Sr. Director: En contestación a la carta del Dr. Isasi quisiéramos realizar las siguientes precisiones y comentarios:
Efectivamente, el Documento no es un documento de consenso basado en la evidencia y nunca ha pretendido tal. Lo hemos realizado siguiendo la misma metodología utilizada en la redacción de otros similares de la SER, «Uso racional de COXIB»1, entre otros. Por otra parte, la realización de un documento de consenso basado en la evidencia está al alcance de muy pocas sociedades científicas nacionales por su complejidad y coste2.
Quisiéramos subrayar que el documento ha sido realizado utilizando elementos de la medicina basada en la evidencia (MBE). Se gestó a partir de unas preguntas formuladas por los coordinadores del mismo, cuestiones que fueron dirigidas a reumatólogos con experiencia en metabolismo óseo a los que se pidió que dieran respuesta a las mismas utilizando los principios de la MBE. Las respuestas fueron sometidas al escrutinio y debate de todo el panel hasta alcanzar un acuerdo. Dos ponentes nombrados al efecto redactaron las conclusiones que, a su vez, fueron debatidas y reelaboradas en el transcurso de las reuniones generales del grupo. El proceso duró aproximadamente un año hasta que se alcanzó el acuerdo general.
En cuanto a las consideraciones referentes al cribado densitométrico, estamos de acuerdo en que, en el momento actual, no está indicado dicho cribado a toda la población posmenopáusica y así se especifica en el texto. La razón que creemos de mayor relevancia para esta afirmación restrictiva es el coste y la escasa accesibilidad de la técnica. En este sentido, es importante tener en cuenta que la medida de la densidad mineral ósea en la cadera y la columna lumbar realizada con los densitómetros modernos es una técnica no invasiva, precisa y rápida, que nos va a permitir mejorar nuestra capacidad de decisión en cada caso, teniendo en cuenta el conjunto de los hallazgos recogidos en la historia clínica y la opinión de la paciente tras una explicación razonada del resultado obtenido. De esta forma, podremos mejorar el valor predictivo de la prueba y evitaremos tomar decisiones clínicas de importancia indiscutible realizando una traslación directa y exenta de crítica de los resultados de nuestro análisis de la bibliografía. Es sobradamente conocido para cualquier clínico con experiencia, y así ha sido confirmado en publicaciones relevantes3,4, que, utilizando exclusivamente los factores de riesgo clásicos como criterio de selección para indicar la práctica de una densitometría ósea, quedarían sin diagnosticar un 35-45% de las pacientes con osteoporosis, y que la mejor herramienta disponible, hasta el momento, para confirmar o descartar la presencia de osteoporosis y obtener una valoración aproximada del riesgo relativo de fractura es la densitometría. Consideramos, por tanto, que el clínico no dispone de argumentos científicos suficientes para negar la práctica de una densitometría a una mujer menopáusica con temor a padecer osteoporosis.
Con respecto a las indicaciones terapéuticas, en el documento se establecen 4 para el uso de fármacos antirresortivos: la menopausia precoz, la osteoporosis establecida y la fractura por fragilidad ósea son indicaciones claras. La indicación de tratamiento en mujeres con osteopenia es más discutible y en el documento así se expresa claramente: «es preciso individualizar cuidadosamente la decisión...». Se decidió incluir esta indicación acompañada de varias matizaciones y comentarios por los siguientes motivos: la medición de la masa ósea puede predecir el riesgo de fractura5; el tratamiento hormonal sustitutivo (THS) y el alendronato pueden prevenir la pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas no osteoporóticas6,7 y probablemente disminuir el riesgo de fractura. Existen estudios8,9 que han confirmado recientemente esta hipótesis: el THS en mujeres posmenopáusicas no osteoporóticas reduce el número de fracturas periféricas. Con respecto a la indicación de tratamiento, la separación entre osteoporosis y osteopenia es excesivamente rígida. ¿Debe tratarse una mujer posmenopaúsica con 2,6 DE en la puntuación T sin factores de riesgo? ¿Y una mujer posmenopáusica con 2,3 en la puntuación T con antecedentes familiares de osteoporosis u otros factores de riesgo? No hay duda que la consulta de una mujer con menopausia reciente y osteopenia es frecuente y plantea un problema difícil de decisión terapéutica. El médico debe enfrentarse a esta cuestión valorando globalmente a la paciente y manejando con inteligencia y sentido común los datos de la evidencia científica, en un área de la medicina en que hay muchas preguntas y pocas respuestas. El documento pretende ayudar en la toma de esta decisión, sin planteamientos rígidos, pero tampoco sin eludir el problema.
También afirma el Dr. Isasi que «la metodología empleada quizá haya condicionado el resultado» y que «hubiera sido más propio un análisis completo y sistemático de la evidencia disponible y una actitud prudente, más que un pronunciamiento tan criticable y de cuestionable oportunidad». Es una crítica conocida que los documentos de MBE, en general, aclaran lo ya aclarado y arrojan luz sobre lo que ya está iluminado. Queremos precisar que este documento pretende ser una reflexión fundada (pero no de forma exclusiva) en la MBE, realizada por un grupo de reumatólogos con experiencia y conocimiento en el metabolismo óseo, que trabajan en un mundo real con pacientes reales, que intenta arrojar algo de luz en las parcelas oscuras que la MBE deja.