Introducción
Las enfermedades neurológicas abarcan un amplio abanico de enfermedades diferentes, desde trastornos funcionales como la cefalea y la migraña, pasando por enfermedades de origen inflamatorio, hasta lesiones nerviosas y cerebrales, a menudo de carácter irreversible. Las contraindicaciones mencionadas por los expertos podrían constituir una base de discusión futura. ¿Qué puede lograr la acupuntura como terapia reguladora1 para las indicaciones individuales y dónde están sus límites? ¿Hasta qué punto resulta eficaz la acupuntura para tratar los distintos tipos de cefaleas tan frecuentes? ¿Qué puede esperar el paciente con un diagnóstico neurológico de un tratamiento costoso para el particular como es la acupuntura2? ¿Podría la acupuntura empeorar la situación incluso y representar una contraindicación para determinadas enfermedades3?
¿Qué técnicas relacionadas podrían utilizarse también? Pensemos en los albores de la acupuntura en Occidente, cuando vimos imágenes de operaciones que se llevaban a cabo sin anestesia; las imágenes de pacientes despiertos y sonrientes con el tórax abierto dieron la vuelta al mundo. Lo que se denomina analgesia acupuntural supuso la primera toma de contacto, por la cual no sólo se insertaban agujas en el paciente, sino que éstas se estimulaban con aparatos especiales4,5. Según esto ¿sería concebible entonces la posibilidad de tratar los dolores neuropáticos mediante electroestimulación? ¿Qué aportarían el Tuina y la fitoterapia china?
El desarrollo de la acupuntura de las últimas décadas está plagado de descubrimientos de nuevos sistemas de microacupuntura6. ¿Qué significación posee la acupuntura craneal china, desarrollada por un neurólogo chino especialmente para enfermedades cerebrales7? ¿Qué eficacia demuestra la acupuntura craneal japonesa8?
Métodos
El objetivo de esta sección de Formación era obtener respuestas a todas estas preguntas a través de una encuesta. Por ello se confeccionó un cuestionario y se envió a varios neurólogos. Un total de 35 médicos de esta especialidad y diplomados en acupuntura recibieron el cuestionario por correo, y además como recordatorio lo recibieron por fax o correo electrónico. Debido a las pocas respuestas recibidas, el círculo de expertos fue ampliado más tarde a médicos de familia con una larga experiencia en acupuntura.
Resultados
Cuatro neurólogos y una médica de familia (con una experiencia de décadas en acupuntura y que realiza 30 sesiones al día) devolvieron el cuestionario cumplimentado.
Respuestas a la pregunta 1
Las indicaciones que trataban todos los colegas comprendían diferentes tipos de cefaleas, neuralgias, paresias post-ictus y vértigo. Sólo se refirieron experiencias esporádicas en casos de dolor fantasma, esclerosis múltiple y enfermedad de Sudeck (tabla 1).
Respuestas a la pregunta 2
Los diagnósticos de cefalea de tensión y migraña fueron valorados por los expertos como muy adecuados para ser tratados. Como adecuadas se citaron las indicaciones siguientes: neuralgias del trigémino, síndrome de fatiga crónica, temblor, tics, reacciones de estrés postraumático, fibromialgia y enfermedad de Sudeck. Tan sólo un colega apuntó haber obtenido buenos resultados con pacientes postictus, aunque el pronóstico depende del momento de comienzo de la terapia. Para el dolor fantasma se contaba sólo con unas pocas experiencias, pero cuando se trataba se lograban resultados satisfactorios (tabla 2).
Respuestas a la pregunta 3
Los expertos respondieron a esta pregunta con distinto grado de detalle. Por ello, se han incluido comentarios complementarios a la tabla 3.
La acupuntura clásica (corporal) era la utilizada con más frecuencia. En segundo lugar se practicaba auriculoterapia. Rara vez se utilizaba la acupuntura YNSA, y la acupuntura craneal china sólo la practicaba regularmente una colega, otro colega en raras ocasiones y los demás neurólogos no la utilizaban en absoluto.
Comentario complementario del Dr. Kornacker
A menudo combino la acupuntura con terapia láser intravascular9 para aquellas enfermedades que según la medicina tradicional china van acompañadas de estados de vacío (p. ej., síntomas de fatiga en enfermedades cronificadas). Utilizo una combinación de acupuntura con hipnoterapia clínica10 para enfermedades con una fuerte base psicosomática. La acupuntura clásica la aplico para las indicaciones anteriormente mencionadas, y además existe experiencia en el tratamiento de trastornos del sentido del gusto y del olfato, acúfenos y otras indicaciones no neurológicas11. Según mi experiencia en acupuntura con enfermedades tanto encuadradas en mi especialidad como fuera de ella, para mejorar los resultados terapéuticos es importante:
• Realizar una valoración precisa del estado energético del paciente (lleno-calor, lleno-frío, vacío-frío, vacíocalor) y de ahí poseer un buen conocimiento de los puntos de control importantes (puntos Luo, Yuan, Mu, Shu de la espalda, a veces también Xi, con más frecuencia sin embargo, puntos maestros y de conexión).
• La gran relevancia terapéutica del MAPS (en mi propio campo puntos auriculares psicotrópicos, zona 3 del intestino delgado según Gleditsch, puntos de Siener, puntos de la manopuntura coreana, puntos de YNSA y puntos ECIWO).
• Limitarse a unos pocos puntos de acupuntura para los que a lo largo de los años uno haya "desarrollado un cierto olfato" (el análisis cuantitativo de los puntos que he utilizado con más frecuencia en 12 años de actividad acupuntural dio como resultado unos 20 puntos diferentes; de estos "top 20", alrededor del 70% son idénticos a los descritos por Ma y Ma12 como "24 puntos de acupuntura homeostáticos").
• Realizar una breve intervención hipnoterapéutica10,13,14 (p. ej., imaginando buscar una "posición segura y protegida") al mismo tiempo que se colocan las agujas.
• La espera paciente de la acción específica de la acupuntura incluso transcurridas varias semanas, que según mi experiencia, ocurre con frecuencia (ofrezco a todos mis pacientes de acupuntura una cita para hablar, unas 6 a 8 semanas después de la última sesión).
Los procedimientos especiales de estimulación con la aguja y la provocación a la fuerza de la sensación acupuntural (De Qi) no tienen importancia en mis tratamientos. Para mí es mucho más importante la detección precisa de los puntos de acupuntura (clásicos como MAPS) mediante la técnica very-point de Gleditsch.
Respuestas a la pregunta 4
La mayoría de los expertos valoraron críticamente el uso de la acupuntura en casos de epilepsia. La esclerosis múltiple y la enfermedad de Parkinson tampoco eran tratadas por todos los colegas. Cuando los neurólogos también trataban pacientes psiquiátricos, las psicosis también se encontraban entre las contraindicaciones. En la tabla 4 pueden encontrar las respuestas individuales.
Respuestas a la pregunta 5
Los 5 expertos eran aquí de una misma opinión. No hay ninguna indicación neurológica que sólo pueda ser tratada por especialistas en neurología.
Comentario del Dr. Kornacker
"La ventaja que yo le veo al tratamiento con acupuntura realizado por el especialista es que tanto el diagnóstico como el tratamiento asociado recaen en unas solas manos." La anamnesis específica del especialista, y especialmente el diagnóstico académico diferenciado de la neurología, así como la experiencia especializada (con cuadros clínicos muchas veces complejos) reducen al máximo los diagnósticos incorrectos y permiten establecer una orientación terapéutica (convencional y/o acupuntura, entre otros).
Si se garantiza esta norma, no veo ningún motivo para oponerme al tratamiento de enfermedades neurológicas por parte de médicos no especialistas en neurología.
Respuestas a la pregunta 6
La mayor parte de los colegas se refirieron aquí a la DZA, que ya ha publicado algunos artículos sobre enfermedades psicosomáticas y neurológicas.
Discusión
Las reacciones al cuestionario enviado no permiten hacer ninguna generalización. A pesar de ello, de la precisión y coincidencia entre los 5 expertos se puede vislumbrar una tendencia. Existen muchas indicaciones adecuadas para el uso de la acupuntura, en primer lugar la cefalea de tensión, la migraña y los dolores de columna seudorradiculares o radiculares. Tan sólo hay diversidad de opiniones en la valoración de los resultados terapéuticos del tratamiento de las paresias postictus, debido al hecho de que en esta enfermedad los resultados dependen en gran medida del momento de comienzo del tratamiento. En la bibliografía también hay referencias de que la espasticidad postictus puede incluso aumentar, sobre todo cuando a causa del ictus aparecen también descargas epileptiformes18. Por lo tanto, la pregunta de las contraindicaciones queda todavía sin responderse suficientemente.
Conclusiones
Existen numerosas indicaciones del campo de la neurología que se clasifican al menos como adecuadas para este tipo de tratamiento. La cefalea de tensión, la migraña y las neuralgias del trigémino se tratarían suficientemente bien con acupuntura clásica y auriculoterapia. Entre las técnicas complementarias a la acupuntura clásica, dependiendo de los métodos conocidos, se utilizan principalmente la auriculoterapia y ocasionalmente la YNSA. La acupuntura craneal china desarrollada por un neurólogo apenas se utiliza, a pesar de que la literatura especializada la describe como un método adecuado de tratamiento de la hemiplejía postictus19. La cuestión de las contraindicaciones no se pudo aclarar suficientemente.
Estudios sobre indicaciones neurológicas
Un estudio publicado recientemente sobre el efecto de la acupuntura en pacientes con esclerosis múltiple aportó pruebas de que con una acupuntura mínima se obtenían mejores resultados que con acupuntura médica china. El estudio se llevó a cabo sólo con 14 participantes y las técnicas empleadas no se describieron en detalle, por lo que el valor informativo de este estudio tampoco resulta determinante para demostrar la utilidad de la acupuntura en la esclerosis múltiple20.
Un trabajo realizado en Corea ha demostrado mediante un metaanálisis que los estudios acerca del tema de la acupuntura para tratar los trastornos neurológicos no son suficientes para demostrar fehacientemente su eficacia en el tratamiento de la epilepsia, enfermedades de Alzheimer o de Parkinson, ataxia, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica y parálisis por lesión transversa de la médula espinal21. Otro estudio de Estados Unidos llegó a una conclusión semejante. En este estudio solamente se pudo demostrar un efecto hipnógeno de la acupuntura en pacientes con Parkinson22. En Escocia se ha llevado a cabo un estudio piloto con 40 pacientes y otro estudio doble ciego controlado con placebo con 21 pacientes, con objeto de determinar la utilidad terapéutica de la terapia neuronal para tratar pacientes con esclerosis múltiple. Los resultados demostraron mediante la escala de Kurtzke una mejora notable en el 65% de los pacientes del estudio piloto y el 76% de los pacientes del estudio con enmascaramiento. Los autores llegaron a la conclusión de que la terapia neuronal constituye una opción terapéutica económica y no tóxica de tratamiento de la esclerosis múltiple, en la que el efecto se aprecia de inmediato y la mejoría se mantiene de forma prolongada23.
En respuesta a la pregunta 7 sobre los ejemplos clínicos, los expertos describieron 2 pacientes
Breve caso clínico de la Dra. Daniela Stockenhuber
Paciente con dolor fantasma
Tuve la ocasión de tratar a un paciente que con 19 años había sufrido la amputación del brazo derecho a causa de un accidente laboral. En el momento de la primera consulta ya tenía 82 años de edad y padecía en virtud de la amputación un dolor fantasma moderado permanente desde hacía más de 60 años, que se proyectaba sobre todo en la mano y en los dedos III a V. En días ventosos o bajo tensiones psíquicas la intensidad del dolor podía llegar a aumentar hasta hacerse insoportable (escala visual analógica [EVA], 10). Por lo demás, siempre había estado sano, a excepción de un acúfeno de aparición ocasional acompañado de sensación de vértigo.
El paciente tenía un aspecto aún muy fornido, la cicatriz del brazo presentaba un aspecto suave, la lengua era sorprendentemente grande y seca con bordes rojos. El pulso era de cuerda y se sentía con fuerza. El tratamiento se llevó a cabo una vez por semana, siempre de la misma forma. Se buscaron los puntos activos en la zona de proyección de la extremidad superior de la oreja, con ayuda de un aparato de medida de la resistencia eléctrica y se pudieron localizar las regiones del brazo, antebrazo, muñeca y dedos. Además se utilizaron los puntos auriculares del tálamo, del Sol 35 y el punto antiagresividad, a fin de reforzar el efecto analgésico. Entre los puntos de acupuntura clásica, en el brazo izquierdo se punturaron los siguientes: IG 4, MC 6 y TR 5. De acuerdo con el examen de la lengua y el pulso, se estimularon el H 3 y el VB 34 para tratar la patología de hígado con una técnica de puntura más profunda. También se añadió el R 3 tonificando, a fin de fortalecer el Yin (lengua seca, edad avanzada). De forma local, en la zona de la nuca se utilizó también el Du 14 (13 según Bischko) y el TR 15.
Ya desde la primera sesión no aparecieron más los picos de dolor, y en la décima sesión las molestias moderadas de carácter permanente pudieron clasificarse, con una EVA de 2,3, de muy soportables. Se le informó al paciente de que, debido a la cronicidad de las molestias, éstas podían volver a aparecer en cualquier momento. Entonces, después de una pausa de 6 a 8 semanas podía volverse a realizar un tratamiento de acupuntura.
Caso clínico del Dr. Alexander Meng
Paciente con hemiparesia tras un ictus cerebral
Resumen
Un paciente de 56 años sin otras enfermedades presentó un accidente cerebrovascular isquémico con hemiparesia consecutiva y reacción de estrés psíquico. El tratamiento de acupuntura iniciado a los 3 meses de dicho accidente pudo lograr unos resultados satisfactorios. Después de someterse a un total de 20 sesiones de tratamiento, el paciente se encontraba estable psíquicamente y fue capaz de abandonar la silla de ruedas.
Introducción
La hemiparesia tras un ictus cerebral constituye un reto para las distintas disciplinas médicas. Después de la atención inmediata, más importante es la rehabilitación. Es en ella donde la acupuntura puede constituir una valiosa aportación para mejorar el estado físico y psíquico del paciente.
Paciente
Varón de 56 años, gerente, sin enfermedades previas de importancia, sometido a mucho estrés laboral, aparte de esto sin factores de riesgo de enfermedades vasculares. Tres meses antes del tratamiento de acupuntura, el paciente padeció un ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebral media derecha acompañado de hemiparesia izquierda de brazo. Simultáneamente, se le diagnosticó una hipertensión arterial lábil. En el momento de acudir a la acupuntura el paciente se encuentra perfectamente orientado y en estado algo depresivo. La fuerza de la extremidad superior es 2 y de la inferior 3, no presenta dificultades con el habla y se observa una discreta hemidisestesia izquierda. El paciente refiere que el sueño, el apetito y las digestiones son normales. A pesar de haber realizado fisioterapia regularmente, desde hace unas 3 semanas no experimenta ningún avance más, motivo por el cual se le remite a la acupuntura. El paciente viene sentado en una silla de ruedas, ya que no es capaz de andar ni de mantenerse en bipedestación él solo ayudado de un bastón.
Situación clínica
Hemiparesia izquierda de brazo, con movilización pasiva siente dolor en la región del hombro izquierdo. Síndrome de dolor talámico en la mitad izquierda del cuerpo, cuadro depresivo larvado. El paciente es diestro. El electrocardiograma y la presión arterial son normales en la primera exploración. Aparte de un tratamiento antidepresivo, el paciente sólo recibe medicamentos para la circulación. El examen y la anamnesis según la medicina tradicional china reveló una lengua con una ligera capa de saburra blanquecina, el cuerpo de la lengua era normal. Pulso: ligeramente de cuerda (Xuan) en ambos lados. Valoración de la medicina tradicional china: parálisis de medio cuerpo, alteración del sistema de órganos hígado y riñón.
Tratamiento
Se aplicó acupuntura una vez a la semana, provocando una sensación de llegada del Qi de intensidad media. Se utilizaban en cada sesión de 10 a 12 agujas en los siguientes puntos: VB 20, Du 20, IG 15 derecho, IG 11 izquierdo; MC (Pe) 6 bilateral; IG 4 derecho; VB 30 izquierdo, VB 31 izquierdo, E 36 izquierdo y Ren 1215.
Evolución y resultados
Después de 3 sesiones, el paciente refirió una mejora considerable de su estado anímico y también mejoró la motricidad del brazo y la pierna izquierdos. Los dolores del hombro izquierdo con el movimiento pasivo ya no aparecían. Después de unas 8 sesiones el paciente manifestó que aunque los dolores en la mitad izquierda de su cuerpo no habían desaparecido ya no le molestaban tanto como antes. Además ya puede caminar con bastón. Puesto que los psicofármacos para la depresión y el dolor talámico no muestran ningún efecto positivo, los interrumpe previa consulta con el médico que se los prescribió. Después de 10 sesiones se introduce una pausa en el tratamiento. A los 3 meses se vuelve a repetir. Después de la segunda tanda de 10 sesiones el paciente realizó una pausa en el tratamiento de 6 meses. Se observa entonces una normalización del examen de la lengua y el pulso según la medicina tradicional china. La fuerza en las extremidades superiores e inferiores es ahora de 4, y el fisioterapeuta constata una mejoría notable de las actividades motoras y de coordinación del paciente.
Discusión
Como el paciente fue tratado con acupuntura relativamente pronto (3 meses) después del suceso, pudieron lograrse unos resultados satisfactorios. La acupuntura es adecuada para enfermos que han tenido un ictus, sobre todo en combinación con los correspondientes ejercicios de rehabilitación y fisioterapia16. La bibliografía recoge buenos resultados para las paresias, sobre todo con acupuntura craneal17.
Los siguientes expertos se tomaron la molestia de responder a nuestro cuestionario:
Dr. Christoph Kornacker
D-30449 Hannover (Alemania)
cc.kornacker@t-online.de
Dr. Franz Memelauer
A-3300 Amstetten (Austria)
framemel@aon.at
Prof. Dr. Alexander Meng
A-1170 Viena (Austria)
alexander@meng.at
Dra. Daniela Stockenhuber
A-1150 Viena (Austria)
Daniela.stockenhuber@wienkav.at
Dra. Andrea Taut
A-1220 Viena (Austria)
Dr. Michaela Bijak
Hospital Kaiserin Elisabeth de Viena Servicio Ambulatorio de Acupuntura Huglgasse 1 A-1150 Viena (Austria)
Tel.: +43 (0) 1 / 9 81 04 57 51
Michaela.bijak@wienkav.at