La diabetes es una de las enfermedades con mayor prevalencia y repercusión sociosanitaria, no solo por su elevada frecuencia, sino también por el impacto de las complicaciones crónicas de la enfermedad y el papel que desempeña como factor de riesgo en la afección cardiovascular. Sin embargo, la diabetes también puede involucrar al sistema musculoesquelético y a los tejidos blandos de forma muy diversa, siendo la mano una de las regiones más afectadas. De hecho, se estima que el 40% de los pacientes diabéticos tienen problemas significativos de la mano que requieren una atención médica.
En el presente artículo se revisan las principales enfermedades de la mano que van asociadas a la diabetes, haciendo especial hincapié en el tratamiento y el pronóstico de cada una de ellas.
Diabetes is one of the most prevalent diseases with significant health and social repercussions, not only due to its high frequency, but also due to the impact of chronic disease complications, as well as its role as a risk factor in cardiovascular disease. However, diabetes can also involve the musculoskeletal system and soft tissues in very different ways, with the hand being one of the most affected regions. In fact, it is estimated that 40% of diabetic patients have significant hand problems that require medical attention.
In the present article, the main pathologies of the hand that are associated with diabetes are reviewed, with particular emphasis on their treatment and prognosis.
Como enfermedad metabólica, la diabetes se acompaña a menudo de complicaciones, entre las que cabe citar, por su frecuencia e importancia, la retinopatía1, la nefropatía2, la osteoporosis3 y/o el retraso en la cicatrización de las heridas4. Asimismo, puede afectar al sistema musculoesquelético y a los tejidos blandos de forma muy diversa5. En este sentido, las perturbaciones metabólicas que acontecen en la diabetes, fundamentalmente las alteraciones microvasculares de vasos sanguíneos y nervios, así como la acumulación de colágeno en la piel y las estructuras periarticulares, hacen que se produzcan graves cambios estructurales en el tejido conectivo. Es por ello que, en esta población de pacientes, es frecuente observar toda una serie de enfermedades que afectan a la mano y que son motivo de dolor y/o incapacidad funcional de muy difícil solución. De hecho, se estima que el 40% de los pacientes diabéticos tienen problemas significativos de la mano que requieren una atención médica6.
El motivo de este artículo es revisar las enfermedades de la mano más frecuentemente observadas en los pacientes diabéticos, haciendo especial hincapié en el tratamiento y el pronóstico de cada una de ellas.
Complicaciones musculoesqueléticas de la mano en la diabetesLas enfermedades que afectan la mano del paciente diabético son más frecuentes en la diabetes tipo 1 que en la 2, aunque es el tiempo de evolución, más que el tipo de diabetes, el principal factor de riesgo en la aparición de estas dolencias6,7. En cualquier caso, algunas de estas se asocian directamente con la enfermedad, mientras que otras se intuyen, aunque no siempre están relacionadas8.
QueiroartropatíaEl término queiroartropatía (del griego, cheiros=mano) diabética se emplea para describir la limitación de la movilidad articular de la mano asociada a la diabetes. También se conoce como síndrome de la mano diabética o esclerodermia digital, aunque actualmente el nombre más aceptado es el de limitación de la movilidad articular (LMA) o limited joint mobility9.
En 1957, Lundbaek llamó la atención sobre la rigidez de los dedos de la mano como complicación de la diabetes tipo 1 de larga evolución10. Sin embargo, no fue hasta 1981 en que Rosenbloom et al. hicieron una detallada descripción de esta entidad9. La LMA se caracteriza por la contractura de una o más articulaciones de los dedos, afectando fundamentalmente la extensión de las articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales (sobre todo del cuarto y el quinto dedo) y, frecuentemente, la interfalángica distal del quinto dedo. Sin embargo, dichos hallazgos pueden observarse también en la enfermedad de Dupuytren (ED) o como secuelas de un traumatismo. Aunque la LMA suele observarse en la mano, no es exclusiva de esta, pudiendo aparecer también en otras articulaciones, como muñecas, hombros, rodillas, tobillos, y dedos de los pies11. Dichas contracturas no suelen presentar clínica dolorosa ni inflamatoria, aunque sí pueden ocasionar una importante limitación funcional. En general, la LMA se desarrolla entre los 10 y los 20 años de edad, siendo infrecuente su aparición antes de los 10. Su prevalencia oscila entre el 8-76%, con una media del 30% en la diabetes tipo 1, de 25-76% en la tipo 2 y de 1-20% en individuos no diabéticos12–14. No influyen ni el género ni la raza, aunque sí se asocia, tal como se ha comentado, con los años de evolución de la diabetes15. Así, en un estudio sobre 78 pacientes con diabetes tipo 2 de menos de 10 años de evolución, no se constató ninguna evidencia de LMA en ninguno de los casos estudiados16.
La patogénesis de la LMA es desconocida, pero parece haber una alteración en la síntesis del colágeno en la dermis reticular con reemplazo de la grasa subcutánea que favorecería su aparición6. Se cree que puede existir, además, un aumento de la glucosilación en los enlaces cruzados de las fibras colágenas, dando como resultado anormalidades del tejido conectivo secundarias a los productos finales de este proceso. Algunos estudios apuntan a una correlación significativa entre la LMA y las complicaciones microvasculares que se desarrollan durante el curso evolutivo de la enfermedad17.
En cuanto a su diagnóstico, la principal herramienta para establecerlo es la exploración física, mediante la positividad de 2 signos clínicos18. En el primero, denominado «signo de la oración», el paciente es incapaz de oponer por completo las superficies palmares de los dedos, al no lograr la extensión completa de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales con las manos en posición de rezo (fig. 1), mientras que en el segundo, denominado «signo de la mesa», existe una incapacidad para apoyar la mano totalmente plana sobre la superficie de una mesa (fig. 2)19. Ambos signos constituyen buenas pruebas clínicas para el cribado; sin embargo, el empleo del goniómetro para la medición de la restricción articular sigue siendo el «gold standard» en la exploración. Con el fin de valorar y seguir la progresión de la rigidez que presenta una mano con LMA, se ha descrito un sistema de clasificación que la divide en 4 estadios (tabla 1)20.
Clasificación de la limitación de la movilidad articular en la mano diabética
| Estadio | Descripción |
|---|---|
| I | Sin limitación |
| II | Limitación leve. Afectación de una o 2 articulaciones interfalángicas o solamente las articulaciones metacarpofalángicas de forma bilateral |
| III | Limitación moderada. Afectación de 3 o más articulaciones interfalángicas en varios dedos o una sola en un dedo y las otras en las articulaciones metacarpofalángicas de forma bilateral |
| IV | Limitación severa |
En cuanto a los estudios por la imagen, la radiografía suele mostrar signos incipientes de artrosis de las articulaciones interfalángicas, muchas veces propias de la edad y que no explican por sí mismas la limitación importante de la movilidad articular. Asimismo, es frecuente observar calcificaciones arteriales21. También se ha utilizado la ecografía y la RM, aunque los hallazgos observados no son específicos. No obstante, en el contexto clínico apropiado son muy orientativos, pues revelan la presencia de un engrosamiento y sinovitis de la vaina de los tendones flexores y del tejido celular subcutáneo (fig. 3), así como de la fascia palmar, debiendo en este caso realizar el diagnóstico diferencial con la ED, afección también habitual en los pacientes diabéticos22. En relación con esto, cuando se da la mano a un paciente diabético con LMA se puede comprobar que la textura de su piel es áspera y gruesa.
En cuanto al tratamiento, salvo el control estricto de la glucemia, hay pocas herramientas terapéuticas para tal disfunción y en la mayoría de los casos los resultados son insatisfactorios23. Por este motivo, el tratamiento se indica solo cuando la enfermedad interfiere gravemente en la realización de las actividades diarias. Sin embargo, hay algunos autores que preconizan el tratamiento quirúrgico precoz para evitar la progresión de las deformidades y posibles complicaciones, como la aparición de un síndrome de dolor regional complejo debido a la restricción del movimiento, aunque todo ello está aún bajo tela de juicio. Aunque no existe un tratamiento definido para la LMA, se recomienda cinesiterapia activa y pasiva, consistente en tracciones pasivas en extensión de los dedos afectos con el fin de minimizar las rigideces articulares23,24. Asimismo, el uso precoz y prolongado de ortesis correctoras en extensión pueden favorecer la ganancia articular. Otro tipo de tratamiento es el baño de parafina, no tanto para ganar movilidad, sino para desentumecer y flexibilizar las articulaciones afectadas.
En resumen, el tratamiento recomendado para la LMA del paciente diabético es puramente paliativo y solo la cirugía estaría indicada en aquellos casos con grave incapacidad funcional, aunque los resultados son impredecibles23–26.
Enfermedad de DupuytrenLa ED afecta al 16-42% de los pacientes con diabetes. Una vez más, la incidencia de esta dolencia varía fundamentalmente con la duración de la enfermedad: 30% en pacientes que padecen diabetes desde hace menos de 5 años y 80% en los que la han padecido durante más de 20 años27. Asimismo, la ED es más frecuente en pacientes con diabetes tipo 2. La primera referencia sobre la alta incidencia de ED en pacientes diabéticos fue publicada en 1927 en un estudio sobre los cambios observados en la piel en una población de 500 diabéticos28.
En cuanto a su patogenia, si bien se cree que se trata de una enfermedad de transmisión autosómica dominante con penetración variable, la alta incidencia de ED en pacientes diabéticos evidencia otra alternativa patogenética distinta a la descrita25.
Por lo que hace referencia al diagnóstico, no suele ofrecer problema alguno, pues la exploración física es idéntica a la observada en los pacientes no diabéticos con ED. Sin embargo, el aspecto clínico en los diabéticos es algo diferente, con una mayor afectación del tercer dedo, una evolución más lenta y una localización menos frecuente pero más grave en el quinto dedo (fig. 4)29. Asimismo, es común observar que en el 50% de los pacientes con ED se presentan otras manifestaciones musculoesqueléticas, siendo la LMA la más habitual. Dicha asociación es importante a la hora de considerar las diferentes opciones terapéuticas. En relación con esto, tanto la fasciectomía quirúrgica como la aponeurotomía enzimática suelen ser efectivas30–32. Aunque la impresión subjetiva indica que los resultados de la cirugía son peores que los observados en los pacientes no diabéticos, se ha podido comprobar que esto no es cierto27,33. Sin embargo, en aquellos pacientes que presentan una LMA asociada, los resultados son peores27.
Síndrome del túnel carpiano
De todos es conocida la relación existente entre diabetes y síndrome del túnel carpiano (STC). Así, la incidencia de STC en este grupo poblacional de pacientes se sitúa entre el 11 y el 34%34,35. El mecanismo por el cual se produce con más frecuencia la compresión del nervio mediano es desconocida, aunque prevalecen 2 teorías. La primera es que la glucosilación de las proteínas de los tejidos conectivos aumenta la producción de colágeno y, en consecuencia, el engrosamiento y la rigidez del retináculo flexor y/o de los tejidos peritendinosos de los flexores, mientras que la segunda, que no excluye la primera, es que la polineuropatía causada por la microangiopatía diabética aumenta la susceptibilidad del nervio mediano a cualquier daño lesional compresivo. Histológicamente, se ha podido observar que dichos hallazgos contribuyen considerablemente en la aparición de un STC. En este contexto, no resulta extraña la asociación de STC, ED y dedos en resorte36.
La sintomatología clínica del STC en los pacientes diabéticos es similar a la observada en pacientes no diabéticos35. Sin embargo, los estudios electromiográficos suelen ser confusos, pues aunque pueden establecer la severidad de la neuropatía periférica, no siempre distinguen de forma fiable la presencia o ausencia de compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano37.
En cuanto al tratamiento, la liberación quirúrgica del retináculo flexor es el procedimiento de elección35. Sin embargo, existe una gran controversia en cuanto a los resultados se refiere, pues mientras hay autores que no encuentran diferencias con respecto a los pacientes no diabéticos38, hay otros que observan peores resultados en los diabéticos, tras un periodo de remisión. Asimismo, se ha constatado que la resolución del dolor es menos efectiva en los diabéticos que en los no diabéticos39. Estos hallazgos evidencian que este tipo de evolución clínica tras la cirugía es debida a la progresión de la neuropatía que se instaura por la microangiopatía asociada. Otro aspecto a tener en cuenta es que después de la liberación quirúrgica del retináculo flexor existe una mayor probabilidad a desarrollar un dedo en resorte40. Por todo ello es importante informar al paciente de estas eventualidades antes de proceder a la cirugía.
Dedo en resorteEl dedo en resorte tiene una incidencia del 20% en la población diabética, en contraste con el 2% de la población que no lo es25,35. La sintomatología del dedo en resorte en los pacientes diabéticos no difiere de la observada en los pacientes no diabéticos. Sin embargo, se ha podido comprobar que prevalece más en el género femenino, a menudo es bilateral, y suele afectar a varios dedos a la vez, con predilección por el segundo y quinto dedos.
En cuanto a su tratamiento, a diferencia de los pacientes no diabéticos, los diabéticos no suelen responder tan favorablemente a las infiltraciones con corticoides, pues solo el 50% de los casos obtienen la resolución de los síntomas a largo plazo. Asimismo, dichas infiltraciones pueden tener un efecto adverso en la glucemia de estos pacientes, pues se ha observado un aumento de la misma tras la infiltración. Es por ello por lo que, en caso de utilizarse, ha de informarse al paciente de este evento con el fin de que controle su glucemia en las siguientes 48h tras la infiltración y ajustar, si cabe, su dosis de insulina40,41. En caso de recidiva es preciso recurrir a la liberación quirúrgica de la polea A1, aunque algunos autores proponen dicho proceder como tratamiento inicial.
InfecciónLa hiperglucemia ejerce un efecto negativo en la inmunidad y la función de fagocitosis, aumentando el riesgo de infección42. De hecho, la diabetes representa el principal factor de riesgo (35% de los casos) en aquellos pacientes que requieren una hospitalización y/o desbridamiento quirúrgico por una infección de la mano, siendo una de las causas de mayor morbimortalidad en ciertos continentes, como África43. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en el pie, las infecciones de la mano no son consideradas como una complicación de la diabetes. Aunque la primera descripción de esta complicación fue publicada en EE. UU. en el año 197744, es en África donde se da con más frecuencia45, pues la mayoría de los casos referenciados en la literatura pertenecen a dicho continente. Sin embargo, hace unos 15 años, dicho síndrome también fue observado en la India46, motivo por el cual, la infección de la mano asociada a diabetes se ha denominado «Síndrome de la mano diabética tropical»47.
El síndrome de la mano diabética tropical es poco conocido tanto para el paciente como para el médico, y, por ello, puede acarrear severas consecuencias si no se trata precoz e intensivamente. Por desgracia, en áreas donde escasean las condiciones sanitarias de todo tipo, los casos que se observan son de evolución tardía y, en consecuencia, de mal pronóstico48,49. En general, los pacientes son de mediana edad y tienen diabetes tipo 2 mal controlada. Asimismo, la mayoría de ellos refieren un antecedente traumático que, en ocasiones, es bastante trivial (por ejemplo, la picadura de un insecto o un arañazo). A menudo se acompaña de lesiones nerviosas asociadas (neuropatía). No es infrecuente que quienes presentan esta afección busquen primero ayuda en un curandero tradicional, retrasando de este modo su asistencia a un hospital. Sea como fuere, la evolución natural del síndrome de la mano diabética tropical es hacia la sepsis fulminante secundaria a la infección y gangrena sinérgica progresiva de la mano (fig. 5) (gangrena de Meleney). En cuanto al tratamiento se refiere, es imprescindible ingresar al paciente en un centro hospitalario para poder, en primer lugar, optimizar los niveles sanguíneos de glucemia mediante la administración de insulina, y en segundo lugar, desbridar las colecciones purulentas y dar el tratamiento antibiótico adecuado. Aunque los organismos que suelen causar infecciones de la piel y los tejidos blandos en los países desarrollados son comunes (organismos grampositivos, estafilococos y estreptococos), no es raro que en estos pacientes estén implicados otros tipos de gérmenes poco frecuentes, como las bacterias intestinales (gramnegativas y anaerobias)50. Por dicho motivo, están indicados los antibióticos de amplio espectro si se desconoce el organismo, y además, empleados a dosis altas y por vía intravenosa. Estos procedimientos deberían realizarse a tiempo y adecuadamente, ya que cualquier retraso podría aumentar el riesgo posterior de amputación e, incluso, de muerte, la cual puede representar el 13% de los casos51. En estos últimos años se ha venido implementando el tratamiento antibiótico y quirúrgico con la oxigenoterapia hiperbárica, al parecer, con muy buenos resultados52.
Gangrena de Meleney en un paciente diabético tipo 2 de larga evolución y sin tratamiento. A) Aspecto clínico previo a la cirugía. Obsérvese la necrosis del cuarto y quinto dedos. B) Aspecto clínico tras la amputación del cuarto y quinto radios.
Fuente: Cortesía del Dr. Fossoh Fonkwe Hermann, del Centro Hospitalario San Martín de Porres, Yaundé, Camerún.
La debilidad de la mano ha sido frecuentemente observada en la población diabética en comparación con la población normal, y esta alteración ha sido también corroborada en las extremidades inferiores53. Así pues, no es sorprendente que los pacientes diabéticos que presentan numerosas complicaciones a nivel de la mano también padezcan debilidad en esta. Sin embargo, a diferencia de la LMA y la ED, que con frecuencia no impiden realizar las actividades diarias ni tampoco suelen ser siempre motivo de consulta, la debilidad de la mano sí puede causar discapacidad51. Se considera que su etiología está relacionada con la neuropatía asociada que presentan estos pacientes. Para este proceso no existe un tratamiento específico.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
