REVISTA IBEROAMERICANA DE FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGÍA
Volumen 1 Número 2 Páginas 75 a 78 Abril-Septiembre 1998
Artículo
Fundamentos en Fisioterapia para optimizar la mecánica respiratoria
M.a C. Massetti de Alasino.
Directora de la Escuela de Kinesiología y Fisioterapia de la Universidad Nacional de Córdoba.
Jefa del Servicio de Medicina Física del Hospital Italiano.
Asesora académica de Kinesioterapia Cardiorrespiratoria del Sanatorio Allende. Ciudad de Córdoba. República Argentina.
Correspondencia:
M.a C. Massetti de Alasino
Hospital Italiano
Roma 550
5000 Córdoba
República Argentina
RESUMEN
El propósito de este trabajo es demostrar cómo podríamos aumentar y/o mejorar la función respiratoria muscular, por lo que someto a análisis y discusión la siguiente secuencia:
-- función y descripción de los músculos respiratorios,
-- características de sus fibras musculares,
-- programas de entrenamiento,
-- decisiones terapéuticas,
para que, basados en técnicas con fundamentos científicos, podamos revertir la fatiga en los músculos respiratorios, o sea, la pérdida de fuerza en una contracción muscular y lo que algunos autores llaman «la teoría de la catástrofe de la fatiga muscular».
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia respiratoria; Pérdida de fuerza; Entrenamiento.
ABSTRACT
This study was designed to demonstrate how muscular respiratory function can be increased and/or improved. The following points are discussed:
-- function and description of the respiratory muscles,
-- characteristics of the muscle fibers,
-- training programs,
-- therapeutic decisions,
using techniques based on scientific principles, we can alleviate respiratory muscle fatigue, that is, loss of contractile muscular strength and the theoretical phenomenon that some authors call «catastrophic muscular fatigue».
KEY WORDS
Respiratory physiotherapy; Loss of strength; Training.
Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología 1998;2:75-78
PROCESO DE ANÁLISIS: DETERMINANTES DEL RENDIMIENTO DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
El propósito en el desarrollo de estos capítulos sería qué, cómo y por qué podríamos aumentar y/o mejorar la función respiratoria muscular, por lo que someto a análisis y discusión la secuencia que deberíamos conocer:
-- función y descripción de los músculos respiratorios,
-- características de sus fibras musculares,
-- programas de entrenamiento,
-- decisiones terapéuticas,
para que, basados en técnicas con fundamentos científicos, podamos revertir la fatiga en los músculos respiratorios, o sea, la pérdida de fuerza en una contracción muscular y lo que algunos autores llaman «la teoría de la catástrofe de la fatiga muscular» y que trataré de desarrollar en los próximos capítulos.
Según el doctor H. T. Richard Edwards, «la teoría de la catástrofe de la fatiga muscular» es un método o una forma de describir el delicado balance entre:
-- La pérdida de fuerza.
-- Reducción de energía.
-- Reducción en la excitación o activación del músculo.
Pero debemos destacar que la fatiga la denominamos «catástrofe» cuando hablamos en especial de los músculos respiratorios, que es la disfunción discontinua de la mecánica respiratoria, por lo que es de vital importancia diferenciar entre fatiga o debilidad.
¿FATIGA O DEBILIDAD?
La fatiga muscular podríamos definirla como «la pérdida aguda de capacidad para generar fuerza contráctil», y su desarrollo se debe a dos factores:
-- Magnitud de la fuerza de contracción.
-- Duración del tiempo de contracción (tema del próximo capítulo).
Por lo que el ideal sería mantener, para evitar esta situación, el enganche o acoplamiento entre excitación y contracción de manera óptima, para lo que deberíamos reducir la emisión de energía a un nivel más bajo.
La fatiga muscular respiratoria o fallo muscular puede ocurrir cuando una enfermedad toracopulmonar incrementa el trabajo respiratorio por encima de la capacidad de endurance o resistencia del diafragma o cuando por efecto de alguna afección neuromuscular del mismo está tan débil que no pueden tolerar esfuerzos levemente superiores al de la respiración tranquila.
A la debilidad muscular se la define como «la respuesta de los músculos respiratorios que están expuestos a lesiones que pueden ocurrir en el sistema nervioso central, nervios periféricos y placa neuromuscular» (hipoventilación, insuficiencia respiratoria hipercápnica, distrofias, miopatías, desnutrición).
Por todo lo expuesto creo que se justifica la revisión a través de un capítulo introductorio con el objetivo de rescatar conocimientos anteriores con un enfoque integrador que ayude a contextualizar los temas que se desarrollarán a lo largo de cada capítulo y cumplir con el objetivo de tener participación activa en la construcción de nuestro conocimiento científico sobre:
-- La función y contracción de los músculos respiratorios.
-- Determinantes de la performance o rendimiento.
-- Fuerza de los músculos inspiratorios.
FUNCIÓN DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
Si se entiende a la actividad respiratoria como movimientos inspiratorios y espiratorios (estos últimos a veces forzados), debemos entonces considerar a los músculos de la respiración como dos grupos funcionales diferentes, pero comprometidos en una misma actividad.
Uno de los grupos lo constituyen los músculos inspiratorios, de los cuales el más importante es el diafragma, que cumple con la mayor parte del trabajo respiratorio en condiciones de reposo.
El diafragma es el músculo inspiratorio por excelencia; es una lámina que separa el tórax del abdomen. Dejando de lado las consideraciones anatómicas que todos ya conocen, es importante mencionar que el diafragmas tiene, desde el punto de vista funcional, dos tipos de fibras musculares:
-- Fibras grupales. Son la que se encuentran en la porción central del músculo y que cuando se contraen producen el descenso de la cúpula diafragmática.
-- Fibras costales. Son las que se encuentran en la porción externa del músculo, se insertan en las costillas, tienen una disociación vertical y son responsables, durante su contracción, de la elevación de las costillas con movimiento en asa de balde.
Otra característica digna de mención es la forma curvada que tiene la cúpula diafragmática; de la mayor o menor curvatura que tenga el diafragma dependerá la fuerza contráctil que pueda desarrollar, tema a tratar más adelante.
A medida que la demanda respiratoria aumenta comienzan a reclutarse otros músculos que también contribuyen a la inspiración y se denominan músculos accesorios, entre los cuales se encuentran el esternocleidomastoideo, el escaleno, los pectorales, etc.
El segundo grupo de músculos que interviene en la respiración es el de los músculos espiratorios, los que no actúan durante la espiración normal, sino que lo hacen ante un aumento de la demanda respiratoria como en el caso del ejercicio.
Una de las funciones importantes de este grupo muscular es la de ayudar a que el diafragma tome la curvatura de reposo ideal al final de la espiración, ya que se verá adelante que una buena curvatura diafragmática conduce a una correcta y eficiente contracción.
Además de la función mencionada los músculos respiratorios también son responsables de maniobras expulsivas como las de defecación, vómito y además sirven para estabilizar al tronco durante los esfuerzos realizados con el tren superior.
Los músculos espiratorios por excelencia son los abdominales: rectos, oblicuos y transverso.
CONTRACCIÓN DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
Los músculos respiratorios son músculos esqueléticos, es decir, que no se diferencian mayoritariamente de otros grupos musculares de nuestra anatomía y como tales están sujetos a los mismos fenómenos de contracción.
Para que suceda una contracción muscular debe primero existir un estímulo nervioso de intensidad adecuada y un nervio conductor intacto.
Cuando el estímulo nervioso llega a la placa neuromuscular se produce en ésta una liberación de acetilcolina, lo que induce a una despolarización de la membrana celular del músculo (sarcolema), la cual es transmitida a todas las células del músculo; esta despolarización hace que grandes cantidades de Ca+ ingresen al interior de la célula muscular, aumentando de esta forma la concentración de Ca intracelular.
El Ca+ intracelular reacciona con una proteína llamada troponina, la cual se encuentra a modo de barrera separando las moléculas de actina y de miosina; cuando el músculo está en reposo la troponina se interpone entre la actina y la miosina de forma tal de prevenir la contracción.
En presencia de Ca+ intracelular la troponina modifica su configuración, abandonando la posición en la que se encontraba, permitiendo de esta forma el entrecruzamiento de las bandas de actina y miosina, las que se imbrican entre sí, generando así la contracción y acortamiento muscular.
Cuando el estímulo nervioso desaparece la membrana celular despolarizada se repolariza y comienza entonces el período de relajación del músculo.
DETERMINANTES DE LA PERFORMANCE DE LOS MÚSCULOS RESPIRATORIOS
La performance o rendimiento de los músculos respiratorios está determinada por la capacidad del músculo para generar fuerza y también de su habilidad para mantenerse en trabajo durante un período prolongado de tiempo, lo que se denomina resistencia, o como lo denominan los sajones, endurance.
FUERZA
La fuerza de los músculos inspiratorios puede ser determinada a partir de la medición del esfuerzo para el cual están preparados, es decir, la medición de la presión inspiratoria máxima que puedan generar (PiMax).
La PiMax se mide en forma relativamente sencilla mediante un manómetro conectado al paciente a través de una boquilla; se le pide al paciente que espire todo el aire que hay en sus pulmones, el cual sale a través de un orificio lateral que tiene boquilla.
Una vez que el paciente espiró completamente se ocluye el orificio y se le pide que realice un esfuerzo inspiratorio máximo; este esfuerzo genera una presión negativa que puede ser leída en el manómetro.
La PiMax normal es de alrededor de 120 cmH2O, teniendo algunas variaciones con respecto a:
-- Edad. A medida que el individuo envejece tiene menor PiMax.
-- Sexo. Las mujeres tienen un 25% menos de PiMax.
-- Volumen pulmonar. A menor volumen pulmonar mayor es la PiMax.
Es importante dejar aclarado que la PiMax mide la máxima presión generada por todos los músculos espiratorios, esto es, diafragma y accesorios.
Para evaluar la fuerza generada por el diafragma solamente se debe medir la presión transdiafragmática (Pdi).
Para ello se introducen dos balones (globitos), uno de los cuales se localiza en el estómago y el otro en el esófago, con los que se miden las presiones gástricas y pleural, respectivamente.
La Pdi resultará de Pdi = P gástrica P esofágica y representará la presión o fuerza ejercida solamente por el diafragma.
Ésta es una técnica que por ahora es utilizada fundamentalmente en investigación y no se aplica de rutina; lo importante es recordar que la PiMax si bien es sencilla de medir, es reflejo de la fuerza de todos los músculos inspiratorios y no solamente del diafragma.
Esta propuesta pretende articular la teoría con la práctica para lograr la construcción del conocimiento fisiokinésico.
Como fue explicado anteriormente, este capítulo es una unidad introductoria para rescatar conocimientos y elaborar las decisiones terapéuticas basadas en un proceso operacional de los pasos en el tratamiento fisioterápico: información, reflexión y acción.
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Abona H. Jefe del Laboratorio de Pruebas Funcionales.