INTRODUCCIÓN
Los lipomas son las neoplasias extratesticulares más frecuentes, y a menudo se originan en el cordón espermático1,2. Normalmente su hallazgo es incidental, y suele asociarse con la presencia de una hernia inguinal. Su peso puede oscilar desde pocos gramos hasta algo más de 3 kg3, y no hay predilección de edad para su aparición.
Sin embargo, en algunos casos, estas proliferaciones lipomatosas no se asocian a saco herniario, por lo que son los únicos hallazgos en la exploración quirúrgica, y pueden ser la causa de dolor inguinal crónico4. Su tratamiento es la resección, tras la disección y separación cuidadosa de las estructuras del cordón, con el objeto de no comprometer la irrigación testicular ni causar sección-obstrucción del deferente, que tendría como consecuencia una azoospermia excretora unilateral.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 67 años de edad, con antecedentes médicos de hipertensión arterial e hipercolesterolemia y antecedentes quirúrgicos de herniorrafia umbilical. Acude por tumoración intraescrotal derecha indolora.
Analítica: hematocrito 46,5%; hemoglobina 15,9 g/ dl; leucocitos 4.500 (neutrófilos 47,4%); velocidad de sedimentación globular 17 mm/h; TP 100%; BUN 19; Cr 0,8 mg/dl; glucosa 102 mg/dl; colesterol total 225 mg/dl; triglicéridos 180 mg/dl; marcadores testiculares: AFP 2 ng/ml (0,1-15) y beta HCG 0,2 mUI/ml (< 5).
La exploración ecográfica inguinoescrotal revela la presencia de una masa sólida, ecogénica, adyacente al cordón espermático derecho en margen superior izquierdo, avascular para el modo Doppler color y Doppler de energía, con unas dimensiones máximas de 50,2 x 27,4 mm (fig. 1).
Figura 1. Exploración ecográfica inguinoescrotal. A) Presencia de masa sólida, ecogénica, adyacente al cordón espermático derecho en margen superior izquierdo. B) Dimensiones máximas de 50,2 3 27,4 mm.
Con el diagnóstico de tumoración paratesticular derecha, se indica resección-biopsia. Intraoperatoriamente se evidenció una lesión nodular, de aproximadamente 5 cm, con una consistencia moderadamente blanda, de aspecto fibroadiposo, bien delimitada y dependiente del cordón espermático derecho. Dado el aspecto claramente benigno se decidió disección, exéresis y biopsia.
El estudio microscópico reveló un nódulo de tejido adiposo de 5,5 x 4,5 cm, unilocular o común, circunscrito por una cápsula conectiva, con frecuentes áreas intermedias mixoides donde se distinguió escasos elementos inflamatorios, macrófagos o células de núcleos más cromáticos y vasos congestivos. El diagnóstico histopatológico fue de lipoma con cambios mixoides (fig. 2).
Figura 2. A) Tejido adiposo unilocular o común, maduro, con límites definidos y estructuras vasculares intermedias. B y C son frecuentes en porciones centrales, las áreas intermedias fibrosas laxas, mixoides, con componente vascular, fibroblástico y linfoide.
DISCUSIÓN
Los lipomas del cordón y tejidos paratesticulares están bien documentados, y los intratesticulares son menos frecuentes5,6. Normalmente su presentación suele ser un hallazgo incidental al realizar una reparación herniaria4.
El término lipoma es un nombre mal utilizado, debido a que en muchos casos se trata de una protrusión de la grasa retroperitoneal más que de una neoplasia benigna, como el término lipoma implica. Tobin et al7 en 1946 describieron el tejido conectivo entre el peritoneo y la pared abdominal como el formado por 3 capas. Sugirieron que la capa intermedia, continuación del tejido que rodea a los riñones, uréteres y estructuras del cordón espermático, era el origen de los lipomas del cordón4. Por otro lado, Fawcett y Rooney8 definieron al lipoma verdadero como el tumor de componente adiposo, que no tenía conexión con la grasa retroperitoneal y estaba confinado al canal inguinal. Sin embargo, Nyhus et al9 describieron los lipomas del cordón como la grasa preperitoneal que se proyectaba a través del anillo inguinal interno, normalmente lateral al cordón. Esta definición, aunque es difícil de constatar, representaría una relación causa-efecto entre lipoma y hernia inguinal, y es que la grasa retroperitoneal se insinuaría a través del anillo interno y lo dilataría, predisponiendo a la formación de hernia indirecta4. En nuestro caso, estas teorías pudieran conectar el antecedente de herniorrafia umbilical con el lipoma mixoide de cordón espermático.
Clínicamente, un lipoma del cordón o del ligamento redondo es, en ocasiones, motivo de dolor crónico inguinal y simula una verdadera hernia en un paciente sin hallazgos físicos evidentes, por lo que representa una verdadera patología de la ingle. El número de mujeres con un dolor inguinal secundario a lipoma es desproporcionadamente alto. Esto se puede deber normalmente al pequeño tamaño del anillo interno en las mujeres4.
Ante los casos donde se realiza intervención quirúrgica por dolor inguinal y se observa un lipoma del cordón, con o sin hernia asociada, éste se debe extirpar. Sin embargo, no implica que los lipomas asintomáticos o los que se hallan incidentalmente por ultrasonografía, se deban resecar4.
El uso cotidiano de la ecografía en la patología inguinoescrotal ha hecho que la tasa de incidencia de dicho tumor haya aumentado. En las imágenes observadas por ecografía (US), los lipomas tienen un aspecto hiperecogénico homogéneo, sin embargo esta imagen no es patognomónica de esta patología10,11. Este aspecto dependerá de las cantidades variables de fibrosis, componente mixoide o tejido vascular que según el grado de complejidad estructural incrementaría la ecogenicidad de dicha lesión12. No obstante, otras patologías, como hernias, sarcomas y otras masas benignas, también pueden ser ecogénicas. Por otro lado, la ecogenicidad de los lipomas es bastante variable y pueden incluso parecer uniformemente hipoecoicos.
Teniendo en cuenta ese amplio espectro de imágenes sonográficas, el diagnóstico de certeza de un lipoma no se puede hacer con US, y muchos pacientes precisarían cirugía para llegar a una conclusión más fiable, y es que aunque permite diferenciar lesiones intra y extratesticulares, normalmente no permite diferenciar entre procesos benignos o malignos paratesticulares.
Otras pruebas de imágenes, como la resonancia magnética (RM) podrían dar un diagnóstico más certero. Los lipomas presentan una alta señal de intensidad en imágenes de RM, similar a la de la grasa subcutánea, tanto en imágenes T1 como en T2, aunque la secuencia de supresión grasa se debe realizar para confirmar el diagnóstico, puesto que las lesiones hemorrágicas también pueden presentar la misma señal de intensidad13. También las imágenes de la tomografía computarizada (TC) pueden ser útiles debido a que el tumor presenta una baja atenuación en TC.
Característicamente, los lipomas suelen estar bien delimitados y separados de las estructuras adyacentes debido a la presencia de una fina cápsula. La superficie de corte es naranja-amarillenta, con una textura grasosa uniforme y una forma lobular irregular. Microscópicamente, los lipomas difieren poco de la grasa adyacente al componerse de células grasas maduras. Estas células varían ligeramente en tamaño y forma, y son algo más grandes que las células grasas adyacentes. Normalmente, los lipomas se encuentran mezclados con otros elementos mesenquimatosos. El más común de estos elementos es el tejido conectivo fibroso, frecuentemente hialinizado.
El mixolipoma, como es el caso descrito en este artículo, es un tumor bien delimitado, finamente encapsulado, compuesto de adipocitos maduros y característicamente con abundante estroma mixoide y focos de células fusiformes. Los vasos son pequeños y de pared fina. El término mixoma se usó por primera vez por Virchow14 para designar tumores que reflejaban la estructura del cordón umbilical, sin presentar ningún otro tipo de diferenciación. Stout y Lattes15,16 consideraron al mixolipoma como un liposarcoma bien diferenciado. Sin embargo, hoy está fuera de toda duda que el tumor es benigno17. Aunque la transformación a liposarcoma sería posible, se piensa que es improbable, y los síntomas son los que van a determinar el eventual tratamiento quirúrgico4,18. Por otro lado, recientemente se ha observado una angiomatosis de los tejidos blandos con abundante tejido adiposo mixoide con fina vascularización que simula un liposarcoma mixoide19. Su significado clínico es inconsecuente, tal es así que estos tumores son, en muchas ocasiones, resecados rutinariamente del cordón espermático durante la exploración quirúrgica del saco herniario4.
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica y la posibilidad de poder llevar a cabo el tratamiento quirúrgico de la hernia por dicha vía, los lipomas del cordón son más propensos a ser dejados en la región inguinal4. Una consecuencia de ello sería la necesidad de controlar su evolución, según sintomatología y datos con la US. No hay que olvidar que, aunque hay una clara diferencia entre procesos benignos y malignos lipomatosos, un lipoma grande es difícil de diferenciar de un liposarcoma, y es precisa su escisión para un correcto diagnóstico18.
CONCLUSIONES
No debemos olvidar su posible, aunque muy poco frecuente, cambio de lipoma a liposarcoma, sobre todo con el advenimiento de la cirugía laparoscópica como técnica de herniorrafia inguinal, en la cual el lipoma preherniario no se reseca y queda in situ. Por esta razón, y por la eventual algia inguinoescrotal, el lipoma de cordón espermático, sea típico o mixoide, se debe evaluar y seguir correctamente, según sintomatología y exploración clínica, marcadores tumorales testiculares y ecografía. Su tratamiento definitivo es mediante exéresis, y el diagnóstico por biopsia y estudio anatomopatológico.
Correspondencia: Dr. L. Delgado Plasencia.
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario de Canarias.
Ofra, s/n. La Cuesta. 38320 La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. España.
Correo electrónico: luciano_delgado1@yahoo.es