INTRODUCCION
En los últimos tiempos se viene afirmando que no puede haber calidad, cuando la atención sanitaria y el estado de salud resultante, no cumplen con las expectativas del usuario. Por lo tanto la organización de los servicios sanitarios debe incluir entre sus objetivos, el conocimiento de las necesidades y expectativas de los pacientes 1.
El usuario con sus valores, introduce aspectos nuevos que van más allá de los meramente científicos o técnicos y, además incluye un conjunto de relaciones entre profesionales de la salud, pacientes y gerencia. La participación del usuario se concreta, al señalar qué valores deben asignarse a los diferentes resultados del proceso asistencial, en otras palabras "qué resultados son importantes para él" 2-3.
La compresión de las percepciones de los usuarios del servicio permite reconocer aquellas dimensiones, identificables en su mayoría como cuestiones que miden accesibilidad, satisfacción o competencia profesional, según el problema de salud evaluado y el aspecto de la continuidad que se valore 4. A su vez los requisitos de cada dimensión también pueden ser diferentes de acuerdo al tipo de enfermedad, tratamiento o acción preventiva. Por eso es necesario definir esos requisitos en cada servicio o grupo de pacientes 5.
Una de las mejores formas de conocer esas opiniones es a través de la aplicación de la técnica de grupos focales, que se ubica dentro de la investigación cualitativa. Su finalidad es profundizar en las opiniones y percepciones de los participantes en los grupos, ayudando a explicar cómo se percibe una experiencia determinada 6-8.
El objetivo de este estudio es conocer cuáles son las dimensiones de la calidad del servicio asistencial, que tienen mayor importancia para los usuarios atendidos por cervicalgia, en unidades de fisioterapia públicas de la Región de Murcia, en España.
MATERIAL Y MÉTODO
Para tratar de responder al objetivo del estudio se utilizó la técnica de investigación cualitativa denominada grupos focales. El ámbito de estudio fueron tres unidades de fisioterapia, ubicadas cada una de ellas dentro de un centro de salud diferente y, localizadas dentro de la Región de Murcia. Dos de estas unidades son rurales y otra urbana y, cuentan con un fisioterapeuta cada una de ellas.
Participantes
La población estudiada estuvo formada por los pacientes con cervicalgia atendidos en alguna de las citadas unidades de fisioterapia. Se incluyeron sujetos entre 30 y 70 años que estuvieran recibiendo asistencia en alguna de las unidades en el momento de la realización de este estudio y que hubiesen realizado un mínimo de 10 visitas a fisioterapia, con el fin de que tuvieran una cantidad suficiente de experiencias. Para la identificación de los participantes, se utilizó el listado de pacientes que estaban siendo atendidos por cervicalgia en las unidades mencionadas.
Procedimientos
La convocatoria para participar en alguno de los grupos se hizo llegar al paciente a través de una carta de invitación y, se confirmó su asistencia de forma verbal. No se ofreció ningún tipo de incentivo o regalo por su participación.
Las reuniones se llevaron a cabo en locales públicos cercanos a la unidad de fisioterapia, y su horario se estableció en un día en que los pacientes tuvieran que acudir a tratamiento a la unidad de fisioterapia. Se establecieron ambas medidas, para evitar una pérdida importante de participantes, dado el ajustado número de pacientes con cervicalgia en cada centro.
Cada uno de los grupos focales fue dirigido por un moderador, éste era un miembro del equipo de investigación y ajeno al ámbito de los centros de salud en los que se realizaron los grupos focales. El papel del moderador fue el de crear un clima agradable, mostrar interés, guiar la discusión suscitada y dejar hablar a los participantes. Cada reunión comenzó con la exposición de los objetivos de la reunión y con la solicitud del permiso para que la sesión pudiera ser grabada, al tiempo que se garantizaba la confidencialidad de las aportaciones individuales.
La moderación del grupo se basó en un guión previamente establecido por el grupo de investigación. El guión de la entrevista se construyó con preguntas ordenadas de acuerdo a las diferentes fases del proceso asistencial relacionado con cervicalgia. Las principales preguntas que contenía dicho guión fueron:
1. Sitúense en el momento en que el médico les hizo el volante para poder ir a fisioterapia, ¿qué recuerdan de ese día?
2. ¿Qué les ocurrió con su dolor desde ese día hasta que fueron por primera vez al fisioterapeuta?
3. El primer día que fueron a la unidad de fisioterapia ¿qué les pareció esa consulta?
4. ¿Qué echaron de menos en esa primera consulta?
5. ¿Qué les han parecido las visitas a fisioterapia, después de la primera consulta?
6. ¿Qué han echado de menos en la atención de fisioterapia durante esas visitas?
Las discusiones provenientes de los grupos focales fueron grabadas en cinta magnetofónica y, posteriormente transcritas.
Análisis de los datos
El análisis del contenido de las transcripciones, se realizó de acuerdo al siguiente proceso: a) selección de las frases o "afirmaciones"; se separaron del texto de la trascripción, todas aquellas frases o afirmaciones que reflejaban temas emergentes. A estos fragmentos de texto les llamamos "afirmaciones"; b) definición de las categorías de análisis (dimensiones): La definición de las dimensiones, se realizó entre todos los investigadores mediante la comparación y la discusión de la selección de las frases realizada por cada uno de ellos, de acuerdo al mismo procedimiento realizado en una investigación previa realizada con usuarios de hospitales 9, y c) asignación de las afirmaciones a distintas categorías de análisis (dimensiones): se dividieron y clasificaron todas las afirmaciones, de acuerdo a la dimensión a la que correspondían; el análisis de la información se realizó, tal y como recomiendan los expertos 10, de forma independiente por tres miembros del grupo de investigación; este proceso de triangulación de la información se realizó para contrastar los resultados obtenidos y permitir asegurar la fiabilidad del proceso de análisis.
RESULTADOS
Aceptaron participar en los grupos focales un total de 18 personas, de las cuales asistieron a las reuniones 15 (83 %). La asistencia por grupo osciló entre 4 y 6 personas. Diez de los participantes (66 %) fueron mujeres y el resto hombres; uno de los grupos estuvo formado exclusivamente por mujeres. Cuatro de los participantes tenían menos de 45 años (26 %), siete entre 45 y 60 (47 %) y el resto más de 60 años (27 %).
Se obtuvieron un total de 166 afirmaciones. Sobre el total de participantes, la media de afirmaciones fue de 11, con un rango entre 8.2 a 16.7. El 70 % de las afirmaciones se obtuvieron de los participantes que vivían en zonas rurales (tabla 1).
Del conjunto de las afirmaciones se identificaron un total de 10 dimensiones. A su vez dentro de la mayoría de las dimensiones se identificaron varios apartados o aspectos vinculados a ellas. Así por ejemplo para la dimensión de "tiempos de espera" se identificaron los apartados sobre tiempo transcurrido desde la derivación del médico de cabecera hasta el primer contacto con el fisioterapeuta, y los tiempos de demora durante las visitas de tratamiento. La definición de cada dimensión y los ejemplos de las mismas por cada uno de sus apartados, aparecen en las tablas 2 y 3.
En la tabla 4 se describe la frecuencia de aparición de las afirmaciones dentro de cada dimensión, por centro de salud y, en total en los diferentes centros. La organización fue la dimensión más identificada (19 %), en concreto los problemas derivados de la desproporción entre la demanda y el número de fisioterapeutas, los tratamientos simultáneos a varios pacientes y, la realización de tareas no asistenciales. El trato y el trato discriminatorio son las menos identificadas (en un 3 % del total de las afirmaciones).
Por centros existe similitud en la distribución de las afirmaciones de cada dimensión, las diferencias más evidentes se presentan en las dimensiones de tiempo de espera (que en el centro "A" corresponde al doble de afirmaciones que en el resto de los centros), accesibilidad (menor en el centro "C") e, intimidad (también mayor en el centro "A") (tabla 4).
El análisis comprobó que se consiguió la saturación de la información, al producirse afirmaciones repetidas que no aportaban información adicional.
DISCUSION
En este estudio se observó que las dimensiones de mayor interés para los pacientes, son similares a las que se han identificado en otros trabajos. La organización, la información, los tiempos de espera y, la calidad científico técnica de los profesionales de la salud, siguen siendo al igual que en otras publicaciones, los puntos de mayor importancia para los usuarios 6-8,11. Las dimensiones no identificadas con respecto a lo publicado en otros trabajos fueron: respuesta a las demandas del paciente y, empatía entre el profesional de la salud y el usuario.
La calidad científico técnica es percibida generalmente de forma positiva, sobretodo cuando se asocia con la realización de maniobras de exploración y la capacidad pronostica para los tratamientos. La información facilitada sobre el problema de salud es bien aceptada, aunque en algunas ocasiones se señala que resulta tan vaga como la proporcionada previamente por otros profesionales. El aspecto más criticado respecto a la dimensión "información", es la inconsistencia con la que los fisioterapeutas la distribuyen, entre los pacientes, especialmente la información relativa al tratamiento.
La accesibilidad y organización son las dimensiones mayormente criticadas. Respecto a la primera casi todas las afirmaciones se vinculan a la accesibilidad organizativa, en el sentido de conseguir la derivación desde el médico hacia el fisioterapeuta. Respecto a la segunda, la atención simultánea a varios pacientes se asocia a una serie de situaciones como saturación de la consulta, tiempos de espera prolongados, visitas de larga duración, inconsistencia en la información sobre el tratamiento y su seguimiento. Fruto de estas situaciones, es la falta de concordancia entre las expectativas que se forman los pacientes durante la primer visita, con respecto a la calidad de la atención asistencial que recibirán en las visitas subsecuentes 7,8,11.
Desde el punto de vista metodológico se puede decir que la descripción minuciosa de la metodología utilizada, la transcripción de todas las discusiones, la saturación de la información alcanzada con los grupos realizados y, la triangulación de la información entre los investigadores, contribuyeron al aseguramiento de la fiabilidad, validez y replicabilidad del estudio 12.
Existe la limitación de la investigación cualitativa, de que los resultados obtenidos no pueden ser extrapolados a la población general, pero pueden ser útiles al permitir la comparación con otras investigaciones sobre calidad asistencial, además de que permiten conocer qué es lo que está influyendo en la percepción de la calidad de la población investigada 12,13.
Son muchas las aplicaciones de los grupos focales, que nos acercan al entendimiento de la realidad desde una perspectiva general. La utilidad de ellos dentro del campo de la salud, radica en su importancia para evaluar, por ejemplo, mensajes en educación sanitaria, examinando lo que la gente entiende por enfermedad, así como la experiencia que se tiene con las enfermedades, la utilización de los servicios sanitarios, las actitudes del personal de salud y, en la comprensión de los motivos de satisfacción con la atención asistencial 6-14.
Este trabajo puede servir de base para el diseño de un cuestionario de calidad percibida tipo informe del usuario 15, que permita identificar la relación entre los problemas de calidad y la satisfacción con el servicio recibido, en unidades de fisioterapia de la Región de Murcia.