INTRODUCCION
La evolución del conocimiento científico y tecnológico, tanto en lo que a la prevención se refiere como en el diagnóstico y en el proceso de recuperación de enfermedades, ha contribuido a una mejora en la calidad de vida de las personas, lo cual repercute en el envejecimiento de la población1. Cambios de tipo crónico y degenerativo en el perfil de las enfermedades se están sucediendo como consecuencia de dicha transición demográfica. Entre las enfermedades con tales características es importante destacar las demencias.
Las demencias generan una pérdida de las habilidades cognitivas y emocionales e interfieren en las tareas profesionales y personales de los individuos. Las alteraciones físicas y en la conducta son comunes en los estadios más avanzados2,3. Es así como éstas se han ido conviertiendo en un fenómeno de especial importancia debido a la gran incidencia y prevalencia en adultos mayores, pues obliga muchas veces a recluirlos en instituciones y su consecuente exclusión social4.
Aunque poco investigada, hay indicios de beneficios de la intervención motora sobre los aspectos físicos, cognitivos y conductuales de estas enfermedades5,6. Delante de lo anteriormente expuesto, el objetivo de este trabajo fue analizar la influencia del tratamiento fisioterapéutico sobre las funciones cognitivas y el equilibrio de adultos mayores en instituciones con diagnóstico de demencia. La hipótesis planteada por este estudio es que 3 meses de tratamiento fisioterapéutico son efectivos para la manutención física y contribuyen a reducir el declive cognitivo de los participantes.
PACIENTES Y MÉTODOS
Este estudio aplicó un diseño longitudinal de 3 meses de duración. Fueron seleccionados 30 adultos mayores en instituciones con demencia moderada y grave, de acuerdo con la Escala de Clasificación de Demencia Clínica7. Los participantes fueron divididos en un grupo experimental (GE), sometido a 3 meses de tratamiento fisioterapéutico, y un grupo control (GC), que no realizó actividad motora regular y especializada.
El GE tenía una edad media de 71,6 ± 8,5 años y escolaridad de 4,7 ± 4,2 años; el GC tenía una edad media de 78,5 ± 7,6 años y escolaridad de 2,2 ± 1,8 años. El test de la t de Student para muestras independientes reveló una diferencia significativa entre los grupos, tanto en relación con la edad (Fisher: 0,2; p < 0,05) como con la escolaridad (Fisher: 2,6; p < 0,05). La intervención del GE incluyó técnicas fisioterapéuticas específicas que estimularon las funciones cognitivas y físicas de los participantes. Las actividades tuvieron una duración de 1 h y una frecuencia de 3 sesiones semanales de intervención.
Para la evaluación de las funciones cognitivas se aplicaron el Mini Examen del Estado Mental (MMSE), el test de Fluidez Verbal Semántica (TFV) y el test del Dibujo del Reloj (TDR). Para verificar el equilibrio, se utilizaron la Escala del Equilibrio de Berg (EEB) y el test "levántate y anda" (TLA).
El MMSE8 evalúa el estado cognitivo y es útil en el seguimiento evolutivo del mismo. Asigna como máximo un total de 30 puntos y los aspectos están agrupados en 5 apartados que comprueban orientación, memoria inmediata, atención y cálculo, recuerdo diferido, lenguaje y construcción. Como sufre influencia de la escolaridad, Brucki et al9 propusieron las siguientes "notas de corte" para la población brasileña: analfabetos, 20 puntos; de 1 a 4 años de escolaridad, 25; de 5 a 8 años, 26,5; de 9 a 11 años, 28, y, para sujetos con escolaridad superior a 11 años, 29 puntos.
El TFV10 es un test práctico muy utilizado para evaluar la capacidad de almacenamiento semántico, la habilidad para recuperar la información y la integridad de las funciones ejecutivas. Para el estudio de la fluidez verbal semántica se solicitó al sujeto la evocación de nombres de animales en 1 min. Para la realización del test no se contabilizaron los nombres propios, las palabras no pertenecientes a la categoría solicitada ni las repeticiones por ser consideradas erróneas.
El TDR11 es una de las pruebas de cribado más utilizadas en la actualidad que evalúa las funciones cognitivas relacionadas con las actividades visuoespaciales, visuoconstructivas y ejecutivas. Sin embargo, en la literatura especializada no existe unanimidad de criterios en cuanto a las instrucciones que un sujeto debe recibir para la realización de la misma. En lo que concierne a la norma de aplicación, para este estudio se utilizó la pauta horaria de las "2 h y 45 min".
La EEB12 es una escala compuesta por 14 aspectos que incluyen tareas con diferentes bases de apoyo (sedestación, bipedestación, transferencias y deambulación). Su puntuación varía de 0 a 56, y los valores menores indican un mayor riesgo de caídas.
El TLA13 verifica la existencia de inestabilidad cuando el paciente se levanta de una silla, camina 3 m y regresa a la posición sentada. En este test se cronometra el tiempo de ejecución de la tarea (TLA_s) así como el número de pasos (TLA_p). Los valores menores en el tiempo y en el número de pasos representan un menor riesgo de caídas.
Para el análisis estadístico de los datos se recurrió al análisis multivariado (MANOVA 2 * 2, teniendo como factores "grupo" y "momento") con el fin de constatar los posibles beneficios de la intervención fisioterapéutica en las funciones cognitivas y en el equilibrio. Fue admitido un nivel de significancia del 5 % (p < 0,05). Este estudio cumplió las recomendaciones de la Declaración de Helsinki14 y obtuvo consentimiento previo del Comité de Ética en Pesquisa de la Universidad Estatal Paulista (UNESP. Río Claro/SP. Brasil).
RESULTADOS
Esta investigación contó con 30 adultos mayores recluidos en centros con diagnóstico de demencia, divididos en dos grupos: GE y GC. En relación con los medicamentos, el 40 % de los participantes utilizaban psicofármacos neurolépticos, el 20 % ansiolíticos, el 10 % antidepresivos y otro 10 %, anticonvulsivos. El resto utilizaba analgésicos, complejos vitamínicos, vasodilatadores o hipocolesterolémicos. Durante los 3 meses de estudio hubo pocos cambios en la dosis y en el fármaco utilizados.
En la figura 1 se muestran los valores de las funciones cognitivas y del equilibrio del GE y del GC, 3 meses antes y después de la intervención.
Fig. 1. Los valores de las funciones cognitivas y del equilibrio de los grupos: A) grupo experimental y B) grupo control. MMSE: Mini Examen del Estado Mental; TFV: test de Fluidez Verbal Semántica; TDR: test del Dibujo del Reloj; EEB: Escala del Equilibrio de Berg; TLA_s: tiempo ejecución del test "levántate y anda"; TLA_p: número de pasos del test "levántate y anda".
En relación con las funciones cognitivas, el análisis MANOVA indicó diferencia estadísticamente significativa para el factor momento (Fisher: 4,8; p < 0,01) y señaló declive cognitivo en ambos grupos después de 3 meses de análisis. No se observaron diferencias para los factores grupo (Fisher: 1,2; p > 0,05) e interacción (Fisher: 0,3; p > 0,05). Los análisis univariables indicaron diferencia significativa en el MMSE (Fisher: 11,3; p < 0,01) y en el TDR (Fisher: 8,2; p < 0,01).
Al analizar el equilibrio de los participantes, MANOVA demostró diferencia para el factor interacción (Fisher: 7,3; p < 0,01), y mostró los beneficios del tratamiento fisioterapéutico sobre esta variable. No se observaron, sin embargo, diferencias para los factores grupo (Fisher: 0,8; p > 0,05) y momento (Fisher: 0,3; p > 0,05). Los análisis univariables apenas indicaron diferencia significativa para la variable número de pasos del TLA (Fisher: 18,1; p < 0,01). Clínicamente, este resultado es de gran importancia por el riesgo de caídas, que además presenta un alto índice de morbimortalidad en adultos ancianos con demencia2.
Este trabajo perdió el 13,34 % de la muestra debido a muerte (un caso), hospitalización (dos casos) y abandono (un caso).
DISCUSION
Los resultados mostraron un beneficio del tratamiento fisioterapéutico sobre el equilibrio de adultos mayores recluidos en centros con demencia. Sin embargo, no se observaron efectos de la intervención sobre las funciones cognitivas de los participantes, que se caracterizaban, sobre todo, por un declive cognitivo en ambos grupos transcurridos 3 meses del análisis inicial.
El equilibrio consiste en una capacidad funcional importante y necesaria para la estabilidad estática (reposo aparente), dinámica (movimento) y recuperada (equilibrio recuperado) del cuerpo2,15. Por sufrir influencia de múltiples factores, se optó por utilizar dos pruebas ampliamente conocidas y que se muestran capaces de verificar el equilibrio en diferentes situaciones y bases de apoyo.
Es oportuno resaltar qué factores intrínsecos relacionados con el riesgo de caídas (como las alteraciones sensoriales y motoras) son inherentes al envejecimiento. Los factores extrínsecos, asociados a las dificultades propiciadas por el ambiente (como huecos, escaleras y terrenos irregulares), exigen activación cognitiva del más complejo orden (como concentración, planificación, gnosia y funciones ejecutivas), bastante afectada en las demencias. Por tratarse solamente de beneficios en el equilibrio, se puede argumentar que la mejora en esta variable fue debida a los efectos positivos de la intervención sobre los sistemas sensoriales y motores afectados en el proceso de envejecimiento, y no sobre las funciones cognitivas, perjudicadas por la demencia.
Las funciones cognitivas representan una variable compleja y difícil de ser cuantificada, principalmente por dos factores: el conocimiento aún restricto de las vías corticales y subcorticales relacionadas con las funciones cognitivas, y la precisión de los tests en personas poco letradas. O sea, la gran mayoría de las pruebas exige un mínimo de comprensión y escolaridad para que las funciones cognitivas puedan ser analizadas. En consecuencia, fue necesario el uso de notas de corte para el MMSE , ya que esta investigación presentó dos grupos diferentes en relación a la escolaridad.
Se sabe que pacientes con demencia tienden a presentar un declive cognitivo progresivo. El tratamiento farmacológico y no farmacológico, cuando consigue reducir tal declive, puede ser considerado un beneficio16,17. En este estudio, el tratamiento fisioterapéutico no fue efectivo en promover dicha redución.
En la literatura científica no hay un consenso con relación a los efectos de la intervención motora sobre las funciones cognitivas de adultos mayores con demencia18,19. Cuando algunos autores afirman que tal intervención no ejerce influencia sobre las funciones cognitivas, otros refutan esta información, argumentando que la gran dificuldad en comprobar tales beneficios se debe a la pequeña cantidad de estudios que abordan esta temática, la dificultad en controlar algunos errores sistemáticos y a los cortos períodos de seguimiento.
Los pocos cambios en la dosis y en los fármacos probablemente no interfirieron en el desempeño de los sujetos con relación al tratamiento fisioterapéutico porque ambos grupos mantuvieron una rutina medicamentosa. Una limitación de este estudio fue el pequeño número de la muestra y el número de pérdidas. Sin embargo, hay que considerar la dificuldad en reclutar sujetos y el período de seguimiento. Con relación al primero, el principal obstáculo fue el diagnóstico de las demencias, que generalmente exige exámenes de laboratorio y de neuroimagen, los cuales no siempre están disponibles. En relación con el segundo, 3 meses de seguimiento fueron suficientes para minimizar los efectos de la casualidad de azar y del tiempo de adaptación, vistos comúnmente antes de este período20.
CONCLUSION
Tres meses de tratamiento fisioterapéutico fueron efectivos en la mejora motora de adultos mayores institucionalizados con demencia. Sin embargo, tal intervención no impidió el declive cognitivo inherente a los cuadros demenciales.
En términos de intervención profesional, la interpretación de los resultados permitieron sugerir que tanto la estimulación motora como la cognitiva deben ser incluidas en la intervención fisioterapéutica. Sin embargo, quedan dudas sobre si una intervención más prolongada en una muestra más homogénea podría proporcionar una reducción del declive cognitivo.
AGRADECIMIENTOS
Los autores quieren expresar su agradecimiento a la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES); Laboratório de Atividade Física e Envelhecimento (LAFE); Laboratório de Estudos da Postura e Locomoção (LEPLO); Fundo Nacional da Saúde Ministério da Saúde (FNS-MS); Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP); Fundação para o Desenvolvimento da UNESP (FUNDUNESP); Pró-Reitoria de Extensão Universitária (PROEX-UNESP).