INTRODUCCION
La evaluación es la herramienta a través de la cual el profesional en salud puede asegurar la eficiencia y eficacia de sus acciones profesionales. A nivel mundial el fisioterapeuta y otros profesionales en salud se han ocupado en desarrollar diferentes tests y pruebas que les puedan conducir de una manera más clara al planteamiento de objetivos y estrategias claras en la interacción profesional con su usuario.
Uno de los aspectos que brinda información valiosa en el proceso de evaluación y diagnóstico de las capacidades y discapacidades del movimiento corporal humano es el sistema propioceptivo.
El sistema propioceptivo es uno de los principales mecanismos con que cuenta el organismo humano para reconocer la ubicación de sus diferentes segmentos e identificarlos dentro de un espacio, capacitándolo así para ejecutar movimientos adecuados que garanticen el desempeño funcional. Se hace por lo tanto indispensable contemplar su valoración como parte fundamental de los procesos de interacción de los profesionales de la salud1.
La propiocepción ha sido tema de interés desde principios de siglo cuando Sherrington, habla de la importancia de la sensación muscular como parte del sistema sensorial. Es así, como desde 1937, Laidlaw R. y Hamilton M. presentan una propuesta de cuantificación de la percepción del movimiento pasivo.
A pesar de que existen múltiples propuestas de evaluación, se observa a través del análisis de la literatura que estos no han unificado los criterios de observación, los estímulos y escalas de medición que permitan integrar en una misma valoración, todos los procesos nerviosos que reflejen el estado de los receptores, vías de conducción, órganos de integración y respuestas al estímulo propioceptivo, así como su interacción con la información que desde otras fuentes sensoriales2.
El objetivo del presente texto es describir de una manera sucinta las características generales de los instrumentos y tests más utilizados a nivel mundial para evaluar la propiocepción y como pueden ser de utilidad en la evaluación del desempeño cinético del niño. De igual manera presentar de manera general los elementos fundamentales que debería contemplar una evaluación de la propiocepción infantil.
De manera general, se podría plantear que una evaluación del sistema propioceptivo debería contemplar como mínimo los siguientes aspectos:
* Evaluación de los receptores cinestésicos
* Evaluación de los receptores posicionales
* Evaluación Vestibular
* Evaluación de pruebas complejas.
Esto se puede determinar con la revisión realizada por Alvis, Galindo y Ortíz (2002), en la cual se presentan las características de 37 instrumentos a nivel mundial de evaluación de la propiocepción. (tabla 1).
De los instrumentos anteriormente enunciados, no todos son aplicables a las características del niño. Debemos recordar que en el niño no todos sus esquemas sensoriales están igualmente desarrollados.
El sistema nervioso como centro de comandos para la función humana, que no sólo recibe información, sino que la integra y la traduce en mensajes que orquestan las respuestas apropiadas tiene una evolución diferencial de acuerdo a la etapa de la vida a la cual nos estemos refiriendo y de acuerdo a su plasticidad y regresión3.
La plasticidad, descrita como el potencial del sistema nervioso de adaptarse a los cambios, se ha considerado que es mucho mayor cuando el sistema nervioso se está desarrollando. Esta plasticidad incluye la habilidad del sistema nervioso para realizar cambios estructurales en respuesta a las demandas internas o externas. Esta capacidad depende de los períodos críticos, los cuales son los tiempos o períodos cuando un sistema está más predispuesto a ser influenciado positiva o negativamente por los factores ambientales3.
Recordemos que, después del nacimiento, el sistema nervioso continúa su maduración. A pesar de que más de 10 billones de neuronas ya se han formado en el momento del nacimiento, las neuronas continúan realizando conexiones con otras estructuras a través de las ramas dendríticas y por la remodelación de otras conexiones. El desarrollo y la experiencia interactúan para producir este cambio3.
La regulación del desarrollo del sistema nervioso, depende no sólo de la plasticidad, sino también de la regresión, la cual es un evento de importancia en el desarrollo del sistema nervioso. Esto se debe a que el sistema nervioso inicialmente sobreproduce neuronas. Esta sobre producción asegura un número suficiente de neuronas para completar las demandas del organismos y soportar una función óptima. El fenómeno regresivo al final del desarrollo neuronal y puede resultar en una pérdida de células de cerca del 50 %. La muerte neuronal está programada naturalmente y parece ser influenciada por los estados metabólicos del ambiente extracelular. Este fenómeno se basa en el hecho de que se realizan muchas más sinapsis de las que son necesarias para funcionar. Y, si la neurona no realiza contacto con un receptor apropiado, muere. Funcionalmente, esto permite precisar las uniones de neuronas de acuerdo con su campo de inervación periférica, tal como se ve en los dermatomas. El número de sinapsis presentes en el sistema nervioso alcanza su punto máximo entre los 6 y los 12 meses después del nacimiento; y, la regresión a los niveles adultos ocurre entre los 5 y los 10 años de edad3.
Para poder evaluar con propiedad la propiocepción debemos conocer a profundidad el desarrollo a través del ciclo vital humano del sistema nervioso y su relación con la respuestas funcionales del organismo.
Uno de los aspectos que más nos interesa conocer para poder comprender las respuestas propioceptivas es la mielinización. En la figura 1 se puede observar el tiempo de mielinización de alguna estructuras del sistema nervioso. Estos cambios implican respuestas funcionales específicas de acuerdo al tipo de respuesta que se busque. Es así, como el tiempo de reacción de los receptores, o cantidad de tiempo entre la presentación de un estímulo y la respuesta motora, se asocia con la velocidad de conducción nerviosa. No escapan a esta afirmación los receptores propioceptivos. El tiempo de reacción de los propioceptores es una medida de la eficiencia del sistema nervioso durante el movimiento. Otro de los aspectos que influye en la generación de la respuesta de los propioceptores es la cognición, la cual afecta la capacidad de interacción con el ambiente.
Fig. 1. Mielinización de estructuras del sistema nervioso.
El tiempo de reacción mejora a medida que el niño se desarrolla y hacia los 10-12 años el niño ya tiene la velocidad de reacción que exhibirá hasta los 20-25 años. Es decir, que la respuesta de los propioceptores debe ser igual a la del adulto alrededor de los 10 años. De igual forma en la respuesta propioceptiva se debe tener en cuenta lo expuesto Light y Spirduso (1990) quienes afirman, que a medida que la tarea es más compleja el tiempo de reacción aumenta7.
La cognición entendida como el proceso de conocer, y, la inteligencia como el proceso de aplicación de dicho conocimiento, incluyen la atención, el aprendizaje, el razonamiento, la solución de problemas y la toma de decisiones9.
Los procesos cognitivos, influyen de manera decisiva en la respuesta que exhiben los diferentes receptores y dentro de ellos los propioceptores, ya que estos responden a los procesos de aprendizaje del movimiento a que se exponga al individuo. Aquí se debe recordar que el sistema nervioso controla la cognición a través del procesamiento del pensamiento y la memoria4.
El pensamiento según Guyton (1991), refleja un patrón de estimulación de la corteza, el tálamo, el sistema límbico y la formación reticular. A esto se une la memoria, la cual es considerada desde una perspectiva fisiológica como la capacidad de realizar transmisión de una neurona a otra a través de la sinapsis, produciendo un "camino de memoria"4.
Existen dos tipos de memoria: reflexiva y declarativa. La reflexiva incluye la realización de habilidades procedurales, lo cual influye formas de aprendizaje perceptual y motor que no requiere expresión verbal. Esta memoria cambia a través del desarrollo. Antes de los 6 meses de edad, no existe una memoria consciente, sólo una respuesta adaptativa. Después de los 6 meses, un niño aprende la permanencia de objetos, tal que el o ella conocen que un objeto no desaparece cuando está fuera de la vista. La memoria consciente aparece a la temprana edad de los 7 meses, pero la capacidad de rememorar es mínima hasta aproximadamente los 3 años de edad. Entre los 5 y los 7 años, el niño comienza a relacionar las memorias del pasado y el presente y razona de una manera más eficiente. Los niños no sólo monitorean la información perceptual, tal como la talla, la forma y el color, sino que correlacionan esta información. Ellos continúan escogiendo y reflejando claves perceptuales relevantes que le permiten la realización de tareas complejas hasta después de los 6 o 7 años. Hacia los 9 o 10 años el niño comienza a dirigir su propio pensamiento de una manera clara3. Lo anterior, se refleja en la capacidad propioceptiva del individuo, la cual se desarrolla de manera paralela tanto a la cognición como al tiempo de reacción.
De igual forma, la sensación de movimiento y los sentidos especiales presentan cambios a través del ciclo vital, que se expresan en la capacidad propioceptiva.
Es así, como el aparato vestibular durante el período prenatal se presenta en el oído primitivo en la 4.ª semana de gestación. Los canales semicirculares, el utrículo y el sáculo están completamente formados hacia las 9 semanas y media de gestación5. Esto permite que el feto tenga información acerca del movimiento que realiza en el útero. Se debe recordar que el movimiento en el útero se relaciona con la posterior competencia cinética del individuo. En el momento del nacimiento el sistema vestibular está completamente mielinizado y esto lo capacita para manejar la relaciónente el cuerpo y la gravedad. Es decir, lo capacita para ejercitar reacciones de enderezamiento. En los niños pretermino esta capacidad se ve alterada (lo cual se debe más a inmadurez que a patología) y se expresa en retraso en la expresión motora3. La maduración de la respuesta a la estimulación vestibular se desarrolla completamente entre los 10 y 14 años de edad.
De igual forma los ojos se desarrollan durante la cuarta semana de gestación. La mielinización comienza en el quiasma óptico alrededor de la 13ava. semana de gestación y los bastones y conos se diferencia hacia la semana 16. A los 6 meses de gestación el feto exhibe respuesta a la luz. Las conexiones talámicas inician su mielinización en esta época y continúan con ella hasta 5 meses después del nacimiento. En el aspecto visual, se considera que el recién nacido no tiene mayor capacidad. Sin embargo, se conoce a través de los métodos diagnósticos, que el niño es capaz de mantener su atención en estímulos que le llamen su atención como las caras. Esto se hace más obvio cuando el niño es estimulado de lado, ya que el no es capaz de mantener la visión en la línea media hasta los cuatro meses de edad. La agudeza visual que en el momento del nacimiento varía de 20/800 a 20/200, evoluciona hasta un valor de 20/20 hacia el año de edad, y la máxima resolución se considera se desarrolla hacia los 3 años de edad.
La acomodación visual es posible desde los dos meses de edad, pero evoluciona hasta niveles adultos hacia los 6 meses de edad.
La visión binocular se estabiliza entre los 3 y los 6 meses de edad. Hacia los 8 años de edad, la mayoría de los niños tienen un desempeño visual tan bueno como el de cualquier adulto, y los juicios perceptuales sobre distancia llegan a ser maduros hacia los 11 años. La percepción de profundidad se desarrollo hacia los 12 años de edad.
De igual forma el feto desarrolla la habilidad para responder al tacto alrededor de la boca a las 7 semanas y media de gestación. Hacia las 17 semanas la sensación cutánea se expande a todo el cuerpo con excepción de la parte superior y posterior de la cabeza. Los receptores propioceptivos están bien desarrollados hacia la vida fetal media8.
Es así como el golpeteo, el estiramiento o inclusive un cambio en la presión del fluido amniótico causan reacción en el feto. Los husos neuromusculares se diferencian entre las semanas 11 y 12 y los corpúsculos de Paccinni se encuentran en las partes distales de las extremidades hacia la semana 20 de gestación. Los órganos tendinosos de golgi no se diferencian sino hasta el 4.º mes de vida fetal. Durante la infancia la propiocepción es la base para los movimientos propositvos, tales como la imitación, los alcances y la locomoción. En épocas tempranas después del nacimiento los sistemas vestibular y táctil están funcionando. En esta época estas acciones se reflejan no sólo en la imitación sino también en la manipulación de los objetos. La investigación ha demostrado que el comportamiento de alcance de objetos hacia los 5 meses de edad depende más de la habilidad motora del niño y la propiocepción que del control visual. Esto se concluye ya que no se observa mayor diferencia en el alcance en la oscuridad que en la luz. La visión comienza a ser más importante hacia los 7 meses de edad6.
Otro de los aspectos que se evalúan es el logro y mantenimiento de la postura erecta, la cual depende de la habilidad del niño para interpretar y responder a la información acerca del balanceo del cuerpo, en el cual confluyen las acciones vestibulares, visual y propioceptiva.
Los niños puede identificar objetos familiares por tacto hacia los 5 años de edad. La discriminación de dos puntos es posible hacia los 7 años de edad. La habilidad para planeación motora, o praxia, aparece durante la niñez. La sensación propioceptiva y táctil se expresan el cambio del esquema corporal del adolescente y la apreciación afectiva del cuerpo. Es decir, que la expresión de la propiocepción se expresa en el auto-reconocimiento. La agudeza propioceptiva y la memoria de los movimientos mejora en los niños entre los 5 y los 12 años de edad.
Con base en la interpretación de los datos del desarrollo la aplicación de los tests o pruebas propioceptivas que se han desarrollado a nivel mundial pueden ser aplicados y utilizados tanto a nivel pronóstico como diagnóstico del movimiento corporal humano.
A continuación presentaremos algunos de las pruebas disponibles en el ámbito mundial para la evaluación de diferentes sensaciones propioceptivas.
EVALUACION DE LOS RECEPTORES POSICIONALES
Dentro de los instrumentos de evaluación posicional que puedan ser aplicados en niños se encuentran los de la tabla 2.
EVALUACION CINESTÉSICA
Dentro de los instrumentos que evalúan la sensación cinestésica y que pueden ser aplicados en niños se encuentran los de la tabla 3.
Evaluación Vestibular
Véase tabla 4.
Evaluación a través de instrumentos complejos
Véase tabla 5.
Estas pruebas deberían realizarse en el niño contemplando no sólo las articulaciones distales, las cuales son las más utilizadas en todos los esquemas de análisis de movimiento, sino también los pivots articulares proximales, ya que estos son los que permiten el desarrollo de praxias complejas.
Con base en estas propuestas consideramos que el Instrumento de Evaluación de la Propiocepción en Adultos (IEPA), propuesto al interior del programa de Fisioterapia de la Universidad Nacional de Colombia por Alvis,K.; Cruz,Y.;Pacheco,C.; 2002, podría aplicarse para la interpretación de la propiocepción en niños, una vez se generen los datos de estandarización de respuesta de acuerdo a grupos de edad.
El IEPA es un formato en el cual se registran datos obtenidos a partir de la evaluación de los diferentes propioceptores, facilitando de esta manera el establecimiento de un diagnóstico a nivel de dichos receptores.
Este formato permite registrar la información necesaria para que el profesional pueda establecer el nivel y el grado de alteración de la propiocepción en el individuo evaluado, según la calificación establecida para cada ítem. Para esto, se califica una respuesta buena con un valor de 2, la regular con 1 y la mala con 0 (en algunas se coloca 1 + o 0 + para diferenciar la respuesta hiperactiva de la hipoactiva, sin embargo, para la calificación global, se toma el valor numérico, omitiendo los signos). Si alguna de las pruebas no es aplicable, el evaluador debe registrar en el cuadro sombreado la sigla N.A.
Presenta cinco categorías de evaluación: Categoría 1: Huso Neuromuscular; Categoría 2: OTG; Categoría 3: Receptores Articulares y Sistema Vestibular; Categoría 4: Receptores articulares; y, Categoría 5: Sistema Vestibular1.
Como hemos podido observar, la evaluación de la propiocepción en niños todavía presenta déficits en cuanto a estandarización y profundización de las características generales del desarrollo de la capacidad propioceptiva durante el período fetal, etapa postnatal, infancia y adolescencia. Sin embargo, existen en el mundo múltiples pruebas que pueden dar un acercamiento a este aspecto del movimiento y su influencia en desempeño cinético del hombre.