Las hernias traumáticas intercostales con diafragma intacto son poco comunes. Algunas veces aparecen como resultado de una laceración en los músculos intercostales, que facilita la progresión de la bolsa con hernia pulmonar o cualquier víscera abdominal. Por lo general, hay fracturas costales en el 52% de los casos. Una tomografía computarizada es muy importante, porque es diagnóstica: informa del contenido del saco, la ubicación y el tamaño del defecto y otras lesiones. Se presenta un caso de un varón de 20 años que fue llevado a la sala de urgencias de nuestro hospital con traumatismo toracoabdominal. La tomografía computarizada mostró traumatismo esplénico, renal, laceraciones de hígado y hernia intercostal izquierda con contenidos del intestino delgado y preservación del diafragma. Se realizó una laparotomía, que mostró hemoperitoneo y herniación torácica entre 9 y 10. Se redujo el contenido herniario y se realizó esplenectomía, nefrectomía izquierda y hemostasia de las laceraciones hepáticas. Liberamos el espacio preperitoneal y colocamos una malla de polipropileno de 5.9×5.9cm para cerrar la hernia, fijándola con grapas helicoidales no absorbibles y cubriéndola luego con un colgajo de peritoneo. La reparación protésica sin tensión, hoy en día, es la más recomendable. Algunos estudios sugieren el uso de pegamento para reducir el riesgo de neuralgia intercostal.
Traumatic Intercostal hernias with an intact diaphragm are an uncommon case. Sometimes they appear as a result of a tear in the intercostal muscles that facilitates the progression of the sack with lung herniation or any abdominal viscera. Rib fractures are usually present in 52% of the cases. Performing a computed tomographyscan is very important because it is diagnostic: it reports the contents of the sac, the location and size of the defect, as well as other lesions. We report a case of a 20 years old male who was taken to the emergency room of our hospital with thoracoabdominal trauma. Total body computed tomography showed splenic rupture, renal failure, liver lacerations and left intercostal hernia with small bowel contents. We performed a laparotomy, which showed hemoperitoneum and herniation between the 9th and 10th ribs. Splenectomy was performed and hemostasis of liver lacerations, left nephrectomy and intercostal hernia repair left. We liberated the preperitoneal space and placed a polypropelenemesh of 5.9×5.9cm to close the hernia. We fixed it to the ribs with non-absorbable staples, and then we covered the mesh with a flap of peritoneum. Tension-free prosthetic repair today is the most recommended. Some studies suggest the use of glue to reduce the risk of intercostal neuralgia.
Las hernias intercostales son, en general, una patología rara, y más aun las hernias intercostales abdominales. Existen 27 casos comunicados en la literatura1–6. La mayoría de los pacientes con diagnóstico de hernia intercostal abdominal refieren un antecedente de traumatismo penetrante o contuso toracoabdominal, incluyendo fracturas costales1,3.
Se han comunicado también casos en los que aparecen después de un acceso de tos o un esfuerzo pequeño, generalmente en pacientes con factores predisponentes como enfermedades pulmonares obstructivas, tratamiento con corticoides y enfermedades del colágeno7. Aparecen como consecuencia de un desgarro de la musculatura intercostal, que facilita la progresión del saco y la herniación del contenido abdominal. Habitualmente suelen aparecer por debajo de la octava costilla, y son más frecuentes en el lado izquierdo1–4. Como contenido herniario se han descrito epiplón, hígado, colon, intestino delgado y vesícula biliar4–6. La clínica que presentan estos enfermos es aumento de volumen en la zona afectada y dolor1–5.
El diagnóstico se realiza mediante el examen clínico y la tomografía computarizada. Esta última nos informa del contenido del saco, de la localización y del tamaño del defecto, además de que descarta comorbilidades8.
Caso clínicoVarón de 20 años de edad, que fue traído a nuestro hospital con traumatismo toracoabdominal por accidente de tráfico. No presentaba antecedentes de importancia. Se encontraba consciente y hemodinámicamente estable. El examen clínico reveló dolor, abombamiento de 10cm de longitud aproximadamente y hematoma en la parte inferior del tórax izquierdo entre la línea axilar anterior y posterior. Después de realizar las medidas del protocolo de urgencias se realizó una tomografía computarizada de todo el cuerpo (total body scan), la cual evidenció rotura esplénica, laceraciones hepáticas, rotura renal izquierda contenida y una gran herniación intercostal entre las costillas novena y décima, con contenido de intestino delgado y preservación del diafragma (figs. 1–3).
Al paciente se le realizó, bajo anestesia general, una laparotomía suprainfraumbilical que evidenció gran hemoperitoneo y gran herniación de asas de intestino delgado entre las costillas novena y décima. Se procedió a reducir el contenido herniario y se efectuó control vascular esplénico y renal, llevando a cabo esplenectomía y nefrectomía izquierda de urgencias. Se realizó una cuidadosa hemostasia de las laceraciones hepáticas. Una vez controlado el sangrado y revisada la cavidad para valorar daños, se procedió a realizar la reparación de la gran hernia intercostal. Se evidenció una rotura musculoaponeurótica de aproximadamente 8cm de longitud. Se colocó una malla preperitoneal de polipropileno de 15×15cm por vía intraabdominal, fijándola con grapas helicoidales al reborde costal y cubriéndola con peritoneo (fig. 4).
Conclusiones
Cuando aparece este tipo de hernias traumáticas no es, generalmente, la única patología que presenta el paciente; la mayoría de las veces siempre estas hernias van acompañadas de algún tipo de traumatismo abdominal, como en este caso. Es evidente que se debe priorizar este hecho en el momento de operar a un paciente politraumatizado y que en estos casos la reparación herniaria deberá ser efectuada en último lugar. Existen casos en los que la reparación se hace de forma diferida, si el paciente se encuentra en una situación muy crítica. La reparación protésica sin tensión, hoy en día, es la más aconsejada; con el fin de disminuir el dolor posoperatorio es mejor utilizar pegamentos biológicos en lugar de grapas helicoidales cuando se fijan las prótesis a estructuras óseas.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
