Sr. Director: La utilización de metotrexato (MTX) a dosis bajas semanales es frecuente en el tratamiento de la artritis reumatoide (AR) y otras enfermedades reumatológicas. Aunque el potencial oncogénico de este fármaco es motivo de discusión, se han descrito en la última década varios casos de desarrollo de enfermedades linfoproliferativas (ELP), principalmente linfomas no hodgkinianos (LNH)1. Presentamos un nuevo caso de enfermedad no Hodgkin de localización ósea en una paciente con AR en tratamiento con MTX.
Mujer de 67 años de edad, sin alergias conocidas ni hábitos tóxicos, con AR de 5 años de evolución. En tratamiento con 10 mg de MTX oral en dosis única semanal durante los últimos 3 años y buen control de la sintomatología articular. Seis años más tarde consulta por presentar un dolor refractario en la muñeca derecha durante los últimos 12 meses. La exploración física puso de manifiesto una importante tumefacción de la muñeca derecha con limitación del arco de movilidad articular, sin signos de artritis en otras localizaciones. En los análisis bioquímicos y hematológicos rutinarios únicamente llamaba la atención una anemia normocítica con rasgos de enfermedad crónica y recuento leucocitario de 6.900 * 109/l, con predominio de linfocitos (65%). El examen radiológico simple de la muñeca derecha reveló una gran imagen osteolítica del radio y los huesos del carpo con múltiples erosiones y un importante aumento de tejido extraóseo. La resonancia magnética evidenció la presencia de una masa de gran tamaño con importante destrucción de los huesos del carpo y el extremo distal del radio. Con la sospecha clínica de sarcoma óseo o sinovial se procedió a la toma de biopsia de la lesión, que fue informada como linfoma óseo B de células grandes difuso. En el estudio de extensión la TC toracoabdominal no se evidenciaron adenopatías ni infiltración tumoral en otras localizaciones; asimismo, no se detectaron anticuerpos para el virus de Epstein-Barr (VEB) en los estudios serológicos practicados. Con el diagnóstico preciso de linfoma óseo primario se inició tratamiento quimioterápico con esquema CHOP (adriamicina, doxurrubicina, vincristina y prednisona) y posterior radioterapia local de consolidación, lográndose la remisión completa de la enfermedad.
El MTX actualmente se ha convertido en terapia de primera línea en el tratamiento de la AR y otras enfermedades reumatológicas. El auge de este fármaco se debe a su rápido inicio de acción, buena tolerancia y baja incidencia de efectos secundarios a las do-
sis semanales que se administran habitualmente. Aunque existe controversia en cuanto a su potencial oncogénico, aún no están bien establecidos los riesgos del tratamiento crónico con esta terapia; se ha descrito un incremento en la incidencia de ELP y otras neoplasias de extirpe linfoide1. El desarrollo de ELP en la AR es excepcional; el más comúnmente asociado es el LNH, de forma habitual en pacientes con serología positiva al VEB. La localización de este tipo de tumores en la AR suele ser atípica, con un aumento de las formas extraganglionares, como la localización ósea, de forma que las alteraciones inmunológicas que caracterizan la AR pueden afectar la sinovial y el tejido óseo adyacente de pequeñas articulaciones y ser responsable del desarrollo de neoplasias de extirpe linfoide2. Otros factores relacionados con la aparición de ELP en pacientes con AR son la edad, el grado de agresividad de ésta, la coexistencia con otros procesos autoinmunes (como los síndromes de Felty o de Sjögren), el tratamiento previo con radioterapia o la administración de fármacos citotóxicos como el MTX3. Aunque el potencial oncogénico de la terapia con MTX es motivo actual de controversia, no debe descartarse esta posibilidad. En la bibliografía médica se recogen algo más de 100 casos de neoplasias linfoides secundarias a esta terapia. Parece que la dosis administrada y el tiempo de duración del tratamiento no son factores condicionantes para la aparición de este tipo de neoplasias3. Algunos estudios publicados recientemente demuestran que hasta un 60% de pacientes que desarrollan neoplasias linfoides en relación con la administración de MTX presentan serología positiva al VEB, y que la mayoría de ellos remiten tras retirarse la terapia inmunosupresora3,4. Algunos autores incluso proponen que en pacientes asintomáticos con serología positiva al VEB, la supresión del MTX y la observación durante 4-8 semanas sería una actitud razonable3,4.