INTRODUCCION
En términos generales debe distinguirse el tratamiento del síndrome de dolor miofascial (SDM) del tratamiento de los puntos gatillo miofasciales (PGM). El plan de tratamiento del SDM puede dividirse en dos fases1: una fase de control del dolor, que generalmente exige la inactivación de los PGM activos y, frecuentemente, también el tratamiento de ciertos PGM latentes, y una segunda fase de reacondicionamiento muscular en la que se intenta corregir tanto la disfunción causada por los PGM, en términos de debilidad e inhibición2, como todos aquellos factores activadores y perpetuadores de los PGM (posturales, ergonómicos, neurodinámicos, ortopédicos, etc.), en un intento de prevenir su reactivación3. En la práctica clínica ambas fases no siempre se encuentran claramente delimitadas y es frecuente que exista un cierto nivel de solapamiento de ambas, especialmente en aquellos músculos que responden con mayor debilidad a la presencia de PGM. Como ya se ha dicho, durante la primera fase, la principal meta es el tratamiento de los PGM, para lo cual podrá recurrirse a técnicas fisioterápicas conservadoras o invasivas. Este trabajo se centrará en el estudio de las primeras, las cuales, en su mayoría, tendrán como principal objetivo el intento de normalizar la longitud de las sarcómeras acortadas del PGM4,5. Las técnicas se clasificarán atendiendo a si son manuales o instrumentales. Aunque se expondrán de manera aislada, lo más habitual en la práctica clínica es combinar varias técnicas de una forma más o menos protocolaria6,7, para mejorar los resultados.
Conviene dejar claro desde el primer momento que, pese a los buenos resultados cosechados por todos aquellos fisioterapeutas con formación y experiencia clínica en la materia, no existen, salvo contadas excepciones, verdaderas evidencias científicas de que ni las técnicas manuales ni las instrumentales sean claramente más eficaces que el placebo en el tratamiento del SDM8,9.
TÉCNICAS MANUALES
Estiramiento analítico
Representa una de las técnicas empleadas desde más antiguo10. La idea es que si se quiere normalizar la longitud de las sarcómeras acortadas del PGM se podría estirar analíticamente el músculo, en la confianza de que las bandas tensas donde se alojan los PGM serían la parte del músculo principalmente elongada. No obstante, existen indicios para pensar que su utilidad en este campo no va más allá de PGM no demasiado activos e irritables5, o como ayuda en el autotratamiento. Es sabido que el estiramiento aumenta el dolor de los PGM activos5, lo cual, no sólo convertiría esta técnica en dolorosa, cosa que las actuales tendencias intentan evitar en la medida de lo posible, sino que además es muy probable que el paciente, debido a su dolor, no consiguiera alcanzar el nivel de relajación adecuado para su correcta aplicación, lo cual, según Janet Edwards11 podría incluso aumentar la irritabilidad de los PGM, salvo que éstos se trataran de alguna forma, como por ejemplo con punción11 o con compresión isquémica12, previamente al estiramiento.
Spray y estiramiento
Debido a las ya comentadas limitaciones del estiramiento como técnica aislada, Travell desarrolló un método en el que se combinaba la realización del estiramiento con la aplicación de un spray refrigerante5,10,13,14, lo cual posee la ventaja de que el estiramiento es menos doloroso para el paciente, mejor tolerado y, consiguientemente, más eficaz. Se ha demostrado que la aplicación de spray y estiramiento es eficaz en la disminución de la sensibilidad a la presión del PGM, comprobándose una correlación entre el nivel de sensibilidad a la presión del PGM y el dolor referido que de él emana15. El estiramiento es la acción y el spray es la distracción10, afirmaba Travell destacando el hecho de que lo verdaderamente importante en su técnica es el estiramiento. En principio, cualquier forma de aplicación de frío cutáneo (spray refrigerante, hielo, etc.) sirve como contrairritante para distraer al músculo del dolor que el estiramiento puede estar produciendo basándose en la teoría del control de la compuerta del dolor16,17. Es decir, con la aplicación de frío no se pretende congelar y anestesiar el músculo (algo que Travell desaconsejaba), sino actuar sobre la piel para bloquear así, a nivel medular, la ascensión a niveles superiores de los estímulos nociceptivos provenientes del músculo que se está estirando. En el caso de que se utilice hielo, en lugar de spray refrigerante, la técnica sigue las mismas pautas de aplicación pero obviamente cambia de denominación: frío intermitente con estiramiento18.
Conviene recordar que el estiramiento presenta algunas contraindicaciones, como las tendinitis agudas, las roturas fibrilares o la inestabilidad articular. Otra situación que, a veces, contraindica el estiramiento es aquélla en la que el mecanismo directo de activación del PGM ha sido el sobreestiramiento del músculo. Además, existen circunstancias en las que el estiramiento, sin estar contraindicado, es impracticable. Tal es el caso de algunos músculos, como el sartorio o el esternal, o de afecciones como la rigidez articular. Obviamente, en todos estos casos el estiramiento no constituye una opción terapéutica y resulta conveniente disponer de otras alternativas.
Técnicas de compresión
Existe un gran número de variantes dependiendo de la cantidad de presión y del tiempo empleados19,20. En la actualidad Simons desaconseja el uso de la conocida técnica de compresión isquémica5 al considerar que no es buena idea aplicar isquemia a unos tejidos ya de por sí hipóxicos. Propone en su lugar el uso de una técnica mucho más suave, conocida como liberación por presión del PGM5,18,21, que emplea el concepto de liberación de la barrera5,21 y en la que el fisioterapeuta tan sólo intenta sentir la tensión del PGM (barrera), sin siquiera alcanzar el umbral del dolor, aumentando la presión a medida que se va liberando la tensión de la banda. En general, y siempre que no sean demasiado agresivas, las técnicas de compresión no tienen contraindicaciones dignas de mención y constituyen una gran ayuda cuando se combinan con otras12,19, como el estiramiento analítico, incluso como forma de autotratamiento5.
Masoterapia
El masaje es probablemente una de las técnicas más efectivas para el tratamiento de los PGM22. Ha de entenderse el masaje como una forma de estiramiento local del PGM22. En este sentido, prácticamente cualquier maniobra que pretenda estirar localmente sus acortadas sarcómeras puede resultar útil: el amasamiento (entendido como estiramiento multidireccional de la zona del PGM), la vibración23, o el masaje de frotamiento longitudinal profundo5 aplicado divergentemente, desde el PGM hacia ambos extremos del músculo4. Entendido como una forma de estiramiento, el masaje puede combinarse perfectamente con la aplicación de spray refrigerante (técnica de spray y estiramiento local) o con las técnicas de energía muscular que se expondrán más adelante (estiramiento local en relajación postisométrica o en excéntrica). Es muy probable que el masaje tenga algún efecto de "despegamiento" del gel de titina que mantiene a la miosina anclada a la banda Z de la sarcómera3,24,25, perpetuando la contractura. O, dependiendo de la agresividad del masaje, podría incluso tener un efecto destructor de las fibras afectadas26.
Técnicas de relajación postisométrica
En este grupo habría que incluir tanto las técnicas de energía muscular descritas por Fred L. Mitchell27,28 (en especial las modalidades isométrica y excéntrica), como la técnica de relajación postisométrica descrita por Lewit21,29 y algunas de las técnicas específicas de facilitación neuromuscular propioceptiva30,31 (como las de estabilización rítmica o sostén-relajación). Todas ellas, con pequeñas diferencias de matiz en cuanto a su aplicación práctica, usan los principios de la relajación postisométrica y/o de la inhibición recíproca para conseguir su objetivo, que en este contexto no sería otro que la liberación de los PGM de un determinado músculo o grupo muscular. Algunas técnicas de cinesiterapia, no diseñadas específicamente para el tratamiento de los PGM, como ciertos ejercicios inspirados en el método MacKenzie, no parecen demostrar eficacia, al menos a corto plazo, en el SDM32.
Técnicas de liberación posicional
Aunque existen múltiples variantes33,34, la principal y más directamente aplicable al tratamiento de los PGM es la técnica de tensión-contratensión de Jones35,36. A juzgar por la experiencia clínica y por la literatura disponible, da la impresión de que esta técnica, no diseñada inicialmente para el tratamiento de los PGM, no es muy útil como tratamiento único en este campo y generalmente es recomendable emplearla en combinación con otras modalidades terapéuticas7,37.
TÉCNICAS INSTRUMENTALES
Termoterapia
Ultrasonidos (US)
Pese al gran descrédito actual de esta tecnología38-40 y a la gran confusión existente en la literatura con respecto al tipo de US aplicable en el tratamiento de los PGM, parece que recientemente la investigación clínica va decantándose claramente por el uso del US continuo41-43 frente al pulsante44,45 en este terreno.
Calor húmedo
Aunque no existe ningún estudio que lo demuestre, según la experiencia clínica de Travell5, resulta más eficaz que el seco en el tratamiento de los PGM, pudiendo aplicarse como tratamiento único (en PGM recientes y poco activos) o como coadyuvante de otras técnicas manuales, como el estiramiento.
Electroterapia
Se han propuesto diferentes modalidades de electroterapia en el tratamiento de los PGM46: corrientes galvánicas47, diadinámicas46, de Träbert46, interferenciales46, TENS46,48. Recientemente se han incorporado dos nuevas modalidades con resultados prometedores: las microcorrientes49 y las corrientes galvánicas del alto voltaje50.
Otras
Otras posibilidades terapéuticas instrumentales son la terapia combinada46,47, el láser (con resultados verdaderamente contradictorios51-54), el biofeedback55,56, y las ondas de choque57,58. Estas últimas se proponen con utilidad tanto diagnóstica como terapéutica, dado que, cuando son correctamente enfocadas sobre el PGM consiguen producir el dolor referido con más facilidad que otros métodos, sin apenas crear dolor local en el PGM.
CONCLUSIONES
Existen numerosas opciones terapéuticas para el tratamiento conservador del SDM, algunas de ellas de reciente incorporación. Pese a los buenos resultados clínicos obtenidos con estas técnicas, no existen, salvo contadas excepciones, evidencias científicas de su utilidad, lo cual destaca la necesidad de aumentar tanto la cantidad como la calidad de la investigación en este campo.