INTRODUCCION
Según la definición de incontinencia de la "International continente Society" (en Resel Estévez, 1987), la incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable, que constituye un problema social e higiénico para el individuo que la padece.
La incontinencia urinaria afecta a millones de personas, principalmente a la mujer. Algunos estudios estiman que en nuestro país la incontinencia afecta a más de dos millones de personas, de los cuales el 75 % son mujeres y el 25 % son hombres. La prevalencia aumenta con la edad, de manera que si al principio de la vejez existe un predominio de la incontinencia femenina, a partir de los 80 años las cifras tienden a equipararse1,2.
Las principales repercusiones de la incontinencia urinaria en la mujer afectan negativamente a su aspecto físico, psíquico y social. Al principio la mujer sufre una pérdida progresiva de la autoestima, lo cual genera situaciones de ansiedad y vergüenza, que la llevan a un estado relativo de depresión. El olor y el volumen de pérdida, cada vez mayor, hacen que el paciente reduzca considerablemente las relaciones sociales e incluso evite las relaciones sexuales.
La mujer con incontinencia urinaria tiende a ocultar el problema al considerarlo como algo inevitable propio de la vejez. El resultado es que un gran porcentaje de incontinentes no consulta al especialista hasta que surgen complicaciones insalvables. Esto lleva a la mujer a usar prematuramente todo tipo de materiales absorbentes, que lejos de resolver el problema, empeora la situación. Aumenta el riesgo de contraer infecciones urinarias, y favorece la aparición de alteraciones en la piel.
Sería más fácil si llegáramos a desmitificar la creencia de que la incontinencia es inevitable dentro del proceso normal de envejecer. La incontinencia se produce cuando existen diferentes circunstancias fisiológicas y patológicas propias de la edad que predisponen al individuo a sufrir la pérdida de la continencia urinaria. Se especula que un porcentaje elevado de casos tendría solución si se detectara precozmente el diagnóstico, lo cual facilitaría el establecimiento adecuado del tratamiento3.
El principal objetivo de este trabajo es aportar más información acerca de este problema, tan frecuente y preocupante en la actualidad.
FACTORES QUE CONDICIONAN LA INCONTINENCIA EN LA MUJER
La sobredistensión vesical que se produce por el retraso voluntario del deseo miccional
Dado que el acto fisiológico en la mujer es más incomodo que en el hombre, la mujer hace caso omiso sobre la conveniencia del vaciado oportuno. Esto repercutirá negativamente sobre las terminaciones nerviosas del urotelio, produciendo microlesiones a ese nivel4.
La importancia del suelo pélvico
El logro de la bipedestación en el hombre ha exigido que lo que realmente estaba estructurado para "contener" tenga que actuar para "sostener". En la mujer, debido a la presencia del amplio hiato urogenital, esta realidad es aún más evidente. A este sobreesfuerzo exigido durante la bipedestación se le añade el impacto que recibe de las diferentes fuerzas que gravitan sobre él:
* Peso de las vísceras abdominales.
* Presión producida por faja, pantalones ceñidos etc.
* Deporte indiscriminado.
Los partos, embarazos y menopausia producirán cambios importantes en la estructura del aparato genitourinario femenino:
1. Se produce distensión a nivel del músculo, lo que provocará la pérdida de la competencia contráctil del mismo.
2. Se producirán desgarros a nivel de:
Fascias del diagrama pélvico.
Inserción de la fascia endopélvica a nivel del recto, vagina y uretra.
Ligamentos (puborectales).
Miofibrillas.
Filetes nerviosos.
3. Posible esclerosis cicatricial a nivel de las estructuras musculoaponeuróticas.
Después del parto la mujer tiene prisa por recuperar su silueta. En su afán por reforzar la musculatura abdominal castigará al ya debilitado y maltrecho suelo pélvico.
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA
Los tipos de incontinencia femenina y sus correspondientes hallazgos urodinámicos (tabla 1).
Incontinencia de esfuerzo
Se caracteriza por la emisión de orina con el esfuerzo (tos, risas, bajar escaleras, estornudar, etc.). Su incidencia es especialmente importante en la mujer de mediana edad y suele responder a cambios conformacionales de la musculatura pélvica y su relación con la uretra y el cuello vesical. Las causas más importantes corresponden a cambios anatómicos de la pelvis por partos, algunas cirugías o deficiencias hormonales. La salida de orina se debe a un fallo en los mecanismos que mantienen la presión uretral, la presión intravesical excede a la presión uretral máxima, coincidiendo con situaciones de esfuerzo que aumentan la presión intraabdominal.
Incontinencia de urgencia
Se caracteriza por la necesidad imperiosa de orinar, de manera que si no se evacua de forma inmediata al notar el deseo miccional, se produce la micción de forma inmediata. Se trata de una vejiga automática que conforme se va llenando desencadena el reflejo de la micción y se va vaciando. Las causas responsables de esta hiperactividad vesical pueden hallarse a nivel del sistema nervioso central, de la propia vejiga o ser de etiología desconocida. Cuando la hiperactividad vesical se asocia con una patología neurológica, con afectación de la inervación vésico-uretral por encima del centro sacro de la micción (S2-S4), recibe el nombre de Hiperreflexia vesical. Clínicamente la hiperactividad vesical se manifiesta por una mayor frecuencia miccional, tanto diurna como nocturna, urgencia miccional y sensación de micción incompleta. Estos episodios de incontinencia pueden verse agravados ante determinadas situaciones: Con el frío, estreñimiento, cuando se ingiere café o simplemente con el ruido del agua.
Incontinencia mixta
Es aquella en que coinciden varios tipos de incontinencia al mismo tiempo. Existen diversas asociaciones pero la forma más frecuente es la hiperactividad vesical asociada a la incontinencia de esfuerzo5.
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER
Habitualmente la consulta al especialista se produce cuando la enfermedad ha progresado y la situación es más preocupante. En estas situaciones, donde las complicaciones ya se han presentado (infecciones urinarias, alteraciones en la piel y trastornos psicológicos), las posibilidades de tratamiento conservador son muy limitadas (tabla 2).
En cambio cuando se consulta al principio de comenzar los síntomas, se pueden instaurar medidas fisioterápicas conservadoras con muy buenos resultados. Entre estas medidas se incluyen:
Fisioterapia de la musculatura del suelo pélvico.
Reeducación vesical. Modificación de hábitos miccionales.
Electro estimulación.
Biofeed-back.
Fisioterapia de la musculatura del suelo pélvico
Mediante unos ejercicios se pretende reforzar toda la musculatura del suelo de la pelvis, así como de la musculatura voluntaria periuretral (Ejercicios de Kengel).
Existen varias modalidades pero básicamente consisten en contraer el esfínter como si quisiéramos interrumpir la micción durante unos segundos. Se realizan 3 o 4 series, de unas 20-25 contracciones seguidas en cada una de ellas. Para facilitar la identificación de la musculatura implicada y el cumplimiento de la técnica en la contracción muscular del suelo pélvico, se pueden utilizar materiales, como conos vaginales, perineómetro y espejos. Esto facilita la ejecución de la contracción de la musculatura implicada.
Con esta técnica, la mujer empieza a obtener los primeros resultados en 8-12 semanas, obteniéndose los mejores resultados al año de iniciar el programa. Los mejores resultados clínicos corresponden a la incontinencia de esfuerzo, donde se ha demostrado un porcentaje de buenos resultados del 77-80 %. En menor medida, la incontinencia por hiperactividad vesical y la forma mixta, también pueden beneficiarse de este tratamiento.
Reeducación vesical. Modificación de hábitos miccionales
Esta técnica pretende restablecer de manera individual el patrón miccional normal de la paciente. Se establece la periodicidad de las micciones, vaciando de forma periódica la vejiga para lograr de esta manera, aumentar la capacidad vesical y reducir la urgencia miccional. La reeducación vesical esta más especialmente indicada en la incontinencia de urgencia, con unos resultados del 85 % de mejoría, pero también en pacientes con incontinencia de esfuerzo, la técnica ha obtenido buenos resultados.
El entrenamiento de un hábito miccional adecuado permite que la paciente tenga un mayor numero de micciones voluntarias, mejorando considerablemente la incontinencia, sobre todo en pacientes de residencias asistidas.
Electroestimulación
Es una técnica que pretende por mediación de una corriente farádica o interferencial a través de un electrodo intravaginal, suprimir las contracciones involuntarias de la musculatura pélvica y recuperar el control de la micción. Es muy útil en pacientes con incontinencia de esfuerzo fundamentalmente, y en menor medida en la incontinencia de urgencia y mixta.
Biofeed-back
Este mecanismo permite al paciente convertir en consciente una función inconsciente, para así controlarla o modificarla. Así, esta técnica utilizada en conjunto con otras formas de tratamiento, incrementa los resultados, concretamente en combinación con la fisioterapia de la musculatura pélvica, los resultados alcanzan un 95 % de éxito6.
CONCLUSIONES
1. Es una necesidad imperiosa que tanto el colectivo profesional fisioterápico, como las mujeres tengan conocimiento acerca de la incontinencia urinaria, debido a los importantes problemas que acarrea y a su gran prevalencia.
2. Es necesario desmitificar la creencia de que la incontinencia urinaria es inevitable a ciertas edades y conocer que por el contrario el tratamiento fisioterápico es muy efectivo si se lleva a cabo con prontitud y correcta dirección del profesional.
3. El diagnóstico y tratamiento fisioterápico precoz de la sintomatología ayudará a tomar las medidas adecuadas y no a acrecentar más el problema.
4. La enseñanza de unos hábitos miccionales correctos en la mujer a una edad temprana evitará posibles alteraciones miccionales debidas en muchas ocasiones a actitudes socioculturales.
5. El tratamiento fisioterápico es un tratamiento de elección en incontinencia urinaria, dando resultados excelentes si se aplica de manera precoz y siendo las técnicas más beneficiosas las siguientes:
Ejercicios de entrenamiento de la musculatura pélvica.
Reeducación vesical.
Electro estimulación.
Biofeed back.