Sr. Director: La hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) es un trastorno autosómico dominante producido por una mutación en el gen situado en el brazo largo del cromosoma 3 que codifica el sensor de calcio de la célula paratiroidea principal. Cursa con hipercalcemia desde el nacimiento, hipocalciuria y valores no suprimidos de PTH, pero sin las manifestaciones clínicas del hiperparatiroidismo1. Su prevalencia podría aproximarse a 1/80.0002. La artropatía por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PPCD), cuya manifestación radiológica característica es la calcificación del cartílago articular o condrocalcinosis3, es frecuente como trastorno idiopático, especialmente en mujeres ancianas, pero mucho menos como trastorno secundario4. Presentamos el caso de un paciente con HHF que consultó por dolores articulares en el contexto de una condrocalcinosis.
Se trata de un varón de 42 años de edad, bebedor de 80 g/día de alcohol y con un trastorno de la personalidad, en tratamiento neuroléptico (nunca con litio), que fue estudiado en mayo de 2000 en el servicio de traumatología por presentar un dolor crónico y una limitación funcional en las grandes articulaciones, fundamentalmente rodillas y hombros. Las radiografías simples revelaron la presencia de una condrocalcinosis poliarticular, pero no se analizó el líquido sinovial. El paciente no había sufrido nunca cólicos renales y la ecografía excluyó nefrolitiasis y nefrocalcinosis; tampoco era hipertenso ni había presentado pancreatitis o enfermedad ulcerosa péptica. Sí refería, en cambio, un síndrome poliúrico-polidípsico de 3-4 l/día, de larga evolución, que atribuía a la sensación de "boca seca" por la medicación psicotropa. Remitido al servicio de endocrinología en septiembre de 2000, las pruebas analíticas relacionadas con el metabolismo fosfocálcico mostraron calcemias totales (corregidas para una albúmina de 4 g/dl) entre 11,0 y 11,5 mg/dl (valores normales [VN], 8,0-10,5), fosfatemias entre 3 y 4 mg/dl (VN, 3,0-4,5), calcio sérico ionizado, 1,53 mmol/l (VN, 1,15-1,32); magnesemia, 1,57 mg/dl (VN, 1,5-3,0); urato, 6,5 mg/dl (VN, 2,5-7,0); fosfatasa alcalina, 197 U/l (VN, 98-270); PTH intacta entre 60 y 78 pg/ml (VN, 10-65), 25-OH-vitamina D3, 31 ng/ml (VN, 10-60), 1-25-(OH)2-vitamina D3, 50 pg/ml (VN, 10-60); TSH, 2,35 µU/ml (VN, 0,25-4,25); calciurias en orina de 24 h entre 40 y 50 mg (VN, 100-250) y fosfaturias entre 700 y 900 mg (VN, 900-1.300) con diuresis entre 3.500 y 4.000 ml/24 h. El paciente no presentaba bocio ni otras masas cervicales palpables y una gammagrafía paratiroidea con 99mTc-MIBI fue normal. No se pudo realizar un estudio familiar (hermana única, no localizable) ni tampoco un estudio genético. Con el diagnóstico de HHF asociada a condrocalcinosis se derivó al servicio de reumatología en marzo de 2001 para evaluación de la analgesia y seguimiento.
La imagen radiológica típica de la condrocalcinosis es un criterio diagnóstico de "enfermedad probable" por depósito articular de cristales de PPCD, en tanto que el diagnóstico de "enfermedad definida" requiere la identificación de los cristales en el líquido sinovial5. Hay al menos 6 formas clínicas de esta artropatía, de las cuales las más frecuentes son la seudogota, la seudoartrosis y la asintomática. Sólo las dos últimas cursan sin episodios de artritis aguda, y son el dolor, la rigidez y la incapacidad funcional los síntomas propios de la forma seudoartrósica. El caso descrito, un varón joven con estos síntomas y condrocalcinosis radiológica, fue estudiado para descartar formas secundarias de la enfermedad, particularmente el hiperparatiroidismo primario (HPP). El diagnóstico diferencial entre esta entidad, cuya prevalencia es de 1/1.0006, y la HHF, mucho menos frecuente, no siempre es fácil7. La hipercalcemia desde al nacimiento no suele estar documentada, excepto en la circunstancia excepcional de una hipercalcemia neonatal grave8. El estudio familiar puede no ser factible, como en este caso, y el estudio genético de 3q no está disponible de modo generalizado. Las manifestaciones clínicas del HPP, básicamente las repercusiones ósea y renal, no serían esperables en la HHF, pero en la actualidad tampoco son habituales en el HPP, cuya forma más común es la asintomática. Se han establecido diferencias en cuanto al volumen de las glándulas paratiroides9, normales en la HHF (y casi normales en algunos HPP por hiperplasia), o en el metabolismo de la vitamina D310. Pero estos parámetros, el grado de hipercalcemia o la concentración sérica de PTH (normal o alta en la HHF) no son suficientes en ocasiones para el diagnóstico de certeza. En nuestro caso, el elemento más valioso fue la notable hipocalciuria del paciente: aunque las cifras de calciuria en el HPP varían dentro de un amplio rango y son dependientes del aporte dietético de calcio6, nunca se sitúan por debajo del límite inferior de la normalidad para la población general, a diferencia de lo que ocurre en la HHF.
En resumen, la condrocalcinosis se asocia a veces a enfermedades del metabolismo cálcico, una de las cuales, muy poco prevalente y sin indicación terapéutica alguna, es la HHF.