REVISTA IBEROAMERICANA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología 1998;1:32-37
Enero-Marzo 1998
P. Vergara1. Socio AEF n.° 3431
E. Servera2
M. Giménez3
M. Pérez2
1.Profesor titular. Escuela
Fisioterapia de Valencia.
2.Escuela Universitaria
de Fisioterapia de Valencia.
3.Unite 14 Inserm. Vandoeuvre les Nancy. Francia.
Correspondencia:
Pedro Vergara
General San Martín, 2,
2.a pta. 4.°
46004 Valencia.
RESUMEN
En la actualidad hay datos suficientes para saber que el entrenamiento específico de los músculos ventilatorios sólo será útil si respeta de forma estricta unas condiciones de procedimiento y de elección de pacientes. Según el tipo de paciente y la finalidad terapéutica perseguida podrá ser en endurance y en fuerza. La hiperventilación isocápnica y los aparatos que generan resistencias inspiratorias son los métodos más utilizados. A pesar de la aparente sencillez de manejo de estos últimos es imprescindible un cuidadoso seguimiento no sólo para que sean efectivos, sino también para que no resulten perjudiciales.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad respiratoria crónica; Tratamiento fisioterápico; Entrenamiento específico; Hiperventilación isocápnica; Resistencias inspiratorias.
ABSTRACT
At present, there data enough to know that the specific training of ventilatory muscles are only useful if it regards, strictly, certain conditions procedure and patients selection. It will can be on endurance or on stength according to the patient type and therapeutic purpose. The ipsocapnic hiperventilation and the devices that generate inspiratory resistances are the methods more used. In spite of the apparent simplicity in their administration, it is essential to follow it carefully not only so that it can be effective but also so that it cannot be injurious.
KEY WORDS
Chronic respiratory disease; Physiotherapy; Specific
training; Ipsocapnic hiperventilation; Inspiratory
resistance.
Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología 1998;1:32-37
El fin primordial del entrenamiento específico de los músculos ventilatorios (MV) de los enfermos con patología respiratoria crónica es mejorar su función, deteriorada en el transcurso de la enfermedad. Para ello se busca su «adaptación» a determinados estímulos de intensidad, duración, frecuencia y patrón determinados, respetando los principios de sobrecarga, especificidad y sensibilidad (1-4).
Los efectos obtenidos con el entrenamiento (cambios en los músculos y en las respuestas fisiológicas que acompañan al esfuerzo que el ejercicio muscular supone para el organismo) dependen del tipo de carga a la que el músculo se somete (5).
FORMAS DE ENTRENAMIENTO
Al igual que sucede con el entrenamiento general, el entrenamiento específico debe cuidar la seguridad, respetar los intereses del enfermo y ser un punto más dentro de un tratamiento multidisciplinar y coordinado.
Los protocolos dirigidos a aumentar la fuerza de los MV exigen al sujeto entrenado que realice esfuerzos máximos contra una vía respiratoria cerrada o que efectúe ejercicios que en ocasiones son muy semejantes a los empleados para entrenar los miembros superiores. En cualquier caso, la base del entrenamiento de fuerza, como antes ya se apuntó, es la contracción intensa, mantenida poco tiempo y repetida pocas veces (2, 6, 7).
La endurance de los MV puede mejorar tanto mediante ejercicios inespecíficos de entrenamiento como con programas específicos. El entrenamiento específico en endurance puede realizarse mediante hiperventilaciones isocápnicas voluntarias (en las que los MV se contraen con una frecuencia elevada que requiere acortamientos rápidos) o mediante inspiraciones contra resistencias externas. Para entrenar mediante hiperventilación isocápnica voluntaria se precisa un aumento de la ventilación comparable a la utilizada durante ejercicios físicos de endurance: 70-90% de la ventilación máxima voluntaria medida antes del entrenamiento, en dos o tres sesiones al día de 15 minutos de duración (5). Dado que la hiperventilación se realiza en reposo para evitar la caída de la PaCO2, el sujeto respira a través de un circuito que actúa como espacio muerto o en aparatos más complejos que, manteniendo la PaCO2 constante, pueden proporcionar oxígeno suplementario si éste es preciso.
La forma más simple de entrenamiento contra resistencias se lleva a cabo mediante un pequeño aparato (P-Flex) que con la espiración libre obliga a inspirar a través de un orificio (Fig. 1). Modificando su calibre (existen cinco diferentes) puede disminuirse o aumentarse la resistencia, que se hace máxima con el de menor diámetro. Este aumento de resistencias inspiratorias supone a veces una sensación de dificultad respiratoria que puede llevar a los sujetos a buscar un patrón ventilatorio «más cómodo», que genere una presión inspiratoria menor (7, 8) y que prive al P-Flex de sus efectos terapéuticos. Es, pues, necesario mantener una presión inspiratoria suficiente (7, 8) con un patrón ventilatorio constante, sin grandes cambios en la relación tiempo inspiratorio/tiempo total (Ti/Ttot) ni en el cociente volumen corriente/tiempo inspiratorio (Vt/Ti).
Las conclusiones de un reciente análisis (9) de los resultados de los estudios de entrenamiento específicos aparecidos en la literatura confirman desde el punto de vista estadístico lo anteriormente expuesto a partir de razonamientos fisiopatológicos: sólo vale la pena trabajar en programas de entrenamiento con resistencias si se controla el patrón ventilatorio y los flujos generados.
Para evitar, en parte, los inconvenientes del P-Flex, otro aparato del mercado (Threshold) exige al sujeto entrenado superar un umbral de presión inspiratoria para poder iniciar la inspiración (Fig. 2). Pese a esta mejora sustancial el patrón ventilatorio sigue siendo muy importante en los Threshold, pues dado que el volumen corriente puede ser inspirado rápida o lentamente (Vt/Ti), aunque la magnitud de la presión inspiratoria sea adecuada, su duración es más corta cuando el flujo inspiratorio es alto. De este modo el índice presión/tiempo (punto muy importante del entrenamiento) varía de forma notable cuando, sin cambiar el volumen corriente, éste se inspira de forma lenta o rápida.
Al igual que la hiperventilación isocápnica voluntaria y los programas de ejercicio general, el entrenamiento contra resistencias inspiratorias debe planificarse y dirigirse marcando unos objetivos cuyo cumplimiento se comprueba mediante procedimientos de feedback visual o de otro tipo (10).
CONDICIONES PRÁCTICAS
Y ELECCIÓN DE LOS PACIENTES
Los protocolos de hiperventilación isocápnica en reposo son, salvo en un reducido número de centros y dentro de programas de investigación clínica, difíciles de llevar a la práctica. Es más sencillo conseguir que los pacientes hiperventilen en el marco de programas de ejercicio físico general.
También el entrenamiento de los MV contra resistencias, a pesar de la aparente sencillez que algunos quieren atribuirle, precisa de un sustento técnico (personas y aparatos) que hacen muy difícil su uso fuera de servicios especializados. Se han propuesto como pautas razonables para programar un entrenamiento resistivo en endurance (11) una frecuencia de 5-7 días por semana, una intensidad entre el 30-40% de la Pimáx y una duración de 15 minutos por sesión dos veces al día. Estas condiciones son insuficientes como guía, puesto que no explican cómo mantener un patrón ventilatorio adecuado que garantice que los pacientes generan en boca las presiones previamente impuestas.
Por todo ello es preciso disponer de los medios necesarios para poder comprobar que los ejercicios cumplen los requisitos funcionales para ser efectivos y no suponen un prejuicio para los pacientes: disnea, fatiga muscular, sofocación, caídas de la SaO2, aumentos de la PaCO2 (12) y de la PAP (Giménez, resultados no publicados). Al inicio es imprescindible que un neumólogo planifique las sesiones y un fisioterapeuta las vigile y corrija los defectos, si los hay. Con periodicidad debe comprobarse que las indicaciones marcadas en el laboratorio se siguen en los domicilios y no aparecen problemas. Debe valorarse en cada paciente si la relación entre el tiempo dedicado, los posibles beneficios y los posibles efectos nocivos es o no satisfactoria.
No hay datos en la literatura que definan las características de los pacientes idóneos ni el mejor momento para iniciar el entrenamiento contra resistencias (5, 7, 13-15). Desde el punto de vista clínico parece muy interesante uno de los criterios de inclusión exigido por Guyatt et al (16): existencia de disnea de ejercicio que limite actividades frecuentes e importantes de la vida cotidiana.
Está contraindicado en los casos de debilidad de los músculos inspiratorios, baja perfusión diafragmática, aumento de la relación Ti/Ttot, Vt/Ti elevado y asincronismos ventilatorios, datos estos últimos que en ocasiones están anunciando un fracaso muscular ventilatorio (17). Puede realizarse con éxito en pacientes con patología muscular estabilizada, pero es peligroso en aquellos que tienen una enfermedad evolutiva (10).
Falta información que aclare cuántos de los pacientes que abandonan los protocolos y salen de vigilancia lo hacen con/por algún problema secundario al entrenamiento y en cuántos pacientes en condiciones próximas a la fatiga muscular la asociación del entrenamiento con algunas incidencias clínicas (por ejemplo, infecciones bronquiales) han precipitado episodios de agudización.
Algunos consideran aburrido el entrenamiento contra resistencias y otros lo abandonan temporalmente cuando tienen episodios de empeoramiento clínico o pasan por fases de inestabilidad emocional. Estas circunstancias no son raras en estos pacientes y al retomar el tratamiento plantean el problema de la «actualización» de la resistencia y de su incremento (algunos han deseado resistencias intermedias a las que dispone el P-Flex). Para estos casos debe proporcionárseles acceso fácil al personal tratante capacitado, pues otros escalones asistenciales son incapaces de resolver estas cuestiones.
VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS
No existen seguimientos largos que permitan valorar la repercusión del entrenamiento específico de los MV en la evolución de las enfermedades respiratorias crónicas. Los estudios más largos publicados tienen una duración de 12 meses. Nuestros resultados de un seguimiento randomizado de 24 meses (Marín et al, pendiente de publicación) muestran la permanencia de alguno de los efectos beneficiosos funcionales y subjetivos a los 2 años, pero éste es un tiempo todavía corto.
Para medir la respuesta de los MV al entrenamiento se emplean diferentes medidas según se trate de valorar la fuerza o la endurance. Para valorar los cambios en la primera, la presión inspiratoria máxima (Pimáx) es una exploración sencilla (18), en cuyo uso debe tenerse en cuenta su gran variabilidad. Si no forman parte de protocolos de investigación previamente conocidos y aceptados por los enfermos participantes no están justificados métodos más molestos en las evaluaciones de tratamientos (19).
Mientras que para Rochester (20) la MVV es un método adecuado para valorar los cambios en endurance (siempre que se tenga en cuenta que también depende de la permeabilidad bronquial), Grassino (7) la considera un ejercicio de tipo sprint (rápido, máximo y mantenido durante períodos cortos). La medida de la capacidad máxima ventilatoria sostenible (5) y los cambios en las resistencias toleradas per se (5) son recogidos también como procedimientos para valorar la endurance.
Además de los efectos directos del entrenamiento sobre los músculos debe valorarse la repercusión sobre la capacidad de ejercicio (14, 21, 22), la disnea (16), las actividades de la vida cotidiana (23, 24) y la relación coste/beneficio. El cociente presión de oclusión/ Pimáx (P01/Pimáx) supone una sencilla e interesante aproximación mecánica a la disnea (25) que también puede ser de utilidad en la valoración del entrenamiento.
ACTUACIÓN COMPLEMENTARIA: ENTRENAMIENTO DE LOS
MIEMBROS SUPERIORES
Junto al hecho de que el ejercicio de los brazos se acompaña de una mayor demanda de actividad ventilatoria que la necesaria para un mismo nivel de trabajo realizado con las piernas (10), Celli et al (26) mostraron que en los pacientes con una gran alteración obstructiva el ejercicio con los brazos estaba limitado por la disnea y se acompañaba de asincronismos ventilatorios toracoabdominales, que atribuyeron a la sobrecarga añadida a unos músculos que también actúan como accesorios de la respiración.
Por todo ello, además de enseñar a los pacientes a realizar los movimientos de la forma más «económica», dado que el entrenamiento es específico de los músculos cuya actividad se ejercita (2), la actuación sobre los brazos podría ser importante para mejorar algunas actividades cotidianas de los insuficientes respiratorios.
Existe todavía muy poca información en la literatura sobre la repercusión de este tipo de entrenamiento, que si bien ha mostrado poder mejorar la actitud psíquica de los broncópatas, no ha modificado la performance de sus músculos respiratorios valorada a partir de los métodos clásicos (10). Una silla de ruedas ergométrica de localización estática y de calibración mecánica (27) que para hacer girar sus ruedas exige la participación de varios de los músculos ventilatorios, podría ser un instrumento más útil que la manivela o las contracciones isométricas para valorar la respuesta fisiológica de los miembros superiores durante el ejercicio, a la vez que un medio eficaz para su entrenamiento (27).
A pesar de la afectación de los músculos respiratorios presente en los pacientes tetrapléjicos, algunos de ellos mantienen un volumen de reserva espiratorio lo suficientemente grande como para poder ser medido gracias a que la contracción de la porción clavicular del pectoral mayor (cuya inervación motora sale desde C5-C7) provoca una constricción de la parte superior de la parrilla costal (28). Entrenando en fuerza los pectorales mayores, los pacientes tetrapléjicos pueden llegar a mejorar un 55% su fuerza y aumentar en un 47% el volumen de reserva inspiratorio (29). Este tipo de entrenamiento podría ser útil para mejorar los flujos espiratorios y la efectividad de la tos y completar los efectos conseguidos sobre los músculos inspiratorios mediante entrenamiento contra resistencias.
| Figura 1. Aparato P-Flex para entrenamiento contra resistencias. |
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| Figura 2. Aparato Threshold para entrenamiento contra resistencias. A dieferencia del P-Flex, «exige» al enfermo una presión inspiratoria mínima a vencer. |
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BIBLIOGRAFÍA
-are the effective? Eur J Respir Dis 1985;67:159-66.