Características de los pacientes y variación en los resultados del tratamiento . ¿Qué pacientes se benefician más de la acupuntura para el dolor crónico?

Objectives: The aim of this study was to identify patients' characteristics that increase or decrease their benefit from acupuncture treatment of chronic pain. Methods: Patients with chronic low back pain, headache, neck pain, or pain due to osteoarthritis of the knee or hip, were included in 4 multicenter, randomized, controlled studies, all conducted in Germany. All patients received routine care; the patients randomized to the acupuncture group received additional acupuncture treatment. Data were pooled, and the main outcome was defined as the 3-month change from baseline of the SF-36 bodily pain subscale. To identify predictors for treatment effects and effect modifiers (i.e., variables that interact with the form of treatment), patients' characteristics and their interaction with treatment were included in a mixed linear model to predict treatment outcome. Results: A total of 9,990 patients who were treated by 2,781 physicians were analyzed. The outcome was markedly improved in the acupuncture group (P < .001). Age, education, duration of illness, baseline pain, and some concomitant diseases predicted treatment outcome in both groups. Patients' characteristics that enlarged the acupuncture effect (i.e., acted as effect modifiers) were being female (P =.028), living in a multi-person household (P = .002), failure of other therapies before the study (P = .049), and former positive acupuncture experience (P = .005). Discussion: Future research to clarify the modifying effects with special focus on patients' expectations and other psychological variables is needed.

Claudia M. Witt, Lena Schützler, Rainer Lüdtke, Karl Wegscheider and Stefan N. Willich

Clin J Pain. 2011; 27:550-5.

Comentario

La intención de este metaanálisis, realizado en Alemania y publicado en agosto de este año, era evaluar variables fundamentales que puedan predecir los resultados del tratamiento en general o influir según el tipo de tratamiento aplicado, ya sea el habitual o con acupuntura añadida en una muestra grande de población en el tratamiento de lumbalgias, cefaleas, cervicalgias y dolor por artrosis de rodilla o cadera. Los autores trataban, por tanto, de identificar subgrupos de pacientes que pudieran beneficiarse del tratamiento con acupuntura y pistas que sirvieran de guía a los médicos para detectar a esos pacientes. Los autores tuvieron en cuenta que, en Alemania, las mujeres buscan tratamiento con acupuntura con más frecuencia que los varones, así como las personas con un nivel de educación más elevado y las casadas más que las solteras.

Se incluyeron los datos de 4 ensayos clínicos pragmáticos, controlados, aleatorizados por bloques, que estudiaron la eficacia de la acupuntura (10 sesiones, no especifican el tipo de acupuntura ni los puntos utilizados) como técnica complementaria en comparación con el tratamiento habitual exclusivamente. El principal parámetro del resultado fue la diferencia en la subescala del dolor del cuestionario SF-36 al inicio del estudio y a los 3 meses, utilizando un modelo lineal mixto para los factores considerados independientes, como potenciales predictores y como potenciales modificadores del efecto (interacciones con el tratamiento). Como es habitual en estos modelos, al inicio se incluyeron todos los posibles predictores, siendo descartados sucesivamente los parámetros sin significación con un valor de p de 0,10 (el parámetro con la p más alta también fue excluido). Los resultados se muestran como odds ratio con intervalo de confianza del 95% y el valor de p. Utilizaron parámetros y pruebas post hoc.

Incluyeron 9.900 pacientes que fueron tratados por 2.781 médicos. Se identificaron 9 características de los pacientes como predictores de mejor pronóstico, independientemente del tratamiento. El peor pronóstico incluía pacientes con menor dolor basal, tratamiento previo con acupuntura (eficaz o no) en los últimos 12 meses y determinadas enfermedades concomitantes (hipertensión, diabetes y asma, entre otras no especificadas). El mejor pronóstico se encontró en pacientes menores de 50 años, con un mayor nivel de educación (más de 10 años de estudios) y con menos de 4 años de evolución del dolor.

Identificaron 4 variables modificadoras, que interactúan con las características del paciente y su tratamiento. Incluyen el sexo, el vivir sola o en familia, las experiencias previas positivas con acupuntura y los fallos de otros tratamientos previos.

Los autores confirmaron que el tratamiento complementario con acupuntura influye positivamente en la reducción del dolor crónico. No tuvieron en cuenta variables importantes, como el grado de expectativas de los pacientes, los parámetros psicológicos de diverso tipo, la ayuda social, las estrategias de afrontamiento del dolor, la preferencia por tratamientos activos o pasivos, etc. Un dato a tener en cuenta, ya que podría invalidar el metaanálisis, es una diferencia significativa (p < 0,001) al inicio del estudio en la subescala de dolor del SF-36 entre el grupo control (41.8 ± 21,7) y el de acupuntura (40,2 ± 21,4).

Lo realmente interesante son las características de los pacientes que modifican el efecto del tratamiento en el grupo de acupuntura, ya que permite la identificación de aquellos que se podrían beneficiar de la acupuntura o no mostrar un suficiente alivio. Entre los modificadores positivos se encuentra el ser mujer, vivir en familia, haber tenido experiencia previa positiva con la acupuntura y haber tenido experiencia previa negativa con otros tratamientos. No se encontraron explicaciones adecuadas para algunos de estos factores, por lo que es necesario seguir investigando para clarificar su importancia.

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