El dolor percibido por grupos de individuos con distintas patologías no es comparable. También existen diferencias entre individuos con el mismo diagnóstico, pudiendo depender de su género. Estas diferencias entre mujeres y hombres pueden atribuirse a una interacción compleja de aspectos biológicos, socioculturales y psicológicos. Antes, las mujeres eran excluidas generalmente de los estudios clínicos y experimentales posiblemente debido a la variabilidad adicional que introduce su ciclo menstrual. No obstante, los estudios científicos básicos siguen utilizando casi exclusivamente roedores macho como sujetos de investigación1.Este sesgo de género influye sobre los resultados de las investigaciones y podría llevar a formular generalizaciones cuestionables e inapropiadas de los resultados experimentales cuando se utilizan los machos como norma2. Esta opinión la respaldan los resultados encontrados en pacientes que padecen, por ejemplo, enfermedades cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio, en el cual es más probable que las mujeres refieran disnea, náuseas, vómitos, dolor de espalda, dolor mandibular, dolor en la nuca, tos y fatiga; pero es menos probable que refieran dolor torácico y sudoración en comparación con los hombres3. Por lo tanto, el debate sobre las estrategias óptimas del tratamiento de mujeres con enfermedades cardiovasculares sigue abierto4.
DiferenciasEn una revisión reciente realizada por Cahill5 sobre las diferencias de sexo en neurociencia (aspectos biológicos) se expuso que el hipocampo es de mayor tamaño en la mujer que en el hombre y que la afinidad por los receptores de glucocorticoides en mujeres es la mitad que en hombres. Además, algunas zonas cerebrales como la amígdala y la corteza prefrontal se activan de forma diferente en las mujeres que en los hombres. Se ha evidenciado que las mujeres son más sensibles emocionalmente que los hombres, probablemente por el mayor solapa-miento de las regiones cerebrales activadas, lo que puede redundar en una memoria persistente6. Las diferencias asociadas al sexo en cuanto a las respuestas al estrés también han sido documentadas con respecto al gasto cardiaco7, a la sensibilidad adrenérgica8, a la liberación de cortisol9 y a la percepción del dolor10.
El dolor en hombres y mujeresVarios estudios epidemiológicos han mostrado que la prevalencia así como la carga del dolor es más común en las mujeres11. Por ejemplo, cuando se les preguntó a hombres y mujeres sobre el dolor que padecían se observó que algunos factores asociados con las patologías dolorosas estaban distribuidos de forma desigual entre los géneros12. La educación y el desempleo fueron factores importantes únicamente entre los hombres, mientras que las dificultades económicas, el trabajo a media jornada y estar casadas fueron factores asociados al dolor entre las mujeres. Isacson y Bingefors13 también señalaron que los analgésicos fueron utilizados más frecuentemente por las mujeres, y que las mujeres más jóvenes hacían uso de los mismos con más frecuencia que las mujeres de más edad. Al estudiar la respuesta de hombres y mujeres a un estímulo doloroso experimental, se encontró que las mujeres manifestaban dolor generalmente a una intensidad de estimulación inferior y con una tolerancia más reducida al dolor en comparación con los hombres, si bien dependía en parte del tipo de estímulo utilizado14,15. El mismo patrón ha sido descrito en estudios realizados con roedores, en los que las hembras muestran una mayor sensibilidad a una gama de estímulos nocivos así como un mayor grado de respuesta en modelos nociceptivos experimentales que las ratas de sexo masculino16. Las mujeres normalmente refieren un dolor clínico de mayor intensidad y frecuencia, de duración más prolongada y presente en un número más elevado de zonas corporales en comparación con los hombres. Además, las mujeres están más representadas en una serie de patologías dolorosas tales como la fibromialgia, la disfunción temporomandibular, la migraña, la artritis reumatoide y el síndrome de intestino irritable14. Los mecanismos que subyacen a estas diferencias son complejos y se piensa que están influenciados por factores que interactúan entre sí —tales como factores biológicos (genéticos, hormonas gonadales, diferencias en la función de inhibición del dolor endógeno), psicológicos (ansiedad, depresión, factores cognitivos y del comportamiento) y psicosociales (edad, etnicidad, historia familiar, roles de los géneros)—, y que todos ellos contribuyen a generar una percepción distinta del dolor14.
Aspectos biológicosEl dolor persistente y repetido produce una mayor prevalencia de fenómenos «hiper» como la hiperalgesia y la alodinia. Como las mujeres están expuestas a lo largo de su vida a sucesos repetidos de dolor visceral como la menstruación y el parto, es probable que las mujeres posean un sistema del dolor sensibilizado. Las mujeres muestran una suma temporal de dolor térmico superior a la de los hombres, lo que probablemente se deba a una sensibilización aumentada de las neuronas nociceptivas espinales en la mujer como respuesta a una estimulación nociva repetitiva15. Además, las mujeres en comparación con los hombres poseen un número superior de receptores del dolor en el sistema nervioso central, concretamente de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA). Curiosamente, las hormonas gonadales femeninas pueden activar estos receptores de NMDA17. Los estudios anteriores17,18,19, también apoyan el hecho de que las hormonas gonadales puedan influir sobre el dolor percibido. En el año 2004, Craft y sus colaboradores demostraron que la hormona «masculina» testosterona posee una acción antinociceptiva, mientras que la hormona «femenina» estrógeno la tiene pronociceptiva20. Además, la inflamación y las enfermedades inflamatorias son sexual-mente dimórficas, si bien las causas subyacentes apenas se comprenden. Se ha sugerido que existen diferencias entre los sexos en la respuesta a los procesos inflamatorios, como la extravasación de plasma, la adhesión leucocitaria y la hiperalgesia inflamatoria; y que estas diferencias se pueden atribuir a las hormonas sexuales y a su modulación de los circuitos neuroendocrino inmunológicos16. Esto también ha sido corroborado por los recientes hallazgos de que la activación de los alfa2 adrenoreceptores produce una modulación de la nocicepción específica del sexo y dependiente de los estrógenos en la zona del trigémino en ratas21, sugiriendo que una inhibición mediada por los alfa2 adrenoreceptores podría constituir uno de los factores responsables de esta mayor prevalencia de los síndromes dolorosos en las hembras. Las diferencias en el dolor percibido por hombres y mujeres también podrían estar relacionadas con diferencias genéticas. Se ha evidenciado recientemente que el gen receptor de la melanocortina1 (MC1R) interviene en la analgesia especifica de género, ya que las mujeres con dos variantes alélicas MC1R mostraban una analgesia significativamente superior del opioide k, pentazocina22. Otro ejemplo de las diferencias existentes ha sido presentado por Naliboff y sus colaboradores (2003)23, los cuales observaron que los pacientes masculinos y femeninos con síndrome de intestino irritable (IBS) difieren en cuanto a la activación de las redes cerebrales en respuesta a los estímulos viscerales aversivos anticipados. Posiblemente esta diferencia en el IBS se pueda atribuir al efecto que ejercen las hormonas gonadales sobre la motilidad gastrointestinal y el procesamiento sensoria24.
Influencia de las emociones, expectativas, normas de género y género del experimentador sobre el dolor percibidoLos aspectos socioculturales, inclusive el género, pueden influir sobre el dolor percibido. Las diferencias de género en el procesamiento de las emociones pueden explicar por qué las mujeres son más sensibles a las amenazas negativas, mientras que los hombres responden a los estímulos placenteros positivos25. Asimismo, las expectativas al exponerse al dolor por primera vez pueden desempeñar un papel decisivo, como ha sido elegantemente demostrado por un estudio que pedía a los sujetos participantes que introdujeran la mano en agua helada. Antes de recibir las instrucciones, las mujeres mostraban tiempos de tolerancia más cortos y tasas de dolor superiores a las de los hombres. Cuando se les proporcionaban expectativas de tolerancia específica de su género, hombres y mujeres no se diferenciaban en su tolerancia al dolor, umbral del dolor ni en las tasas de dolor26. Los estereotipos de los roles de género de las normas sociales también pueden alimentar las diferencias en cuanto al dolor (esto es, el hombre ideal es masculino y tolera más dolor; la mujer ideal es femenina y tolera menos dolor). Como se esperaba, los hombres muy identificados con su rol («al estereotipo de hombre heroico no le molesta el dolor» y «el hombre heroico ignora el dolor») mostraron una tolerancia al dolor significativamente mayor que las mujeres muy identificadas con su rol («el estereotipo de mujer ideal es femenina y tolera menos el dolor»). Entre los hombres y mujeres poco identificados con sus roles no se apreciaron diferencias27. Curiosamente, se ha observado que la interacción entre terapeuta y paciente también está influenciada por el género. Los hombres que fueron examinados por una mujer manifestaron sentir menos dolor que cuando el examen era llevado a cabo por un hombre. Por otra parte, las mujeres no se mostraron tan sensibles como los hombres con respecto al género al referir el dolor28. Los efectos del género del examinador en la evaluación de los umbrales del dolor siguieron esta misma pauta29.
Activación de los sistemas endógenos de inhibición del dolorSe han descrito sistemas endógenos de modulación del dolor del sistema nervioso central (SNC) tanto con propiedades inhibidoras como facilitadoras30,31,32,33. El control inhibidor difuso de estímulos nocivos (DNIC) forma parte de este sistema modulador32. Se ha demostrado que este sistema inhibidor del dolor no funciona correctamente en las mujeres que padecen un síndrome de fibromialgia (FMS). Posiblemente, las mujeres con FMS no pueden activar suficientemente la función del DNIC y este puede ser uno de los motivos por el cual hay más mujeres que sufren FMS que hombres34. Se ha sugerido que varios neurotransmisores diferentes como los opioides y las monoaminas desempeñan un papel fundamental en los circuitos inhibidores del SNC35,36. Se ha objetivado que existen diferencias asociadas al sexo en el sistema de opioides Ì37. Los datos demuestran que a niveles igualados de intensidad de dolor, el hombre y la mujer se diferencian en la magnitud y dirección de la respuesta del sistema de opioides Ì en núcleos cerebrales definidos. En los últimos años se viene prestando cada vez más atención a las diferencias entre machos y hembras en cuanto a las respuestas analgésicas a los opioides38. En general, los roedores macho muestran una respuesta más marcada a los analgésicos opioides que las hembras39, si bien la prueba nociceptiva utilizada y los agonistas de opioides estudiados podrían influir sobre los resultados. En un estudio realizado por Bernal y colaboradores40 se sugiere que la diferencia dependiente del sexo se podría explicar a su vez por la diferencia en la densidad de receptores de opioides Ì en la sustancia gris periacueductal del cerebro medio (PAG). Varios estudios con agonistas ? administrados tras una cirugía oral han hallado pruebas de diferencias existentes en las respuestas analgésicas. Estos datos indican que los opioides k poseen un efecto analgésico en las hembras41 con características dosis-respuesta42.
¿Existen respuestas a la estimulación sensorial dependientes del género?Con el fin de activar los mecanismos endógenos de inhibición del dolor se han empleado diferentes modos de estimulación sensorial como la acupuntura43,33. Los sistemas responderán con distinta eficacia dependiendo de la situación y del tipo de enfermedad, pero posiblemente también dependiendo del sexo o género del individuo. La documentación disponible sobre los posibles efectos relacionados con el género en cuanto al alivio del dolor por métodos no farmacológicos, esto es, formas diferentes de estimulación sensorial tales como la acupuntura, la estimulación nerviosa transcutánea (TENS) y la vibración, es escasa. Los resultados preliminares, determinados utilizando estimulación electrocutánea de la piel de los dedos pulgar e índice de una mano, ponen de manifiesto un efecto de la electroacupuntura de baja frecuencia sobre los umbrales del dolor relacionado con el género. Nuestros hallazgos indican que las mujeres respondieron a nivel de grupo con un aumento de los umbrales del dolor, y no así los hombres. Empleando el mismo diseño con la técnica TENS, la respuesta del umbral del dolor fue semejante, con un incremento sistemático de los umbrales de las mujeres, mientras que los de los hombres no cambiaron a nivel de grupo. A escala individual algunos hombres mostraron un aumento de los umbrales, mientras que otros no, y algunos incluso manifestaron un descenso44. En un análisis de subgrupos de los datos publicados por Naslund y cols. (2002)45 acerca del efecto de alivio del dolor de la acupuntura en pacientes con dolor anterior de rodilla no pudimos hallar ninguna diferencia en los efectos del tratamiento entre hombres y mujeres, esto es, la disminución significativa del dolor registrado aparecía en ambos grupos, incluso seis meses después de que concluyeran los tratamientos de acupuntura.
ConclusiónEl dolor es una experiencia individual única que muestra una variabilidad en función del sexo y el género. Actualmente no se conocen los mecanismos que subyacen a las diferencias entre hombres y mujeres, si bien son probablemente complejos y comprenden interacciones entre aspectos biológicos, socioculturales y psicológicos. Al valorar las respuestas a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos del dolor deben tomarse en consideración los aspectos del género, puesto que las respuestas a las intervenciones pueden ser distintas. Las recomendaciones de tratamiento deben basarse en estudios que utilicen como norma tanto a hombres comoa mujeres.