Artículo
Estudiopráctico de la deambulación en ancianos
Practical study of thegait in the elderlyg
J. S.Pereira1
M. A. Guimarães da Silva2
1Dr. Sci. MD. Universidad Castelo Branco.
2 Med. Dr. Sci. Lab. BiomecánicaClínica-Hospital Geral de Ipanema.
Correspondencia:
Joao S. Pereira
Universidad Castelo Branco
Avda. Santa Cruz, 1631
CEP 21710-250
Realengo. Río de Janeiro (Brasil)
RESUMEN
La deambulaciónen el anciano puede ser evaluada a través de varias escalas,tanto cinemáticas como cinéticas. Sin embargo, laaplicación de la Escala de Tinetti, utilizando apenas laobservación, puede proporcionar un medio simple, eficaz y debajo costo para la evaluación de la deambulación, yaque presenta un discreto alejamiento de los escores máximosy un nivel de sensibilidad satisfactorio.
PALABRASCLAVE
Escala de Tinetti;Marcha; Equilibrio; Postura.
ABSTRACT
The walkink of the elderly can beevalueted through several scales, both kynemattic and kynetic.Nevertheless, the usage of the Tinnetti scale, based only uponobservation, allows na instrument which is simple, efficient and oflow cost for the evaluation of walking, since it presents adiscrete distance of the maximum scores, as well as satisfactorylevel of sensitivity.
KEY WORDS
Tinetti Scales; Walking;Equilibrium; Posture.
INTRODUCCIÓN
La marcha es unaactividad compleja, ya que la locomoción normal envuelvetanto la postura, como el equilibrio y los movimientosrítmicos del cuerpo (3). Siendo la posición correctaerecta una característica del hombre, éstesólo se mantiene en pie debido a un proceso neuromuscularactivo que requiere la participación de un grannúmero de reflejos, sobre todo tónicos. Se observauna gran diferencia entre el hombre y algunos animales: mientraséstos pueden andar desde el nacimiento, el hombre necesitaque transcurran meses para iniciar la deambulación, siendoun proceso progresivo que se inicia con el gatear. Lo que tenemoses un proceso de aprendizaje gradual hasta que ocurre unaarmonía entre los movimientos elementales.
El movimiento requierevarios instrumentos para su evaluación. Así, laamplitud de movimiento, la fuerza muscular, del tonus, el ritmo, lavelocidad de movimiento, como la integración postural y elequilibrio, son componentes importantes para el análisis dela deambulación. Existen varios métodos para elanálisis de la marcha, siendo clasificados encinemáticos y cinéticos. Los primeros describen tantolos patrones del movimiento como un todo, como de los segmentoscorporales. Ya los segundos determinan las fuerzas comprometidas enla marcha (4).
Varios mecanismosencefálicos están comprometidos para lamanutención y ejecución de la deambulación.Aparte del sistema motor voluntario o piramidal, tanto los sistemasmoduladores y de aprendizaje del movimiento, como el cerebelo y losganglios de base, así como la visión y el sistemavestibular tienen un importante papel en este proceso. Sin embargo,para la ejecución normal y adecuada de ladeambulación, necesitamos del perfecto funcionamiento de lasestructuras de sustentación del cuerpo, tales como losmúsculos, los ligamentos, las articulaciones y los huesos.Así, se puede entender porque cualquier alteración enuno de esos sistemas podrá reflejarse como un disturbio enla marcha (4, 6).
Para implementar metasterapéuticas para el restablecimiento o mejora de la marchaen individuos que presenten ese disturbio, se necesita de unaevaluación envolviendo los mecanismos responsables y elpatrón que presenta. Se puede evaluar la marcha através de dos métodos: el análisiscinemático o el cinético. En el primero, unmétodo muy empleado, el de análisis cinemáticocualitativo, aunque de bajo costo, presenta desventajas pordepender de la habilidad del observador. Por otro lado, losanálisis cinemáticos cuantitativos de la marcha,obtenidos a través de información sobre las variablesde tiempo y distancia, pueden ser utilizados en programasterapéuticos. A través de los análisiscinéticos se realiza la evaluación de las fuerzascomprometidas en la marcha empleándose aparatos oinstrumentos para la detección de alteraciones. Existenvarios factores que pueden influenciar el análisis talescomo: la edad, el sexo, la altura y el peso, entre otros que debenser considerados (4).
Sabemos que, aunque lasfunciones biológicas disminuyan con la edad, es comúnobservar en los individuos ancianos, acentuado el disturbio de lamarcha con discreta o hasta ninguna alteración en la fuerza,en los reflejos miotáticos y/o en las funcionessomato-sensitivas. Esta dificultad en el desenvolvimiento de ladeambulación puede reducir la movilidad, restringiendo lasactividades y aumentando el riesgo de caídas en los ancianos(3, 6). Aunque todas las evaluaciones que utilizan laobservación para el análisis de ladeambulación tengan sus limitaciones, las escalas depuntuación para el análisis de la marcha y equilibrioen ancianos, pueden ser de gran utilidad en locales que nodispongan de laboratorios o donde haya necesidad de realizar unamejor evaluación de estos disturbios en la poblaciónanciana. De este modo, la Escala de Equilibrio y Marcha de Tinettise torna un instrumento importante y de gran utilidad para estetipo de estudio (2, 5). Por eso, resolvimos aplicar la misma en unapoblación de ancianos sin quejas de disturbios de ladeambulación, con la finalidad de observar los aspectosgenerales de la deambulación normal y patronear unmétodo de evaluación de marcha y equilibrio através de la observación directa.
Con el aumento global dela llamada población de la tercera edad, lautilización de una escala eficiente de evaluación demarcha y equilibrio podrá facilitar el análisis tantode la normalidad, como de las distintas patologías que acusael anciano. Aunque este método de evaluación de lamarcha, a través de un observador, sea demorado y sujeto ainterferencias debido a la subjetividad del mismo, no deja de serun método de gran utilidad en la prácticadiaria.
MATERIAL YMÉTODOS
Fueron seleccionados,aleatoriamente, 60 individuos con edad superior a 60 años,independiente de sexo, raza, grado de instrucción,religión, mientras que no presentasen ninguna queja odisturbio de la deambulación. Previamente al estudio, fueronsometidos a un examen clínico general, con la finalidad deverificar si presentaban alguna patología ortopédicay/o neurológica previa u otro disturbio que pudieseinterferir en el análisis de la marcha y delequilibrio.
Después delexamen clínico, cada anciano fue individualmente sometido aevaluación a través de la Escala de Tinetti, en localpreviamente preparado para tal, siempre por el mismo examinador.Esta escala de puntuación y observación directa,presenta el escore total de 28 para evaluar marcha y equilibrio,siendo los escores máximos para cada una de estassub-escalas distintos y puntuados en 12 y 16, respectivamente(anexo).
El análisisconsistía en una marcha en un área plana de 6 metros,con velocidad constante y normal para cada individuo, realizandotodas las etapas pertinentes de la escala. Al mismo tiempo, siempreel mismo examinador, observaba las etapas de la deambulacióny determinaba la puntuación patronizada.
Todos los individuos querealizaron el estudio fueron informados sobre la finalidad delmismo y llenaron una autorización de responsabilidadconcordando con la evaluación.
TRATAMIENTOESTADÍSTICO
Optamos para larealización de este estudio por el método descriptivoy técnica de análisis comparativa. Se observaron lasconsideraciones básicas en el tratamiento estadísticopara mantenimiento científico de la investigación. Elnivel de significancia considerado fue de p ¾ 0,05, esto es,95% de certeza para todas las afirmativas y/o negativas que elpresente estudio venga a denotar.
Fueron utilizadastécnicas de Estadística Descriptiva en el sentido decaracterizar el Universo Muestral investigado y laEstadística de Inferencia, el Test no paramétrico(qui-cuadrado), calculado a partir de la técnica de tablasde contingencia, según las variables analizadas. Debido alas limitaciones inherentes al tamaño de la muestra (n =60), todas las afirmativas y/o negativas encontradas, estánlimitadas a este estudio en particular.
RESULTADOS
El Universo Muestral,presenta las siguientes distribuciones, conforme podemos observaren los gráficos 1 y 2, a través de laEstadística Descriptiva:
Al considerar, conformegráficos 3, 4 y 5, los elementos del Universo Muestral, conlos escores máximos, sumados aquéllos con un escoreabajo del máximo para los parámetros marcha yequilibrio y dos escores abajo del máximo, cuando combinados(marcha y equilibrio), todas las distribuciones, indistintamente,no presentan diferencias significativas.
DISCUSIÓN
Siendo ladeambulación un proceso complejo, en su evaluación sedebe llevar en consideración varios aspectos. Así, enla marcha, la largura del paso, la rotación del tronco, losmovimientos accesorios y la posición del tronco forman partede este conjunto. Como ya fue relatado inicialmente, variossistemas están comprometidos en el desarrollo de ladeambulación y cualquier disturbio en uno de ellos puederepercutir en alteraciones de la marcha y/o equilibrio.
Gráfico 1. Análisis de la población en relación a laraza, sexo y edad (n = 60).
Tabla 1. Escala de Tinetti. Test de equilibrio | |||
| Equilibrio sentado | * | Se inclina oresbala en la silla | 0 |
| * | Estable,seguro | 1 | |
| Levantándose | * | Imposible sinayuda | 0 |
| * | Posible conayuda de los brazos | 1 | |
| * | Posible, sinayuda de los brazos | 2 | |
| Intentando levantarse | * | Imposible sinayuda | 0 |
| * | Posible conmás de una tentativa | 1 | |
| * | Posible conuna tentativa | 2 | |
| Equilibrio inmediato (en los primeros cinco segundos allevantarse) | * | Inestable(pies o tronco se balancean) | 0 |
| * | Equilibrio conapoyo | 1 | |
| * | Equilibrio sinapoyo | 2 | |
| Equilibrio en pie | * | Inestable | 0 |
| * | Estable(distancia entre los talones mayor que 9 cm, con apoyo) | 1 | |
| * | Estable, conbase de sustentación pequeña, sin apoyo | 2 | |
| Pies juntos. Examinador empuja levemente el esternón entres tiempos con la palma de la mano | * | Comienza acaer | 0 |
| * | Se tambalea ose agarra | 1 | |
| * | Estable | 2 | |
| Pies juntos con los ojos cerrados | * | Inestable | 0 |
| * | Estable | 1 | |
| Girando 360 grados | * | Pasosdiscontinuos | 0 |
| * | Pasoscontinuos | 1 | |
| * | Desequilibrio(se agarra, se tambalea) | 0 | |
| * | Equilibrio | 1 | |
| Sentado | * | Inestable,inseguro (sin noción de distancia, cae de lasilla) | 0 |
| * | Utiliza losbrazos con movimientos bruscos | 1 | |
| * | Estable,seguro, con movimientos suaves | 2 | |
| TOTAL | 16 | ||
El disturbio delequilibrio puede manifestarse, muchas veces, por alteraciones en lapostura tanto con el individuo sentado, como al caminar. Aunque, enmuchas ocasiones, ocurra el mantenimiento del equilibrio en laposición sentada, esto no ocurre con ladeambulación.
Tabla 2 Escala Tinneti. Test de la marcha | |||
| Inicio de la marcha (inmediata) | * | Duda o variastentativas | 0 |
| * | Sindudar | 1 | |
| Distancia/altura del paso | A)Pie derecho | ||
| * | No pasa a laposición del pie izquierdo | 0 | |
| * | Pasa a laposición del pie izquierdo | 1 | |
| * | No se apoyacompletamente en el piso | 0 | |
| * | Se apoyacompletamente en el piso, con el paso | 1 | |
| B)Pie izquierdo | |||
| * | No pasa a laposición del pie derecho | 0 | |
| * | Pasa a laposición del pie derecho | 1 | |
| * | No se apoyacompletamente en el piso | 0 | |
| * | Se apoyacompletamente en el piso, con el paso | 1 | |
| Simetría del paso estimado | * | Largo del pasoderecho No es igual al izquierdo | 0 |
| * | Paso derechoparece igual al izquierdo | 1 | |
| Continuidad del paso | * | Discontinuidadentre los pasos | 0 |
| * | Pasos parecencontinuos | 1 | |
| Dirección (relac. con el piso - 30 cm dediámetro) | * | Marcadodesvío | 0 |
| * | Leve omoderado desvío o usa apoyo | 1 | |
| * | Sindesvío y sin apoyo | 2 | |
| Tronco | * | Marcadaoscilación o usa apoyo | 0 |
| * | Sinoscilación, pero flexiona las rodillas, o espaldas o abrelos brazos cuando camina | 1 | |
| * | No oscila, niusa flexión o abertura de los brazos | 2 | |
| Alandar | * | Tobillosseparados | 0 |
| * | Tobillos casitocándose | 1 | |
| TOTAL: | 12 | ||
| TOTAL GENERAL: | 28 | ||
El mantenimiento de laindependencia funcional es importante para los ancianos, asícomo la independencia en las actividades diarias, tales comocomprar, visitar amigos, usar transportes y viajar. Esto requierecapacidad física y patrón funcional adecuados de lamarcha, siendo de gran importancia la velocidad con relacióna los niveles de movilidad. La marcha normal requiere fuerzamuscular adecuada, control neuromuscular y funcionamiento de losmiembros inferiores. Así, la rapidez en el caminar y el pocoequilibrio facilitan mucho el riesgo de caídas y lareducción en la velocidad de la marcha evidencia unaseñal de deterioro en uno o más sistemas(1).
Gráfico 2. Nivel de escolaridad de la población utilizada (n =60).
A través de laEscala de Tinetti podemos observar cada ciclo del aspecto de lamarcha a ser analizada (2). La clasificación de los patronesnormales, vuelve más fácil la identificación,tanto de anormalidades aisladas como combinadas, proporcionandocondiciones para desarrollar un protocolo de tratamiento para lasmás distintas patologías motoras.
Aunque laobservación a través del análisiscinemático cualitativo sea el método máscomún para el análisis de la marcha y para tal hayansido desarrollados varios protocolos, existe necesidad de unentrenamiento considerable para el buen desempeño de lashabilidades de observación (4). Ya sea a través deotro método más eficiente, el análisiscinemático cuantitativo, se puede obtener informacionessobre las variables de tiempo y distancia (4), proporcionando datosimportantes para el análisis de un esquematerapéutico. En nuestro caso, en especial, optamos por elmétodo de observación directa debido a la facilidadde su aplicación, bastando un entrenamiento adecuado, apartedel bajo costo. Los datos encontrados en las observacionesutilizando este método, son satisfactorios para laejecución de cualquier protocolo de tratamiento.
Gráfico 3. Frecuencia de puntuación en relación al escore delequilibrio (n = 60).
A través de laEscala de Tinetti, podemos observar, en este estudio, que losescores encontrados son independientes del sexo, de la raza, de laedad o del nivel de escolaridad de los individuos evaluados. Sinembargo, al observar el nivel de sensibilidad de la escala(protocolo de cuantificación de escores) a través delanálisis estadístico, observamos que el mismo seencuentra en el orden de un punto para los parámetrosanalizados. Aunque hayamos encontrado ciertas limitaciones en suutilización, debido a los aspectos biopsicosociales de cadaindividuo de la población estudiada, que deben ser tenidosen consideración, esta escala, como método deobservación, se vuelve en un instrumento útil para laevaluación de los distintos disturbios motores.
Gráfico 4. Frecuencia de puntuación en relación al escore de lamarcha (n = 60).
Aunque para muchos laobservación directa no sea el mejor método deevaluación, a través de esta escala se puede analizarlos distintos disturbios de la deambulación. La Escala deTinetti demostró tener dos ventajas primordiales: la granfacilidad de aplicación y el bajo costo. Estos factoresasociados a la gran sensibilidad y al reducido alejamiento en ladistribución de los escores en esta escala, pueden ser degran importancia para las regiones más pobres con problemassocioeconómicos, facilitando así, el análisisde los distintos esquemas terapéuticos.
Gráfico 5. Frecuencia de puntuación en relación al escore total(n = 60).
BIBLIOGRAFÍA
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