REVISTA IBEROAMERICANA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
Volumen 1 Número 2 Páginas 115 a 135 Abril-Septiembre 1998
Artículo
Rol de las articulaciones sacroilíacas en la patología de la columna lumbar
A. Pilat Kowalski
Correspondencia:
Andrzej Pilat Kowalski
Colegio Universitario Cecilio
Acosta
Apartado Postal 51150.
1050-A, Caracas. Venezuelaes
RESUMEN
Desde los tiempos antiguos existen variadas controversias acerca del funcionamiento y el papel de las articulaciones sacroilíacas en la biomecánica de la columna lumbar. Partiendo de las investigaciones de Hipócrates, quien opinaba que existía probablemente algún movimiento durante el embarazo y el parto, pero en sí no había movilidad sacroilíaca, observamos que las opiniones cambiaban de año en año y de investigador a investigador, siendo frecuentemente contradictorias. Hoy día ya no se duda sobre la existencia del movimiento en este par de articulaciones, pero las recientes investigaciones, empujadas principalmente por el gran desarrollo de la medicina ortopédica y la Fisioterapia manual y manipulativa, han permitido redescubrir la anatomía y la biomecánica de estas articulaciones. Del antiguo modelo que indicaba solamente los movimientos de nutación y contranutación y del papel estabilizador de los ligamentos y del dinámico de los músculos nos inclinamos últimamente hacia un modelo dinámico de una acción integral del sistema ligamentoso, muscular y miofascial. La patología de las articulaciones sacroilíacas no puede ser tratada de una manera aislada porque ellas están unidas mecánicamente a la articulación lumbosacra y por ello al resto de la columna lumbar como también influyen en el funcionamiento de las articulaciones coxofemorales y toda la actividad de los miembros inferiores, principalmente sobre la marcha. Las opiniones sobre la evaluación y las técnicas de tratamiento son igualmente controversiales. No existe un criterio unificado. Algunos clínicos opinan que un alto porcentaje de las lumbalgias se debe a la patología de las articulaciones sacroilíacas y aplican una evaluación funcional buscando la simetría de los movimientos de la zona lumbopelviana. Otros opinan que una evaluación exacta es difícil, como también lo es decidir si el dolor presente proviene realmente de las articulaciones sacroilíacas o es un dolor referido de otras estructuras. Las técnicas de tratamiento más aplicadas son las de movilizaciones y de manipulaciones y los ejercicios dirigidos a mejorar el funcionamiento del sostén dinámico de las articulaciones.
PALABRAS CLAVE
Articulación sacroilíaca.
ABSTRACT
Since ancient times the function and role of the sacroiliac joints in the biomechanics of the lower back has been debated. Hippocrates thought that some movement occurred during pregnancy and childbirth, but not sacroiliac movement per se. Opinions come and go, varying from one researcher to another, and often are contradictory. Today there no longer is any doubt that these joints have movement. As a result of advances in orthopedic medicine and in manual and manipulative therapy, the anatomy and biomechanics of these joints have been clarified. Whereas the ancient model indicated only mutation and countermutation movements and separated the stabilizing function of the ligaments from the action of the muscular system, we now tend toward a dynamic model with the integrated function of the muscular, ligamentous and myofascial systems. However, the pathology of the sacroiliac joints cannot be treated separately because these joints are mechanically linked to the sacrolumbar joint and, consequently, to the rest of the spine. The sacroiliac joints also affect the hip joints and lower limb function, particularly during walking. Opinions on evaluation and treatment techniques are controversial and no common criteria exist. Some physicians claim that many cases of lower back pain are caused by sacroiliac joint disorders and use functional assessment to evaluate the symmetry of lower back movements. Other physicians believe that precise assessment is difficult, and that it is hard to determine if pain originates in the sacroiliac joint or is referred. The most commonly used treatments are designed to improve the function of the dynamic support system of the sacroiliac joints and are manipulation, mobilizatoin and exercise.
KEY WORDS
Sacroiliac joint.
Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología 1998;2:115-135
INTRODUCCIÓN
Los dolores en la zona lumbopelviana afectan a la población de todo el mundo. Se estima que alrededor del 80% de las personas sufren del dolor lumbar por lo menos una vez en su vida. En Estados Unidos, por ejemplo, diariamente por este motivo está de reposo alrededor de 10 millones de personas. El coste de estas inasistencias laborales asciende a 14.000 millones de dólares al año.
A pesar de las continuas investigaciones de los científicos dirigidos a la aplicación de nuevos enfoques en cuanto a la evaluación y el tratamiento de los dolores lumbares, el rompecabezas de lumbalgias sigue sin resolverse.
Uno de los problemas más discutidos en los últimos años fue el papel de las articulaciones sacroilíacas en estas patologías. El antiguo interrogatorio sobre si existe o no el movimiento en las articulaciones sacroilíacas fue reemplazado por ¿cómo se realizan sus movimientos? La movilidad de las articulaciones sacroilíacas se mantiene durante toda la vida de la persona. Una articulación sacroilíaca inmóvil es una excepción. El 80% de los dolores de la zona lumbopelviana se denominan idiopáticos. Esto obliga la búsqueda de nuevas respuestas. Las avanzadas técnicas de investigación permiten, cada vez con más acierto, aportar nuevas informaciones, crear nuevos modelos de funcionamiento. El reciente desarrollo de las técnicas de la terapia manual y manipulativa ha ampliado los campos de investigación, involucrando en ellas a los profesionales de diferentes especialidades. Los tratamientos dirigidos directamente a las patologías de las articulaciones sacroilíacas fueron hasta hace poco una exclusividad de los osteópatas y los quiroprácticos. En diferentes países los científicos observaban estas acciones con mucha distancia, por cuya razón dichos profesionales trabajaban de una manera aislada y a veces inclusive clandestina. Las curaciones realizadas en sus consultorios eran comparadas con las de los curanderos y los componehuesos. Hoy día la situación es diferente, hay un constante intercambio de las informaciones entre los profesionales de diferentes especialidades, lo cual ha permitido crear nuevos marcos teóricos y afianzar las experiencias.
Este trabajo tiene como objetivo confrontar las antiguas teorías sobre el funcionamiento y la importancia de las articulaciones sacroilíacas con las nuevas para incorporar así dichos aportes en el tratamiento de una de las enfermedades más controversiales y más comunes de este siglo: la lumbalgia.
En la tabla 1 se hace un breve resumen histórico.
| Tabla 1. Resumen histórico* | ||
| Año | Investigador | Descubrimiento-teoría |
| V siglos a.C. | Hipócrates | No hay movimiento articular, solamente algún desplazamiento durante el parto. |
| 1543 | Vaesalius | Una conección inmóvil. |
| 1643 | Pare | Movilidad durante el embarazo. |
| 1689 | Diemerbroch | Algún tipo de movilidad en algunas personas. |
| 1789 | Thouret | Presencia de cartílago, cápsula y ligamentos. |
| 1851 | Zaglas | Existencia del movimiento de nutación y contranutación. |
| 1854 | Duncan | Descripción del movimiento de nutación y contranutación. |
| 1864 | Von Luschka | Clasificación como una diartrosis. |
| 1905 | Goldwaith Osgood | Definición de isquialgia como resultado de sobreuso o hipermovilidad de las articulaciones sacroilíacas. Esguince sacroilíaco. |
| 1920 | Halladay | Los movimientos asimétricos de las sacroilíacas influyen en los movimientos del pubis. |
| 1921 | Smith-Peterson | Hipermovilidad crónica lleva a la inestabilidad. |
| 1928 | Yeoman | 36% de isquialgias son causadas por los cambios artríticos en las articulaciones sacroilíacas. |
| 1934 | Jackson | Movilización de las articulaciones sacroilíacas bajo anestesia. |
| 1934 | Cyriax | Relación entre la longitud de los miembros inferiores y subluxación de las articulaciones sacroilíacas. |
| 1938 | Strachan | Movilidad de las articulaciones sacroilíacas con todos los movimientos de la columna. |
| 1939 | Abel | Mayoría de las lumbalgias se deben al desorden de las articulaciones sacroilíacas. |
| 1944 | Gray | Articulación sacroilíaca es una anfiartrosis y difícilmente se realiza en ella algún movimiento. |
| 1948-1951 | Platt-Ghormley | No hay movilidad de las articulaciones sacroilíacas. Estas articulaciones no pueden influir en la patología de la columna lumbar. |
| 1950 | Gardner | El movimiento es indispensable para el automantenimiento de las articulaciones sacroilíacas. |
| 1952 | Howarth | Articulaciones sacroilíacas no existen. |
| 1954 | J. Cyriax | «Las lesiones de las articulaciones sacroilíacas son tan raras como común es el dolor en la parte profunda de la nalga.» |
| 1954 | Weisl | Los ligamentos sacrotuberoso, iliolumbar y sacroespinal son ligamentos accesorios de la articulación sacroilíaca. |
| 1955 | Watson | Las subluxaciones de las articulaciones sacroilíacas son accesibles para una evaluación radiológica y manual. |
| 1957 | Solonen | El movimiento de las articulaciones sacroilíacas es prácticamente imposible, salvo durante el embarazo. |
| 1989 | Sturesson | Rotación en las articulaciones sacroilíacas analizada con los estudios radiológicos. |
| 1970 | Bourdillon | Es muy controversial la existencia e importancia de la movilidad sacroilíaca. |
| *.Modificado según Vleeming (1). | ||
RESUMEN ANATÓMICO
El sacro está integrado a la cintura pelviana a través de las articulaciones sacroilíacas. Esta unión e integración del sacro, como una cuña entre dos huesos ilíacos, permite desarrollar, según Kapandji, un sistema de autobloqueo de las articulaciones sacroilíacas (2) (Fig. 1). Las caras articulares de estas articulaciones están formadas por la cara auricular del coxal y la cara auricular del sacro. Ambas caras son superponibles y construyen una conformación inversa entre sí. Diferentes investigadores clasifican la articulación sacroilíaca como una sinartrosis o una anfiartrosis (3). Los criterios que inclinan la balanza hacia la segunda opinión son:
-- Presencia de la cavidad articular que contiene el líquido sinovial.
-- Existencia de los huesos adyacentes con el soporte ligamentoso.
-- Presencia de una cápsula articular fibrosa.
-- Existencia de las superficies cartilaginosas (4).
Figura 1. Transmisión de las fuerzas desde la columna vertebral hacia los miembros inferiores a través de las articulaciones sacroilíacas; el sistema de autobloqueo (2).
La superficie promedio de la articulación sacroilíaca es de 17,5 cm2 (2) y tiene forma de una «L» (5, 6) (Fig. 2). Como mencioné, la articulación sacroilíaca está rodeada por una fuerte y corta cápsula articular, la cual es más delgada o casi no existente en la cara posterior de la articulación (7). También posee un complejo y potente aparato ligamentoso (algunos investigadores afirman que son los ligamentos más fuertes del cuerpo humano) que fortalece la articulación y permite, por un lado, la movilidad de la misma y, por el otro, una flexibilidad de resorte capaz de absorber los impactos de la marcha, la carrera y el salto (8-11) (Figs. 3, 4 y 5). Es propio distinguirlos como fortalecedores directos e indirectos.
Figura 2. Las superficies articulares de la articulación sacroilíaca tienen la forma de una letra L (5).
Figura 3. Los ligamentos de la cara anterior de la articulación sacroilíaca derecha (9).
Figura 4. Mecanismo del funcionamiento de los ligamentos sacroespinal (2) y sacrotuberoso (3). El eje del movimiento del sacro (1) (10).
Figura 5. Vista de los ligamentos sacroilíacos en el corte axial de la articulación (11).
Los ligamentos fortalecedores directos son:
-- Ligamentos sacroilíacos:
* Anterior: refuerza la cápsula por delante.
* Posterior: refuerza la cápsula por detrás.
* Ligamento axial, llamado también interóseo:refuerza por dentro la articulación y, según los autores clásicos, forma el eje horizontal del movimiento rotatorio de la articulación (2).
Los ligamentos fortalecedores indirectos son:
-- Ligamento sacrotuberoso (ligamento sacrociático mayor).
-- Ligamento sacroespinal (ligamento sacrociático menor).
Ambos contrarrestan el movimiento de rotación del sacro hacia adelante (producido por el efecto rotatorio anterior del peso corporal) (10), actuando como un ancla elevada en la tuberosidad isquiática y espina ciática, respectivamente.
-- Ligamento iliolumbar: estabiliza la parte superior de la articulación sacroilíaca uniendo la pelvis con las dos últimas vértebras lumbares.
BIOMECÁNICA
La función principal de las articulaciones sacroilíacas es la transmisión del peso y las fuerzas desde la parte superior del tronco hacia las extremidades inferiores.
La teoría clásica afirma que existe el movimiento sobre el eje formado por el ligamento axial y que se denomina nutación y contranutación.[Algunos autores consideran que este eje pasa por el segundo segmento sacral, otros que pasa por el punto anterior del promontorio del sacro o por el tubérculo de Bonaire, ubicado entre el segmento craneal y caudal de las superficies articulares (11, 12).] Podemos concluir que estos movimientos no se realizan sobre un eje fijo, sino sobre el que cambia de acuerdo a la edad de la persona y las particularidades específicas de su aparato locomotor.
La amplitud de los movimientos mencionados es débil y puede variar de un individuo a otro, así como también depende de las circunstancias, edad y sexo. Durante el movimiento de nutación el sacro gira de tal manera que el promontorio se desplaza hacia abajo y hacia adelante; el vértice del sacro se desplaza hacia atrás. Debido a la oblicuidad de las articulaciones, simultáneamente se produce un movimiento de aproximación de las alas ilíacas y una separación de las tuberosidades isquiáticas. Este movimiento está limitado por la tensión de los ligamentos sacrotuberoso y el sacroespinal, y también por los fascículos anterosuperior y el anteroinferior del ligamento sacroilíaco anterior.
Durante el movimiento de contranutación se realiza el movimiento contrario. El promontorio se desplaza hacia arriba y atrás; por su parte, el vértice se desplaza hacia abajo y hacia adelante. Las alas ilíacas se separan y las tuberosidades isquiáticas se aproximan. En esta situación el movimiento está limitado por la tensión de las capas superficiales y profundas del ligamento sacroilíaco posterior (2).
El grado de la nutación se incrementa cuando la persona se encuentra parada, especialmente si se produce una hiperlordosis. La contranutación se aumenta en las posiciones sin carga, por ejemplo, cuando la persona está acostada. En esta situación se produce una rectificación de la lordosis lumbar (6).
El movimiento del sacro no solamente involucra las articulaciones coxofemorales. El último disco in-tervertebral se adapta al plano de la base del sacro, inclinándose hacia adelante. Esta inclinación está protegida por el fuerte ligamento longitudinal anterior, que se fija en la base del sacro y de esta manera reduce la tendencia al deslizamiento de la L5 y a través de ella del resto de la columna vertebral. Esta estabilidad está reforzada por la acción de los ligamentos iliolumbares.
Las articulaciones sacroilíacas están rodeadas por los más grandes y más potentes músculos del cuerpo humano (11). Debemos mencionar a los erectores del tronco, el psoas, el cuadrado lumbar, el piramidal de la pelvis, los abdominales oblicuos y los glúteos. Ninguno de estos músculos actúa directamente sobre las articulaciones sacroilíacas ni está en capacidad de realizar un movimiento activo y voluntario en ellas, pero a través de los movimientos en otras articulaciones (las de la columna lumbar, las articulaciones coxofemorales y de la sínfisis pubiana), cambios posturales y cambios del peso corpoal pueden desarrollar los momentos de fuerza capaces de mover las articulaciones sacroilíacas (13, 14).
La resistencia de las articulaciones sacroilíacas es diferente dependiendo de la dirección de las fuerzas que actúan sobre ella (las comparaciones están hechas con el segmento lumbar de la columna vertebral). Es más grande en los movimientos del desplazamiento lateral (seis veces), en la flexión lateral (siete veces) y es más vulnerable durante la compresión axial (20 veces menos), torsión axial (dos veces menos). De esto podemos deducir que la resistencia es menor en los movimientos que implican flexión del tronco hacia adelante y durante el levantamiento de pesos.
NUEVO ENFOQUE
Los libros clásicos de anatomía suelen separar la función del aparato fibroso de la columna lumbar del de las articulaciones sacroilíacas, considerando que actúan por separado, Igualmente, la función del aparato ligamentosocapsular de las articulaciones sacroilíacas lo limitan a la estabilización pasiva de las articulaciones sin tener en cuenta la interrelación funcional de los ligamentos con otras estructuras del tejido blando como lo son los músculos y la fascia. Esta relación es indispensable, por ejemplo, en los movimientos asociados al levantamiento de pesos cuando los extensores del tronco son incapaces de contrarrestar el gran incremento del momento de la fuerza y levantar el peso. Este movimiento es una combinación de la extensión del tronco y de la cadera. La cadera se extiende a través de la potente contracción de los músculos glúteos mayores, medios y de los isquiotibiales. Ellos en conjunto tienen la capacidad de elevar el gran peso. El problema existe en la transmisión de esta fuerza hacia los extensores del tronco. La teoría de la acción de los ligamentos posteriores y la fascia toracolumbar afirma que la fuerza de los extensores de la cadera está transmitida a través de la columna lumbar hacia los miembros superiores que efectúan el levantamiento. El problema existe en la poca fuerza de los músculos paravertebrales para realizar esta transmisión, pero pueden efectuarlo al ser asistidos por las cápsulas articulares de las articulaciones interapofisarias y por los ligamentos posteriores, especialmente el interespinoso, supraespinoso, los sacroilíacos y la capa posterior de la fascia toracolumbar. La parte pasiva de este movimiento es absorbida por los ligamentos y las cápsulas. La parte dinámica está a cargo de los músculos y es transmitida por la fascia toracolumbar. De esta manera actúa todo el sistema dinámico integrado que moviliza los sopotes estáticos y los dinámicos (10, 15).
Pero la función de los ligamentos de las articulaciones sacroilíacas es mucho más amplia. El modelo biomecánico propuesto por Snijders et al (18, 19) sugiere que para el correcto funcionamiento de las articulaciones sacroilíacas es indispensable un fuerte aparato ligamentoso y una eficiente acción de los músculos que en su trayecto cruzan al sacro. Este modelo biomecánico incluye tambión a los músculos del tronco y de los miembros superiores e inferiores.
Las investigaciones partieron de la observación de que durante el embarazo, cuando se presentan los cuadros dolorosos en la columna lumbar, no se forma (como era de esperar) una hiperlordosis, sino que se observa un aplanamiento lumbar. De esta manera, la presencia del dolor, según ellos, no debe relacionarse con las patologías de la columna lumbar producidas por el incremento de la lordosis lumbar, mecanismo común de la formación de las lumbalgias. Por esta razón debería buscarse el problema directamente en la pelvis. Los tratamientos de estabilización de las articulaciones sacroilíacas por medio de las fajas y cinturones especialmente diseñados permitieron, de una manera eficiente, controlar los cuadros dolorosos. Así la atención fue dirigida hacia estas articulaciones.
Como mencioné al inicio, el sacro está integrado a la pelvis como una cuña entre los dos huesos ilíacos y permite de esta manera desarrollar un sistema de autobloqueo de las articulaciones sacroilíacas (2). Pero a medida que aumenta la fuerza axial también aumenta el momento y se incrementa la tendencia hacia la contranutación. Esto sucede porque las superficies de las articulaciones sacroilíacas son planas, mecánicamente muy vulnerables (17) y depende del grado de la inclinación del tronco si aumenta o disminuye la estabilidad articular. Por ejemplo, en la posición sedente la inclinación del tronco hacia adelante es una posición estable de las sacroilíacas. Igualmente lo es la inclinación hacia atrás. Pero la posición intermedia, cuando el centro de gravedad se encuentra sobre las tuberosidades isquiáticas, es inestable. Esta estabilidad e inestabilidad de las articulaciones sacroilíacas requiere la presencia de un mecanismo capaz de actuar de dos maneras diferentes de acuerdo a los requerimientos.
Snijders et al denominan este fenómeno como form closure y force closure (7). Form closure se presenta cuando la articulación es estable y no se necesita ningún tipo de fuerza externa para sostenerla (17) (Fig. 6A). Cuando la articulación se encuentra en una situación inestable son necesarias las fuerzas externas para sostenerla en equilibrio force closure (17) (Fig. 6B). En esta situación es indispensable la presencia de la fricción para lograr el objetivo. La verdadera estabilidad del sacro en las articulaciones sacroilíacas es una combinación de ambas formas (17) (Fig. 6C).
A
B
C
Figura 6. a) Soporte pasivo del objeto: form closure. b) Soporte activo del objeto: force closure. c) Soporte combinado del objetivo: form closur + force closure (17).
Debemos concluir que la estabilidad pasiva de las articulaciones, y aunque esté asegurada por el sistema ligamentosocapsular, no es suficiente para asegurar un correcto funcionamiento de las articulaciones sacroilíacas, especialmente en las situaciones asociadas a las actividades como estar sentado o parado. Para lograrlo se necesita una acción conjunta de los ligamentos, músculos y de la fascia (20).
Para ilustrar este fenómeno observemos la estructura dinámica de la bóveda plantar, que permite un perfecto acoplamiento de las planas superficies articulares del tarso (17) (Fig. 7). Esta construcción se parece a la del arco romano y permite la carga de las articulaciones sin el innecesario deslizamiento. Este fenómeno está ayudado por la acción de la fascia plantar. Una reacción parecida la observamos en las articulaciones sacroilíacas (17) (Fig. 8), pero la acción del soporte dinámico es mucho más compleja. La compresión estabilizadora de las articulaciones sacroilíacas es posible a través de la acción de un conjunto dinámico formado por los músculos, ligamentos y la fascia. En esta acción deben incluirse no solamente los ligamentos y músculos que cruzan las líneas de las articulaciones sacroilíacas, sino también diferentes músculos del tronco y de las extremidades.
Figura 7. Distribución de las fuerzas tensiles del arco del pie que permiten evitar el deslizamiento. (Principio de la estructura del arco romano.) (17).
Figura 8. Analogía entre las fuerzas tensiles de las articulaciones sacroilíacas y de las del tarso (17).
Las investigaciones revelaron que el movimiento de nutación está controlado por la tensión del ligamento sacrotuberoso, y la contranutación por la tensión del fascículo largo del ligamento sacroilíaco posterior (21) (Figs. 9 y 10). Entre estos dos ligamentos existe una conexión anatómica. De esta manera se puede controlar el grado de ambos movimientos de acuerdo a las necesidades y evitar una excesiva laxitud. Esta acción es de suma importancia en las articulaciones que reciben una gran carga; debemos recordar que sobre las articulaciones sacroilíacas se apoya aproximadamente el 60% del peso corporal. Desde el punto de vista de la acción muscular los de más importancia son el erector del tronco, el glúteo mayor, el dorsal ancho y el bíceps femoral.
Figura 9. El ligamento sacrotuberoso se tensa durante la nutación y relaja durante la contranutación (21).
Figura 10. El fascículo largo del ligamento sacroilíaco posterior se tensa durante la contranutación forzosa y se relaja durante la nutación (21).
El mecanismo de acción es el siguiente (21) (Fig. 11): el erector del tronco recibe el peso corporal; su inserción en el sacro lleva el hueso hacia la nutación, produciendo la tensión en el ligamento interóseo y el sacrotuberoso. El glúteo mayor, por su posición y por la conexión con el ligamento sacrotuberoso, comprime la articulación sacroilíaca. Esta acción produce la tensión en la fascia toracolumbar del lado de acción del glúteo mayor y automáticamente la tensión de la fascia del lado opuesto por la contracción del dorsal ancho de ese lado. Por su parte, el bíceps femoral (porción larga) está también en capacidad, a través de su contracción, de producir la tensión del ligamento sacrotuberoso. Esto es posible porque no todas las fibras de su tendón se fijan en la tuberosidad isquiática, sino una gran parte de ellas continúa su trayectoria integrándose a las del ligamento sacrotuberoso. Esta acción muscular desarrolla las fuerzas capaces de estabilizar las articulaciones sacroilíacas en la posición inestable, por ejemplo, durante la marcha. Igualmente, en la posición bípeda este fenómeno permite evitar el exceso de presión sobre la parte posterior del disco lumbar. Adicionalmente, los estudios respaldados por las pruebas de EMG han revelado la importancia de la contracción de los músculos abdominales oblicuos y del piramidal de la pelvis en la estabilización de las articulaciones sacroilíacas durante las actividades tan elementales como estar sentado en una silla. En la posición forzosa actúan los músculos abdominales oblicuos, mientras el glúteo mayor y el bíceps femoral permanecen realmente en silencio. Mientras se está sentado sobre una superficie blanda, que ofrece un mayor soporte para las articulaciones sacroilíacas, disminuye la actividad de los músculos abdominales.
Figura 11. Distribución de las fuerzas tensiles en la fascia toracolumbar y en los músculos que rodean las articulaciones sacroilíacas (force closure). a) Músculo dorsal ancho. b) Músculo glúteo mayor. c) Cabeza larga del músculo bíceps femoral. d) Tracto iliotibial. e) Ligamento sacrotuberoso. f) músculos extensores del tronco. g) Articulación sacroilíaca (21).
Las investigaciones permitieron desarrollar el modelo de acción cruzada de los músculos anteriormente mencionados, permitiendo un total control del funcionamiento de las articulaciones sacroilíacas (21) (Fig. 12).
Figura 12. Representación esquemática de los músculos del tronco, miembros superiores e inferiores que producen la compresión-estabilización de las articulaciones sacroilíacas. 1) músculo dorsal ancho. 2) Fascia toracolumbar. 3) Músulo glúteo mayor. 4) Tracto iliotibial. 5) Línea alba. 6) Músculo oblicuo externo del abdomen. 7) Músculo transverso del abdomen. 8) Músculo piramidal de la pelvis. 9) Músculo recto mayor del abdomen. 10) Músculo oblicuo interno del abdomen. 11) Ligamento inguinal (2).
La excesiva laxitud ligamentosa o desbalance entre la musculatura mencionada pueden producir desequilibrios y desarrollar los cuadros dolorosos.
SÍNTOMAS CLÍNICOS
La inervación de las articulaciones sacroilíacas proviene de las raíces L3-S2. Las caras posteriores de la articulación reciben la inervación de la raíz L5, S1 y S2. Probablemente por esta razón el dolor referido de las articulaciones sacroilíacas se irradia hacia el miembro inferior. El dolor proveniente de la articulación sacroilíaca puede presentarse por separado o en conjunto con el proveniente de otras patologías. Puede tener diferentes características y manifestarse como agudo o sordo. Puede irradiarse hacia la nalga, ingle, cara posterior del muslo y esporádicamente por debajo de la rodilla (11) (Fig. 13). Por lo general los síntomas son unilaterales con el predominio hacia el lado derecho. El dolor se incrementa en las actividades como flexión del tronco hacia adelante, al sentarse y permanecer en esta posición por largos períodos de tiempo, como, por ejemplo, al conducir. Por lo general las actividades como caminar e inclusive solamente el hecho de pararse de la posición sedente alivian el dolor. También el hecho de cruzar las piernas, mientra se está sentado, alivia el dolor. Normalmente no hay dolor nocturno. Puede presentarse una molestia al cambiar la posición en la cama. Igualmente, en las patologías asociadas con las articulaciones sacroilíacas muy raras veces se manifiestan síntomas como debilidad muscular, parestesias o disestesias (11). El dolor al palpar se presenta sobre el fascículo largo del ligamento sacroilíaco posterior (11, 14); también se nota el endurecimiento en la región isquiotibial.
Figura 13. Distribución del dolor en el típico síndrome sacroilíaco (11).
Como un síntoma adicional observamos la discrepancia en la medición verdadera de la longitud de los miembros inferiores. El resultado de esta medición igualmente queda afectado si lo realizamos en la radiografía A-P tomada en la posición bípeda. Resultados parecidos podemos detectar en las tomografías computarizadas y en las RM (22).
El dolor proveniente de las articulaciones sacroilíacas puede confundirse fácilmente con otras patologías frecuentes en esa zona. Paris (23) propone la siguiente clasificación:
-- Etapa miofascial.
-- Disfunción de origen facetario.
-- Disfunción de origen sacroilíaco.
-- Debilidad e inestabilidad ligamentosa.
-- Disfunción del disco.
-- Espondilolistesis.
-- Estenosis del canal medular o de los agujeros.
-- Kissing spine.
-- Síndrome toracolumbar.
-- Patologías complejas.
EVALUACIÓN
El diagnóstico clínico es esencial en la evaluación de las patologías de las articulaciones sacroilíacas. Por lo general los exámenes complementarios, como radiografías, no aportan mayores informaciones (11). El grado de los cambios degenerativos pocas veces tiene relación con la patología detectada y éstos son en realidad normales en las personas que han cumplido 50 años de edad (24). Estos exámenes complementarios (radiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética) son útiles, pero para detectar patologías complejas.
El diagnóstico debe ser realizado después de tomar una apropiada historia clínica y confirmado por las pruebas específicas. Es difícil durante la evaluación aislar el dolor de origen sacroilíaco por la complicada ubicación anatómica de las articulaciones sacroilíacas.
Las opiniones sobre la evaluación de las patologías relacionadas con las articulaciones sacroilíacas son tan controvensiales como las del grado y tipo de su movilidad. No hay un criterio unificado. La principal razón de estas discrepancias es el involucrar otras estructuras en estas evaluaciones, como lo son las relacionadas directamente con la articulación lumbosacra y las articulaciones coxofemorales. De esta manera es difícil decidir si el dolor que identificamos es realmente procedente de las articulaciones sacroilíacas o es dolor referido de otras estructuras.
Las evaluaciones clínicas se pueden dividir en dos principales grupos (11, 25-28):
Pruebas de palpación
Pruebas del posicionamiento incorrecto
Evaluación de la simetría de las diferentes estructuras de la pelvis encontrándose el paciente en la posición bípeda (22). La disfunción más común es la rotación anterior (principalmente de la hemipelvis derecha). Esta desviación se manifiesta con los siguientes hallazgos del lado afectado:
-- Desplazamiento de la espina ilíaca anterosuperior hacia abajo (Fig. 14A).
-- Desplazamiento de la espina ilíaca posterosuperior hacia arriba (Fig. 14B).
-- Descenso de la cresta ilíaca y del ramo del pubis (Fig. 14C).
-- Disminución del volumen de la masa del glúteo derecho.
-- En flexión del tronco la espina ilíaca anterosuperior se desplaza hacia arriba, mientras que la del lado izquierdo permanece relativamente estacionaria.
A
C
Figura 14. a) Asimetría de las espinas ilíacas anterosuperiores (22). b) Asimetría de las espinas ilíacas posterosuperiores (22). c) Asimetría de los ramos del pubis (22). d) Desplazamiento de la espina ilíaca anterosuperior derecha en flexión del tronco (22).
Nota: Estos patrones cambian si evaluamos ese paciente en posiciones diferentes de la bípeda.
Pruebas de hipomovilidad o hipermovilidad
Nota: Estas pruebas están diseñadas para detectar la articulación que presenta la disfunción.
Prueba de Thompson
El paciente acostado prono en la camilla con la cabeza en la posición neutra; el fisioterapeuta parado al lado del paciente coloca su mano superior sobre la base del sacro de tal manera que los dedos estén hacia los pies del paciente. Debe ejercerse cierta presión para poder estabilizar la pelvis sobre la camilla y así no permitir su movimiento durante la prueba. El paciente debe elevar uno de los miembros inferiores lo más alto que pueda, siempre sin flexionar la rodilla y sin elevar la pelvis. En este momento el fisioterapeuta coloca su mano inferior a nivel del talón de la pierna elevada. Posteriormente el paciente debe bajar la pierna y elevar la otra. El fisioterapeuta manteniendo su mano en el sitio anterior debe notar la diferencia de la altura de elevación de ambas piernas. Si no hay rotación del sacro entonces el paciente debe elevar las piernas a una altura aproximadamente igual. Si hay una rotación, entonces hay una notable diferencia. A veces es imposible la elevación de la pierna del lado afectado (29) (Fig. 15).
Figura 15. Prueba de Thompson (29).
Nota: Como el movimiento rotatorio del sacro en las articulaciones sacroilíacas se nota amplificado a nivel de las espinas ilíacas posterosuperiores, entonces en las siguientes pruebas ellas servirán como puntos de referencia.
Prueba de Barnes
El paciente parado. El fisioterapeuta parado detrás del paciente coloca sus pulgares sobre las espinas ilíacas posterosuperiores y pide al paciente realizar una inclinación del tronco hacia atrás. La restricción sacroilíaca la encontramos del lado donde el pulgar del fisioterapeuta se mueve primero en la dirección ventral (30) (Fig. 16).
Figura 16. Prueba de Barnes (30).
Prueba de Piedallu
El paciente sentado sobre el borde de la camilla. El fisioterapeuta sentado detrás del paciente ubica con sus pulgares las espinas ilíacas posterosuperiores y pide al paciente realizar la flexión del tronco hacia adelante. El lado donde el pulgar del fisioterapeuta avanza más rápidamente es el lado de la restricción del movimiento (Fig. 17).
Figura 17. Prueba de Piedallu (11).
Prueba de Gillet
El paciente parado, apoyando las manos sobre la pared para poder mantener el equilibrio. El fisioterapeuta ubicado detrás del paciente coloca sus pulgares sobre las espinas ilíacas posterosuperiores. El paciente flexiona uno de sus muslos a 90°. En una articulación sin restricción del movimiento la espina ilíaca posterosuperior del lado de elevación de la pierna debe moverse hacia abajo referente al sacro. Si se presenta la restricción entonces el paciente tratará de compensar esta deficiencia y la espina ilíaca posterosuperior se moverá hacia arriba. Posteriormente la prueba debe realizarse del lado contrario para comparar los resultados (Fig. 18).
Figura 18. Prueba de Gillet.
Pruebas sintomáticas
Son pruebas que reproducen el dolor al realizar el movimiento pasivo al extremo de la amplitud, y son:
Prueba de distracción
El paciente acostado en la camilla en la posición supina. El fisioterapeuta, parado del lado de la camilla, cruzando sus brazos, ejerce una presión vertical sobre las espinas ilíacas anterosuperiores. La dirección de la presión es hacia atrás y hacia los costados. Con esta pueba se evalúan los ligamentos sacroilíacos anteriores (Fig. 19).
Figura 19. Prueba de distracción.
Prueba de compresión
El paciente acostado de lado con las rodillas flexionadas. El fisioterapeuta parado detrás del paciente ejerce con ambas manos la presión sobre la cresta ilíaca superior. Con esta prueba se examinan los ligamentos sacroilíacos posteriores y la parte anterior de la articulación sacroilíaca (Fig. 20).
Figura 20. Prueba de compresión.
Prueba del deslizamiento posterior
El paciente acostado supino con la cadera del lado examinado flexionada a 90°. El fisioterapeuta ejerce la presión vertical sobre el fémur, notando el grado del desplazamiento y la presencia del dolor. Con esta prueba se examinan los ligamentos sacroilíacos anteriores (Fig. 21).
Figura 21. Prueba del deslizamiento posterior.
Prueba de Gaensiens
El paciente acostado supino sobre el borde de la camilla. Una de las piernas debe colocarse fuera de la camilla. La cadera del lado examinado está pasivamente flexionada y al llegar hasta el extremo del movimiento se debe ejercer una sobrepresión hacia la extensión con la pierna del lado contrario (Fig. 22).
Figura 22. Prueba de Gaensiens.
Prueba de la presión directa sacroilíaca
El paciente acostado prono en la camilla. El fisioterapeuta, parado del lado de la camilla, ejerce la presión directa y vertical con una mano reforzada por la otra (Fig. 23).
Figura 23. Prueba de presión directa sacroilíaca.
Prueba del desplazamiento craneal
El paciente acostado prono en la camilla. El fisioterapeuta, parado detrás del paciente, firmemente fija con sus piernas a uno de los miembros inferiores del paciente. Posteriormente con ambas manos ejerce presión sobre el vértice del sacro en la dirección craneal (Fig. 24).
Figura 24. Prueba del deslizamiento craneal.
Prueba de Patrick
El paciente acostado supino coloca el pie del lado examinado sobre la rodilla del lado opuesto. El fisioterapeuta parado del lado contrario, con una mano estabiliza la espina ilíaca anterosuperior del lado contrario y con la otra mano ejerce presión, hacia la camilla, sobre la rodilla del paciente. De esta manera se ponen bajo estrés los ligamentos anteriores (Fig. 25).
Figura 25. Prueba de Patrick.
Prueba de Yeoman
El paciente acostado prono en la camilla. El fisioterapeuta, parado del lado de la camilla, con una de sus manos estabiliza el sacro y con la otra realiza una hiperextensión pasiva de la articulación coxofemoral del lado contrario (Fig. 26).
Figura 26. Prueba de Yeoman.
Nota: En todas las pruebas que implican los movimientos pasivos forzosos de la cadera se debe previamente excluir el dolor proveniente de ella.
Mencioné aquí solamente las pruebas más populares. Existe un sinfín de pruebas comunes en la práctica de los osteópatas, quiroprácticos y terapeutas dedicados a la terapia manual y manipulativa. El gran número de pruebas se debe a la falta de un criterio unificado y depende del evaluador la técnica que ha de aplicarse durante cada evaluación. Es común realizar cuatro pruebas a cada paciente. Si el resultado coincide en tres de ellas entonces se toma la decisión adecuada.
MARCHA
La validez del modelo de la acción integrada la podemos confirmar analizando una de las actividades más comunes como lo es la marcha. Durante la marcha el sacro se mueve en las articulaciones sacroilíacas sobre diferentes ejes, dependiendo de la fase realizada (31-33) (Fig. 27). Este movimiento del sacro está integrado a los movimientos de los restantes componentes de la pelvis y a los de la columna vertebral. Al realizar el choque del talón con la pierna derecha (32) (Fig. 28) la hemipelvis derecha realiza una rotación hacia atrás y la hemipelvis izquierda hacia adelante. Mientras tanto la superficie anterior del sacro realiza una rotación a la izquierda y la superficie superior está nivelada. La columna lumbar está recta, pero con la rotación hacia la izquierda. En el apoyo medio (32) (Fig. 29) del lado derecho la pierna derecha se encuentra en posición vertical y la hemipelvis derecha está rotada hacia adelante. El sacro está rotado hacia la derecha e inclinado hacia la izquierda. La columna lumbar está inclinada hacia la derecha y rotada hacia la izquierda. Durante el choque del talón del lazo izquierdo (32) (Fig. 30) la hemipelvis izquierda empieza a rotar hacia adelante y después de perder el contacto de la pierna con el suelo la hemipelvis derecha empieza la rotación posterior. El sacro está nivelado, pero con la superficie anterior rotada a la derecha. La columna se encuentra recta y rotada a la derecha. Durante el apoyo con la pierna izquierda (32) (Fig. 31) el sacro está rotado a la izquierda e inclinado hacia la derecha. La columna lumbar está inclinada hacia la izquierda y rotada a la derecha.
Figura 27. Diferentes ejes del movimiento de la pelvis y las articulaciones sacroilíacas durante la marcha (31).
Figura 28. Actividad de la pelvis, sacro y la columna lumbar durante la fase de choque del talón del lado derecho (32).
Figura 29. Actividad de la pelvis, sacro y la columna lumbar durante la fase del apoyo medio (32).
Figura 30. Actividad de la pelvis, sacro y la columna lumbar durante la fase de choque del talón del lado izquierdo (32).
Figura 31. Actividad de la pelvis, sacro y la columna lumbar durante la fase del apoyo con la pierna izquierda (32).
Este complejo mecanismo sería imposible de realizar sin una coordinada acción de los ligamentos y músculos según el modelo de la acción cruzada.
TRATAMIENTO
Existen diferentes formas de tratamiento en las patologías asociadas con los desórdenes de las articulaciones sacroilíacas. El principal objetivo de cada tratamiento debe ser la recuperación del balance entre la kinemática articular y el funcionamiento de los músculos mencionados anteriormente. Solamente de esta manera se puede restaurar el desequilibrio reflejo artrokinemático normal y romper el ciclo del dolor (11) (Fig. 32).
Figura 32. Reflejo artrokinético de la función-disfunción de la articulación sacroilíaca. Modificado según Bernard (11).
Técnicas de movilización y manipulación
Los defensores de la terapia manual y manipulativa consideran que las patologías de las articulaciones sacroilíacas se deben a un pequeño grado de desplazamiento entre las superficies articulares. Por esta razón el primer objetivo del tratamiento debe ser la corrección de esta disfunción. Esta afirmación es difícil de comprobar científicamente debido al mínimo grado de este movimiento articular. Pero los excelentes resultados de los tratamientos a través de las movilizaciones y manipulaciones nos obligan a detenernos en este tipo de terapia. Las movilizaciones y manipulaciones se realizan en la amplitud articular que sobrepasa los límites del juego habitual de la articulación. La manipulación es un movimiento forzoso, seco, breve y único efectuado en forma pasiva sobre una articulación o su conjunto (34) (Fig. 33). La manipulación reestablece a través de la acción mecánica un desorden mecánico. Por esta razón el efecto de la manipulación es inmediato. Se puede, por ejemplo, registrar el cambio en el grado de la tensión muscular excesiva en una radiculopatía que es disminuida automáticamente después de la manipulación, pero la manipulación no es una simple puesta en su lugar o acomodación del hueso desviado, es, ante todo, la reacción refleja del sistema nervioso a través de los propioceptores. Y aquí se revela la gran complejidad del proceso que debemos entender como una acción del organismo que estimula los mecanorreceptores tipos I, II y III de los ligamentos de la articulación. De esta manera el impulso puede inhibir la señal del dolor. Aprovechando la reacción de las zonas de Head podemos, a través de la manipulación, estimular el segmento correspondiente del cuerpo humano. Sin embargo, no debemos olvidar que los cambios estructurales de la articulación sacroilíaca pueden ser igualmente causa como también el efecto del cuadro doloroso (35). Existen diferentes técnicas de manipulación, la mayoría de ellas se realizan con el paciente acostado de lado y el fisioterapeuta realizando un movimiento de presión rotatoria con la pelvis del paciente, estabilizando con la otra mano su hombro (34) (Fig. 34). Los detalles de cada técnica cambian de acuerdo a diferentes enfoques dados por cada autor. También cambian las afirmaciones sobre la efectividad de estas técnicas. Las experiencias propias obtenidas con más de 2.000 pacientes revelan una efectividad del 90%. Esta cifra con frecuencia se repite en numerosos estudios presentados por profesionales de distintas disciplinas (11, 22). En el capítulo anterior mencioné la gran importancia de la fascia en el mantenimiento del equilibrio de las articulaciones sacroilíacas. Numerosos estudios (22, 23) están de acuerdo en que la mayoría de las disfunciones musculoesqueléticas se debe a las restricciones del tejido conjuntivo. Por esta razón dentro de las técnicas de movilización debemos incluir las que corresponden a este renglón.
Figura 33. 1) Amplitud del movimiento activo. 2) Amplitud del movimiento pasivo (las flechas pequeñas significan la movilización). 3) Continuación de la movilidad. 4) Alcance máximo del movimiento pasivo. 5) Manipulación. 6) Luxación (34).
Figura 34. Manipulación de la articulación sacroilíaca (34).
Ejercicios
El objetivo de los ejercicios es reestablecer la estabilidad dinámica de las articulaciones sacroilíacas, devolviéndole a los músculos su normal longitud (a través de las técnicas de estiramiento) y su correcta fuerza (a través de las técnicas de fortalecimiento). Toda atención debe enfocarse entonces a la recuperación del alterado equilibrio de force closure. Se deben aplicar los ejercicios a los músculos de la cruzada cinta funcional. Por ejemplo, el dorsal ancho de un lado en conjunto con el glúteo mayor y el bíceps femoral del lado contrario para poder recuperar la estabilidad posterior de las articulaciones sacroilíacas. Como podemos ver, se debe ejercitar (fortalecer y coordinar) los músculos principalmente en extensión y rotación y no en la flexión (17). Con la excepción de los ejercicios de la tonificación y fortalecimiento de los abdominales oblicuos, este enfoque difiere de los acostumbrados esquemas de los ejercicios recomendados a los pacientes con algias de la columna lumbar.
Don Tigny (36, 37) propone una rutina de ejercicios de automovilización y estiramiento. Esta rutina la debe realizar el mismo paciente después de la corrección realizada por el terapeuta. El procedimiento permite disminuir las recurrencias de la patología (36) (Figs. 35A y B). Cada ejercicio debe repetirse tres veces y hay que realizar varias series durante el día. Es de suma importancia su ejecución antes del reposo nocturno para permitir un alivio del dolor durante las horas del sueño.
A
B
Figura 35. a) Estiramiento directo de la articulación sacroilíaca (36). b) Técnicas de la extensión isométrica de la cadera (36).
Se recomiendan también los ejercicios de estabilización y equilibrio, como practicar la bicicleta estacionaria sin el asiento, manteniendo el cuerpo en posición erguida.
Como un ejercicio de prevención, Vleeming et al (21) (Fig. 36) han diseñado un ejercicio que al mismo tiempo activa el bíceps femoral, los erectores del tronco y el glúteo mayor. Su objetivo principal es producir el estiramiento de los músculos isquiotibiales, realizando al mismo tiempo el fotalecimiento del glúteo mayor y de los extensores del tronco.
Figura 36. Al producir una hiperlordosis y una nutación se puede activar simultáneamente a los músculos bíceps femoral, el glúteo mayor y los extensores del tronco (21).
Agentes físicos
El uso de los agentes físicos (ultrasonido, estimulación eléctrica y calor local) son recomendables antes de la realización de las movilizaciones y manipulaciones. Don Tigny (36) propone la aplicación del estímulo eléctrico con las siguientes características:
-- El paciente debe estar acostado en la posición supina.
-- Se utilizan dos canales independientes.
-- Cada par de electrodos se coloca de la siguiente manera: uno sobre la espina ilíaca posterosuperior y sobre la región glútea media el otro.
-- Trenes de impulsos en 65 Hz de 2,5 a 6,5 segundos con intervalos de 2 segundos.
-- El tratamiento debe durar de 20 a 30 minutos.
-- Simultáneamente se aplica el calor local.
No se han reportado resultados positivos con el uso de tracción lumbar (38).
Recomendaciones en la vida diaria
Para prevenir la recurrencia del problema se debe recomendar al paciente:
-- Evitar subir escaleras.
-- En las actividades asociadas a la flexión del tronco hacia adelante, como planchar y fregar, se debería colocar un pie más alto que el otro, por ejemplo, sobre un banquito.
-- Todos los ejercicios que implican los movimientos de elevación de la pierna están contraindicados para evitar la anteversión de la pelvis, especialmente si estamos en presencia de la debilidad de la musculatura abdominal.
-- Correcta posición sedente con apropiados soportes (eliminar la presión sobre las tuberosidades isquiáticas).
-- Para dormir el paciente debería acostarse en la posición supina con el soporte debajo de las rodillas o de lado con las rodillas flexionadas y un cojín entre las rodillas.
Otras acciones terapéuticas
De los típicos tratamientos convencionales debemos mencionar el uso de fajas y soportes especiales. Los tratamientos con las drogas antiinflamatorias son recomendables en presencia de las inflamaciones agudas y por el período de tiempo no mayor de 3 semanas. Últimamente el método que tiene mucha popularidad es la proloterapia (41).
CONCLUSIONES
Más del 80% de los dolores de la zona lumbopelviana se consideran atípicos. Probablemente una gran parte de ellos tiene un origen sacroilíaco. Las experiencias del campo de la terapia manual y manipulativa permiten ampliar nuestros horizontes y entender mejor no solamente las patologías, sino también la anatomía y biomecánica. El dolor proveniente de las articulaciones sacroilíacas es de difícil diagnóstico y generalmente es ignorado por la mayoría de los médicos (39). Los estudios de Vleeming et al (40) revelaron que solamente el 10% de los médicos conocía la existencia del largo fascículo del ligamento sacroilíaco posterior.
El tratamiento de las patologías asociadas a las articulaciones sacroilíacas necesita un completo programa de tratamiento. Éste debe incluir la corrección artrokinética y devolver el perdido equilibrio muscular. Los últimos aportes en este campo con la estrecha colaboración de investigadores de diversas disciplinas han permitido descubrir nuevas perspectivas. Éste debe ser el camino a seguir.
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