Antecedentes
Los proyectos piloto de los seguros sociales alemanes han proporcionado entre los años 2000 a 2005, con sus numerosos estudios asociados, una amplia base de conocimiento sobre los tratamientos de acupuntura. Consultando la literatura médica1-3 se puede ver un resumen de los distintos proyectos. El aspecto principal fue el tratamiento de los enfermos con dolores crónicos. El objetivo fue, en primer lugar, valorar los efectos específicos de la acupuntura, investigar la seguridad terapéutica de la acupuntura, así como su utilidad y rentabilidad en las condiciones de la vida diaria, y actualizar el estado de los conocimientos sobre la eficacia de la acupuntura en la literatura especializada. La cuestión de la calidad de los tratamientos de acupuntura se limitó a la acreditación de los acupuntores cualificados, a algunos estándares mínimos de aplicación del tratamiento, y a especificaciones concretas en los protocolos de los estudios. Tras la conclusión de los proyectos piloto se modificaron estos criterios y se redefinieron en forma de un compromiso de garantía de calidad. Este compromiso regula las condiciones profesionales, espaciales y de equipamiento, así como los requisitos sobre aplicación y documentación de la acupuntura en la atención sanitaria contractual de la seguridad social alemana. Todo ello se relaciona con la expectativa de asegurar la calidad de los servicios sanitarios prestados en el contexto de los tratamientos de acupuntura.
En su momento el objetivo de los proyectos piloto no era definir los criterios de una acupuntura de alta calidad ni de deducirlos de los datos empíricos. Sin embargo, los numerosos datos de los estudios brindaron ciertas posibilidades de aproximarse a posteriori de forma exploratoria a la búsqueda de indicadores de calidad adecuados.
Análisis realizados hasta la fecha
El concepto básico de la investigación científica asociada a los proyectos piloto se orienta hacia un programa completo de evaluación del tratamiento con acupuntura de los pacientes (PEP-AC5) utilizando diferentes componentes de los estudios. Para uno de ellos6 se realizaron y publicaron análisis sobre posibles indicadores de calidad7. Este enfoque descansa sobre la premisa limitada de que la acupuntura "de alta calidad" se puede describir como aquella que brinda resultados terapéuticos con notables efectos clínicos y seguridad. En 4.084 pacientes con cefaleas crónicas, dolores crónicos de la columna lumbar o dolores por osteoartrosis que fueron tratados por 1.838 médicos, se estudiaron las relaciones existentes entre las características de los médicos y las características estructurales de los pacientes con dolor crónico, de los procedimientos y resultados del tratamiento. Tras el consiguiente tratamiento estadístico de los datos (case-mix) no se observó ninguna diferencia en cuanto a resultados terapéuticos entre los acupuntores en posesión del Diploma A (formación más corta) y los del Diploma B. Los pacientes tratados por ortopedas mostraron inicialmente mejorías más limitadas, lo que ya no se apreciaba a los 6 meses del inicio del tratamiento. El éxito a medio plazo de la acupuntura era mayor entre los médicos que ofrecían también en sus consultas otros métodos terapéuticos de la medicina natural. Para ampliar la información sobre la metodología y los resultados les remitimos a Weidenhammer et al7.
Los presentes análisis intentaron dilucidar si para un subgrupo de pacientes con indicaciones homogéneas, a través de una metodología ligeramente modificada, así como de la observación de otros factores de influencia, se observan nuevos datos relacionales entre características de los médicos y resultados terapéuticos.
Método
La situación de partida de los análisis fueron: a) 6.140 pacientes con cefaleas crónicas, dolores de columna lumbar o por osteoartrosis que fueron tratados con acupuntura en un estudio observacional, y de los que había datos antes del comienzo del tratamiento, nada más finalizar la última sesión y 6 meses después del comienzo del mismo8, y b) datos de 5.217 médicos acupuntores que se obtuvieron mediante un cuestionario9. Restaban 4.084 pacientes para los que, una vez combinadas ambas bases de datos, había información individual sobre los acupuntores responsables.
Una vez comprobado que la indicación para la acupuntura no es independiente del cuadro doloroso ni del resultado del tratamiento y que, por lo tanto, se trata de una variable difícilmente controlable, se incorporaron al estudio únicamente pacientes con dolores crónicos de la columna lumbar. Además, los análisis se restringieron al resultado del tratamiento a los 6 meses del comienzo de la primera sesión de acupuntura, puesto que este período es muy importante para la valoración del éxito a medio plazo.
En la medición del éxito terapéutico se incluyeron los siguientes parámetros:
Intensidad media del dolor (escala de puntuación numérica de 0 = ausencia de dolor a 10 = dolor máximo).
Función en la vida diaria (puntuación acumulada de 0 = ninguna limitación a 70 = limitación máxima de la versión alemana del Pain Disability Index PDI10).
Salud física como componente de la calidad de vida (valores estándar T del SF-3611).
Salud psíquica como componente de la calidad de vida (valores estándar T del SF-3611).
Número de días con dolor en las 4 semanas anteriores.
Valoración global del paciente sobre el resultado del tratamiento (1 = muy bueno; 2 = bueno; 3 = satisfactorio; 4 = menos bueno; 5 = malo).
Satisfacción del paciente (versión alemana del cuestionario Euro-PEP12) con los apartados de "relación médico-paciente", "información", "organización de la consulta" y "alivio de las molestias". Como medida global de la satisfacción se obtuvo de los 21 ítems del cuestionario una valoración promedio (de 1 = excelente hasta 5 = deficiente).
Para estas 7 medidas de resultados se determinó según unos criterios de respuesta establecidos (véanse los detalles en el epígrafe de resultados), si los criterios se cumplían en cada caso o no. Se formaron 2 grupos "extremos" de pacientes sobre la base de los criterios de éxito que cumplían y se contrastaron en los análisis: por un lado estaban los pacientes que no cumplían ninguno de los 7 criterios (non-responder) y por otro los que al menos cumplían 5 criterios (best-responder).
Para dar respuesta a la pregunta sobre la seguridad del tratamiento se utilizó la frecuencia de efectos secundarios (datos de los pacientes), teniendo en cuenta a todos los pacientes (n = 1.727).
De la encuesta realizada a los médicos se analizaron las siguientes características de los médicos y de su ejercicio profesional:
Especialidad (3 subgrupos: médico de familia/médico generalista; ortopeda y otras especialidades).
Cualificación (de subgrupos: Diploma A de acupuntor o Diploma B).
Proporción de pacientes sometidos a acupuntura en la consulta (4 subgrupos: hasta el 5%; 6-10%; 11-25%; más del 25% de los pacientes).
Aplicación de otros métodos de la medicina complementaria en la consulta (3 subgrupos: no; sí medicina natural clásica, homeopatía o fitoterapia china; sí otros métodos de la medicina complementaria).
El tratamiento estadístico se restringió a datos significativos descriptivos simples. Se llevaron a cabo exploratoriamente tests de significación para examinar las diferencias entre los 2 grupos extremos de pacientes (buena y mala respuesta).
Resultados
En el análisis se incluyeron 1.727 pacientes con dolores crónicos de la columna lumbar que recibieron acupuntura dentro de los proyectos piloto de las cajas de seguros sociales alemanas. El 79% de los pacientes eran mujeres y la edad promedio era de 58 años (DE = 14; intervalo: 18-90 años). Al grado de dolor 1 (intensidad de dolor reducida/ poca discapacidad) según von Korff13 se asignaron el 18% de los pacientes; al grado 2 el 37% (intensidad de dolor elevada/poca discapacidad); al grado 3 el 27% (discapacidad media), y al grado máximo 4 el 18% de éstos (discapacidad elevada). En la tabla 1 se muestran más datos de los pacientes.
Los pacientes fueron tratados por 1.061 acupuntores cuya edad promedio era de 47 años (DE = 7) (el 34% eran mujeres). El grupo más grande, con el 47%, fue el de los médicos de familia o especialista en medicina general, el 30% eran ortopedas y en el tercer grupo (23%) se reunieron otras numerosas especialidades. El 68% de los médicos estaban en posesión del Diploma A y el 32% del Diploma B (véanse más detalles en la tabla 1).
Se definieron 7 criterios, con los que se contrastaron los datos obtenidos antes de la acupuntura y a los 6 meses del comienzo. El 18% de los pacientes consideró el resultado del tratamiento como "muy bueno", el 40% alcanzó una reducción hasta la mitad en la intensidad del dolor con respecto al dolor inicial y el 44% una reducción de los días con dolor de al menos un 50%. En el 31% de los pacientes la puntuación de salud física aumentó en al menos 10 puntos y la puntuación de la salud psíquica aumentó en el 19% de éstos. La puntuación PDI (limitación de la función por el dolor) se redujo por lo menos a la mitad del valor inicial en un 40% de los pacientes. La tabla 2 contiene además los valores medios del valor inicial a partir de los cuales se midieron los cambios tras la acupuntura. El 22% de los pacientes expresaron una satisfacción global elevada (al ser preguntados al concluir el tratamiento de acupuntura).
Alrededor de una cuarta parte de los pacientes no cumplió ninguno de los criterios de éxito indicados. Estos 445 pacientes formaron el grupo de los no respondedores. El 15% de los pacientes mostraron una respuesta importante reflejada en al menos 5 puntos. Este grupo extremo de pacientes que respondieron mejor incluyó 261 pacientes (fig. 1).
Fig. 1: Número de criterios de respuesta cumplidos a los seis meses del comienzo de la acupuntura; n = 1.727 pacientes con dolores crónicos de la columna lumbar
La comparación de ambos grupos extremos mostró, de un lado, que en ambos grupos el sexo de los pacientes poseía la misma distribución, sin embargo, la edad media de los que no respondieron al tratamiento era notablemente más elevada (tabla 3). En lo que respecta a los médicos, se constata que los pacientes que exhibían resultados terapéuticos especialmente buenos habían sido tratados con más frecuencia por mujeres. Sin embargo, la edad de los médicos era un factor que no influía. Los pacientes que tuvieron resultados peores habían sido tratados con más frecuencia por médicos cuya proporción de tratamientos de acupuntura en sus consultas era en general inferior; por ortopedas y por los que ofrecían además de la acupuntura otros procedimientos, como la osteopatía, la medicina manual, la biorresonancia, la quinesiología y la terapia neural. En cuanto a la formación (diploma A o B) no se observó ninguna diferencia entre ambos grupos de pacientes. La duración media de la sesión de acupuntura, así como el tiempo en el que médico y paciente estaban en contacto durante la misma mostraron valores promedio significativamente superiores en los pacientes tratados con éxito (tabla 3).
La frecuencia con la que los pacientes refirieron efectos secundarios al finalizar el tratamiento de acupuntura era notablemente mayor en mujeres y en pacientes más jóvenes (tabla 4). En cuanto a las características de los acupuntores, se pusieron de manifiesto relaciones significativas con la duración de la formación de acupuntura, así como con la especialización médica. La tasa de efectos secundarios se redujo del 11,4%, para los tiempos de formación más cortos, hasta el 5% para la formación de más de 350 h de duración. Los pacientes que fueron tratados por médicos generales o de distintas especialidades mostraron una tasa de efectos secundarios de en torno al 6%, en comparación con la tasa de los tratados por ortopedas de alrededor del 10%. Se observó una tendencia (aunque no estadísticamente significativa) de un menor número de efectos secundarios en los pacientes de las acupuntoras (el 6 frente al 8% en hombres), así como en pacientes de médicos que habían obtenido el Diploma B desde hacía más tiempo.
Asimismo, había relaciones significativas entre la satisfacción de los pacientes y el sexo y especialidad de los médicos. La satisfacción de los pacientes diferenciada según cuatro aspectos fue en promedio mínima con los ortopedas de sexo masculino, seguidos de los ortopedas de sexo femenino. Esta diferencia se apreciaba independientemente del sexo de los pacientes. Nuevamente se mostraban considerablemente más satisfechos los pacientes de los acupuntores de otras especialidades, incluso los médicos de familia, siendo aquí de nuevo las terapeutas de sexo femenino las que alcanzaban las mejores valoraciones (fig. 2). La diferencia entre ortopedas y no ortopedas fue significativa en todos los ámbitos, al igual que la diferencia entre terapeutas de sexo masculino y femenino (a excepción de la satisfacción con la organización y administración de la consulta).
Fig. 2: Valores medios de satisfacción (de 1 = excelente a 5 = malo) con respecto a cuatro aspectos diferentes de pacientes tratados por ortopedas o acupuntores de otras especialidades, separados según el sexo (pacientes con dolores crónicos de la columna lumbar, n = 1.727)
Si bien no se hallaron apenas diferencias en cuanto al número medio de agujas utilizadas en cada sesión entre los diferentes grupos de médicos, la duración promedio de las sesiones, y sobre todo del contacto directo médico-paciente, tanto para mujeres como para los no ortopedas, fue notablemente mayor (fig. 3). Además, también se observó un efecto significativo de dependencia entre ambos factores en cuanto al tiempo de contacto médico-paciente, es decir, las diferencias entre médicos de sexo masculino y femenino en los ortopedas eran distintas de las diferencias entre los no ortopedas.
Fig. 3: Duración media de las sesiones de acupuntura en minutos, duración del contacto médico-paciente en minutos y número medio de agujas por sesión de acupuntura en los pacientes que fueron tratados por ortopedas o acupuntores de otras especialidades, separados por sexo (pacientes con dolores crónicos de la columna lumbar, n = 1.727)
Discusión
Los presentes análisis confirman esencialmente los resultados ya publicados7. También sobre la base del subgrupo más homogéneo de los pacientes con dolores crónicos de la columna lumbar, se desprende que la especialización de los médicos en posesión del título de acupuntor mostraba una mayor relación con el resultado del tratamiento. De igual forma se reprodujo el resultado de que para el resultado del tratamiento, según la opinión de los pacientes, no se constataba ninguna diferencia entre los médicos con el Diploma A o B. Esto no es de extrañar, ya que el Diploma B incluye tan sólo unos pocos más conocimientos y técnicas para el manejo de los trastornos del aparato locomotor que el A.
Además se pudo demostrar que los médicos que se orientaban fundamentalmente a la acupuntura lograban resultados especialmente satisfactorios con más frecuencia, esto es, aquellos médicos cuya proporción de pacientes tratados con acupuntura en sus consultas era mayor. De la misma forma también se asocia a mejores resultados el hecho de que además de la acupuntura, en la consulta se emplearan otros métodos de la medicina natural o complementaria que tuvieran en cuenta los aspectos constitucionales del paciente (medicina tradicional china, homeopatía, métodos de la medicina natural clásica).
Por su parte resultó llamativo el hallazgo de que el 40% de los pacientes tratados con éxito habían sido tratados por un médico de sexo femenino, mientras que la proporción entre los no respondedores fue de tan sólo el 28%. Esto hay que contemplarlo de nuevo en relación con el grupo de especialización, ya que los ortopedas son predominantemente de sexo masculino. Por ello, no se puede delimitar claramente, qué parte del resultado del tratamiento debe atribuirse al sexo y qué parte al grupo de especialización de los terapeutas. Los análisis diferenciados sobre la satisfacción de los pacientes apuntan sin embargo a que hay una influencia del sexo que se manifiesta también de forma semejante entre los no ortopedas.
El registro fiable de la frecuencia de efectos secundarios de acupuntura alberga múltiples problemas, desde la diferente nomenclatura de términos entre los acupuntores, pasando por los distintos puntos de vista de médicos y pacientes, hasta la garantía de un sistema de registro al azar. También en el contexto de los proyectos piloto nos confrontamos con estas inseguridades (véase la discusión al respecto en la literatura14,15). La frecuencia de pacientes que respondieron afirmativamente a la aparición de efectos secundarios de acupuntura en un examen al concluir el tratamiento utilizado en los presentes análisis, puede considerarse una medida simple de valoración de la seguridad terapéutica. Sin embargo, permite la realización de comparaciones relativas entre subgrupos de pacientes, ya que principalmente refirieron efectos secundarios pacientes de sexo femenino y de menor edad. Además llamó la atención que los pacientes tratados por ortopedas comunicaban efectos secundarios más a menudo. También se encontró una tasa de efectos secundarios inferior cuanto antes en el tiempo hubiera obtenido el acupuntor el Diploma B en comparación con el Diploma A, y cuanto más larga hubiera sido su formación en acupuntura. Luego parece que la aplicación profesional de la acupuntura repercute en la seguridad del método (desde el punto de vista de los pacientes).
La significación de las relaciones inferidas está limitada por varios motivos, por lo que se deben entender tan sólo como indicios. En primer lugar, el establecimiento de 2 grupos extremos de pacientes (los que presentaban malos resultados y buenos según diferentes variables) produce una acentuación forzosa de las posibles diferencias que no tiene por qué ser válida para el parámetro progresivo del éxito terapéutico. En segundo lugar, no se ajustaron las comparaciones en cuanto a eventuales diferencias estructurales. Esto significa que, por ejemplo, los pacientes tratados por médicos de familia y ortopedas posiblemente se diferenciaban en cuanto a su estado inicial antes de la acupuntura. En lo que respecta a la supuesta relación entre los valores de partida y la magnitud de los cambios alcanzados tras el tratamiento, la comparación entre ambos grupos de pacientes no sería "justa". En los estudios publicados en el 2006 se tuvo en cuenta un factor de corrección estadístico obtenido por métodos de análisis de la covarianza, que sin embargo no tuvo una gran influencia sobre el resultado principal. Lo mismo se puede decir de la particularidad estadística de que los datos de los médicos en los casos de que hubiera varios pacientes por médico no se consideran estadísticamente independientes. El análisis del 2006 demuestra aquí también que el modelo "mixto" como procedimiento de análisis estadístico adecuado no permite detectar ninguna desviación importante en el resultado. Por este motivo, se descarta de entrada la aplicación de este método en las presentes consideraciones. Otra limitación añadida consiste en que los presentes resultados sólo tienen validez para el subgrupo de pacientes con dolores crónicos de la columna lumbar y que el resultado terapéutico se refiere únicamente al período de 6 meses desde el inicio de la acupuntura.
Fuera y aparte de estas limitaciones, estos resultados refuerzan nuevamente la cuestión de que encontrar unos criterios adecuados para una acupuntura de gran calidad es una tarea compleja que no se puede reducir a unas simples categorías, como el Diploma A o B de calidad de formación como acupuntor. Un aspecto interesante son los datos relativamente sólidos relativos al sexo del terapeuta. Que las acupuntoras tuvieran con más frecuencia pacientes con resultados terapéuticos extremadamente buenos y que los pacientes se mostraran satisfechos cuando eran tratados por mujeres, no deja de tener importancia para el tratamiento de los pacientes con dolor. A este respecto sería interesante aclarar si los conocimientos terapéuticos sobre el dolor y las enfermedades psicosomáticas ejercen un efecto sobre los resultados de la acupuntura. Justamente estas premisas forman parte del compromiso de garantía de calidad aplicado para la inclusión de la acupuntura como prestación de los seguros sociales alemanes.
Cajas de enfermedad participantes
El proyecto piloto de los seguros sociales alemanes fue realizado por: Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK), Hamburgo; Barmer Ersatzkasse (BEK), Wuppertal; Kaufmännische Krankenkasse (KKH), Hannover; Hamburg-Münchener Krankenkasse (HaMü), Hamburgo; Hanseatische Krankenkasse (HEK), Hamburgo; Gmünder Ersatzkasse (GEK), Schwäbisch Gmünd; HZK Krankenkasse für Bau-und Holzberufe, Hamburgo; Brühler Ersatzkasse, Solingen; Krankenkasse Eintracht Heusenstamm (KEH), Heusenstamm y Buchdrucker Krankenkasse (BK), Hannover.
Respaldo financiero
Los proyectos piloto y la investigación asociada han estado financiadas por las cajas de la seguridad social arriba citadas.
Conflicto de intereses
No existe ningún conflicto de intereses.
Dr. Wolfgang Weidenhammer Kaiserstraße 9
D-80801 Múnich, Alemania
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