Los estudios epidemiológicos han demostrado que el número de episodios de sepsis causada por hongos ha aumentado más de un 200% entre los años 1979 y 20009. En un estudio llevado a cabo en Estados Unidos, Canadá, América Latina y Europa durante el período 1997-1999, Candida resultó ser el cuarto microorganismo aislado con más frecuencia de hemocultivos10. Mientras que Candida albicansfue la especie aislada con más frecuencia en las 4 regiones geográficas, el resto de especies variaron dependiendo de la zona. La incidencia de candidiasis invasiva por 100.000 habitantes en Estados Unidos osciló desde 23 en el año 1996, hasta 29 en el año 2003, mientras que la incidencia de candidiasis invasiva por 10.000 altas hospitalarias osciló desde 20 en el año 1996, hasta 24 en el año 2003, de acuerdo con la información procedente del National Hospital Discharge Survey (tabla 1)9. De forma paralela a los resultados mencionados previamente, Candida ocupó el cuarto lugar entre los microorganismos aislados de hemocultivos en diversos estudios llevados a cabo en Estados Unidos3,7,15. Nuevamente, C. albicans resultó la especie aislada con más frecuencia, seguida de Candida glabrata, Candida parapsilosisy Candida tropicalis6,15. Un estudio prospectivo europeo analizó 2.089 episodios de candidemia en pacientes de 106 instituciones procedentes de Austria, Francia, Alemania, Italia, España, Suecia y el Reino Unido13. C. albicans se identificó en poco más de la mitad de los casos, seguida de C. glabrata y C. parapsilosis en una proporción cercana al 10% y, por último, C. tropicalis.
En España y de acuerdo con los resultados del Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (ENVIN) llevado a cabo en servicios de medicina intensiva de abril a junio de 2007, C. albicans ocupó el décimo lugar entre los microorganismos aislados de 342 pacientes con bacteriemia primaria y/o bacteriemia asociada a catéter, la cual se identificó en el 3,22% de los 404 microorganismos aislados5. Si se consideran únicamente las especies de hongos, C. albicans fue la especie aislada con más frecuencia, que se diagnosticó en casi un 60% de los casos, seguida de C. parapsilosis en, aproximadamente, un 20% de los casos y de C. tropicalis que se acercó al 10%. Asimismo, en un estudio español, se informó una incidencia media anual de candidemia de 4,3 casos por 100.000 pacientes y un ratio anual medio de candidemia de 0,53 episodios por 1.000 altas y de 0,73 episodios por 10.000 pacientes/día1. La candidiasis invasora y la candidemia se han asociado con ratios elevados de mortalidad cruda que oscilan entre un 30 y un 81%2. Adicionalmente, la introducción de nuevos antifúngicos durante la pasada década no ha llevado consigo una disminución significativa de estos porcentajes4. Por ello, desde el punto de vista clínico, la incorporación reciente de otros antifúngicos ha generado grandes expectativas, a pesar del incremento en los costes de farmacia que su adquisición puede llevar consigo. Sin embargo, este apartado representa tan sólo una pequeña parte del montante económico ocasionado por la candidiasis invasora. Desde el punto de vista farmacoeconómico, los costes directos ocasionados por los pacientes con candidiasis invasora incluyen, mayoritariamente, los derivados de su ingreso en el hospital. Entre ellos, la prolongación de la estancia hospitalaria desempeña el papel más relevante y, en menor grado, los costes de la medicación antifúngica. Los costes indirectos son también un factor a tener en cuenta y suelen derivarse de los efectos adversos producidos por determinados antifúngicos, principalmente anfotericina B desoxicolato.
La presente revisión se ha orientado a destacar los principales estudios efectuados para evaluar la estancia hospitalaria y los costes ocasionados por la candidiasis invasora, estratificados por grupos de edad (tabla 2).
Pacientes pediátricos
Un estudio retrospectivo incluyó a 9.746 neonatos con un peso inferior a 1.000 g y a 164.793 neonatos con un peso igual o superior a 1.000 g durante el año 2003, procedentes de 3.438 hospitales estadounidenses17. De ellos, 252 y 133, respectivamente, presentaron candidiasis. Tras el ajuste por gravedad en los neonatos con un peso inferior a 1.000 g, se observó un aumento en la mortalidad del 11,9% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 5,4-18,3) atribuible a presentar candidiasis, pero no se observaron diferencias en la estancia hospitalaria. Contrariamente a lo observado en este grupo, en los neonatos con candidiasis y un peso igual o superior a 1.000 g, se observó un aumento en la estancia hospitalaria y, en cambio, esta asociación no se pudo hallar cuando se analizó la mortalidad (el 2% en los neonatos con candidiasis frente al 7% en los neonatos sin candidiasis). Finalmente, se observó un aumento en los costes atribuibles a presentar candidiasis, tanto en los neonatos con un peso inferior a 1.000 g como en aquellos con un peso igual o superior a 1.000 g.
En otro estudio retrospectivo de cohortes, en el que se comparó a 1.118 pacientes pediátricos con candidemia y 2.062 pacientes pediátricos sin la infección, se observó un aumento en la mortalidad del 10% (IC del 95%, 6,2-13,8)16. Adicionalmente, se indicó una prolongación en la estancia hospitalaria y un aumento en los costes atribuibles a presentar candidemia.
Adultos
En un estudio retrospectivo de cohortes efectuado en 8.949 adultos con candidemia frente a 17.267 adultos que no presentaron esta infección, se observó un aumento del 14,5% en la mortalidad (IC del 95%, 12,1-16,9)16. Adicionalmente, se observó un aumento en la estancia hospitalaria y en los costes atribuibles a presentar esta infección fúngica.
El valor de la estancia hospitalaria resultó casi 4 veces superior al observado en el total de hospitalizaciones por procesos agudos (4,2 días) en una experiencia llevada a cabo en Australia que incluyó 11.885 episodios de candidiasis invasora durante el período 1995-199712. De forma paralela, la estancia hospitalaria resultó 7,3 veces superior a la observada en el total de hospitalizaciones por procesos agudos en 533 episodios de candidiasis diseminada. Finalmente, la estancia hospitalaria resultó casi 3 veces superior a la observada en el total de hospitalizaciones por procesos agudos en 45.340 episodios de candidiasis no invasora. No se observaron diferencias significativas entre los años de estudio al analizar la tendencia anual de los valores de la estancia hospitalaria media correspondiente a los episodios de candidiasis invasora. Sin embargo, se observó un incremento anual del 13,2% (p = 0,01) y del 3,4% (p = 0,02) en esta variable cuando se analizaron los episodios de candidiasis diseminada y no invasora (rango 24,9-36,9 días; rango 11,4-12,7 días), respectivamente. De igual modo, el incremento en los costes fue del 5,7% (p = 0,23) y del 3,1% (p = 0,13) en los episodios de candidiasis invasora y no invasora, respectivamente. No obstante, estas diferencias no se atribuyeron a tendencias sistemáticas. Por otra parte, se observó un aumento significativo del 23,4% (p = 0,01) en el coste medio anual por hospitalización cuando se consideraron los episodios de candidiasis diseminada, desde 22.624 hasta 46.786 dólares australianos (un euro equivale a aproximadamente 2 dólares australianos).
En otro estudio retrospectivo de cohortes llevado a cabo en un hospital de Iowa (Estados Unidos) desde julio de 1983 a diciembre de 1986, se incluyó a 88 pacientes que presentaron candidemia de adquisición nosocomial con el objetivo de analizar las posibles diferencias en la estancia hospitalaria entre este grupo y otro integrado por 88 controles14. La mediana de estancia hospitalaria fue de 70 días en los 34 casos que sobrevivieron y de 40 días en los controles correspondientes (p < 0,0001).
En Estados Unidos se llevó a cabo un estudio de casos y controles con el objetivo de analizar el impacto de la candidemia en la estancia y los costes hospitalarios11. Se incluyeron 1.624 pacientes con candidemia y se compararon frente a 4.870 controles. Por una parte, se estimó la estancia hospitalaria en ambos grupos estratificada por categoría de diagnóstico. De acuerdo con los resultados, la estancia hospitalaria en los casos (pacientes con bacteriemia) fue superior a la observada en los controles de forma significativa para todos los diagnósticos. Así, fue de 23 ± 36,7 días en los casos y de 11,1 ± 13,1 días en los controles (p = 0,0001) en el diagnóstico de enfermedades infecciosas; de 42,9 ± 30,8 días en los casos y de 21,2 ± 28,3 días en los controles (p = 0,0000) para enfermedades circulatorias; de 41 ± 28,0 días en los casos y de 14,9 ± 17,2 días en los controles (p = 0,0001) para neoplasias; de 41 ± 33,7 días en los casos y de 14,7 ± 22,7 días en los controles (p = 0,0001) para enfermedades gastrointestinales; de 49 ± 77,3 días en los casos y de 18,5 ± 28,4 días en los controles (p = 0,0001) para enfermedades respiratorias; de 33,7 ± 33,8 días en los casos y de 15,7 ± 22,9 días en los controles (p = 0,0001) para el diagnóstico de heridas e intoxicaciones, y de 39,7 ± 36,4 días en los casos y de 13,8 ± 26,5 días en los controles (p = 0,0001) para enfermedades misceláneas. Cuando se consideró el conjunto de grupos de diagnósticos, la estancia hospitalaria fue de 36,3 ± 41,4 días en los casos y de 15,1 ± 22,4 días en los controles (p = 0,0001). Finalmente, la estancia hospitalaria media ponderada fue de 36,3 días en los casos y de 14,7 días en los controles, con un incremento marginal de 21,6 días en los primeros. Por otra parte, se estimó el impacto de presentar candidemia en la estancia hospitalaria utilizando un análisis de regresión. De acuerdo con los resultados, los pacientes con candidemia presentaron una estancia hospitalaria media superior a la observada en los controles en más de 34 días (34,31 ± 0,03 días; p < 0,0001). Otros factores asociados a un aumento en la estancia hospitalaria fueron la edad (7,48 ± 0,01; p < 0,0001), no haber fallecido al alta (-6,82 ± 0,04; p < 0,0001), presentar enfermedades circulatorias (6,44 ± 0,05; p < 0,0001), neoplasias (5,91 ± 0,04; p < 0,0001), enfermedades gastrointestinales (4,32 ± 0,05; p < 0,0001), respiratorias (6,67 ± 0,05; p < 0,0001) y heridas e intoxicaciones (2,43 ± 0,05; p = 0,015). Por otra parte, se evaluó por separado el coste correspondiente a la asistencia sanitaria pública (Medicare) y el coste asociado a la asistencia sanitaria privada (tabla 3). El 85-90% del coste total fue atribuible al aumento en la estancia hospitalaria asociado a candidemia. El segundo factor con un mayor impacto económico fue el tratamiento antifúngico y contribuyó entre un 7 y un 11% sobre el coste total. Adicionalmente, se observó que el coste de la asistencia sanitaria privada resultó un 30% superior al correspondiente a la asistencia sanitaria pública. Esta diferencia fue atribuible mayoritariamente al coste de la estancia hospitalaria y al coste del tratamiento antifúngico. En general, se estimó que presentar candidemia resultó en un coste adicional de entre 216 y 218 millones de dólares al año.
En un estudio español prospectivo, de cohortes, observacional y multicéntrico, se incluyó a 1.765 pacientes adultos que habían estado ingresado en una unidad de cuidados intensivos (UCI) durante al menos 7 días con el objetivo de comparar la estancia hospitalaria y el coste atribuible a presentar infección o colonización por Candidafrente a pacientes sin la infección y/o colonización8. El análisis multivariado mostró en los pacientes colonizados una prolongación en la estancia hospitalaria global y en la de la UCI de 6,22 días (odds ratio [OR] = 1,69; IC del 95%, 1,53-1,87; p < 0,001) frente a pacientes no colonizados ni infectados. De forma paralela, el análisis multivariado mostró en los pacientes infectados una prolongación en la estancia hospitalaria global y en la de la UCI de 12,7 días (OR = 2,13; IC del 95%, 1,72-2,64; p < 0,001) frente a pacientes no colonizados ni infectados.
Conclusiones
Al igual que ocurre con otros procesos infecciosos, el análisis farmacoeconómico de la candidiasis invasora siempre debería realizarse incluyendo tanto los costes directos, como los indirectos, con el fin de averiguar cuál es la variable que se relaciona con un incremento mayor en los costes totales. Los estudios efectuados en pacientes de diversos grupos de edad con candidiasis invasora y/o candidemia muestran que la estancia hospitalaria es la variable con más impacto en el incremento de los costes relacionados con esta infección fúngica. El coste de adquisición de los antifúngicos representa un porcentaje muy inferior al de otras variables analizadas. Por ello, debería abandonarse la tendencia errónea a efectuar la valoración de los nuevos antifúngicos desde la perspectiva única del impacto que producen sus costes de adquisición. La inclusión de resultados clínicos junto con los económicos es esencial para efectuar una correcta valoración del verdadero impacto que ocasionan los nuevos antifúngicos en los costes hospitalarios. Una limitación observada en los estudios incluidos en esta revisión radica en el diseño de los trabajos y las definiciones utilizadas en ellos al poder variar de unos a otros, lo cual dificulta la cuantificación exacta de la repercusión de este tipo de infecciones en los costes.
Declaraciones de los autores
Los autores no tienen nada que declarar.
Historia del artículo:
Recibido el 26 de enero de 2009 Aceptado el 13 de febrero de 2009
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: sgrau@imas.imim.es (S. Grau Cerrato).
