Sr. Director: La enfermedad de Still del adulto (ESA) es una enfermedad reumática inflamatoria de etiología desconocida que se caracteriza por fiebre en agujas, exantema evanescente, artralgias o artritis. La relación entre la enfermedad de Still del adulto y la gestación no está establecida1, tampoco lo está el tratamiento a seguir en estas pacientes. Presentamos un caso de ESA y gestación.
Mujer de 28 años de edad, con antecedentes de hepatitis A a los 13 años y de enfermedad de Still del adulto a los 23 años, según los criterios clasificatorios de Yamaguchi et al2. La paciente desarrolló fiebre, odinofagia, artritis de muñeca, tarso derecho y rodilla izquierda, hepatomegalia y esplenomegalia, leucocitosis con neutrofilia (14 * 109/l y 87%, respectivamente), y factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y serologías de Salmonella, Brucella, Toxoplasma, virus de Epstein-Barr, parvovirus B19, virus de la inmunodeficiencia humana, virus de la hepatitis B y C negativos. Fue tratada con ácido acetilsalicílico 6 g al día, y los síntomas mejoraron, por lo que se fueron reduciendo las dosis hasta 2,5 g al día. A los 25 años de edad presentó un brote de enfermedad, fiebre y artritis de muñeca y tarso derechos. Se modificó el tratamiento por 30 mg de prednisona al día. Los síntomas mejoraron, se disminuyó la dosis de prednisona y se reinició el tratamiento con 2 g al día de ácido acetilsalicílico. A los 28 años quedó gestante. La exploración física evidenció un mínimo exantema y adenopatías, submandibular izquierda e inguinales bilaterales. El hemograma y la bioquímica fueron normales. La proteína C reactiva fue < 3 mg/l (< 6 mg/l), la velocidad de sedimentación de 12 mm en la primera hora y la ferritina plasmática de 40 ng/ml (15-90). El examen obstétrico fue normal y las ecografías mostraron un crecimiento normal del feto durante el embarazo. Hasta la semana 35 de gestación continuó con el mismo tratamiento, a partir de entonces y hasta el final de la gestación realizó tratamiento con 8 mg de metilprednisolona al día sin presentar síntomas ni signos de actividad de la enfermedad. A las 40 semanas y un día tuvo un parto eutócico. El recién nacido pesó 2.950 g, obtuvo una puntuación de APGAR de 10 al minuto y la exploración cardiológica fue normal. Durante el puerperio no se evidenció actividad de la enfermedad. La paciente continuó en tratamiento con 2 g de ácido acetilsalicílico al día.
Es bien conocida la influencia del embarazo en algunas enfermedades reumáticas. Durante el embarazo el 75% de las pacientes con artritis reumatoide mejoran de la enfermedad, y en muchos casos entran en remisión completa, pudiendo presentar brotes de ésta entre los 3 y los 4 meses después del parto9. En el lupus eritematoso sistémico existe un incremento del riesgo de brotes de la enfermedad durante el embarazo y en el posparto, así como de abortos espontáneos o de riesgo para el feto y la madre. En la esclerosis sistémica también existe un riesgo aumentado de prematuridad y de abortos10.
La relación entre la gestación y la ESA se documenta en casos aislados, por lo que es difícil extraer conclusiones1. Se describen cambios hormonales y/o inmunológicos asociados a la gestación que pueden influir en la expresión de la ESA4-6. Otros trabajos afirman lo contrario7. La ESA puede iniciarse durante la gestación5,7,8, en el puerperio4,5 o incluso después de un aborto4.
No está clara la influencia de la enfermedad en el embarazo: sólo existen casos descritos de abortos espontáneos4, alguno de parto prematuro7 y uno de muerte del feto en una paciente con ESA no controlada8.
No existe consenso respecto al tratamiento. Le Löet et al7 comunicaron su experiencia con 5 pacientes. Dos de ellas desarrollaron la enfermedad de Still del adulto durante el segundo trimestre de la gestación y fueron tratadas con glucocorticoides, a dosis entre 0,3 y 1 mg/kg/día, los signos clínicos y biológicos de la enfermedad desaparecieron en los 10 días siguientes en los 2 casos, por lo que se disminuyó la dosis de glucocorticoides progresivamente, en el momento del parto las pacientes recibían 20 mg al día de prednisona que se mantuvo en el puerperio. Otra paciente previamente afectada de ESA en tratamiento con 100 mg al día de indometacina quedó gestante. El tratamiento fue modificado por prednisona, 10 mg al día, considerando que era más seguro para la madre y el feto. Los brotes en el curso de la gestación se controlaron y no hubo recaídas durante el puerperio en ningún caso. Por último, una paciente con ESA controlada clínicamente y sin tratamiento al inicio de la gestación no realizó ninguno, ya que no se produjeron brotes en su transcurso; el parto y el puerperio fueron normales.
El tratamiento de la ESA durante el embarazo no está estandarizado. En los trabajos revisados se recomiendan glucorticoides a dosis de 0,5 mg/kg/día ya que se considera más seguro para la madre y el feto7. El uso de ácido acetilsalicílico durante el primer trimestre de gestación se ha asociado con un incremento del riesgo de malformaciones congénitas, en especial al cierre prematuro del ductus arterioso, aunque un metaanálisis reciente no encuentra evidencias11. También se ha asociado a alteraciones de la coagulación en la madre, o en el neonato y a la inhibición del parto con su utilización en el tercer trimestre12.
Presentamos el caso de una gestante con enfermedad de Still del adulto que fue tratada con ácido acetilsalicílico y glucocorticoides. Se inició tratamiento con ácido acetilsalicílico interrumpiéndose en la semana 35 y se continuó con glucocorticoides hasta el final de la gestación. La paciente presentó una gestación normal con parto eutócico y sin brotes durante la gestación y el puerperio. Aunque se trata de un caso aislado y no podemos extraer conclusiones, según nuestra experiencia no podemos afirmar que exista relación entre la enfermedad de Still del adulto y la gestación.