La disfunción temporomandibular (DTM) es el tipo más común de dolor orofacial, siendo esta una condición clínica que afecta con mayor frecuencia a las mujeres en la edad reproductiva. Las evidencias sugieren que la intensidad del dolor en la DTM puede ser modulada por variaciones en el nivel de estrógenos, ya sea por el ciclo menstrual normal o intensificadas por alteraciones menstruales frecuentes como el sangrado disfuncional uterino. El reconocimiento de estas alteraciones es importante para la modulación del dolor en las crisis derivadas de las variaciones hormonales, que puede afectar a la calidad de vida de esas mujeres en cada ciclo menstrual. La identificación de una posible asociación entre la DTM y la alteración ginecológica podría conducir a conductas terapéuticas. Debido a la variabilidad etiológica, se proponen diversas modalidades terapéuticas para el tratamiento de la DTM, incluida la acupuntura. El objetivo de este estudio fue describir el caso de una paciente con DTM y alteraciones menstruales atendida con acupuntura y determinar sus resultados después del tratamiento. La paciente se sometió a 4 sesiones de aguja en puntos previamente definidos a través de su anamnesis, por la identificación de su patrón de alteraciones energéticas según la Medicina Tradicional China para la estabilización de alteración de Chong Mai, además de puntos locales para DTM, que se asoció a asesoramiento y prácticas de respiración para la relajación. Los niveles de dolor se midieron a través de la escala visual analógica al principio y al final de cada sesión para DTM y seguimiento de los signos y síntomas clínicos generales. La acupuntura propició la remisión de dolor en la articulación temporomandibular y en los músculos de la masticación, y mejoría de los síntomas relacionados con la DTM, además de regularizar las alteraciones ginecológicas.
Temporomandibular dysfunction (TMD) is the most common type of orofacial pain, and is a clinical condition that mainly affects women of reproductive age. The evidence suggests that the intensity of pain in TMD can be modulated due to variations in oestrogen levels, whether due to the common menstrual cycle or intensified in common menstrual disorders, such as dysfunctional uterine bleeding. The recognition of these disturbances is important for the modulation of pain in the crisis arising from the hormonal variations, which can affect the quality of life of these women at each menstrual cycle. The identification of a possible association between TMD and the gynaecological problem could lead to therapeutic strategies. Due to the aetiological variability, several therapeutic modalities are proposed for the treatment of TMD, including acupuncture. The aim of this study was to describe a case of a patient with TMD and menstrual problems, was treated with acupuncture, as well as to determine the results after the treatment. The patient had 4 sessions with needles in points previously defined through her anamnesis for the identification of her pattern of energetic changes according to Traditional Chinese Medicine for the stabilisation of the Chong Mai, as well as local points for TMD, being combined with the assessment and breathing practice for relaxation. The pain levels were assessed using a Visual Analogue Scale (VAS) at the beginning and at the end of each session for TMD and a follow-up of the general clinical signs and symptoms. The acupuncture brought about the remission of the pain in the temporomandibular joint and mastication muscles and an improvement in the symptoms associated with TMD, as well to regulate the gynaecological changes.
El dolor orofacial es la denominación que se da al comportamiento álgico, agudo o crónico de las estructuras de la boca y la cara, aunque también puede ser reflejo de alteraciones en las estructuras adyacentes como cuello y cráneo1,2. Entre los dolores orofaciales, el de la disfunción temporomandibular (DTM) es el segundo más común, y presenta una alta prevalencia en el sexo femenino, especialmente durante los años reproductivos, y puede estar relacionada a variaciones hormonales que surgen en el desarrollo de la vida en este sexo3. Esta alteración (casi siempre de origen idiopático) se manifiesta como una serie de estados de dolor y modificaciones funcionales de los músculos de la masticación y de la articulación temporomandibular (ATM), y afecta significativamente a la calidad de vida de los portadores4,5.
Las mujeres de edad reproductiva presentan como queja ginecológica principal sangrado disfuncional uterino, que es el sangrado anormal que ocurre sin evidencias clínicas de anormalidades clínicas o ultrasonográficas6–8. Esta disfunción se manifiesta como pérdida excesiva de sangre menstrual,> 80ml por ciclo, e impacta en el bienestar físico, emocional y social de la mujer8. La medicina occidental designa como etiología para esa alteración uterina alteraciones hormonales, coagulopatía, disfunción de la ovulación o incluso iatrogenia9,10. Pero poco se discute sobre la influencia de las alteraciones menstruales en los dolores orofaciales. La bibliografía confirma que la variación en los niveles de estrógeno se puede asociar con la DTM, y se debe tener en cuenta que la intensidad del dolor en esa disfunción varía sistemáticamente durante el ciclo menstrual, en el que los picos ocurren en los momentos de niveles bajos y de rápido descenso de esa hormona, comportamiento que se reduce durante el embarazo y la menopausia, cuando esta oscilación ocurre en un grado menor o inexistente, lo que sugiere un mecanismo relacionado con la DTM11,12.
La acupuntura es una técnica médica basada en Medicina Tradicional China (MTC), que se define por la inserción de agujas en puntos específicos del cuerpo (acupuntos) que estimulan una respuesta a través del contacto de fibras de dolor mecánicamente sensibles. Este estímulo actúa equilibrando el flujo energético, y presenta resultados tanto para la prevención como para el tratamiento o el mantenimiento de la salud13,14. La teoría de esta práctica se basa en la existencia de patrones equilibrados de flujo energético (Qi), en los que el flujo continuo y equilibrado se refleja en la condición de salud al organismo y su desequilibrio es responsable del surgimiento de enfermedades. El desequilibrio de este flujo causa enfermedades10.
De acuerdo con la MTC, los trastornos menstruales pueden estar relacionados con alteraciones de Chong Mai (Mar de Sangre), causadas por el desequilibrio energético en ese meridiano regulador y de planes relacionados (Ren Mai y Dumai)9,10. Estudios clínicos mostraron que la acupuntura presentó excelentes resultados para el tratamiento de dismenorrea primaria y fluctuaciones hormonales asociadas a la menopausia, pero poco se sabe sobre la acción de esa terapia en la oscilación hormonal exacerbadora de dolor en los casos de DTM15–17. Comprender el comportamiento biológico hormonal y correlacionarlo al comportamiento energético de las mujeres con cambios menstruales puede sugerir el manejo del dolor, así como tratar con otras alteraciones que afectan a esas mujeres desproporcionadamente.
El objetivo de este estudio es presentar el caso clínico de una paciente con DTM y alteraciones ginecológicas, que se sometió a tratamiento con acupuntura y presentó un resultado positivo para ambas dolencias.
Caso clínicoEste artículo describe el caso de la paciente S.C.C. de 26 años de edad, de sexo femenino, que refería dolor en la ATM y que acudió a la Facultad de Odontología de Piracicaba (FOP/Unicamp) para recibir atención. Antes del inicio del tratamiento, la paciente autorizó la divulgación de los datos relacionados con el caso y firmó el consentimiento previo, libre e informado (comité de ética en investigación, protocolo 099/2008).
La paciente refirió el dolor en la región de la ATM como pulsante. Después de una palpación del local, se verificó que el dolor se concentraba en el lado izquierdo de la cara en la región temporal. Además del dolor, la paciente se quejaba de choque por la cara, cefalea y ansiedad y algunas alteraciones de su patrón menstrual, como cólicos, durante todo el ciclo menstrual, hinchazón, presencia de coágulos, olor fuerte y flujo intenso, los cuales, según la paciente, son los mismos desde el principio de su vida fértil.
Las características clínicas que presentó la paciente, como lengua con saburra blanca, fina y pálida (fig. 1), así como el ciclo menstrual intenso pueden ser indicativas de las alteraciones en Ren Mai y de la posible implicación del Chong Mai y se corroboran con los hallazgos literarios9,10.
Después de la anamnesis de los síntomas generales según los principios de la MTC y la palpación de la ATM, la paciente se clasificó en el patrón energético de alteración de Chong Mai. Recibió sesiones de acupuntura semanales durante 4 semanas consecutivas en un total de 9 puntos. Se usaron los puntos CV 3 (Zhongji), R 7 (Fuliu), R 3 (Taixi), GV 4 (Mingmen), GV 14 (Dazhui) y 4 puntos locales en el área de la DTM: E 5 (Daying), E 6 (Jiache), E 7 (Xianguan) y VG 26 (Renzhong). Tantos los puntos de acción local como los de acción sistémica fueron los mismos en todas las sesiones. La puntura se hizo con agujas de acupuntura de 30×0,25mm (Qizhou Brand, Wujiang City Shenli Medical & Health Material Co., Ltd, Wujiang, Suzhou, Jiangsu, China). La medición del dolor relatado por la paciente se hizo mediante la escala visual analógica (EVA) y la paciente clasificaba la intensidad del dolor orofacial antes y después de cada sesión de acupuntura puntuando del 0 al 10 (tabla 1).
Puntos aplicados a cada sesión de acupuntura; Piracicaba, São Paulo, 2016
| Puntos | Función | |
|---|---|---|
| Puntos de acción sistémica | CV 3, R 7, R 3GV 4, GV 14 | Fortalecimiento del meridiano del RiñónEquilibrio de los meridianos reguladores |
| Puntos de acción local | E 5, E 6, E 7, VG 26 | Acción local en los músculos de la masticación y dolor orofacial |
En la primera sesión, la paciente refirió una EVA de 10. Después de la finalización de las 4 sesiones de acupuntura, la paciente relató ausencia de dolor en la ATM y los músculos de la masticación (EVA=0) y alteración de su patrón menstrual, sin cólicos y coágulos, de color rojo y flujo moderado.
DiscusiónEl presente trabajo se refiere al tratamiento de la DTM utilizando acupuntura y a la identificación de una posible relación entre la DTM y las alteraciones ginecológicas.
Los retos de la vida moderna en las mujeres en edad reproductiva son innumerables y tienen un impacto significativo en la salud. La mala alimentación, el sedentarismo y el estrés presentan cada vez más repercusiones sistémicas por el desequilibrio energético impuesto al organismo, y el análisis más amplio de las formas de tratamiento en ese grupo se vuelve cada vez más necessário5,17,18.
Este desequilibrio sistémico se manifiesta a menudo con dolor. La DTM (dolor con una duración de al menos 6 meses) es mayor entre los 25 y los 44 años de edad y afecta al 10% de los varones y al 18% de las mujeres11,19,20. Además de los dolores crónicos más encontrados (dolor de la disfunción), la mayoría de los pacientes presenta a menudo otras comorbilidades como la fibromialgia, los dolores de cabeza y el dolor de espalda; trastornos psiquiátricos y psicosomáticos como depresión y somatización; trastornos conductuales y psicosociales relacionados con el dolor20–22. El número de comorbilidades demostró estar asociado a variables relacionadas con el dolor, tales como la intensidad del dolor, la duración de este o ambas23,24. Aunque ya se ha definido la correlación entre DTM y oscilaciones hormonales que pueden sugerir una mayor incidencia de esta disfunción en las mujeres, es importante conocer las principales causas de estas oscilaciones para reducir la incidencia de dolor en ese grupo.
De acuerdo con la bibliografía, el sangrado disfuncional uterino está presente en una parte significativa de la población femenina y provoca limitaciones en el rendimiento laboral, el ejercicio y la vida social, y que, en casos extremos, puede resultar en anemia que, en casos agudos, requiere transfusión de sangre12. Según la medicina occidental, en las mujeres más jóvenes esta alteración parece estar vinculada a un eje hipotálamo-hipofisario inmaduro8. El establecimiento de producciones cíclicas regulares de progesterona parece retrasar la hormona liberadora de gonadotropina y el estrógeno. La terapia hormonal sería el principal aliado para el control de la disfunción.
En la visión de la MTC, las vías hormonales son materializaciones de las energías en los campos químicos. Según la Teoría de los Cinco Elementos de la MTC9, el bruxismo está causado por el consumo de Yin, que provoca una alteración del control hipotálamo-hipofisario e insuficiencia en el movimiento del Agua (impidiendo así el corte del Fuego que fue generado), y por la deficiencia de Chong Mai (representado en la fig. 2) que impide recargar la energía vital, que lleva la oscilación de Viento Interno de Hígado y Ascensión de Calor a la Cabeza, así genera síntomas ginecológicos, como menorragia, metrorragia e incluso aborto espontáneo. En esta Teoría de los Cinco Movimientos, el Agua controlaría el Fuego y la Madera es la madre del Fuego. Al estar este ciclo alterado, se generan estos síntomas y los signos clínicos descritos25.
La intervención para ese caso buscó regularizar la deficiencia de Yin del Riñón con la alteración del Chong Mai, a través del fortalecimiento del meridiano del Riñón con R 3 (Taixi) y R 7 (Fuliu) y puntos clave de los meridianos reguladores como CV 3 (Zhongji), GV 4 (Mingmen) y GV 14 (Dazhui). De ahí el principio en la ginecología de fortalecer el conjunto de energía del Hígado y Riñón, para que Ren Mai y Chong Mai se mantengan equilibrados. El control de Chong Mai y Dumai, la regulación a través del Mingmem (Portal de la vida) y de los canales del Riñón, corrigiendo el eje Corazón-Riñón, llevó al control de los síntomas tanto de la DTM y del síndrome de estasis de Qi en el Sanjiao inferior y de los síntomas ginecológicos. Con los meridianos en equilibrio, la sangre circula regularmente y el flujo se normaliza. Son los canales reguladores que desempeñan un papel relevante en la ginecología. Si Chong Mai y Ren Mai pierden su equilibrio, no pueden conservar la energía de la sangre, lo que resulta en flujos abundantes o muy escasos10.
El impacto de este desequilibrio en la región facial se puede atribuir al trayecto del Ren mai, que a pesar de presentar la mayor parte de su trayecto en la región pélvica, su porción facial puede sugerir alteraciones álgicas locales (dolores y golpes) de la DTM y cefalea ligadas a cambios menstruales cuando este meridiano no presenta el tránsito de energía equilibrado. Además de los puntos para el equilibrio de los meridianos reguladores, se realizaron puntos locales en la región del dolor que buscaban el mayor flujo de energía en el local y alivio de los síntomas.
La paciente reportó remisión total de los síntomas relacionados con la DTM, como puede verse por la reducción de la EVA mostrada en la tabla 2. Además, se ha reportado una reducción significativa del flujo menstrual, coágulos y cólico durante el ciclo, lo que muestra la normalización de ese desequilibrio.
Además de las aplicaciones, la práctica de respiración diaria aporta beneficios significativos en el equilibrio emocional, que repercuten positivamente en el meridiano del hígado, que influenciaba directamente al Chong Mai que estaba desequilibrado.
Como limitación de este estudio se relata que el tratamiento se desarrolló durante solamente un ciclo menstrual y, por lo tanto, no se abordaron resultados posteriores al resultado encontrado para la DTM, para el que el tratamiento fue exitoso.
ConclusiónLa indicación del tratamiento para la DTM proporcionó equilibrio en la paciente, con la remisión total de los síntomas dolorosos de la cara, incluso con mejoría de su flujo menstrual, pues probablemente eran alteraciones asociadas al mismo desequilibrio energético.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.