Se presenta el caso de un paciente de 68 años, inmunocompetente, natural de Barcelona (España), donde reside habitualmente, en el que se desarrolló una hemoptisis debida a un infiltrado pulmonar, consecuencia de la reactivación pulmonar de una histoplasmosis adquirida en África Ecuatorial 45 años antes.
El diagnóstico se realizó por la observación de levaduras características de Histoplasma capsulatum var. capsulatum en una biopsia del pulmón y por la detección de anticuerpos contra antígenos de este hongo. El tratamiento con itraconazol (400mg durante 3 meses) condujo a la desaparición del nódulo y a la negativización de las pruebas serológicas a los 4 años de seguimiento.
We report a case of a lung reactivation of a latent histoplasmosis in a 68 year-old patient without immunologic dysfunction living in Barcelona (Spain).
The Histoplasma capsulatum var. capsulatum infection was probably acquired in a previous stay in Equatorial Guinea 48 years before.
Diagnosis of mild chronic pulmonary histoplasmosis was performed by histopathology of lung biopsy plus antibodies detection against H. capsulatum. Treatment with oral itraconazol during three months leaded to a complete clinical cure, and antibodies disappeared after four years of follow up.
La histoplasmosis es una micosis endémica que se encuentra principalmente en el continente americano y en zonas de África y Asia y el agente etiológico es el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum. En el continente africano se han descrito las 2 variedades de esta especie: capsulatum y duboisii10.
A pesar de que la mayoría de casos que se describen por H. capsulatum var. capsulatum fuera de las zonas endémicas se producen en enfermos inmunodeprimidos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ocasionalmente se observa en personas inmunocompetentes, puesto que el hongo productor se considera un patógeno primario1,10.
Se han descrito infecciones latentes en este último grupo de pacientes12, pero es muy excepcional que la histoplasmosis se manifieste después de 45 años del momento en que probablemente se contrajo la infección, como en el caso que se describe a continuación.
Caso clínicoVarón de raza blanca de 68 años de edad, en aparente buen estado de salud, que en 2004 presentó por primera vez un episodio de tos productiva, con esputos hemoptoicos, a la que siguió una hemoptisis de moderada intensidad y sin otra sintomatología. Por ese motivo consultó al médico internista.
La exploración clínica fue normal sin apreciar fiebre, ni alteraciones en la auscultación respiratoria, ni en el estado general. Los análisis realizados se encontraron dentro de la normalidad. No se comprobó anemia, ni alteraciones en el hemograma, ni en la velocidad de sedimentación globular; la serología para VIH de tipo 1 y VIH de tipo 2 resultó negativa.
Se realizó radiografía simple de tórax, en la que se observó un infiltrado pulmonar con probables cavitaciones de pequeño diámetro en el lóbulo medio del pulmón derecho (fig. 1). El escáner realizado a continuación confirmó la presencia de cavidades pulmonares.
La prueba intradérmica de la tuberculina fue moderadamente positiva, pero debido a la falta de expectoración no se pudo realizar un cultivo para Mycobacterium tuberculosis.
Al mes de que se manifestaran los síntomas descritos, se practicó una punción biópsica pulmonar para estudio histopatológico.
El informe anatomopatológico indicó que se observaba una reacción fibrótica con la presencia de células gigantes, algunas de éstas contenían varias levaduras (fig. 2).
Con el diagnóstico presuntivo de histoplasmosis pulmonar, se citó al paciente para realizar una prueba serológica y una prueba intradérmica con histoplasmina.
La prueba de la histoplasmina resultó intensamente positiva a las 48h, y persistió durante varios días la infiltración y el eritema en el antebrazo.
Se efectuó una doble difusión en agarosa con antígeno metabólico soluble de H. capsulatum var. capsulatum y se detectaron hasta 3 bandas de precipitación. La prueba semicuantitativa mostró una dilución de un cuarto.
Debido a la aparente falta de datos epidemiológicos se efectuó un nuevo interrogatorio del paciente, que inicialmente había negado haber viajado a regiones endémicas de histoplasmosis. Explicó que entre 1957 y 1965 había trabajado en una explotación forestal en la actual Guinea Ecuatorial y había vivido previamente unos meses en Gabón. También relató que en 1959 presentó un cuadro de fiebre con síntomas respiratorios (tos y expectoración) asociado a alteración en la radiografía de tórax practicada en un hospital de la actual Malabo. A pesar de que no se puso en evidencia la presencia de bacilos resistentes al ácido y al alcohol en el esputo y de que no se realizaron cultivos, se diagnosticó tuberculosis pulmonar, por lo que regresó a la ciudad de Barcelona y realizó un tratamiento antituberculoso durante 8 meses. El paciente relató que aquellas radiografías se consideraron normales. Posteriormente regresó a Guinea Ecuatorial, donde permaneció 5 años más, libre de enfermedades importantes.
El paciente también explicó que entre 1965 y 1998 se realizó alguna radiografía de tórax por motivos laborales o procesos respiratorios banales, las que se informaron como normales.
Con el diagnóstico de histoplasmosis pulmonar se indicó un tratamiento con cápsulas de itraconazol (400mg/día durante 3 meses).
No se repitieron nuevos episodios de hemoptisis, por lo que se observó al finalizar el tratamiento un retroceso de los infiltrados pulmonares.
El paciente se controló clínica y serológicamente cada 6 meses hasta completar 4 años, en que se repitió el estudio radiológico y el escáner torácico. Se verificó la desaparición de las bandas de precipitación y el escáner no evidenció alteraciones pulmonares.
DiscusiónLa histoplasmosis puede considerarse una micosis emergente en varios países europeos, como consecuencia del aumento de la inmigración y del auge de los viajes a países de América y África, donde el hongo causal es endémico6,14. En los viajeros, el antecedente epidemiológico y, en ocasiones, la presencia de otros casos simultáneos suelen poner en alerta sobre el diagnóstico, pero cuando se trata de casos aislados en pacientes no inmunodeprimidos y sin aparentes antecedentes epidemiológicos, no suele sospecharse la posibilidad de una micosis endémica pulmonar.
La histoplasmosis debida a H. capsulatum var. capsulatum en África subsahariana es menos conocida que la histoplasmosis por la variedad duboisii7, con la que es difícil que se confunda debido a las diferencias en su presentación clínica.
El caso descrito corresponde a una histoplasmosis pulmonar crónica reactivada11, producida por la variedad capsulatum, si se tiene en cuenta que la biopsia del pulmón solamente mostró levaduras de pequeño tamaño y que el paciente presentaba exclusivamente lesiones pulmonares, por otra parte infrecuentes en la infección por la variedad duboisii1,7,10.
La forma clínica que presentaba el paciente es característica de una histoplasmosis crónica cavitada; llama la atención la escasez de sintomatología, sólo manifiesta por una hemoptisis menor, sin fiebre ni lesiones cutaneomucosas11.
La punción pulmonar biópsica fue esencial para establecer el diagnóstico15, que no se completó con un cultivo, puesto que el clínico inicialmente no sospechó la existencia de una micosis. La ausencia de expectoración tras el episodio inicial y los riesgos de un lavado broncoalveolar, cuando ya se contaba con un diagnóstico presuntivo, impidieron la documentación micológica del diagnóstico. No obstante, la intensa reacción celular observada al efectuar la prueba intradérmica con histoplasmina, a pesar de no ser diagnóstica de enfermedad, también confirma la infección por H. capsulatum6,16. Esta última prueba aislada habría sido de menor valor diagnóstico, puesto que la sensibilización cutánea, sin infección evidente, es habitual en zonas endémicas. La demostración de anticuerpos precipitantes sigue siendo un argumento diagnóstico de gran importancia3.
Es muy probable que la enfermedad respiratoria que presentó en 1959 y que se diagnosticó de tuberculosis correspondiera a una histoplasmosis pulmonar aguda, con la que esta micosis se confunde con frecuencia, si bien se ha descrito algún caso de infección doble13.
El tratamiento de la histoplasmosis pulmonar crónica depende del estado del paciente, la extensión y la gravedad de las lesiones, y puede ser necesaria la administración de anfotericina B desoxicolato o asociada a liposomas si la situación es grave9. En este caso, al tratarse de una forma menos grave, fue suficiente administrar itraconazol por vía oral17, aunque en dosis elevadas y durante un período de 3 meses. El tratamiento condujo a la mejora radiológica rápida y a la desaparición de las lesiones a los 4 años así como a la desaparición progresiva de los anticuerpos contra el antígeno de Histoplasma. En el largo período de control postratamiento (más de 4 años), no se evidenció recaída ni el paciente presentó otro tipo de enfermedad indicativa de inmunodepresión. El escáner torácico realizado antes del alta sólo mostró pequeñas alteraciones residuales en la zona donde se había localizado el nódulo.
La histoplasmosis puede persistir como una infección pulmonar latente y manifestarse años después, como se describe con mayor frecuencia en pacientes con estados de inmunodepresión en la infección por VIH, sin olvidar a pacientes con neoplasias o que reciben tratamientos inmunosupresores5,8. Más raramente se reactiva en pacientes inmunocompetentes2,4, pero hasta la fecha no se ha descrito un período de tiempo tan largo de latencia (45 años) después del momento más probable en que ocurrió la infección.
Destaca la necesidad de un interrogatorio epidemiológico extenso y profundo en pacientes en los que se sospeche una micosis endémica.
