La hernioplastia incisional laparoscópica en casos seleccionados presenta evidentes ventajas en términos de recuperación posoperatoria y complicaciones, y es comparable en términos de recurrencia; sin embargo, esta técnica no constituye la técnica de elección en la reparación de las hernias incisionales. En el presente estudio proponemos la hernioplastia laparoscópica como la técnica de elección en hernias incisionales primarias de la línea media supraumbilical con un anillo herniario no mayor de 10cm sin pérdida de domicilio.
Pacientes y métodoEstudio prospectivo descriptivo de casos y controles consecutivos seleccionados de pacientes operados de hernia incisional mediante técnica laparoscópica y técnica abierta, en cuyo seguimiento y evaluación se aplicaron instrumentos de medición de resultados y complicaciones, previamente descritos y validados, sin intervención directa en los resultados quirúrgicos de la muestra en estudio.
ResultadosSe estudiaron 112 pacientes con hernias incisionales de tipo M2, de los cuales 28 fueron operados con cirugía laparoscópica y 84 con cirugía abierta. Ambos grupos fueron comparables en términos de características generales de los pacientes y de sus hernias. Las complicaciones fueron más frecuentes en el grupo de pacientes operados mediante la técnica abierta, y las relacionadas con piel fueron las más importantes. Todos los pacientes cumplieron con el seguimiento de 2 años. En este periodo se midieron los resultados con el instrumento disponible. Se evidenciaron como mejores resultados los de la técnica laparoscópica.
ConclusionesLos resultados de la hernioplastia laparoscópica en hernias incisionales seleccionadas de la línea media supraumbilical demuestran la superioridad de esta técnica sobre la hernioplastia intraperitoneal abierta.
Laparoscopic incisional hernioplasty has demonstrated advantages in selected cases in terms of postoperative recuperation and complications, and it is comparable in recurrence to open incisional hernioplasty; however, this technique does not constitute the gold standard for incisional hernia repair. We recommend that laparoscopic incisional hernioplasty should be considered the gold standard technique to repair upper midline incisional hernias with rings of less than 10cm and without loss of domain.
Patients and methodsProspective case-control study of patients operated for incisional hernia with laparoscopic and open techniques that were followed-up with previously validated instruments for the measurement of incisional hernia outcomes and postoperative complications, without direct intervention over the study population.
ResultsOne-hundred twelve patients with M2 incisional hernia were included, of them 28 were submitted to laparoscopic surgery and 84 to open surgery. Both groups of patients were comparable in their general and hernia characteristics. Complications were more common in patients submitted to open surgery, being skin-related complications the most frequent. All patients complied with the two-year follow-up. During this period, outcomes were measured with the available instrument, evidencing the better outcomes of the laparoscopic technique.
ConclusionsThe outcomes of laparoscopic incisional hernioplasty in selected upper midline hernias showed the superiority of this technique compared with the open technique.
La hernia incisional se define como la protrusión de órganos o tejidos a través de una antigua incisión de la pared abdominal, y constituye el segundo tipo más frecuente de hernias abdominales después de las inguinales1. Aun cuando la hernioplastia incisional laparoscópica descrita en el año 1993 por LeBlanc y Booth2 presenta evidentes ventajas en términos de recuperación posoperatoria y complicaciones, es comparable en términos de recurrencia y ha sido reportada en múltiples publicaciones de pruebas clínicas y series de casos3–18, esta técnica no ha sido completamente aceptada por los cirujanos especialistas en hernia y no constituye la técnica de elección en la reparación de las hernias incisionales3,4. Seguramente esto se debe —entre otros factores— a la experiencia y a la formación académica propia de cada cirujano, a la disponibilidad de la tecnología e instrumental necesarios para cirugía laparoscópica, a la disponibilidad de cirujanos entrenados en cirugía herniaria laparoscópica y a que cada paciente con hernia incisional tiene diferentes configuraciones del defecto, lo que dificulta el abordaje estandarizado. Por estas razones, la revisión sistemática de la literatura publicada sobre el tema no muestra evidencia para saber qué hernias son las más beneficiadas por el abordaje laparoscópico3,4,11. Se ha sugerido19 y creemos que mediante la utilización de una clasificación ampliamente aceptada y práctica como es la clasificación de la Sociedad Europea de Hernia (EHS, por sus siglas en inglés)20 se puede definir cierto tipo de hernias incisionales en las que el abordaje laparoscópico tendría que ser considerado como el «estándar dorado». Creemos que la hernioplastia laparoscópica podría constituirse como la técnica de elección para hernias incisionales primarias de la línea media supraumbilical con un anillo herniario no mayor de 10cm sin pérdida de domicilio. El objetivo de este estudio es comparar los resultados de la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta en hernias incisionales seleccionadas de acuerdo con la mencionada clasificación, cubriendo el defecto con una malla intraperitoneal en ambos abordajes según las técnicas previamente descritas y utilizadas en nuestra institución7,9,10,21.
Pacientes y métodoEstudio prospectivo descriptivo de casos y controles consecutivos seleccionados, en el que para el seguimiento y evaluación se aplicaron instrumentos de medición de resultados y complicaciones previamente descritos y validados, sin intervención directa en los resultados quirúrgicos de la muestra en estudio.
Criterios de inclusión y exclusiónLa muestra está constituida por pacientes mayores de 15 años y menores de 80, con hernias incisionales primarias de la línea media supraumbilical del tipo M2 de la clasificación de la EHS20, con una longitud máxima del anillo herniario de 10cm y una anchura máxima de este de 10cm. Como se ha dicho, fueron excluidos pacientes menores de 15 años o mayores de 80, y pacientes con otros tipos de hernia incisional, con hernias recurrentes o con hernias con pérdida de domicilio.
MuestraEn el estudio fueron incluidos inicialmente todos los pacientes operados de hernia incisional de la línea media supraumbilical (incluyendo la región periumbilical) entre los meses de agosto de 2008 y diciembre de 2011 en el Servicio de Cirugía del Hospital San Juan de Dios de La Serena. Posteriormente, y después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, la muestra quedó constituida por 28 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica y 84 pacientes operados mediante la técnica abierta (fig. 1). La decisión del abordaje laparoscópico o abierto se tomó de acuerdo con la disponibilidad del material para realizar la cirugía por vía laparoscópica.
Algoritmo de selección de pacientes. En el periodo de estudio se operaron 163 pacientes (100%) de hernias incisionales de la línea media. En la mayor parte de ellos se realizó una hernioplastia intraperitoneal abierta. Un total de 112 pacientes (69%) tenían hernias de tipo M2 (según la clasificación de la EHS) y cumplieron con los criterios de inclusión en el presente estudio.
Los pasos iniciales del abordaje abierto son similares a los descritos para todas las hernias incisionales. La malla se fija por debajo de la aponeurosis por dentro de la cavidad abdominal con puntos transfasciales de polipropileno en U formando una corona alrededor de todo el anillo herniario, y después se fija el borde del anillo a la malla con sutura continua del mismo material. Esta técnica es la que se utiliza en nuestra institución; es comparable en su concepto con la hernioplastia laparoscópica y se encuentra detalladamente publicada y disponible on-line en el sitio web de la Revista Chilena de Cirugía21 y de forma resumida en la revista Hernia22.
Técnica quirúrgica laparoscópicaLa técnica empleada en nuestra institución utiliza tres puertos de rutina: uno de 12mm y dos de 5mm. Esta técnica estándar se encuentra ampliamente descrita en la bibliografía internacional2,5,7,9,10,13,18.
Variables, definiciones y seguimientoSe estudiaron variables demográficas, tipo de hernia (de acuerdo con la clasificación de la EHS20), tipo de cirugía, complicaciones de la cirugía de acuerdo a la clasificación de Clavien adaptada por Itani23, recurrencia e informe de los resultados de acuerdo con el instrumento de informe de resultados basado en la percepción del paciente utilizado en nuestros pacientes y previamente validado22. Se definió como equimosis el hematoma de la piel superficial que se resolvió espontáneamente; como hematoma, la colección de sangre coagulada presente en el sitio quirúrgico superficial que podría requerir o no drenaje o transfusión; como seroma menor, la colección de líquido seroso en el tejido del sitio quirúrgico superficial de resolución espontánea que no requirió drenaje o aspiración; como seroma mayor, la colección de líquido seroso en el tejido del sitio quirúrgico superficial que requirió drenaje o aspiración; como infección menor del sitio quirúrgico, aquella que solo requirió el uso de antibióticos para su resolución; como necrosis de piel menor, aquella que requirió solo manejo local; como necrosis de piel mayor, aquella que requirió tratamiento quirúrgico y/o injerto y, por último, se definieron las lesiones de intestino delgado como aquellas lesiones que requirieron reparación quirúrgica23. El primer punto de corte se estableció a los 6 meses de la cirugía; los siguientes controles en los que se midieron los resultados fueron al primer mes y a los 2 años de esta. El seguimiento de todos los pacientes consistió en una entrevista, examen físico y el llenado del instrumento de reporte de resultados22 (fig. 2); en aquellos casos en los que existiera alguna duda sobre una posible recurrencia, se utilizó una tomografía computarizada para el estudio del problema.
Estadística
Los resultados se obtuvieron mediante estadística descriptiva con frecuencias, promedios, desviación estándar y rango, según fuera apropiado. Para el análisis se utilizaron los test de Mann-Whitney y t de Student para las variables continuas, y el test ji cuadrado para las variables categóricas. La base de datos se construyó y analizó con el software SSPS 11.0 (Chicago, Illinois, EE. UU.).
ResultadosDurante el periodo de estudio se operaron 163 pacientes (100%) de hernias incisionales supraumbilicales (tipos M1, M2 y M3 de la clasificación de la EHS). En 36 casos (22%) el abordaje fue laparoscópico, mientras que en 127 (78%) la cirugía fue abierta. De acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión del presente estudio, un total de 51 pacientes (31%) fueron excluidos. La muestra quedó constituida por 112 pacientes (100%) con hernias incisionales de tipo M2, de los cuales 28 (25%) fueron operados con cirugía laparoscópica y 84 (75%) mediante cirugía abierta. En ambos grupos predominaron pacientes de sexo femenino. El promedio de edad fue similar, así como el índice de masa corporal. Las morbilidades asociadas no presentaron diferencias significativas (tabla 1). Respecto a las características propias de las hernias, la longitud fue similar en ambos grupos, pero en el de cirugía abierta el promedio del ancho del anillo herniario y el área del defecto fueron mayores, en comparación con el grupo laparoscópico, sin alcanzar significado estadístico (tabla 2). Las complicaciones fueron más frecuentes en el grupo de pacientes operados mediante la técnica abierta, y las relacionadas con la piel fueron las más frecuentes e importantes. En total, un 40% de los pacientes sufrieron complicaciones que, de acuerdo con la clasificación de Clavien, se consideraron mayores comparadas con el 3.5% de complicaciones mayores en el grupo de pacientes operados por laparoscopia (p<0.0001), hecho que influyó en el tiempo de estancia hospitalaria. No se produjeron lesiones intestinales en ningún paciente operado mediante la técnica abierta (tabla 3). Todos los pacientes (100%) cumplieron con el seguimiento de 2 años. En este periodo se midieron los resultados con el instrumento disponible. En el primer punto de corte a los 6 meses, el 96% de los pacientes operados mediante la técnica laparoscópica refirieron resultados excelentes, comparados con el 63% de los pacientes operados mediante la técnica abierta (p<0.0001); en el control del primer año, todos los pacientes operados por laparoscopia refirieron excelentes resultados, así como el 65% de los pacientes operados por cirugía abierta. Finalmente, en el control de los 2 años, el 88% de los pacientes operados por cirugía abierta refirieron excelentes resultados (tabla 4). La evolución de la puntuación se observa en la tabla 5, donde se notan los mejores resultados obtenidos por el grupo de pacientes operados por laparoscopia. A los 2 años de la cirugía no se presentaron recurrencias, y 5 pacientes (18%) operados por laparoscopia y 3 (3.5%) operados por cirugía abierta fueron evaluados por una posible recurrencia con tomografía abdominal computarizada; en ningún caso se evidenció el desarrollo de una nueva hernia y se clasificaron como seudorrecurrencias por protrusión de la malla. Esta diferencia entre ambos grupos es significativa (p=0.002).
Características generales
| Variable | Laparoscopia | Cirugía abierta | Total | p | IC 95% |
| Sexo femenino | 21 (75%) | 61 (73%) | 82 (73%) | 0.806 | |
| Sexo masculino | 7 (25%) | 23 (27%) | 30 (27%) | 0.956 | |
| Edad (años) | 55±12.2 (35-77) | 53.5±11.4 (34-73) | 54±11.5 (34-77) | 0.555 | −3.526/6.526 |
| IMC | 27±1.3 (24-35) | 27±2.1 (24-36) | 27±2.1 (24-36) | 0.843 | −2.137/4.524 |
| Diabetes | 14 (50%) | 38 (45%) | 52 (46%) | 0.078 | |
| Cardiopatías | 5 (18%) | 18 (21%) | 23 (20.5%) | 0.775 | |
| Otras morbilidades | 1 (3.5%) | 4 (5%) | 5 (4%) | 0.673 |
Características de las hernias
| Variable | Laparoscopia | Cirugía abierta | Total | p | IC 95% |
| Longitud | 6.5±1.2 (4-8) | 7±1.9 (4-10) | 7±1.8 (4-10) | 0.093 | −1.497/0.068 |
| Anchura | 5±0.8 (4-6) | 6±1.1 (3-8) | 5.9±1.2 (3-8) | 0.078 | −1.407/0.527 |
| Área (cm2) | 8.1±1.1 (12.5-37.6) | 10.5±1.4 (9.4-62.8) | 10.1±1.5 (9.4-62.8) | 0.065 | 0.976/0.713 |
Complicaciones y tiempo de estancia hospitalaria
| Variable | Clavien | Laparoscopia | Cirugía abierta | Total | p | IC 95% |
| Ninguna complicación | 26 (93%) | 26 (31%) | 52 (46%) | <0.0001 | ||
| Número de complicaciones | 2 (7%) | 58 (69%) | 60 (54%) | <0.0001 | ||
| Equimosis | I | 1 (3.5%) | 5 (6%) | 6 (5%) | 0.256 | |
| Hematoma | I | - | 1 (1%) | 1 (0.8%) | 0.998 | |
| Seroma (menor) | I | - | 15 (18%) | 15 (13%) | <0.0001 | |
| Infección del sitio quirúrgico (menor) | II | - | 2 (2%) | 2 (1.7%) | 0.476 | |
| Seroma (mayor) | IIIA | - | 1 (1%) | 1 (0.8%) | 0.998 | |
| Necrosis de piel (menor) | IIIA | - | 32 (38%) | 32 (29%) | <0.0001 | |
| Necrosis de piel (mayor) | IIIB | - | 1 (1%) | 1 (0.8%) | 0.998 | |
| Lesión de intestino delgado | IIIB | 1 (3.5%) | - | 1 (0.8%) | 0.998 | |
| Complicaciones menores | I-II | 1 (3.5%) | 24 (29%) | 25 (22%) | <0.0001 | |
| Complicaciones mayores | IIIA-IIIB | 1 (3.5%) | 34 (40%) | 35 (32%) | <0.0001 | |
| Estancia hospitalaria (días) | 1.1±0.7 (1-12) | 5±3.1 (4-46) | 4±2.5 (1-46) | <0.0001 | 1.876/1.434 |
Resultados de acuerdo al instrumento de evaluación
| Seis meses | Un año | Dos años | |
| Cirugía laparoscópica | |||
| Excelentes | 27 (96%) | 28 (100%) | 28 (100%) |
| Muy buenos | 1 (4%) | - | - |
| Buenos | - | - | - |
| Total | 28 (100%) | 28 (100%) | 28 (100%) |
| Cirugía abierta | |||
| Excelentes | 53 (63%) | 55 (65%) | 83 (74%) |
| Muy buenos | 25 (30%) | 27 (32%) | 27 (24%) |
| Buenos | 6 (7%) | 2 (3%) | 2 (3%) |
| Total | 84 (100%) | 84 (100%) | 84 (100%) |
Distribución de la puntuación
| Control | Laparoscopia | Cirugía abierta | Total | p | IC 95% |
| Seis meses | 18±0.5 (15-20) | 17± 2.1 (12-20) | 18±1.9 (12-20) | <0.0001 | 0.801/2.413 |
| Un año | 21±0.3 (20-22) | 19±1.2 (13-20) | 20±1.5 (13-22) | <0.0001 | 0.904/2.529 |
| Dos años | 21±0.1 (21-22) | 19±0.8 (14-21) | 20±0.5 (14-22) | <0.0001 | 1.035/2.642 |
Los excelentes resultados de la hernioplastia laparoscópica han sido ampliamente demostrados en múltiples estudios y publicaciones sobre el tema4–18; sin embargo, esta técnica aún no se considera como el «estándar dorado» para la reparación de hernias incisionales3,4. Factores que deben considerarse entre las causas de esta falta de consenso son la gran variabilidad de defectos de la pared abdominal que es posible encontrar en los pacientes, las múltiples técnicas conocidas y seguramente las diferencias tecnológicas y de acceso a instrumental de alto coste entre diversos cirujanos de diversos países. El desarrollo y aplicación de instrumentos específicos para la medición e informe de los resultados en cirugía herniaria relacionados con la calidad de vida y en muchos casos evaluados por los mismos pacientes15,21,22,24, además de la aplicación de clasificaciones para hernia incisional ampliamente aceptadas20, constituyen elementos que tendrían que contribuir a lograr la definición de la cirugía laparoscópica como el «estándar dorado» para la reparación de hernias incisionales definidas por la clasificación vigente. En el caso del presente estudio, aun cuando no constituye el informe de un estudio clínico aleatorizado, demuestra en una serie de pacientes con hernias incisionales específicamente definidas y de manera objetiva las evidentes ventajas de la cirugía laparoscópica en estos casos.
Los 2 grupos de pacientes estudiados fueron estadísticamente comparables. Las hernias que se repararon mediante hernioplastia intraperitoneal abierta tenían una longitud, anchura y área más grande, aunque no significativamente mayor que las operadas por vía laparoscópica; esto constituye un sesgo involuntario, pero no invalida los resultados, ya que la diferencia no fue significativa. El análisis de las complicaciones de ambas cirugías demuestra que la cirugía laparoscópica se asocia a una baja morbilidad, sin ser estadísticamente más severa que la elevada morbilidad de la cirugía abierta. Habitualmente, los informes sobre hernioplastia laparoscópica insisten en la baja (pero potencialmente severa) morbilidad que se asocia al procedimiento5–17, la cual no se demuestra en el presente estudio, en el que en ambos procedimientos se presentaron complicaciones clasificadas como morbilidad severa de acuerdo a la clasificación de Clavien modificada por Itani et al.23, que constituye un valioso instrumento para poder comparar objetivamente la morbilidad posoperatoria entre procedimientos (tabla 3). Aunque no se presentaron recurrencias, en 8 casos se produjeron seudorrecurrencias; de ellas, en 5 de 28 pacientes operados por laparoscopia y en 3 de 84 pacientes operados mediante cirugía abierta. Esta diferencia es significativa y evidencia que la cirugía abierta, en estos casos, consigue una mejor tensión de la pared, comparada con la cirugía laparoscópica. Se han identificado 3 subtipos de seudorrecurrencias: protrusión de la malla, seroma recurrente y contenidos del saco herniario retenidos25. En nuestros pacientes, todas las seudorrecurrencias fueron por protrusión de la malla a través del defecto herniario.
El desarrollo de instrumentos de evaluación de resultados en cirugía herniaria relacionados con la calidad de vida después de una cirugía funcional como es la hernioplastia ha sido parte del esfuerzo de nuestra institución para mejorar la calidad de la atención a nuestros pacientes y poder evaluar de forma objetiva nuestros resultados, para así llegar a conclusiones útiles en nuestra práctica clínica21,22,26. En este sentido, el desarrollo de un instrumento de evaluación de resultados desde el punto de vista del paciente constituye una forma de objetivar la impresión subjetiva de las ventajas de un procedimiento sobre otro22,26,27. En los pacientes del presente estudio se demuestra claramente la excelente percepción del paciente con la cirugía laparoscópica comparada con la cirugía abierta. Es interesante notar la «evolución» de los resultados con el paso del tiempo, porque al aplicar el mismo instrumento a los mismos pacientes en los controles de periodos diferentes se observa que la percepción que tiene el paciente de su cirugía mejora, tal y como se ha descrito previamente22,24,28.
El presente estudio evalúa una cohorte de pacientes en la modalidad de casos y controles, operados mediante 2 técnicas conceptualmente similares colocando la malla por debajo de la pared abdominal en la posición intraperitoneal por vía laparoscópica y mediante cirugía abierta, utilizando técnicas estandarizadas en nuestra institución para ambos abordajes y publicadas previamente21. Ambos grupos están constituidos por pacientes de características similares, con hernias de tipo M2 de la clasificación de la EHS, por lo que, basándonos en los resultados del presente estudio, estos nos permiten recomendar la hernioplastia laparoscópica como la técnica de elección para la reparación de hernias de tipo M2.
ConclusionesLos resultados del presente estudio, que evalúan a mediano y corto plazo la hernioplastia laparoscópica en hernias incisionales seleccionadas de la línea media supraumbilical, demuestran la superioridad de esta técnica sobre la hernioplastia intraperitoneal abierta.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
