White A, Foster NE, Cummings M, Barlas P
Rheumatology 2007;46:384–390
Objectives: To evaluate the effects of acupuncture on pain and function in patients with chronic knee pain.
Methods: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of adequate acupuncture. Computerized databases and reference lists of articles were searched in June 2006. Studies were selected in which adults with chronic knee pain or osteoarthritis of the knee were randomized to receive either acupuncture treatment or a control consisting of sham (placebo) acupuncture, other sham treatments, no additional intervention (usual care), or an active intervention. The main outcome measures were short-term pain and function, and study validity was assessed using a modification of a previously published instrument.
Results: Thirteen RCTs were included, of which eight used adequate acupuncture and provided WOMAC out-comes, so were combined in metaanalyses. Six of these had validity scores of more than 50 %. Combining five studies in 1,334 patients, acupuncture was superior to sham acupuncture for both pain (weighted mean difference in WOMAC pain subscale score1/42.0, 95 % CI 0.57–3.40) and for WOMAC function subscale (4.32, 0.60–8.05). The differences were still significant at long-term fol-low-up. Acupuncture was also significantly superior to no additional intervention. There were insufficient studies to compare acupuncture with other sham or active interventions.
Conclusions: Acupuncture that meets criteria for adequate treatment is significantly superior to sham acupuncture and to no additional intervention in improving pain and function in patients with chronic knee pain. Due to the heterogeneity in the results, however, further research is required to confirm these findings and provide more information on long-term effects.
Comentario El trabajo que nos ocupa es una revisión sistemática que incluye un metaanálisis acerca de la cuestión de si la acupuntura resulta o no eficaz para tratar los dolores crónicos de la articulación de la rodilla. El procedimiento metodológico del estudio, en cuanto a la búsqueda de literatura científica y a la extracción y análisis de los datos, cumple criterios de calidad reconocidos para la realización de revisiones y metaanálisis sistemáticos. Para ser incluidos en la presente revisión, los estudios originales debían cumplir los siguientes criterios: diagnóstico establecido de gonartrosis o dolor de rodilla de más de 3 meses de duración, acupuntura corporal, presencia de un grupo de referencia y determinación del dolor o la movilidad como criterio de valoración. Como grupo de referencia se permitió tanto la acupuntura superficial en puntos no acupunturales como la estimulación TENS, los medicamentos, los pacientes en lista de espera, etc. No obstante, los autores definieron los tratamientos de referencia de «acupuntura simulada verdadera» únicamente cuando se evitaba la estimulación de los nervios del mismo segmento que los de la rodilla afectada. En total, en la primera búsqueda se encontraron 157 estudios. De ellos, finalmente se pudieron incluir 13 estudios con un total de 2.362 pacientes. A su vez, de estos 13 hubo otros 5 que no se pudieron incluir en el conjunto de resultados por los siguientes motivos: 1 estudio consideraba la acupuntura no «adecuada», y 4 no disponían de resultados del criterio de valoración, es decir, de la subescala WOMAC de dolor y movilidad. Tanto el estudio ART (Witt et al) como el GERAC (Scharf et al) de los proyectos piloto alemanes sí fueron incorporados a la revisión. El análisis global de los estudios mostró la superioridad significativa de la acupuntura real con respecto al dolor y a la movilidad en comparación con la acupuntura ficticia o simulada. Estos resultados fueron consistentes también de cara a los análisis de sensibilidad, los cuales incluyeron únicamente los estudios de mayor valor metodológico (6 estudios con una puntuación de calidad superior al 50%). También en el seguimiento a largo plazo (52 semanas después del inicio del estudio) siguió siendo significativa esta superioridad con respecto a la acupuntura simulada. Sin embargo, tan sólo se observaron a los pacientes durante este período tan prolongado en 3 de los estudios. Igualmente, la acupuntura se demostró también significativamente superior a la ausencia de tratamiento. Al no disponer de datos suficientes para comparar la acupuntura con otras intervenciones como la fisioterapia o los AINE, los autores no pudieron extraer de ahí conclusiones. El único aspecto criticable de este excelente estudio, desde el punto de vista metodológico, podría ser la selección aparentemente algo arbitraria de los criterios de definición de la «acupuntura adecuada». Los autores definieron como «adecuada» a la acupuntura únicamente cuando se cumplían los siguientes criterios: por lo menos 6 sesiones, al menos 1 sesión a la semana, al menos 4 agujas durante un mínimo de 20 min en cada rodilla y obtención del De Qi por estimulación manual o eléctrica. Por otra parte, aparentemente tan sólo 1 estudio no cumplía estos criterios, motivo por el cual no se incluyó; lo que no habría modificado particularmente el resultado global. SinopsisEn general, este trabajo subraya el valor de la acupuntura como alternativa de tratamiento basada en la evidencia científica para pacientes con dolores crónicos de rodilla. Los autores estiman que la intensidad del efecto es tan sólo moderada, pero aún así comparable con la calculada para los AINE. (Si se consideran los efectos adversos de los AINE, la acupuntura sería claramente más ventajosa). Los autores reclaman estudios complementarios para confirmar los efectos a largo plazo de la acupuntura, así como para investigar la eficacia de ésta en comparación con controles activos, como por ejemplo los AINE o la fisioterapia. A este respecto es interesante que los datos en acupuntura que se van obteniendo en algunos ámbitos, como para los dolores crónicos de rodilla, son notablemente mejores que los de los tratamientos convencionales. Por ejemplo, no hay datos suficientes acerca del uso a largo plazo de AINE para el dolor crónico de rodilla. Metodológicamente, el presente estudio pone nuevamente de manifiesto la importancia —aunque también la dificultad— de contar con definiciones y reglas claras a la hora de evaluar los estudios en acupuntura. ¿Qué se entiende por «acupuntura verdadera»? ¿Qué se entiende por «control verdadero»?
Dr. med. Stefanie Joos Departamento de Medicina General e Investigación Asistencial Clínica Universitaria de Heidelberg stefanie.joos@med.uniheidelberg.de