Artículo
Rehabilitación respiratoria en la enfermedad pulmonarobstructiva crónica
Respiratoryrehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease
S. Tagliani1
A. M. Fernández1
1Kinesólogas de planta.
Correspondencia:
Licenciadas Tagliani y Fernández
Servicio de Kinesiología
Hospital Municipal B. Rivadavia
Avda. Las Heras, 2670
1425 Capital Federal
Buenos Aires (Argentina)
RESUMEN
La enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) ha sido definida por la AmericanThoracic Society (ATS) como un estado de enfermedad caracterizadopor la presencia de obstrucción del flujo aéreocausado por bronquitis crónica y/o enfisema.
Objetivo: El objetivo del presente trabajoes demostrar la efectividad de la RehabilitaciónRespiratoria en pacientes con diagnóstico de enfermedadpulmonar obstructiva crónica, en fase estable, para prevenircomplicaciones respiratorias severas en la fase dereagudización de su patología.
Material ymétodos: Serealizó un estudio comparativo, en el Servicio deKinesiología del Hospital Municipal «BernardinoRivadavia», en donde se evaluaron y trataron entre el 12-1-95y el 01-08-99 una muestra de 275 pacientes entre 54 y 71años, con una media etaria de 59,8 años, condiagnóstico de EPOC, con una evolución de entrecuatro y ocho años.
Del total de la muestraestudiada sólo 130 pacientes recibieron tratamientointercrisis, los cuales fueron sometidos al mismo plankinésico de recuperación respiratoria, el cual tuvocomo objetivo entrenar al paciente en la fase estable de supatología para que consiga desobstruir sus víasaéreas durante los períodos de reagudizaciónsólo eficazmente y con el mínimo costoenergético posible. Los pacientes fueron sometidos a unprograma de rehabilitación de
28 semanas.
Resultados: Se comparó el grupo depacientes que efectuaron rehabilitación respiratoriaintercrisis con los que no la efectuaron, y se obtuvieron algunosdatos de valor significativamente estadístico.
*Pacientes que noefectuaron rehabilitación respiratoria: 87,5%requirió internación para sobrellevar elperíodo de reagudización de su patología; 9,8%manejó su período de reagudización sininternación; 2,7% murió por complicacionescardiorrespiratorias.
*Pacientes queefectuaron rehabilitación respiratoria: 2,5% requirióinternación para sobrellevar su período dereagudización; 96,4% manejó su período dereagudización sin requerir internación; 1,1%murió por complicaciones cardiorrespiratorias.
Conclusiones: Si bien la Kinesiterapiarespiratoria no detiene la progresión de lapatología, puede enlentecer su desarrollo, logrando mejorarla expectativa de vida del paciente, ya que al mejorar la disnea,la fatiga y la función emocional de éste se logramejorar su calidad de vida, permitiendo su reinserción alámbito social y familiar en condiciones dignas.
PALABRASCLAVE
Enfermedad pulmonarobstructiva crónica; Rehabilitación respiratoria;Prevención; Educación del paciente.
ABSTRACT
The chronic obstructive pulmonarydisease (COPD) has been defined by the A merican Thoracic Society(ATS), like a disease state with an important characteristic, theobstruction of airflow caused by chronic bronchitis.
Objective:The object of this work is to showthe effectiveness of the respiratory rehabilitation, on patientswith chronic obstructive pulmonary disease, in stable phase, toprevent severe respiratory complications, in the worsening phase,of the pathology.
Material andmethod: A comparative studywas done, in the kinesiology service of Bernardino Rivadaviahospital, where two hundred and seventy patients were treated andtested, between fifty four and seventy one years old, with COPDdiagnostic, with an evolution between and eight years], since12-01-95 to 1-08-99.
Only one hundred and thirtypatients received «INTERCRISIS» treatment, thispatients were somihed to the same kinesic plan of respiratoryrecuperation, this plan has a main object, to train the patient inthe stable phase of his pathology, to unblock his air track duringthe worsening period, with the less possible energeticcost.
The patients were somihed to arehabilitation prgram for twenty-eight weeks.
Results:The group of respiratoryrehabilitation patients was compared with ones that had norehabilitation the result was information with significantestadistic value.
Patients whom dont executerespiratory rehabilitation: 87.5% required hospitalization toendure the reagudization period of the pathology. 9.8% managed theworsening period without hospitalization. 2.7% died by respiratorycomplication.
Patients whom execute respiratoryrehabilitation: 2.5% required hospitalization to endure thereagudization period of the pathology. 96.4% managed the worseningperiod without to hospitalization; 1.1% died by respiratorycomplication.
Conclusions:The Kinesitherapy respiratory,doesn't stop the increase of the pathology, it can make it slower,making his lífe longer, permitting thefamiliar and socialreintegration in decent conditions.
KEY WORDS
Chronic obstructive pulmonaredisease; Pulmonary rehabilitation; Prevention; PatientEducation.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) ha sido definida por la AmericanThoracic Society (ATS) como un estado de enfermedad caracterizadopor la presencia de obstrucción del flujo aéreocausado por bronquitis crónica y/o enfisema.
La obstrucción esgeneralmente progresiva, puede acompañarse dehiperreactividad y ser reversible en algún grado.
La bronquitiscrónica (enfermedad de la vía aérea), sedefine en términos clínicos como la presencia de toscrónica con producción de esputo durante tres mesessucesivos en dos años consecutivos, sin otras causasespecíficas que lo justifiquen.
El enfisema (enfermedaddel parénquima) se define en términosanatomopatológicos como la destrucción delparénquima con agrandamiento de los espacios distales albronquiolo terminal, sin fibrosis evidente.
De acuerdo con la ATS notodas las bronquitis crónicas ni todos los enfisemas cursancon obstrucción crónica al flujo aéreo yalgunos casos de asma crónica con poca reversiónpueden formar parte de la EPOC.
En sus manifestacionesclínicas, uno de los aspectos fundamentales es que lamayoría de los enfermos presentan tos conexpectoración alrededor de la quinta década de lavida y que la disnea comienza alrededor de la sexta aséptima décadas, transformándose en elsíntoma más incapacitante.
La patología secaracteriza por que el enfermo, realiza cada vez menos actividadfísica para evitar la disnea y los músculos al no serejercitados se atrofian, lo cual hace que frente a esfuerzosmenores se produzcan cada vez síntomas mayores debido aldesacondicionamiento que sufre el enfermo. De este modo lalimitación al ejercicio se transforma en el aspectomás importante de la enfermedad que incide en lasactividades de la vida diaria, ya sean domésticas comorecreacionales u ocupacionales (1).
La intolerancia alejercicio es, pues, la más incapacitante y penosaconsecuencia de la EPOC para la mayoría de lospacientes.
Los cambiosanatomopatológicos de la enfermedad son responsables en granparte de las manifestaciones fisiológicas (tablaI).
Tabla IEnfermedad pulmonar obstructiva crónica.Características fisiológicas | ||
| ENFISEMA: | ||
| 1. | Aumento de la distensibilidad pulmonar. | |
| * | Hiperinflación. | |
| * | Alteración de la relación V/Q. | |
| 2. | Disminución de la retracción elástica delpulmón. | |
| * | Obstrucción al flujo aéreo. | |
| * | Atrapamientoaéreo. | |
| * | Hiperinflación. | |
| * | Alteración de la relación V/Q. | |
| 3. | Pérdida de la superficie alveolar. | |
| * | Disminución de la difusión. | |
| 4. | Destrucción capilar. | |
| * | Aumento de laresistencia vascular pulmonar. | |
| BRONQUITIS CRÓNICA | ||
| 1. | Estrechamiento de las vías aéreas. | |
| * | Obstrucción al flujo aéreo. | |
| * | Atrapamientoaéreo. | |
| * | Hiperinflación. | |
| * | Alteración de la relación V/Q. | |
| * | Hipoxemia. | |
| * | Aumento de laresistencia vascular pulmonar. | |
La principal causa de laEPOC es el hábito de fumar, y si éste desaparecierala enfermedad pulmonar obstructiva crónica dejaría deser un problema sanitario.
Sólo el 15ó 20% de los fumadores desarrollan EPOC, siendo importanteal respecto la cantidad de cigarrillos diarios, la edad de inicio yla persistencia en el hábito, pero también lasensibilidad individual (1). La otra causa comprobada es eldéficit de alfa 1 antitripsina (1 AT) a la cual esatribuible menos del 1% de los casos. Otros factores, tales como lapolución ambiental o inhalación de humo por losfumadores pasivos, no ha sido demostrado que tengan un papeletiológico definido.
OBJETIVO
El objetivo del presentetrabajo es demostrar la efectividad de la RehabilitaciónRespiratoria, en pacientes con diagnóstico de enfermedadpulmonar obstructiva crónica, en fase estable, para prevenircomplicaciones respiratorias severas en la fase dereagudización de su patología.
MATERIAL YMÉTODOS
Se realizó unestudio comparativo, en donde se evaluaron y trataron entre enerode 1995 a agosto de 1999 una muestra de 275 pacientes, 181 hombres(65,8%) y 94 mujeres (34,2%), entre 54 y 71 años, con unamedia etaria de 59,8 años, con diagnóstico de EPOC,con una evolución de entre 4 y 8 años.
En la evaluaciónde cada paciente se tuvo en cuenta:
A) Antecedentespersonales (fumador, obesidad, ocupación, tiempo deevolución, disnea, etc.).
B) Radiografíasde tórax.
C) Examen funcionalrespiratorio.
D) Gases ensangre.
E) Tipo detórax.
F)Electrocardiograma.
G)Medicación.
H) Tratamientosanteriores.
I) Etc.
Del total de la muestraestudiada sólo 130 pacientes, recibieron tratamientointercrisis, los cuales fueron sometidos al mismo plankinésico de recuperación respiratoria, el cual tuvocomo objetivo entrenar al paciente en la fase estable de supatología, para que consiga desobstruir sus víasaéreas durante los períodos de reagudización,sólo eficazmente y con el mínimo costoenergético posible.
Los pacientes fueronsometidos a un programa de rehabilitación de 28 semanas, elcual comprende (2-5):
Primera a la cuartasemana
1. Concurrencia delpaciente cinco veces por semana al hospital.
2. Asistenciakinésica respiratoria (AKR), en consultorio(implementación de maniobras básicas: vibraciones ycompresiones manuales como objetivo principal de aflojar yvehiculizar las secreciones adheridas a las paredes bronquiales.Para lograr una higiene óptima estas maniobras se combinaroncon técnicas de inducción de la tos y drenajepostural selectivo de acuerdo a la zona donde se asientan lassecreciones.
Para la inducciónde la tos se siguió la técnica de «tos enserie» la cual se realiza comenzando con unainspiración en volumen corriente seguida de una tospequeña; en un segundo tiempo se pide una respiraciónmedia seguida de una tos media y por último unarespiración profunda (a capacidad pulmonar total) seguida deuna tos enérgica. Cada sesión en consultorioduró 40 minutos.
3. Enseñanza alpaciente y su familia de medidas profilácticas(6):
a) Pautas a seguir frente a unepisodio de reagudización: se le enseñó alpaciente cómo relajarse. Para ello se lesenseñó que adoptaran una posición sentado,inclinado hacia delante, apoyando los brazos en una superficiefirme y respirar lentamente intentando reducir la frecuenciarespiratoria, prolongar la espiración y reducir la capacidadresidual funcional. Simultáneamente se aplicó larespiración con labios entrecerrados y fruncidos, que alrepresentar una resistencia al flujo aéreo, desplaza ensentido proximal el punto de igual presión y reducen elcolapso dinámico de las vías aéreas. Estasmaniobras simples mejoran la ventilación y el intercambiogaseoso, con lo cual se logra disminuir la disnea y lleva bienestaral paciente en el momento de su reagudización).
b) La importancia de:
* No abandonar lamedicación prescrita.
* Consumir grandescantidades de líquido.
* No fumar y evitar elcontacto con productores de polvo y otras fuentes que puedanirritar el tracto respiratorio.
c) Explicar acerca de los cuidadosde limpieza y mantenimiento de los equipos de inhalación uoxígeno que utilizan en su casa, así como los signosde toxicidad del oxígeno, etc.
4. Enseñanza deplan básico de rehabilitación respiratoria, paraejecutar por el paciente en su domicilio:
a) Instrucción acerca detécnicas de respiración, se le enseñaron tresejercicios básicos y sencillos para que el paciente lospueda realizar solo en su domicilio, cuatro repeticiones de cadauno, tres veces al día, los siete días de lasemana.
-- Espiraciónabreviada: donde la relacióninspiración/espiración es 3:1 con el propósitode ir mejorando su capacidad pulmonar total.
-- Respiracióndiafragmática: respiración con volúmenesconstantes que nacen del nivel de la capacidad residual funcional,es decir, luego de una espiración normal.
-- Respiraciónintercostal: para estimular las zonas laterales y mediastorácicas, aumentar la capacidad residual funcional, serealiza la inspiración y espiración a travésde la nariz.
b) Autodesobstrucción: fuerealizada tres veces al día por el paciente.
Comprendióenseñanza al paciente de posiciones de drenaje parafacilitar la higiene bronquial según la localizaciónde las secreciones 20 minutos cada postura, expectoracióneficaz (enseñar al paciente cómo toser y relajarsesegún las técnicas desarrolladas con anterioridad) yreducción del estrés.
Además se leenseñó al paciente cómo dominar un acceso detos, la manera más sencilla de hacerlo es pedirle que cierrela boca, trague e inspire enseguida por la nariz.
5. Evaluación delpaciente al final de la semana de tratamiento (se tuvo en cuentagrado de disnea, tipo y cantidad de secreciones, tos, la existenciao no de episodios de reagudización, comprensión delas instrucciones dadas para seguir en su casa, oximetríadel pulso, funcional respiratorio).
Quinta a novenasemana
1. Concurrencia delpaciente cuatro veces por semana al hospital.
2. AKR en consultorio(ídem primera semana de tratamiento).
3. Control yampliación del plan de rehabilitación domiciliario:se controla el plan de rehabilitación domiciliarioenseñado la semana anterior y se aumentan cinco repeticionesde cada ejercicio.
4. Plan dereadaptación al esfuerzo: esta semana entrenó cuatrodías durante 50 minutos cada día (se comenzócon quince minutos de marcha lenta con control de larespiración, cinco minutos de bicicleta fija, seguidos dequince minutos de marcha lenta con control de larespiración, para luego seguir con diez minutos de trabajoen colchoneta donde se efectuaron ejercicios de tren superior einferior sin carga y con control de la respiración,finalizaron la sesión con cinco minutos de reposo, tresveces por semana).
5. Evaluación delpaciente al final de la semana de tratamiento (ídem primerasemana).
Décima a decimocuartasemana de tratamiento
1. Concurrencia delpaciente tres veces por semana al hospital.
2. AKR, en consultorio:(ídem primera semana).
3. Plan dereadaptación al esfuerzo: en esta semana el pacienteentrenó tres veces a la semana durante 65 minutos cada vez(se efectuaron quince minutos de marcha paso lento, seguidos dediez minutos de bicicleta fija, y luego quince minutos de marcha apaso rápido, luego veinte minutos de ejercicios encolchoneta de los cuales diez se destinan a realizar ejercicios deltren superior y diez de tren inferior, combinados con losejercicios de respiración abreviada e intercostal y carga de1/2 kg). Se finalizó con cinco minutos de reposo.
4. Control de plandomiciliario indicado (ídem semana anterior, se le agregancinco repeticiones).
5. Evaluación delpaciente al final de la semana de tratamiento (ídem semanaanterior).
Decimoquinta a decimosextasemana de tratamiento
1. Alta temporal delpaciente, período en el cual ejecutará el plandomiciliario designado por el profesional en la semana anterior ymantenimiento de su plan de readaptación al esfuerzo,período en el cual efectúa (quince minutos de marchalenta, diez de bicicleta fija, seguidos de quince de marcha a pasovivo, y finaliza con veinte minutos de ejercicios de miembrosuperior e inferior con carga de 1/2 kg, y controlando larespiración según lo aprendido en las sesiones deentrenamiento con el kinesiólogo). Tres veces por semanadurante 60 minutos.
Decimoséptima avigesimoprimera semana de tratamiento
1. Concurrencia delpaciente dos veces por semana al hospital.
2. AKR en consultorio(ídem primera semana, en esta etapa del tratamiento sufinalidad ya es profiláctica).
3. Control de medidasprofilácticas y plan domiciliario enseñado lassemanas anteriores. Se agregan cinco repeticiones más decada ejercicio.
4. Plan dereadaptación al esfuerzo: esta semana el paciente entrenados veces durante 70 minutos (efectúa quince minutos demarcha a paso vivo, seguidos de quince minutos de bicicleta,más quince minutos de marcha a paso vivo, se continuócon veinte minutos de ejercicios en colchoneta para tren inferior ysuperior con carga (1/2 kg, para cada miembro). Se efectuaron todoslos movimientos que en decúbito dorsal permiten lasarticulaciones escapulohumerales y coxofemorales,acompañados del control de la respiración. Sefinalizó con cinco minutos de reposo.
5. Evaluación delpaciente al final de la semana de tratamiento (ídem semanasanteriores).
Vigesimosegunda avigesimocuarta semana de tratamiento
1. Alta temporal delpaciente, período en el cual continúa con el plandomiciliario asignado, en la última semana de tratamiento ymantenimiento de su plan de readaptación al esfuerzo (tresveces a la semana entrena durante 65 minutos efectuando quinceminutos de caminata a paso vivo, quince de bicicleta fija, quincede caminata a paso vivo y veinte de ejercicios de miembros superiore inferior combinados con la respiración).
Vigesimoquinta avigesimooctava semana de tratamiento
1. Concurrencia delpaciente dos veces por semana.
2. AKR en consultorio(ídem primera semana).
3. Control de plandomiciliario asignado en la última semana detratamiento.
4. Control de medidas deayuda indicadas a los familiares.
5. Plan dereadaptación al esfuerzo (efectúa el mismo planseguido en la decimoséptima semana de tratamiento dos vecesa la semana en el hospital).
6. Evaluación delpaciente (ídem semanas anteriores).
7. Alta del paciente pordoce semanas, si no aparecen signos de reagudización de supatología en dicho intervalo. Período en el cual elpaciente continúa con el plan seguido entre lavigesimosegunda y vigesimocuarta semana de tratamiento.
Gráfico 1.
Frente a la falta derecursos económicos de los pacientes atendidos nos vimos enla necesidad de implementar un plan corto en tiempo y en frecuenciade asistencia al hospital para conseguir el seguimiento de lospacientes durante las veintiocho semanas de tratamiento.
RESULTADOS
La comparacióndel grupo de pacientes que efectuaron rehabilitaciónrespiratoria intercrisis con los que no la efectuaron arrojóalgunos datos de valor significativamente estadístico (vergráfico).
CONCLUSIONES
1. La educacióntemprana del paciente con EPOC y su familia permite el dominio ycontrol del acto ventilatorio durante las crisis, permitiendo alenfermo dominar la sensación de ahogo y de disnea durantelas crisis.
2. Los pacientesentrenados en el período de fase estable de supatología lograron la mejoría de las funcionesventilatorias y del músculo cardíaco, compensando laenfermedad pulmonar irreversible. La rehabilitación tempranaconduce a un descenso en el consumo de oxígeno con elejercicio y a un incremento de la capacidad de trabajo.
3. Los pacientes nosometidos a rehabilitación respiratoria requirieron dos otres internaciones por año, y sus períodos deinternación fueron más prolongados que los de los queefectuaron rehabilitación, quienes en algún casosólo requirieron una internación por año, conlo cual se disminuyen los gastos hospitalarios que ocasionan lasestancias prolongadas de los pacientes en el hospital.
4. Si bien lakinesiterapia respiratoria, no detiene la progresión de lapatología, puede enlentecer su desarrollo, logrando mejorarla expectativa de vida del paciente, ya que al mejorar la disnea,la fatiga y la función emocional de éste se logramejorar su calidad de vida, permitiendo su reinserción alámbito social y familiar en condiciones dignas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Abbate E,Gene R, Jolly E, Luna C. Medicina respiratoria. Buenos Aires:Editorial Akadia; 1998.
2. DelplanqueE. Fisioterapia y reanimación respiratoria. Barcelona:Editorial Masson; 1997.
3. Tagliani S,Fernández A. Terapia respiratoria en la enfermedad pulmonarobstructiva crónica. Magazine Kinésico 1999;1(6):8-9.
4. WeismanimLM, Zeballos RJ. Cardiopulmonary exercise testing. Pulmonary andCriticalcare update series 1995;11:1.
5. GallagherCG. Exercise limitation and clinical exercise testing in chronicobstructive pulmonary disease. Clinics in Chest Medicine1996;15(2):305-26.
6. Wilson S,Thompson J. Trastornos Respiratorios. Barcelona: EditorialDoyma; 1990.