Artículo
Fisioterapia decalidad en el área socio-sanitaria de stención almayor: un nuevo enfoque
Quality physiotherapy inthe social-health care area for the elderly: a newapproach
J. C. BenítezMartínez1
M. Molero Peña2
J. J. Fernández Garrido3
1Diplomado en Fisioterapia. Fisioterapeuta del C.E.A.M. deGandía.
2 Licenciado en Medicina y Cirugía. Médico delC.E.A.M. de Gandía.
3 Diplomado en Enfermería. Enfermero de laResidencia Asistida de Tercera Edad de Silla. Profesor delDepartamento de Enfermería de la Universidad de Valencia E.G.
Correspondencia:
Josep C. Benítez Martínez
Fisioterapeuta del C.E.A.M
República Argentina, 52
46700 Gandía (Valencia)
E-mail: josepbeni@ole.com
RESUMEN
La problemáticadel mayor de 60 años requiere un enfoque integral, donde elárea sanitaria es la piedra angular. En la ComunidadValenciana se regulan por la Consellería de Trabajo yAsuntos Sociales, el 22 de octubre de 1996, los CentrosEspecializados de Atención al Mayor (C.E.A.M.), centrosdestinados a la prevención, donde se integra un áreasanitaria. El presente trabajo plantea un nuevo modelo deatención sanitaria, donde la implantación de gruposterapéuticos permite actuar sobre un númeroconsiderable de usuarios sin disminuir la calidad. Esto es posiblegracias a la nueva concepción, aquí planteada, de lapatología crónica del mayor y su abordaje. Se hace,pues, imprescindible rentabilizar y organizar al máximo losrecursos de fisioterapia para poder alcanzar los niveles decantidad que se nos avecinan sin disminuir la calidad.
PALABRASCLAVE
Geriatría;Calidad; Prevención; Centro de día;Fisioterapia.
ABSTRACT
The problems facing people over 60years old require an in depth focus, in which the main issue ishealth care. In the Valencia region, they are regulated by theCouncil of Labor and Social Affairs, 22nd of October,1996; the Specialized Centers for the Care of the Ederly(C.E.A.M.), centers focused on prevention, in which a health carearea is integrated. This study shows a new outlook in health care,to be able to care for more patients, through therapeutic groups,without diminishing the quality. This is possible thanks to the newvision here exposed, regarding the cronic pathology of ederly.Therefore, it is necessary the organitation and profitability ofthe physical therapy resources, in order to achieve a balancedrelationship between the continuous growth, and the health carequality.
KEY WORDS
Geriatric; Quality; Preventioncare; Geriatric care centre; Physical therapy.
INTRODUCCIÓN
La problemáticadel paciente mayor de 60 años demanda un enfoque integral,incluyendo áreas como la psicología,sociología, asistencia social, terapia ocupacional y lasanitaria (medicina, enfermería y fisioterapia), la cual esla piedra angular.
La diversidad deproblemas con la que nos enfrentamos nos lleva a encontrar en unamisma persona una alteración emocional, un entorno familiarpeculiar, una dinámica de relaciones especial, unsentimiento de poder sentirse útil, así como laconjunción de diversas patologías (aparato locomotor,cardiovascular, digestivo, etc.).
En la ComunidadValenciana, con el fin de recoger en un mismo centro laproblemática referida se regulan, por la Conselleríade Trabajo y Asuntos Sociales, el 22 de octubre de 1996 los CentrosEspecializados de Atención al Mayor (C.E.A.M.)«centros de día de atención preventiva,destinados a ofrecer servicios especializados y específicos,con el fin de evitar o retardar el ingreso en residencias yhospitales».
Debido a los avances encalidad de vida, la población cada día alcanza unamayor edad. Este aumento de la población nos debe hacerpensar en nuevas fórmulas de asistencia socio-sanitaria, siqueremos mantener una calidad adecuada, que nos permita actuarsobre un número considerable de personas sin disminuir elnivel de intervención terapéutica.
Teniendo en cuenta esteaumento progresivo en el número de usuarios y la diversidadde patologías que plantean se hace necesario unplanteamiento y organización adecuada (Fig. 1).
Figura1. Diagrama derelación cantidad-calidad.
Este programa ha sidopensado para su desarrollo en un Centro Especializado deAtención al Mayor, basándose en esta premisa decalidad y cantidad, que es objeto de discusión en elpresente artículo. Tiene como puntos fuertes laactuación terapéutica en grupos, una adecuadaoptimización de recursos y la puesta en práctica denuevas intervenciones y otras no tan nuevas pero demasiadas vecesolvidadas.
Lo más innovadorde este trabajo es la puesta en marcha de Programas deIntervención, con la creación de gruposterapéuticos según su problemática. Esto nospermitirá cuantitativamente aumentar el campo deactuación, esto es, llegar a mayor número deusuarios, y cualitativamente reducir las recidivas en lapatología crónica, reumática ydegenerativa.
OBJETIVOS
General
Mejorar el nivel desalud de la población mayor de 60 años disminuyendosu morbilidad, complicaciones y secuelas para alcanzar unenvejecimiento con éxito que mantengan a los usuarios en lasmejores condiciones de salud posibles y con el máximo gradode independencia, con el fin de evitar o retardar el ingreso enresidencias y/o hospitales.
Específicos
* Aumentar lacaptación de usuarios para disminuir el número depersonas mayores de 60 años con factores de riesgo para lasalud.
* Monitorizar el procesode valoración geriátrica a nivel físico,síquico, mental y funcional, para controlar laevolución del nivel de salud de los usuarios.
* Fomentarhábitos de vida saludable.
* Desarrollaractividades de cinesiterapia dirigida a la prevención ypromoción de la salud.
* Desarrollaractividades que eliminen el riesgo de desarraigo del entornofamiliar o social.
* Potenciar larelación, coordinación y colaboración con elresto de servicios socio-sanitarios del ámbito decompentencia del Centro Especializado de Atención al Mayor(C.E.A.M.).
PLAN DEACTUACIÓN
Inicialmente, se realizapor parte del departamento médico una valoracióngeriátrica del mayor para más tarde adentrarnos en elplan de actuación, el cual lo hemos dividido en tres grandesáreas: prevención primaria, secundaria y terciaria;donde aparece prevención, también debe leersetratamiento paliativo, ya que vamos a actuar, principalmente, sobrepatología crónica.
En el áreamédica se realizará la apertura de la historiaclínica, con la introducción de todos los datos defiliación del usuario, antecedentes personales y familiares,así como una exploración general paradetección inicial de cualquier patologíaexistente.
Valoraciónfisioterápica
La vamos a dividir endos apartados, la Capacidad Funcional realizada con profundidad laprimera vez que un usuario acude a nuestro servicio y revisada enposteriores intervenciones, y la ValoraciónEspecífica centrada en conocer las característicasparticulares de la afección que padece nuestro paciente enese momento.
A) Capacidadfuncional. La medidade la capacidad para realizar las funciones de la vida diaria deforma independiente es de máxima utilidad y puede realizarsefácilmente. Existen fundamentalmente dossistemas:
1. Escalas que cuantifican lasactividades básicas de la vida diaria (AVD). La más conocida esel índice de Katz que incluye seis funciones:bañarse, vestirse, ir al lavabo, trasladarse, continencia deesfínteres y alimentarse por sí mismo, pudiendograduarse según las funciones perdidas. Otra es elíndice de Barthel que incluye dos funciones más: elcaminar y la capacidad para utilizar escaleras. Y otra es la delautomantenimiento que consiste en un autoinforme.
2. Las escalas que describenlas actividades instrumentales de la vida diaria, como la de Lawton, que incluyenlas funciones de comprar, telefonear, cuidar de la casa, tomarmedicinas, manejar dinero, hacer la colada y utilizar lostransportes públicos.
Con ambos tipos deescalas se puede documentar la mejoría del mayor con el pasodel tiempo, las necesidades de cuidados, determinar el nivelasistencial médico-social más adecuado,etc.
B)Valoración específica. En el área de fisioterapiase realizará una valoración inicial, junto con elmédico del centro, que básicamente y según loscasos constará de:
a) Examenanalítico:
-- Examen de laestática (esquema postural, equilibrioestático).
-- Balancearticular.
-- Balancemuscular.
-- Examen de lostrastornos tróficos (edemas, atrofias, etc.).
-- Examenrespiratorio.
b) Examenespecífico:
-- Indagación dela localización, intensidad, momento de aparición yritmo del dolor.
-- En el caso dedaños neurológicos, comprobar la sensibilidadepicrítica, protopática y propioceptiva.
-- Observación delas reacciones psicológicas del paciente y de lasrepercusiones psíquicas de su enfermedad y deltratamiento.
Prevenciónprimaria
Nos referimos en esteapartado a las intervenciones que se realizan cuando aún noha aparecido una sintomatología indicativa de un procesopatológico, así como a aquellas que se realizan parael fomento de la salud (Fig. 2).
Figura2. Actividadespreventivas primarias.
Prevenciónsecundaria
Incluye las actuacionesterapéuticas propiamente dichas específicas en cadaárea, con el fin de prevenir la evolución inexorableen la patología crónica. Esta prevenciónsecundaria es complementaria de la prevención terciaria y,según los casos, está supeditada a laactuación terapéutica de grupo.
La actuaciónmédica irá encaminada a la detección yseguimiento de las diferentes patologías crónicasexistentes en el espectro de la Medicina, con la consiguienteintroducción en el grupo terapéutico, así comoel control evolutivo. Toda actuación sin finespreventivo-paliativo será remitida al servicio de salud deatención primaria.
Si la patologíaes subsidiaria de intervención fisioterápica, seanaliza la situación junto con el médico y seactuará de una manera integral y consensuada. En elárea de fisioterapia se realiza una valoracióninicial, complementaria del médico del centro, expuestaanteriormente, y que nos permitirá alcanzar un éxitoterapéutico a medio-largo plazo en la patologíacrónica, ganando ante todo en calidad de vida para elpaciente (Fig. 3).
Figura3. Importancia de lavaloración en Fisioterapia Geriátrica.
Basándose en esteexamen previo, y teniendo en cuenta los protocolos deactuación, se planteará la inclusión en ungrupo terapéutico, ajustándose siempre a lapatología, el momento evolutivo y las característicaspropias del paciente. Las sesiones establecidas para el tratamientopodrán variar entre 12 a 20, a criterio médico,dependiendo de la gravedad y cronicidad de lapatología.
Todas estas actuaciones,así como sus incidencias y evolución, quedaránregistradas en la historia clínica, informatizada, mediantelas diferentes fichas diseñadas al efecto.
Prevenciónterciaria
Nos referimos aprogramas de activación funcional en los procesoscrónicos o subagudos que evolucionan a la incapacidadfuncional progresiva, así como evitar en lo posible losepisodios agudos que este tipo de procesos plantea, con el fin dealigerar la tendencia a recaer de nuestros pacientes, con lo quelos Servicios Médicos se encontrarán menos saturados.Programaremos en este apartado actividades de prevención engrupo tanto en el centro, como fuera de él, en caso de sernecesario. Estas actividades serán anuales de septiembre ajunio. En los grupos se van a realizar intervenciones medianteejercicio terapéutico, así como, actuaciones condistintas técnicas fisioterápicas.
Nos vemos en lanecesidad de crear grupos terapéuticos dentro de losprogramas de intervención. De esta manera podremos llegar aun mayor número de usuarios y además aumentaremos lacalidad asistencial ya que así optimizamos al máximolos recursos del Servicio. Al crear los grupos terapéuticos,pacientes con la mismas patologías, nos permitiráindividualizar el tratamiento a la vez que actuamos sobre unnúmero importante de usuarios, ya que muchas veces laproblemática de base es la misma.
Con este enfoqueconseguimos aumentar exponencialmente la relación deusuarios atendidos respecto a las necesidades de personal delServicio Médico, consiguiendo mantener una calidad excelentedel Servicio.
Grupo de hipertensiónarterial
Iniciaremos elseguimiento con la toma sistemática de tensiónarterial, así como realización de un M.A.P.A(Medición Ambulatoria de Presión Arterial) en loscasos oportunos. Incidiremos inicialmente sobre cambiosdietéticos así como detección precoz deproblemas derivados de su hipertensión con larealización de monitorización cardíaca,control de microalbuminuria, etc. Complementando las actuacionesdel departamento médico, se realizará un programa deejercicio específico consistente en una actividadaeróbica controlada con pulsómetro durante 30 minutossobre bicicleta estática, con un ritmo cardíaco mediode 120 pulsaciones, y picos programados según el estado yevolución del paciente de hasta 160 pulsaciones; realizamosal mismo tiempo un estudio de la presión arterial, mediantecontrol pautado para no sobrepasar los máximos aconsejables(en función del paciente) durante el ejercicio. Concluimoslas actividades llevadas a cabo con este grupo con laenseñanza y puesta en práctica de técnicas derelajación (método Jacobson, método Shultz,etc.).
Grupo de enfermedadescardiovasculares
Dentro de este grupo ypor importancia en la prevalencia distinguimos tressubgrupos:
-- Accidentescerebrovasculares. Realizaremos una reeducación postural,analítica y funcional. Basándonos en lasteorías de Bobath y Kabat se diseña un programa deejercicios que realizan dos veces por semana durante una hora. Esteprograma consta, básicamente, de una reeducación delmovimiento, evitando la espasticidad mediante su prevención,un control de la postura alineando los puntos clave, y laadquisición de patrones de movimiento integrados; todo esto,mediante ejercicios adaptados para poderlos realizar el paciente deforma individual, aunque con el material adecuado. Hay que decir,que el programa se va adaptando en función deldéficit que presenta el paciente.
-- Accidentescoronarios. Incidiremos sobre el control de lípidos, ritmocardíaco y cambios en alimentación. La pautafisioterápica será la misma que la realizada en elgrupo de hipertensión, pero siendo más cautos en suinstauración. En principio realiza 15 minutos de ejercicio,sin superar las 110 pulsaciones/minuto. Progresivamente se vaaumentando el tiempo de actividad, para una vez alcanzados lostreinta minutos aumentar el ritmo cardíaco hasta equipararla pauta a la del grupo de hipertensión.
-- Insuficienciacirculatoria. Cambio de los hábitos sedentarios,reeducación postural y enseñanza de un programa deejercicios en decúbito que favorezcan el retorno venoso yactive la circulación periférica. El programa serealiza una vez por semana, corrigiendo y enseñando la pautay concienciando a nuestros pacientes para que la sigan diariamenteen sus casas.
Grupo deosteoporosis
Aquí existe unnúmero importantísimo de pacientes en estas edades.Se realizarán subgrupos seriados de control según elgrado de osteoporosis, con la realización de unavaloración densitométrica. Además secolaborará con el médico de cabecera en el control dela medicación potencialmente peligrosa, cambio en estilo devida, etc. Las actuaciones fisioterápicas secentrarán en dos campos: grupos para la realizaciónde magnetoterapia y grupos de cinesiterapia para laatenuación y prevención de la osteoporosis;realizarán actividades encaminadas a mejorar la calidadósea mediante ejercicios activos analíticos yglobales, gomas de resistencia progresivas, balones de Bobath,ejercicios de propicepción y equilibrio, ejercicios derespiración diafragmática y estiramientos.
Grupo de enfermedadespulmonares (O.C.F.A.)
En los pacientes dedicho grupo se incidirá sobre la técnica derespiración, donde se hace necesario una reeducaciónrespiratoria mediante ejercicios durante un período detiempo prolongado. Se realizan ejercicios de expansióntorácica, reeducación y potenciacióndiafragmática, control de la espiración, importanciade la inspiración por vía nasal, técnicas deexpectoración, etc. La frecuencia y directrices son lasmismas que en el grupo de insuficiencia circulatoria.
Grupo de enfermedadesendocrinas
Realizaremos un programade actividad física para patología endocrina,enfocado a la disminución de peso en pacientes obesos ycontrol de glucosa y lípidos, mediante ejercicioaeróbico en bicicleta, marcha, etc. A algunos de estospacientes se les remite al taller de musculación, donde seles hace un programa combinado de fortalecimiento muscular yejercicio aeróbico.
Grupo de enfermedades delaparato locomotor
En este apartadorealizaremos dos subgrupos, por un lado las algias vertebrales ypor otro las enfermedades degenerativas crónicas de lasextremidades.
-- Grupo decinesiterapia para problemas vertebrales: constará deejercicios de movilidad vertebral, actitud postural,fortalecimiento muscular, ejercicios diafragmáticos, depropicepción del raquis, estiramientos y control de labáscula pélvica. Se realizan dos sesiones semanalesde una hora de duración. También se instauraráun protocolo con el fin de disminuir la sintomatologíaderivada de esta problemática (tabla 1).
Tabla 1.Protocolo de Actuacionesfisioterápicas en el grupo dealgias vertebrales | |
| * | A realizarentre 12 y 18 sesiones. |
| * | Masoterapia:5-8 sesiones. |
| * | Ultrasonidos:12-18 sesiones. |
| * | Corrientesinterferenciales: 7-10 sesiones. |
| * | Infrarrojos oparafango: 12-18 sesiones. |
-- Grupo de enfermedadesreumáticas y degenerativas: esta actividad deberárealizarse en piscina debido a las característicaspatológicas de estas enfermedades, donde debe existir unaactivación del aparato locomotor sin sobrecargar el sistemaarticular, aspecto éste conseguido con lahidrocinesiterapia. Para los pacientes con Gonartrosis ycoxartrosis (la mayoría) aplicaremos el protocolo expuestoen la tabla 2.
Tabla 2.Protocolo de actuación de las enfermedadesdegenerativas de MM.II | |
| * | A realizarentre 12 y 18 sesiones. |
| * | Láser:12-18 sesiones. |
| * | Iontoforesis:12-18 sesiones. |
| * | Onda corta:12-18 sesiones. |
| * | Potenciación y propicepción de MM.II.: 12-18sesiones. |
RECURSOSNECESARIOS
Vamos a enumerar losrecursos necesarios para la implantación del presenteprograma en los C.E.A.M.
Infraestructura
Dotar al ServicioMédico del espacio suficiente para albergar las diferentesáreas: medicina, fisioterapia, enfermería, gimnasiaterapéutica y sala de musculaciónterapéutica.
El personalmínimo para el buen funcionamiento del servicio seráde: un médico, un fisioterapeuta, un auxiliar deenfermería a jornada completa. Así como un D.U.E, unauxiliar de enfermería y un técnico superior enactividades físicas con jornada dependiendo de lasnecesidades del centro.
Medios auxiliares
Informatizaciónde las historias clínicas, actuaciones terapéuticas ysus incidencias para una mejor valoración de resultados. Deesta forma todo componente del equipo geriátricotendrá acceso al historial clínico.
INVESTIGACIÓN, DOCENCIA Y DESARROLLO
Cuando nos referimos adocencia lo hacemos para describir las actuaciones encaminadas a laformación-información del equipo geriátrico,personal del centro y de los propios usuarios. De esta maneraadecuamos los conocimientos de los trabajadores a la realidadsanitaria de nuestros pacientes; así como lapreparación y realización de charlas instructivaspara los usuarios.
En el apartado deInvestigación pretendemos integrar los diversosconocimientos y experiencias de nuestro trabajo diario con dosobjetivos: mejorar el Servicio y los tratamientos a partir denuestras experiencias; compartir y contrastar estas conclusiones através de publicaciones en revistas de investigación,congresos, jornadas, seminarios, etc.
El tiempo dedicado adesarrollo nos servirá para adquirir nuevos conocimiento yexperiencias, adecuarlos a la realidad del centro y, porúltimo, aplicarlos, con la consiguiente mejora que estosupondrá en la asistencia al paciente.
EVALUACIÓN
Al finalizar el curso serealizará una valoración estadística de losdiferentes actos terapéuticos realizados, asistencia aterapia, valoración de los usuarios, así como unavaloración lo más objetiva posible sobre el grado deincidencia de las actividades y mejoras implantadas ese año,necesidades de material y modificaciones que seríaconveniente hacer.
CONCLUSIÓN
Somos conscientes que laampliación del número de usuarios de un C.E.A.M., conel paso del tiempo y la implantación de nuevas actividades,se hace cada vez más complicado. Es, pues, debido a la grandiferencia existente en cuanto a terapéutica yatención, el Servicio Médico la mejor vía deexpansión ya que capta a un número importante depersonas, debido a la creciente preocupación en estas edadespor su salud y mejora de calidad de vida.
Mediante estaintervención en grupo conseguimos ver a un mayornúmero de usuarios por fisioterapeuta y hora, sin disminuirla calidad, y lo que es más importante, involucrando alpropio usuario en el cuidado y mantenimiento de susalud.
Para concluir y a lavista de todo lo expuesto vemos interesante hacer del presenteproyecto, el programa maestro en la implantación delServicio Médico de los C.E.A.M.
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