REVISTA IBEROAMERICANA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
Volumen 1 Número 2 Páginas 105 a 114 Abril-Septiembre 1998
Artículo
El trabajo isocinético excéntrico
J. A. Martín Urrialde. Socio AEF n.° 1.140
Fisioterapeuta. Profesor colaborador del Departamento de Ciencias Morfológicas. Universidad de Alcalá de Henares (Madrid).
Correspondencia:
J. A. Martín Urrialde
Coslada, 8, 4.° D
28028 Madrid
RESUMEN
El trabajo isocinético excéntrico (TIEX) se ha mostrado como uno de los medios más eficaces para obtener un reforzamiento muscular intenso, disminuyendo los signos de fatiga muscular derivados de cualquier programa de fortalecimiento.
La contracción muscular excéntrica está presente en un elevado número de actividades funcionales y es también origen de algunas lesiones por «sobreestiramiento». En estos casos un adecuado conocimiento de los mecanismos de actuación del ejercicio excéntrico y de su dosificación permitirán al fisioterapeuta aprovecharse del enorme potencial terapéutico que el TIEX presenta.
PALABRAS CLAVE
Excéntrico; Isocinético; Reforzamiento.
ABSTRACT
The eccentric isokinetics are one of the most useful modes of muscle training, decreasing the onset muscular soreness, that occurs in any training program.
The eccentric muscular contraction is performing in many of the daily activities causing overstretching injuries. In this cases, the adequate acknowledge of mechanics in eccentric isokinetics and his correct program design, will allow to PT obtain the higher performs that eccentric isokinetics bring us.
KEY WORDS
Eccentric; Isokinetic; Muscle; Training.
Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología 1998;2:105-114
INTRODUCCIÓN
En los últimos 5 años hemos asistido a un desarrollo de las técnicas excéntricas como medio de trabajo muscular con fines reeducadores y su desarrollo ha ido parejo al de los equipos isocinéticos. Considerado por muchos autores como la segunda fase del trabajo isotónico, su presencia en las actividades funcionales diarias es elevado: todas las acciones de desaceleración de un segmento corporal, así como los contactos tras un salto, tienen una actividad muscular excéntrica importante.
Las primeras publicaciones de Davies (1) y Newham (2) hacen referencia a los síntomas dolorosos observados tras el ejercicio prolongado y a partir de entonces han sido muchos los autores que han realizado estudios de la actividad muscular excéntrica (3-7).
En muchos de ellos un punto común de estudio es la relación entre el TIEX y las tendinopatías de inserción, pues la clave de estas lesiones se halla en la capacidad del tendón para obtener una alineación paralela de sus fibras colagénicas durante los esfuerzos de elongación que se producen con la actividad muscular excéntrica. La poca vascularización del tendón, su baja resistencia a las fuerzas de compresión y elongación que de forma crónica actúan ante situaciones como desequilibrios musculares, posturales, etc., hace importante considerar el papel de la flexibilidad de las estructuras elásticas como prevención de una lesión. Esta flexibilidad depende de:
-- La capacidad muscular para crear una tensión derivada de su poder de elongación.
-- La mayor elongación conlleva una correcta vuelta a la posición de reposo.
El TIEX favorece estos dos factores y, por tanto, puede actuar, como han avanzado los autores anteriores, en la prevención de una lesión tendinosa. Un parámetro que mide el grado de lesión tendinosa es el «déficit crítico de Bennet» (8) o porcentaje derivado de la relación entre el valor de peak torqueexcéntrico y concéntrico de un músculo.
Bajo este criterio, en 1985 Stanish y Curwin (9) describen un protocolo de tratamiento de las tendinopatías basado en la interrelación entre la velocidad de trabajo y la carga impuesta para desarrollar una progresiva tolerancia del tendón hacia las cargas impuestas.
El papel del trabajo excéntrico, presente en muchas actividades deportivas, hace aplicable el principio de la especificidad: las técnicas de trabajo y de examen deben simular las demandas físicas reales tanto como sea posible.
Un aspecto poco conocido del trabajo excéntrico es el relativo al control neurológico del mismo, pues se sabe que posiblemente su control se efectúa a través del sistema neural diferente al del trabajo concéntrico, como se deduce de las diferencias tan enormes en cuanto a registros EMG, consumo de oxígeno.
En los últimos tiempos, la cada vez mayor aplicación de las actividades en «cadena cinética cerrada» ha hecho reflexionar a muchos investigadores sobre el papel de la actividad excéntrica como medio de control de las fuerzas de cizallamiento y de torsión que actúan sobre las articulaciones involucradas en este tipo de actividad (10).
Este autor demuestra la disminución de las mismas, en trabajo cinético cerrado de miembros inferiores, tomando como referencia el estudio de las presiones ejercidas sobre el cartílago tibial.
PRINCIPIOS FISIOLÓGICO DEL TIEX
La respuesta muscular excéntrica implica una interacción entre tres componentes básicos:
-- Fuerza muscular.
-- Velocidad del movimiento.
-- Grado de elongación musculotendinoso.
Existen datos objetivos que apoyan estas relaciones y, sobre todo, aportan argumentos sobre la gran especificidad de este tipo de trabajo. Los más importantes son:
-- Retraso electromecánico (11). El tiempo que transcurre entre la respuesta bioquímica liberadora de activadores de la contracción y la aparición de la tensión muscular es más corto en la contracción excéntrica que en la concéntrica. En el estudio de referencia los flexores de codo mos- traron una latencia de 4,4 mseg en modo excén-
-- trico, en tanto que en el concéntrico llegaron a los 6,4 mseg.
-- Ciclo de acortamiento (12). Descrito por este autor como stretch shorten cycle, hace referencia a la constatación de que en todo movimiento volitivo existe una activación previa del antagonista de músculo efector que provoca un efecto sumatorio de una parte de la energía potencial transferida a través de los elementos elásticos seriados, y de otra, de la propia contracción muscular. La contracción excéntrica inicial potencia la fuerza desarrollada en la ulterior contracción concéntrica.
Este ciclo se desarrolla en un tiempo muy pequeño (de 0,2 a 3 mseg, según los músculos), con un mínimo rango de movimiento.
-- Propuesta Elftman (13). Esta propuesta establece que la mejor producción de fuerza durante una contracción muscular sigue un orden constante:
Excéntrico ---- Isométrico ---- Concéntrico
Diversos estudios han verificado este argumento (14-16), siendo consistente para todos los músculos de nuestro sistema musculoesquelético, de modo que en términos generales la fuerza excéntrica es 1,8 veces mayor que la concéntrica.
El trabajo muscular excéntrico es utilizado en dos formas muy concretas durante nuestras actividades diarias:
1. Acciones antigravitacionales. Contracciones de glúteos, cuádriceps o tríceps sural durante la marcha.
2. Acciones antiinerciales. Actividad frenadora de los músculos antagonistas de un movi-miento.
Considerada su enorme presencia tanto en las actividades diarias como en las deportivas (deportes de deslizamiento, impulsión, etc.), es importante conocer dos aspectos muy concretos de los mismos:
-- Utilización de oxígeno.
-- Control neuromuscular.
La utilización de oxígeno en el trabajo excéntrico
Knuttgen (17) determinó que la tasa de consumo de oxígeno en una actividad muscular excéntrica es del orden del 25% menor que en el concéntrico (Fig. 1), coincidiendo con el estudio de Davies y Barnes (18), que apuntan una diferencia del 20% del consumo.
Figura 1. Consumo de oxígeno, a diversos niveles de potencia, en los modos de trabajo concéntrico y excéntrico. El VO2 en la forma excéntrica es siempre más bajo, sea cual sea la potencia desarrollada. (De Knuttgen et al, con autorización.)
Durante el trabajo excéntrico también se comprobó que la frecuencia cardíaca era submáxima cuando el sujeto efectuaba un 60% de su máxima potencia aeróbica: el trabajo excéntrico no se halla limitado por factores respiratorios y/o circulatorios, pero tampoco provoca grandes efectos sobre el sistema cardiocirculatorio, con lo cual es evidente su inocuidad.
Control neuromuscular
Los mecanismos neuromusculares del trabajo excéntrico han sido poco estudiados, pero, sin embargo, existen tres puntos de interés para su conocimiento:
-- Alteraciones en la actividad de los mecanorreceptores.
-- Cambios en la activación de unidades motoras.
-- Alteración en las propiedades viscoelásticas del músculo.
Estos tres puntos son comunes a cualquier actividad muscular excéntrica y su control por vía eferente se realiza por la captación de elongación en los mecanorreceptores (O. Golgi).
El sistema nervioso central (SNC) posee un mecanismo de protección para evitar que la excesiva tensión muscular desarrollada durante la activación excéntrica pueda lesionar las fibras musculares. Patton (18) avanzó el concepto de «reflejo de cierre de navaja» (clasped knife reflex). Al producirse un pico de tensión excéntrica se activan los órganos de Golgi y se produce una momentánea pérdida de tensión (Fig. 2) que evita la lesión de las fibras musculares. Este reflejo es una de las principales características del trabajo excéntrico y añade un argumento importante a la activación selectiva de fibras musculares tipo II (rápidas), ricas en terminaciones de Golgi y, por tanto, más reactivas a la activación excéntrica. Por ello, la ganancia de fuerza muscular es más rápida cuando usamos un TIEX que en el caso de usar un método concéntrico como demuestran tres hallazgos (19):
-- Mayor torque en menor recorrido articular.
-- Menor trabajo y potencia al ser más rápida la contracción.
-- Trazados gráficos característicos similares a los recogidos en la figura 2.
Figura 2. Curva isocinética excéntrica. Las zonas sombreadas corresponden al desencadenamiento del reflejo de cierre de navaja, que protege al músculo de elongaciones indeseadas durante el trabajo excéntrico.
Un último factor, enunciado anteriormente, era el relativo a la alteración de las propiedades viscoelásticas de los músculos sometidos a trabajo excéntrico. Podríamos definir la viscoelasticidad como el nivel de tensión muscular resultante por unidad de elongación impuesta en una relación directamente proporcional debido a la formación de puentes proteicos entre las fibras contráctiles (crossbridge movement de Andrew) (20).
Este mecanismo se desarrolla eficazmente en el TIEX y ofrece un incremento de tensión muy importante con un retardo electromecánico muy pequeño. El «retardo electromecánico» es el tiempo que transcurre entre la activación química y mecánica de la contracción y es uno de los factores que más pueden influenciarse por el TIEX, tal y como demostraron Komi (21) y Cummings (22).
Trabajo excéntrico y tono muscular
El «tono muscular» es definido como el estado de semicontracción en reposo y es regulado de forma permanente por el reflejo miotático. Muchos factores pueden afectar su estado; de ahí la gran dificultad para proceder a una correcta evaluación del mismo.
Kabat en sus extensos trabajos mostraba que el estiramiento pasivo lento inhibía el reflejo miotático y reforzaba la acción de los órganos de Golgi, en tanto que un estiramiento brusco de un músculo desencadenaba la actividad de los husos neurosensoriales, aumentando por consiguiente el tono.
El estudio del reflejo H, equivalente al reflejo miotático, obtenido a nivel del tríceps sural por estimulación reiterativa del ciático poplíteo interno a nivel del hueco poplíteo durante un estiramiento pasivo del mismo ponía en evidencia la disminución del mismo cuando se producía el citado estiramiento.
En 1993, Middleton et al (23) efectúan el mismo experimento, pero solicitando una contracción excéntrica del tríceps sural durante el movimiento de flexión dorsal impuesto por un equipo isocinético en modo de trabajo pasivo.
El reflejo H también disminuye de una forma más manifiesta, lo cual avala el efecto inhibidor de la hipertonía del trabajo excéntrico sobre el estiramiento pasivo (Figs. 3 y 4). Estos resultados pueden ayudar a explicar la disminución de los síntomas en las contracturas tratadas con métodos excéntricos o la inhibición de los calambres musculares al efectuar un estiramiento pasivo lento: el propio estiramiento representa un trabajo excéntrico.
Figura 3. En el gráfico superior se muestra la forma de activación del reflejo H y de la contracción muscular (M) con su correspondiente trazado gráfico; en el dibujo inferior, obtenido durante un estiramiento pasivo del músculo estimulado. (Extraído de Middleton y Puig.)
Figura 4. En el gráfico superior se observa el trabajo del reflejo H de un tríceps sural en reposo, en tanto que en la gráfica inferior observamos la modificación obtenida mediante el empleo del trabajo excéntrico submáximo a velocidad lenta: la contracción muscular (reponse M) aumenta y desaparece el reflejo H. (Extraído de Middleton y Puig.)
DISEÑO DE UN PROTOCOLO DE TRABAJO MUSCULAR EXCÉNTRICO
El TIEX posee un potencial elevado de producir lesiones en el tejido miotendinoso elevado, como es el caso de la fatiga muscula postejercicio (DOMS) que Martin (24) describe en sus síntomas más importantes.
El comienzo de cualquier trabajo muscular excéntrico se sitúa en el estado subagudo de una lesión, eliminados los signos inflamatorios, y siendo perfectamente tolerado el trabajo muscular concéntrico e isométrico, con ausencia de signos dolorosos.
Los medios para obtener un trabajo excéntrico son:
-- Poleas.
-- Bandas elásticas.
-- Resistencia manual.
-- Cargas directas.
-- Dinamómetros isocinéticos.
-- Equipos inerciales (prensas).
-- Métodos pliométricos.
En todos los programas deberemos prestar atención a varios factores:
-- Duración. Vendrá expresada por la cantidad de repeticiones solicitadas en forma de movimientos simples o combinados usando los medios disponibles.
-- Intensidad. La progresión será siempre de submáxima a máxima, con los períodos de descanso pertinentes, en relación directa a la intensidad.
Una propuesta de progresividad en la intensidad puede ser:
cIsométricos submáximos multiángulo.
cIsométricos máximos multiángulo.
cConcéntrico submáximo recorrido corto. (Recorrido «corto» y «completo» hace referencia al recorrido articular impuesto por la actividad muscular solicitada, usando el término «corto» para aquellos recorridos inferiores al 25% del rango total y «completo» para todo el rango permitido.)
cConcéntrico máximo recorrido completo.
cIsotónico recorrido completo.
cExcéntrico submáximo recorrido corto.
cExcéntrico máximo recorrido corto.
cExcéntrico máximo recorrido completo.
-- Frecuencia. El trabajo excéntrico es muy fatigante para el músculo, siendo plena la coincidencia de diversos profesionales en limitar su empleo a dos o tes sesiones semanales.
La secuencia aconsejada de trabajo podemos dividirla en cuatro fases cronológicas:
Fase I: fase de aprendizaje
Abarcará las primeras tres o cuatro sesiones de trabajo y el objetivo será familiarizar al sujeto con el modo de contracción excéntrico, concentrarle en las sensaciones musculares que recibirá y eliminar cualquier resistencia del sujeto a emplear un método de trabajo más intenso.
El uso de cargas directas, aplicadas al segmento a tratar, con métodos que incluyan una fase de contracción concéntrica y una fase de contracción excéntrica asistida, por ejemplo, poleoterapia o banco de acoplamiento, parecen las más adecuadas (Figs. 5 y 6).
Figura 5. Enseñanza del trabajo excéntrico mediante dinamómetro manual.
Figura 6. Trabajo excéntrico de cuádriceps en cadena abierta y asistido por medio de polea en la fase de aprendizaje.
Fase II: fase de cagas submáximas
Una vez superada la primera fase el sujeto inicia el trabajo, tomando como referencia la fuerza máxima excéntrica equivalente al 120% del 1RM isotónico habitual si se emplean cargas directas o bien velocidades isocinéticas medias (90 a 120°/s) si se emplean equipos isocinéticos.
En ambos casos el trabajo siempre será en cadena cinética abierta y la duración de este período puede oscilar según la tolerancia del sujeto de siete a 14 sesiones, usando ambas extremidades (sana y lesionada) para trabajar.
Jhonson (25) aconseja en esta fase, si la tolerancia hacia el uso de equipos mecánicos es mala, el empleo de la propia resistencia corporal para el trabajo excéntrico en MMII y MMSS con el empleo de apoyos bipodales o bimanuales y trabajo de squats a diferentes ángulos.
La dificultad de cuantificar la carga impuesta parece la principal crítica a este método que, por otra parte, aporta un buen conocimiento de las sensaciones musculares desencadenadas por el trabajo excéntrico.
Fase III: fase de carga máxima
Es la fase más larga (20 a 30 sesiones) y corresponde con la vuelta del sujeto a sus actividades deportivas, incrementándose la carga de trabajo de forma progresiva, centrándose todo el trabajo en el segmento lesionado.
El trabajo isocinético es en cadena cinética cerrada, siguiendo el protocolo de Knigth. Si no es posible el uso de equipos isocinéticos la progresión se efectúa por medio de cargas directas a partir de la fuerza máxima excéntrica y progresando hasta el 40% de la misma, límite en el cual el riesgo de lesión muscular es elevado.
Si se opta por el empleo de posiciones de squat, para MMII/MMSS, según los postulados de Jhonson, debe aumentarse la carga corporal con chalecos, mancuernas y lastres en cantidades que oscilan entre el 10 al 25% del peso corporal, según tolerancia.
Fase IV: pliométrica
Es una fase reservada a deportistas de nivel, pues el empleo de métodos pliométricos exige una integridad absoluta del sistema musculoesquelético, siendo su finalidad el obtener una respuesta contráctil concéntrica máxima tras una contracción excéntrica igualmente máxima.
El trabajo en esta fase se puede planificar de forma cíclica, siempre en cadena cinética cerrada, y el empleo de equipos isocinéticos no es habitual, pues la mayor parte de las actividades son funcionales, siguiendo el principio de adaptar la reeducación a los gestos habituales de sujeto, en su entorno laboral, deportivo, etc. (Figs. 7 y 8).
Figura 7. Trabajo pliométrico de MMII como readaptación de un gesto deportivo.
Figura 8. Actividad excéntrica de MMSS en cadena cinética cerrada.
La experiencia clínica aconseja un período de descanso entre cada repetición de al menos 30 s, y de 1 minuto entre cada serie de repeticiones, siendo los valores normales de trabajo de una a tres series, con un máximo de 20 repeticiones por serie.
La evaluación de la progresión en el reforzamiento muscular perseguido debe hacerse cada seis sesiones de trabajo (2 semanas), usando para ello dos parámetros, según el método de trabajo elegido:
-- Fmáx excéntrica: si usamos cargas directas o corporales.
-- Torque máximo: si usamos equipos isocinéticos, usando la misma velocidad para la evaluación progresiva.
PERSPECTIVAS FUTURAS DEL TRABAJO EXCÉNTRICO
Los efectos que buscamos en el empleo del trabajo excéntrico se basan en la interacción entre posición segmentaria, velocidad del movimiento, tipo de contracción y ángulo efectivo de trabajo para obtener un incremento en el rendimiento contráctil del músculo o músculos afectados.
El incremento de fuerza ha sido establecido en diversos estudios:
-- Grimby (26): 7% aumento semanal en el cuádriceps.
-- Shing et al (27): 2,9% de aumento semanal en extensores del brazo.
-- Jhonson et al (28): 5,3% de aumento semanal en el bíceps femoral.
Mi experiencia personal en el uso simultáneo de métodos por carga directa y con equipos isocinéticos apunta a un aumento semanal del 5% en la Fmáx concéntrica en el trabajo, sobre todo de MMII (cuádriceps, isquiotibiales, etc.), demostrándose como un método de elección para conseguir una rápida hipertrofia muscular.
Una reflexión interesante es apuntar que el mecanismo que produce la hipertrofia con el uso de trabajo excéntrico es un aumento de la actividad fibroblástica que provoca una mayor densidad del tejido fascial y de los elementos contráctiles seriados (tendón, epimisio, etc.), en oposición a los métodos concéntri-cos, que provocan cambios en la estructura proteica de las miofibrillas, según demostró Stauber (29).
Otro apunte importante es el referido al síndrome de fatiga muscular postejercicio, sinónimo de la terminología sajona DOMS (delayed onset muscular soreness), muy frecuente en los protocolos excéntricos (24).
En un estudio de Clarkson (30) se establece que la repetitividad del trabajo excéntrico va aminorando los síntomas del DOMS, desencadenados por la liberación de enzimas proteolíticas en el interior de miofibrillas de tipo II por un efecto «rebote» mediante el cual cada vez el número de fibras lesionadas es menor y, por tanto, los síntomas van eliminándose.
INDICACIONES DEL TRABAJO MUSCULAR EXCÉNTRICO
Como ya se ha enunciado antes, el trabajo excéntrico representa una fase terminal en el protocolo de reforzamiento muscular aplicable en cualquier lesión o etiología que lo precise, por lo que las indicaciones generales son las válidas para los fines citados.
En este contexto, y siendo conscientes de una parte del riesgo iatrógeno que asumimos, pero también de los beneficiosos efectos de lograr reforzar, por ejemplo, la resistencia del tendón al estiramiento, el empleo de medios excéntricos está indicado en las siguientes situaciones:
-- Prevención de lesiones musculotendinosas.
-- Lesiones musculotendinosas no operadas.
-- Inestabilidades articulares.
En todos estos casos la velocidad de trabajo será, si disponemos de equipo isocinético, lenta, permitiendo al equipo que imprima el movimiento y solicitando el paciente un esfuerzo frenador del mismo en un rango de movilidad predeterminado.
La determinación en todos los casos de la Fmáx excéntrica es imprescindible, ya que será el parámetro de trabajo para pautar las series y repeticiones.
Prevención de lesiones musculotendinosas
El objetivo perseguido es aumentar la resistencia mecánica del complejo miotendinoso al estiramiento. El protocolo seguido es:
-- Dos ciclos de 3 semanas de duración a razón de tres sesiones semanales.
-- Velocidades de trabajo: 30, 60 y 90°/s.
-- Volumen de trabajo/sesión: tres series de 15 repeticiones. Descanso: 2 min/serie.
-- Cargas de trabajo: primera semana, 30% Fmáx excéntrica (umbral de torque permitido); segunda semana, 50% FMEX, y tercera semana: 70% FMEX.
-- Evaluación: a la cuarta semana. Porcentaje de aumento de FMEX: 78%.
Lesiones musculotendinosas no operadas
El objetivo en este caso es devolver al músculo-tendón el estado de elongación perdido y mejorar su nivel de resistencia a las tracciones.
El protocolo se inicia una vez que el estiramiento pasivo y la contracción isométrica en la posición de máximo estiramiento es indolora.
Partimos del cálculo de la FMEX y, usando dos velocidades de trabajo de 30 y 90°/s, desarrollamos el siguiente protocolo:
-- Primera semana: primera día, 10 repeticiones a 30°/s y límite de torque en el 30% FMEX; segundo día, 10 repeticiones a 90°/s y límite de torque en el 50% FMEX, y tercer día, 10 repeticiones a 30°/s y límite de torque en el 70% FMEX.
-- Cálculo de la nueva FMEX y se repite el mismo ciclo hasta completar 3 semanas de tratamiento.
Tratamiento de inestabilidades articulares
El objetivo que se persigue en este caso es reforzar al máximo al aparato muscular, que en toda inestabilidad sufre una solicitación máxima al estiramiento.
El trabajo excéntrico en este caso se sitúa al final del protocolo general de Fisioterapia; una vez que se ha logrado la completa cicatrización ligamentaria y conjuntiva el recorrido articular es indoloro y el músculo a tratar posee al menos un valor de test (1RM o torque máximo, según equipos de trabajo) similar a un 80% del mismo valor en el lado sano.
El programa de trabajo se planifica a 3 semanas, a razón de tres sesiones semanales, con revisión de la FMEX cada semana.
Los volúmenes de trabajo serán del 40, 60 y 80% de la FMEX y la progresión se efectuará a razón de 10 repeticiones por porcentaje, usando una velocidad de trabajo de 90°/s, que se aumentará en 15°/s para cada nuevo ciclo de trabajo.
Otras indicaciones generales del trabajo excéntrico son:
-- Dolor articular reproducible durante el trabajo concéntrico.
-- Mesetas evolutivas en programas de reforzamiento muscular.
-- Baja motivación del sujeto ante el trabajo de musculación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Davies GJ. A compendium of isokinetics in clinical usage and rehabilitation technics. 3.a ed. 1987:359-400.
2. Newham DJ, et al. Skeletal muscle damage: a study of isotope uptake enzyme efflux and pain after stepping. Eur J Appl Physiol 1986;55(1):106-12.
3. Dean E. Physiology and therapeutic implications of negative work. Phys Ther 1988;68:223.
4. Hinton RY. Isokinetic evaluation of shoulder rotation strength in highschool baseball pitchers. Am J Sports Med 1988;16:274.
5. Zarins B, et al. Injuries to the throwing arm. Philadelphia: WB Saunders; 1988.
6. Phillips SJ, et al. Quantification of intersegmental reactions during rapid swing motion. J Biomech 1983;16:441.
7. Garret WE. Basic science of musculotendinous injuries. Nicholso, Hersmanhn, eds. The lower extremity and spine in sport medicine. S. Louis; 1986:42.
8. Bennet JG, Stauber WT. Evaluation and teatment of anterior knee pain using eccentric exercise. Med Sci Sports Exerc 1986;18:528.
9. Stanish WD, Curwin S. Tendonitis: its etiology and treatment. Lexington: DC Healt and Co.; 1985.
10. Engel WK. Selective and nonselective susceptibility of muscle fibers type. Arch Neurol 1970;22:97.
11. Cavagna PR, Komi PV. Electro-mechanical delay in human skeletal muscle under concentric and eccentric contractions. Eur J Appl Physiol 1979;42:159.
12. Cavagna PR. Effect of negative work and the amount of positive work performed by an isolated muscle. J Appl Physiol 1965;20:157.
13. Elftman H. Biomechanics os muscle. J Bone Joint Surg 1966; 48:365.
14. Griffin JW. Difference in elbow flexors torque measured concentrically, eccentricaly and isometrically. Phys Ther 1987;67:1205.
15. Seliger V, et al. A dynamometric comparaison of maximum eccentric, concentric and isometric contractions using EMG and energy expenditure measurements. Eur J Appl Physiol 1980; 45:235.
16. Doos WR. A comparaison of eccentric, concentric and isometric torque in elbow extensors. J Appl Physiol 1965;20: 351.
17. Knuttgen HG, Klausen K. Oxygen debit in short term exercise with concentric and eccentric muscle contaction. J Appl Physiol 1971;30:362.
18. Davies CTM, Barnes C. Negative (eccentric) work. Physiological responses to walking uphill and downhill on a motordriven treadmill. Ergonomics 1972;15:121.
19. Patton HD, Sundstein JW, Crill WE. Introduction to basic neurology. Philadelphia: Saunders; 1976.
20. Parmiggiani F, Stein RB. Non-linear summation of contractions in cat muscle. J Gen Physiol 1981;78:295.
21. Komi PV. Measurements of the force-velocity relationship in human muscle under concentric and eccentric contractions. Med Sports Biomech 1973;III(8):224.
22. Cummings RW. Electro-mechanical delay in skeletal muscle under normal movement conditions. Acta Physiol Scand 1979;106:224.
23. Middleton P, Puig P, Trouve P, Roulland R. Une nouvelle technique de gain d''amplitude articulaire. Le travail excentrique sur mechine isocinétique. Act Reed Fonctionelle et Readpt 1993;18:405-9.
24. Martín Urrialde JA. El síndrome de fatiga muscular postejercicio. Fisioterapia 1993;15(3):134.
25. Jhonson BL, et al. Program of eccentric-concentric strength training. Am Correct Ther 1975;29:16.
26. Grimby G, Gustafson E, Peterson L, Renstrom P. Quadriceps function and training after knee ligament surgery. Med Sci Sports Exerc 1980;12:79.
27. Shing R, et al. Observations on experimental muscle soreness. Acta Rheumat Scand 1976;1:109.
28. Jhonson BL, Karpovick R. Effect of eccentric training of agonists and antagonists muscles. J Appl Physiol 1967;23: 744.
29. Stauber WT. Eccentric action of muscle physiology, injury and adaptation. Exerc Sports Sci Rev 1989;19:157.
30. Clarkson C. A clinical view on pain physiology. Acta Chir Scand 1982;148:235.