Sr. Director: Agradecemos el interés y los comentarios del Dr. Isasi sobre la II Actualización del Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre Terapia Biológica en la Artritis Reumatoide. Creemos que existe una coincidencia básica entre sus puntualizaciones y las recomendaciones del Consenso. Como apunta el Dr. Isasi, el objetivo del tratamiento de la artritis reumatoide es que el paciente esté en remisión o se encuentre lo más cerca de ella, cuanto antes y durante el mayor tiempo posible. Por ello, en el Consenso se establece como objetivo terapéutico la remisión o, en su defecto, un grado bajo de actividad de la enfermedad (puntuación de actividad de la enfermedad [DAS] 28 < 3,2 o un máximo de 5 articulaciones dolorosas y tumefactas) y se especifica de forma orientativa la dosificación y el intervalo necesarios con los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) más relevantes para evaluar si se ha conseguido o no dicho objetivo terapéutico. No obstante, este objetivo terapéutico es el mismo para los FAME clásicos y para la terapia biológica. Así, en el apartado «Objetivo terapéutico en la artritis reumatoide», se dice textualmente«Cuando en la artritis reumatoide se instaure tratamiento con FAME en monoterapia o en combinación, o bien se inicie terapia biológica, la no consecución del objetivo terapéutico constituye indicación para cambio de tratamiento». Igualmente, el apartado «Evaluación de la respuesta y modificaciones del tratamiento en pacientes en terapia con antagonistas del TNF». Si a los 4 meses no se ha conseguido el objetivo terapéutico, o bien el paciente deja de responder posteriormente, el Panel considera las siguientes opciones...».
Por tanto, mantener a un paciente en terapia biológica aun cuando no se haya conseguido el objetivo terapéutico sólo estaría justificado si «una vez agotadas las opciones de tratamiento con agentes biológicos no se ha alcanzado el objetivo terapéutico, pero se observa una mejoría superior al 20% en la evaluación global de la enfermedad por el paciente y el médico, y dado que ya se han utilizado las opciones terapéuticas más eficaces actualmente disponibles, el Panel considera que se debe mantener el tratamiento con el agente biológico que el clínico considere de elección para ese paciente». El espíritu de no exigir en estos casos obtener el objetivo terapéutico para continuar en terapia biológica fue no privar de una mejoría clínicamente apreciable a los pacientes en que actualmente no se consigue el objetivo terapéutico con FAME clásicos ni con ningún agente biológico. En una práctica clínica responsable, ello implica que se continuará con terapia biológica cuando la mejoría conseguida en ese paciente sea superior a la obtenida previamente con FAME clásicos en monoterapia o en combinación. Por tanto, en estos casos refractarios, la opción entre los FAME en monoterapia o en combinación y los agentes biológicos queda totalmente abierta y la decisión en un sentido u otro se deja al buen juicio del médico. Coincidimos con el Dr. Isasi en que es probable que en algunos pacientes tanto la prescripción inicial como el mantenimiento de un agente biológico no estén plenamente justificados, pero teniendo en cuenta las opciones terapéuticas disponibles, creemos que el problema más frecuente y grave con el que se enfrentan actualmente los pacientes con artritis reumatoide es un tratamiento insuficiente.