La dispepsia es un trastorno crónico que sufren del 20 al 40% de los adultos en los países occidentales. Etimológicamente significa «mala digestión» y se define como «dolor o malestar en la zona abdominal superior». Sus síntomas son: dolor y/o molestia, pirosis, náuseas, vómitos, saciedad precoz, sensación de plenitud posprandial e hinchazón epigástrica1. Las causas más frecuentes son: úlcera péptica (20%), reflujo gastroesofágico (20%) y dispepsia funcional (50%). Otras etiologías son: cáncer del aparato digestivo, enfermedad del tracto biliar, abuso del alcohol y, por supuesto, determinados fármacos, como AINE, antibióticos, potasio, digoxina o hierro.
La conocida discrepancia entre la existencia de dispepsia secundaria al uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los hallazgos endoscópicos2 podría hacer pensar que la presencia de dispepsia es un dato de importancia secundaria. Nada, sin embargo, más lejos de la realidad. La dispepsia por AINE ocasiona disminución de la calidad de vida de los pacientes3, abandonos del tratamiento4 e importantes gastos económicos en estudios clínicos y medicaciones gastroprotectoras5. Además de todo ello, los síntomas gastrointestinales en los pacientes que reciben tratamiento con AINE son un factor de riesgo en la aparición de complicaciones graves, como sangrado o perforación6. En este sentido es importante recordar que la dispepsia es frecuente al inicio de la toma de antiinflamatorios pero remite con el tiempo; la persistencia de los síntomas dispépticos más allá de 4 semanas es un dato de peor pronóstico al estar relacionado con un incremento en la aparición de ulcus7.
Frecuencia y riesgo de dispepsia secundaria a los AINE
La medición de la frecuencia de una enfermedad se lleva a cabo mediante el estudio de la prevalencia (número de casos que existen en la población en un momento determinado) y de la incidencia (número de casos nuevos por unidad de tiempo).
Los estudios transversales que analizan simultáneamente la presencia de la enfermedad y sus factores de riesgo, aunque carentes de un grupo control, son útiles para medir la prevalencia de dispepsia en los pacientes que toman AINE. El estudio de este tipo más mencionado en la bibliografía es el de Larkai et al8, en el que un grupo de 245 pacientes reumáticos (con artritis reumatoide, principalmente) que recibían tratamiento crónico con AINE fueron entrevistados, mediante un cuestionario, con respecto a la presencia de síntomas dispépticos. La prevalencia de período fue elevada: el 62,4% de los pacientes había tenido al menos un episodio de dispepsia en los 12 meses precedentes. La prevalencia de punto (dispepsia en los últimos 7 días) fue de un 28,6% y la prevalencia de «dispepsia clínicamente significativa» (dos o más episodios dispépticos al día) de un 15,9%. No hubo relación con el sexo, ni con el tipo de AINE empleado, ni tampoco con aquellos pacientes que recibían más de un AINE.
La incidencia de dispepsia en pacientes tratados con AINE se puede analizar en los estudios de farmacovigilancia, en los ensayos clínicos y en los estudios de cohortes.
Los estudios de farmacovigilancia, al no ser aleatorizados, no pueden excluir la existencia de factores de confusión, pero nos acercan a lo que sucede en la práctica clínica habitual. Dentro de la base de datos del Arthritis Rheumatism and Aging Medical Information System (ARAMIS) existe una cohorte, conocida como ARAMIS Post-Marketing Surveillance, en la que se realizó un estudio de farmacovigilancia de 1.921 pacientes tratados con AINE durante al menos dos años y medio9. Los resultados indican que aproximadamente el 15% de los pacientes refieren un efecto adverso gastrointestinal, y un 2,2% tiene una complicación grave que obliga a hospitalización. Fries10, empleando la misma base de datos, ha constatado que las mujeres y los pacientes más incapacitados tienen mayor riesgo de desarrollar dispepsia por AINE.
Los ensayos clínicos presentan diversas dificultades para extrapolar sus resultados a la práctica asistencial: las muestras son muy seleccionadas, el número de pacientes suele ser reducido, los efectos se miden a corto plazo y el interrogatorio sobre efectos adversos es más exhaustivo que el que se realiza en la práctica habitual. En un ensayo clínico de 2.035 pacientes4 comparativo, multicéntrico y doble ciego a 12 semanas de duración el 31,4% de los 1.021 pacientes tratados con piroxicam (20 mg/día) tuvo efectos secundarios gastrointestinales, frente al 37,6% de los 1.014 tratados con naproxeno (750 mg/día). Alrededor de un 10% de los pacientes tuvieron que abandonar el tratamiento por síntomas intolerables. Es de resaltar que tras una semana de administración de placebo, antes de la aleatorización, en los 2.000 pacientes del estudio, un 10,5% tuvo síntomas gastrointestinales y un 1,4% tuvo que suspender el "tratamiento" por dichos síntomas. Chalmers11 combinó en un metaanálisis los datos de 100 ensayos clínicos por AINE y constató una incidencia acumulada de 64 casos de dispepsia, entre 2.148 tratados con placebo (y uno de cada 33), frente a 116 de 2.206 (uno de cada 19).
Los estudios de cohortes analizan la frecuencia de efectos adversos midiendo la incidencia de éstos en la población expuesta en la toma de AINE. La comparación con la cohorte no expuesta nos informa del riesgo que presentan los pacientes expuestos. Un estudio de cohortes retrospectivo12, que recoge los datos de Medicaid en Pensilvania, incluyó como cohorte expuesta a todas las personas que tomaron AINE (excluyendo aspirina) entre enero y marzo de 1985 (46.010 personas). El resto de las personas (838.819), que no tomaron AINE en el mismo período, constituyó la cohorte de control. Se excluyeron a las personas que tenían alguna patología digestiva o tomaban gastroprotectores previamente, y también a las que tomaban esteroides, anticoagulantes y alcohol, y se seleccionó un control comparable por cada caso. Así, finalmente, 33.880 personas fueron casos expuestos y 36.200 no lo fueron. El riesgo relativo de dolor abdominal fue de 2,35 (IC 95%, 1,98-2,78) y el de dispepsia de 1,83 (IC 95%, 1,07-3,14).
Por último, sigue siendo discutible la relación entre Helicobacter pylori (HP) y dispepsia en los pacientes que reciben AINE. Graham12 no encuentra diferencias en los síntomas dispépticos entre los infectados y los no infectados por HP, mientras que otros autores13,15 hallan una mayor intensidad de los síntomas y un mayor grado de intolerancia a AINE en los portadores de HP.