Introducción
Paciente: La señora AM, nacida en 1948, se quejaba de padecer trastornos de mantenimiento del sueño desde hacía unos 10 años, que con los años habían aumentado en frecuencia e intensidad. La paciente pensaba que estas molestias habían comenzado con el inicio de la menopausia porque por entonces se despertaba con frecuencia con sofocos. Sin embargo, en el momento de la anamnesis los sofocos habían ya remitido, pero seguía desvelada casi todas las noches, siempre de 3,00 a 5,00 de la madrugada invariablemente.
Objetivo
Para la paciente el problema del sueño era el más importante, ya que su falta de sueño hacía que estuviera débil e irritable durante el día y reaccionara siempre fatal ante cualquier minucia. Por consiguiente, en principio se persiguió una mejora del sueño que debía lograrse combinando auriculoterapia y acupuntura.
Métodos
Anamnesis e historia clínica
Hasta que le sobrevino la perimenopausia, cosa que ocurrió cuando contaba alrededor de 50 años, y que había advertido sobre todo por los sofocos y la sequedad de la piel y las mucosas, la paciente no tenía molestias. Estaba casada, no tenía hijos y se dedicaba por completo a su profesión como mujer de negocios. La idea de una jubilación próxima no le suponía ningún problema, puesto que siempre ocupaba su tiempo libre con actividades artísticas y había muchos temas que le interesaban. Se describía a sí misma como una persona "práctica", activa, de mucho temperamento y siempre ocupada. Le gustaba hacer deporte y nunca había tenido trastornos serios, aparte de un problema en su hombro izquierdo. Con el comienzo del climaterio hacía 10 años aparecieron unos sofocos que la mortificaban especialmente durante la noche. La paciente nunca había barajado el tratamiento sustitutivo hormonal porque su madre había fallecido de un cáncer de mama. A lo largo de los últimos años los sofocos nocturnos le sobrevenían mucho menos a menudo, pero a pesar de ello se despertaba casi todas las noches a las 3,00 de la madrugada y daba vueltas en la cama desvelada durante al menos 2 h. El entrenamiento autógeno, el yoga y otras técnicas de relajación apenas habían dado resultados. La paciente padecía cambios de humor durante el día, se ponía muy nerviosa e irritada incluso por pequeñeces y las actividades deportivas, al contrario que antes, no la distendían en absoluto.
Observación e interrogatorio complementario
Con 70 kg de peso y una estatura corporal de 169 cm, la paciente contaba con un ligero sobrepeso. Refirió que le gustaba comer pero que no prefería ningún sabor o gusto en especial. La digestión era normal y la ingesta diaria de líquidos de 1,5 l. Padecía ligeramente de manos y pies fríos, pero se describía a sí misma como irascible a consecuencia de los sofocos que aún padecía. También tenía propensión a la sequedad cutánea y de la mucosa vaginal. La lengua mostraba ligeras impresiones dentarias, por lo demás era fina y pálida. Presentaba una saburra lingual normal.
Diagnóstico
Todas las pruebas de medicina interna realizadas y los parámetros sanguíneos analizados se encontraban en los intervalos normales correspondientes a su edad. La paciente no tomaba ningún fármaco.
¿Qué puntos de acupuntura podrían emplearse con esta paciente? ¿Cómo actuaría concretamente?
Diagnóstico occidental: climaterio, trastorno del sueño
A continuación encontrará la opinión de 2 expertas que han plasmado sobre el papel sus opiniones acerca del posible plan de tratamiento, teniendo en cuenta la anamnesis y los datos diagnósticos disponibles. Como siempre, a las expertas se les ocultó el desarrollo del tratamiento real de la paciente.
Propuesta de tratamiento de la Dra. Evemarie Wolkenstein, médico de familia, vicepresidenta de la ÖGA, 1090 Viena, Austria
Consideraciones diagnósticas
La menopausia se caracteriza por una pérdida de Yin y Yang de riñón, que puede redundar entonces en una deficiencia de Yin de hígado o también en un desequilibrio entre el riñón y el corazón. Como consecuencia, puede aparecer también un estancamiento de Qi y de sangre. Esta paciente quizás podría haber padecido anteriormente deficiencias de Yin de riñón por su etiología (empresaria autónoma), atribuibles al exceso de trabajo y/o al estrés emocional que habrían producido una deficiencia de Yin de hígado, así como el típico trastorno de mantenimiento del sueño como el anteriormente descrito. La menopausia tan sólo habría reforzado estos síntomas. Al mismo tiempo, en el diagnóstico de la lengua descrito y también en la sensación de frío de las extremidades reconocemos los síntomas de una deficiencia de Yang de riñón. De esta forma se desarrolla un síndrome típico de pérdida de Qi de riñón, en el que el agua (riñón) ya no puede detener al fuego (corazón), con lo que el Shen se vuelve cada vez más intranquilo, algo que a los pacientes les gusta describir como "nerviosismo", y simultáneamente se producen ataques de sudor, seguidos a menudo de una sensación de frío.
Propuesta de tratamiento
Acupuntura:
•Moxa en el V 23 y/o V 52 (47 según Bischko) así como en el Ren 4 para tonificar el Yang de riñón.
•R 3, R 7, B 6 y dado el caso también R 10 para apoyar al Yin de riñón.
•P 7 para la activación del Ren Mai.
•También sería pensable una combinación de C 6 y R 7 contra la sudoración, sobre todo cuando se produce por las noches.
Consejos:
•Qigong para la armonización del Shen y para evitar el estancamiento del Qi y la sangre.
•Evitar el frío externo que puede penetrar en el canal del riñón y de la vejiga.
• Evitar las empresas que exigen mucho esfuerzo (preservar el Jing).
•Según mi experiencia, sería todavía más eficaz en este caso emplear una combinación de fitoterapia china y acupuntura.
Propuesta de tratamiento de la Dra. Susanne Hrabal, médico de familia, ponente de la ÖGA, 1150 Viena, Austria
Consideraciones generales
Como los trastornos del sueño constituyen el problema principal, aplicaría la acupuntura a la paciente enfocada al tratamiento de éstos pero al mismo tiempo, siempre que la paciente también lo desee, trataría la causa raíz (el climaterio) con fitoterapia.
Debido a la disminución fisiológica de la energía de riñón que tiene lugar durante el climaterio, el Chong Mai y el Ren Mai van llenándose cada vez menos hasta que el sangrado menstrual se agota por completo1. El insomnio, los sofocos, la irritabilidad los estados disfóricos y depresivos, la sequedad cutánea y de las mucosas, las artralgias, la osteoporosis y la necesidad de orinar por la noche son consecuencias del desequilibrio entre el Yin y el Yang. En esta fase de la vida es especialmente importante reforzar el Qi nutritivo a través de una meticulosa selección de los alimentos.
Propuesta de tratamiento
Acupuntura:
•R 6 y V 62: cuando se estimulan por pares equilibran y regulan el flujo en el canal del Yin y Yang del talón y actúan favoreciendo el sueño.
•El R 6 en especial nutre el Yin de riñón y suprime el calor por insuficiencia de Yin.
• V31: "punto maestro del climaterio" por fortalecimiento de la Esencia (Jing).
•R 3 y V 23: combinación de un punto de asentimiento y un punto de Qi original (punto fuente) para fortalecer el órgano Zang del riñón.
• MC 6 (o PC 6): equilibra psíquicamente, favorece el sueño y regula el Qi de estómago en dirección opuesta (náuseas).
•Ex HN 3: relaja y favorece el sueño (principalmente en estados de vacío).
•Du 14 (13) y lugar del dolor para el síndrome cervical simultáneo.
•Du 20: con dispersión para producir relajación, indicado contra el estrés.
• H 3: regula el Qi de hígado, libera las tensiones y el estrés.
•B 6: hormonalmente activo con influencia sobre la pelvis menor, nutre el Yin y la sangre, regula el hígado y los riñones y equilibra psíquicamente.
Auriculoterapia:
• Punto de Jerónimo.
•Punto chino del riñón 95.
•Punto solar 35.
Recomendaciones de alimentación
Las semillas y brotes nutren la esencia. Por otra parte, el pescado, la carne de ave, los huevos, el mijo, la avena, las habas de soja, los garbanzos, las aceitunas, los espárragos, el puerro, la uva, las nueces y las castañas guardan relación con los meridianos del riñón y la vejiga. También sería muy recomendable el sésamo negro y las pipas de girasol. Un caldo concentrado de ave con hierbas aromáticas para cenar puede influir de forma positiva sobre el sueño. Los alimentos picantes o calientes como el ajo, la guindilla, el café, el té negro o el alcohol deben evitarse, ya que tienen además un carácter desecante.
¿Cómo fue tratada realmente la paciente?
Tratamiento
Secuencia de tratamiento: La paciente comenzó con el tratamiento de acupuntura en enero de 2007. Se aplicaron en total 10 sesiones de acupuntura a intervalos de una semana. Para la acupuntura se emplearon agujas desechables de 0,3 mm de calibre y para la auriculoterapia agujas ASP permanentes.
Reflexiones sobre el síndrome chino de base: Las molestias que se manifiestan por la noche (trastornos del sueño y sofocos) sugieren una deficiencia de Yin, ya que la noche pertenece al Yin y los trastornos debidos a la alteración de Yin empeoran durante la noche. Sin embargo, en esta paciente no encontramos en la lengua los rasgos típicos de una deficiencia de Yin, que la bibliografía describe típicamente como pequeña, roja y sin saburra2 . En este caso la lengua presentaba un aspecto pálido, lo que nos permite pensar en una deficiencia de Qi, de Yang o de sangre. Como además de las molestias nocturnas, esta paciente presentaba también signos de sequedad (de piel y mucosas), se le diagnosticó una deficiencia de sangre. El hígado (irritación, 3,00 de la madrugada) y el corazón (sueño, nerviosismo) sobre todo, eran los más afectados por la deficiencia de sangre. Asimismo, debido a los sofocos aún presentes, se estimuló el punto fuente del riñón, aunque no se barajó la moxibustión porque la paciente se describió a sí misma como irascible.
Puntos tratados
Con técnica de puntura superficial (tonificación) a lo largo del recorrido del meridiano:
V 17 como punto de gran influencia sobre la sangre hasta la cuarta sesión de tratamiento.
A partir de la misma, V 43 (39 según Bischko)4.
R 3 como punto de Qi original (punto fuente) del riñón. V 31 como "punto maestro del climaterio"4.
C 3 como punto del corazón y punto del agua del corazón.
H 3 como punto de Qi original (punto fuente) del hígado. Auriculoterapia: punto de Jerónimo, punto del sueño hasta la cuarta sesión de tratamiento.
Resultados
El sueño de la Sra. AM mejoró de manera notable después de la tercera sesión de tratamiento realizada con la misma selección de puntos que las anteriores. Sin embargo, al mismo tiempo se quejó de un empeoramiento agudo de los dolores de espalda que le sobrevenían una y otra vez en situaciones de estrés. Como lugar del dolor indicó un punto muy hinchado y doloroso situado paramedianamente a la altura de la vértebra D4. Como en esta zona se encuentra localizado el V 43, y este punto lo describe también la bibliografía además de por su efecto tonificante, por favorecer la hematopoyesis4, este punto sustituyó al V 17. En la décima sesión de acupuntura la paciente refirió una remisión de sus trastornos del sueño a la mitad en una escala de 5 puntos, donde 5 era la peor puntuación y 1, la mejor. Antes del tratamiento indicó 4 (deficiente) y tras la novena sesión, 2 (bien). Para el nerviosismo e irritabilidad la paciente dio la misma puntuación. Los sofocos se valoraron tanto al inicio como al final del tratamiento con un 3 (moderados).
Discusión y conclusiones
En el caso de esta paciente se pudieron mejorar de forma manifiesta sus principales molestias. Según el sistema de puntuación citado, los trastornos del sueño, el nerviosismo y la irritación pasaron de una nota de 4 a 2. Por otra parte, según la paciente, los sofocos y la sequedad de las mucosas no mejoraron.
Los estudios de acupuntura acerca de la menopausia5,6 muestran nítidamente una acción positiva sobre los sofocos, si bien en ambos estudios sólo se incluyeron mujeres de menos de 60 años en las que la duración del trastorno era corta. Por lo tanto, la edad de las pacientes y la duración de las molestias podría desempeñar aquí un papel importante. Posiblemente otra combinación de puntos como las propuestas por las 2 doctoras expertas en acupuntura también habrían aliviado los sofocos. Como a pesar de las horas en vela que pasaba, la paciente no se encontraba agotada, y por lo demás siempre había sido sana y el climaterio a los 50 años le había sobrevenido acorde con la edad (en la bibliografía: 7 7), no se pensó en un tratamiento intensivo del riñón. El diagnóstico, y con ello del tratamiento, no se basan solamente en signos fácilmente plasmables por escrito, sino que la impresión, la intuición, la sensibilidad y la experiencia de cada terapeuta influyen en todo tratamiento.
En cuanto a la duración de las molestias (sorprendentemente 10 años), la paciente pudo referir una mejora del sueño tras la tercera sesión de acupuntura. Según mi experiencia, son sobre todo los puntos auriculares —en este caso estimulados con agujas permanentes— los que redundan rápidamente en una mejora sintomática.
La bibliografía menciona con mucha frecuencia el uso de la auriculoterapia para el tratamiento de los trastornos del sueño. Sin embargo, la especificidad de los puntos se valora de forma variable. En un estudio de acupuntura aleatorizado simple ciego y controlado con acupuntura simulada realizado en Suecia que se ha publicado recientemente, en el cual se trataron con auriculoterapia 28 pacientes con trastornos del sueño (sin definir más en detalle), se logró una mejora del sueño sin diferencias significativas en ambos grupos7.
Por otra parte, un metaanálisis realizado para responder a la cuestión de la seguridad y eficacia de la auriculoterapia para los trastornos del sueño cita 6 estudios de los 878 totales examinados que cumplían todos los criterios de inclusión. El resultado habla a favor de una acción más eficaz de puntos auriculares específicos. Se utilizaron con más frecuencia sobre todo el Shen Men (100%), el punto del corazón (83,33%), el 29 o de acorchamiento (66,67%), el 34 de la sustancia gris, cerebro o subcórtex (50%) y el punto del riñón8. En el caso de esta paciente se alcanzó el objetivo primario. Quizás podría haberse influido positivamente sobre los sofocos utilizando además el punto "gonadotropina".
Dra. Michaela Bijak
Hospital Kaiserin Elisabeth de Viena Servicio Ambulatorio de Acupuntura
Huglgasse 1
A-1150 Viena, Austria
Tel.: +43 (0) 1 / 9 81 04 57 51 Michaela.bijak@wienkav.at