INTRODUCCIÓN
La mayoría de los varones que están sometidos a tratamiento por disfunción eréctil (DE) tienen una relación estable heterosexual. En el año 1970, Masters y Johnson1 observaron que una de las principales causas de una actividad sexual inadecuada es la falta de implicación de la pareja. En este sentido, la pareja puede tener un impacto crucial en la etiología y mantenimiento de los problemas sexuales, y es importante su apoyo en el proceso terapéutico utilizado. A pesar de ello, el papel de la pareja en la etiología, mantenimiento, tratamiento y pronóstico de la disfunción sexual no se ha estudiado ampliamente. La mayoría de los estudios han enfocado su atención en las parejas femeninas. La investigación de parejas masculinas de varones homosexuales que tienen disfunción sexual es mínima.
Los datos que hay respecto a la función sexual de las mujeres cuyas parejas masculinas reciben tratamiento farmacológico por una DE son limitados. Sin embargo, diversos investigadores han indicado que la función sexual y la calidad de la vida sexual de las parejas femeninas de varones con DE se ven influidas negativamente por la disfunción sexual del varón2.
La DE se ha considerado como un problema médico masculino, lo que favoreció para que el varón fuera tratado aisladamente en la clínica, sin su pareja. Así, el varón se presenta habitualmente solo3 y, aun cuando es invitado a venir acompañado por su pareja a la consulta, sólo acuden unas pocas parejas. El objetivo es cambiar esta actitud, lo que, sin duda, redundará en el beneficio y eficacia del tratamiento del varón con disfunción sexual. A este respecto conviene recordar que, en nuestro país, se han validado lingüísticamente el cuestionario SLQQ (Sexual Life Quality Questionaire), que evalúa tanto al varón con DE como a su pareja femenina, tanto en lo que respecta al diagnóstico como al cambio experimentado con el tratamiento4 (anexo 1).
PAPEL DE LA PAREJA EN LA ETIOLOGÍA Y MANTENIMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
La compenetración en la actividad sexual requiere algo más que la capacidad fisiológica para su ejecución. El continuo reforzamiento positivo del feedback es un importante requerimiento para el mantenimiento de una correcta actividad sexual5. Cuando no se buscan estos requerimientos, uno de los miembros de la pareja puede perder interés en la esfera sexual de la relación y, como resultado, desarrollar o inducir en la otra pareja un empeoramiento sexual fisiológico, incluyendo la DE. Derogatis et al6 encontraron que las mujeres de varones que presentaban DE tenían un significativo descenso del deseo sexual y restringían mucho más la actividad sexual comparativamente con otras mujeres. La ausencia de interés sexual en la mujer de un varón anciano puede desencadenar DE simplemente porque el varón no recibe suficiente estímulo peneano directo5.
Renshaw7 observó una alta prevalencia (62%) de dificultades sexuales en las parejas femeninas de varones que se presentan con DE. Estos problemas incluyen disfunción orgásmica primaria y secundaria, vaginismo, dispareunia e interés sexual reducido. Por otro lado, en sólo el 8% de los casos la disfunción sexual femenina precede a la aparición de la DE, lo que sugiere que estos problemas probablemente contribuyan al mantenimiento de la DE más que ser la causa de ella. En contraste, en otro estudio donde se vieron parejas de varones con DE, el vaginismo y la dispareunia eran más frecuentes en el período anterior a la aparición de la supuesta DE no orgánica que en varones con causa orgánica, lo que sugiere una relación causal en el grupo anterior8. Este estudio también mostró una alta prevalencia de problemas relacionados en varones con DE, presumiblemente no orgánica, comparado con varones con DE orgánica.
PAPEL DE LA PAREJA EN LA VALORACIÓN DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
El origen de la DE es a menudo multifactorial con elementos orgánicos, psicológicos o de comportamiento interactuando para causar el problema en algún caso o para mantenerlo si ya ha ocurrido. Para alcanzar un tratamiento con resultado exitoso se precisa la identificación de todos los factores que repercuten en cada caso particular. En ocasiones, el varón y su pareja pueden no ser capaces de restablecer una relación mutuamente satisfactoria, aun cuando él reciba un tratamiento farmacológico que le haya hecho recuperar completamente su capacidad eréctil. Un varón con diabetes puede desarrollar DE como consecuencia de complicaciones vasculares o neurológicas de esta enfermedad, pero su alteración de la erección puede estar causada por dificultades psicológicas o de relación9,10.
No es posible identificar ni valorar todos los factores etiológicos y mantenedores de la DE hablando sólo con uno de los miembros de la pareja. La situación ideal sería la entrevista por separado y, a continuación, realizar la entrevista a los 2 juntos para resolver el alto número de discrepancias, la historia del proceso, la adecuación de la pareja y el interés, al igual que la calidad e intensidad de la relación11, pero esto requiere tiempo y no siempre es posible en la consulta de andrología. Una eventual forma de contrarrestar esta falta de tiempo pudiera ser el empleo del mencionado cuestionario SLQQ de doble uso, tanto para el varón como para la mujer4.
Al realizar la historia a ambos miembros de la pareja es importante identificar 3 grupos de factores: los que pueden hacer al varón más susceptible de desarrollar DE (factores predisponentes), los que han desencadenado el comienzo del problema (factores precipitantes) y los que mantienen el problema (factores mantenedores)12.
PAPEL DE LA PAREJA EN EL TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Al involucrar a la pareja en la discusión acerca de las opciones de tratamiento y la elección de la modalidad terapéutica, probablemente se incrementa la efectividad de dicho tratamiento, pero esto sólo es posible cuando ambos miembros de la pareja acuden a la consulta andrológica. En el seguimiento de una serie de 101 varones a los que se les había prescrito inyecciones intracavernosas en domicilio, Riley5 encontró que el 54% no se había autoinyectado por rehusar dicho tratamiento su pareja al desconocer sus indicaciones y efectos beneficiosos. Posteriormente, con una información detallada todas las mujeres, excepto 8, estuvieron de acuerdo en que sus parejas utilizaran la inyección intracavernosa.
Una pareja femenina puede estar menos implicada en ayudar al varón para conseguir una relación sexual completa si ella no está realmente interesada en esta actividad. Ella puede ser reacia para realizar una adecuada estimulación sexual y un positivo reforzamiento del feedback, consideraciones importantes cuando el varón necesita usar un tratamiento que requiere estimulación sexual para conseguir un efecto erectogénico completo, como es el caso de los fármacos por vía oral.
La pareja también pueden ser menos entusiasta en proporcionar estimulación sexual si no coincide en la frecuencia coital del varón. Carroll y Bagley13 preguntaron a las parejas femeninas de varones con DE, ¿cúal es la parte favorita de su relación sexual? Sólo el 37% dijo que se trataba de la relación sexual con penetración, mientras que la mayoría (60%) prefirió la estimulación. Estos porcentajes no coinciden con las preferencias sexuales de los varones, donde un alto índice prefiere la penetración como culminación de la relación sexual.
Involucrar a la pareja en el proceso del tratamiento actual mejora el cumplimiento. La mujer a menudo expresa que espera ser partícipe en la iniciación de la erección de su pareja. Cuando un varón tiene una erección inducida de modo farmacológico, como es el caso de la inyección intracavernosa, su pareja puede tener la sensación de no haber sido partícipe en la iniciación de esa erección, considerándola "menos natural". En ocasiones es importante implicarla a ella hasta el punto que sea la mujer la que prepara la inyección o incluso la administra al varón.
En un estudio retrospectivo de varones con DE y sus parejas femeninas, se han encontrado parejas que no habían tenido ninguna forma de contacto íntimo, incluso tan allá como 15 años atrás al inicio de la aparición de la DE11 (tabla 1).
La asociación de problemas sexuales en la mujer y DE en el varón puede dificultar el restablecimiento de la intimidad y actividad sexual durante el tratamiento de la DE. Estudios de pacientes y sus parejas tratados con terapia sexual han confirmado la importancia pronóstica de la buena comunicación pretratamiento entre los 2 miembros de la pareja. Los problemas físicos de la pareja pueden hacer imposible o dificultarlo. En una serie de varones que presentaron DE, donde sus parejas también eran examinadas, la evidencia clínica de atrofia urogenital se encontró en el 33,3% de las mujeres mayores de 46 años11. La mayoría de estas mujeres no tenía relaciones sexuales desde hacía años, por lo que es esperable la aparición de dispareunia en el reinicio de la actividad coital. En este sentido, es prioritario tratar la atrofia urogenital y otras condiciones patológicas antes de tratar la DE para reducir obstáculos y para el correcto desarrollo de la actividad sexual.
PAPEL DE LA PAREJA EN LA VALORACIÓN DEL RESULTADO DEL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Pueden haber diferencias individuales con criterios distintos para la valoración del resultado del tratamiento. Para el paciente con DE, la medida más importante, de buen resultado, es la recuperación de la capacidad para conseguir una erección suficientemente rígida que permita una actividad sexual completa con penetración. Para la pareja femenina, el éxito puede ser juzgado más en términos de la calidad de la interacción sexual y elementos puramente emocionales. Salonia et al14, por ejemplo, encontraron que mientras el sildenafilo oral proporciona un alto índice de satisfacción entre los pacientes con DE vasculogénica, este porcentaje era muy inferior entre sus parejas femeninas. Del 29% de parejas no satisfechas con el tratamiento, el 75% reconoció alguna anormalidad en su propia función sexual, incluyendo deseo sexual hipoactivo y reducción del placer.
FUNCIÓN SEXUAL DE LA PAREJA DEL VARÓN CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Los datos existentes hasta la fecha, indican que un tratamiento eficaz de la DE con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 puede producir un aumento de la satisfacción sexual y de la calidad de vida sexual en las parejas femeninas de los varones que reciben el tratamiento farmacológico para la DE. En un estudio de Herman et al15 se describieron los cambios de la función y satisfacción sexuales en las mujeres cuyas parejas masculinas con DE recibían tratamiento con sildenafilo. Las parejas femeninas de varones con DE tratados con sildenafilo describieron una mejora de su disfrute y satisfacción sexuales. Sin embargo, no hubo cambios en el grado de deseo sexual, excitación u orgasmo en las parejas femeninas de estos varones.
En otro reciente estudio, dirigido por Goldstein et al16, elaborado en el Grupo de Estudio con Vardenafilo, se ha visto que los varones tratados con este fármaco presentaron una mejora de la DE hasta llegar a un nivel correspondiente al de una DE leve. Las parejas femeninas de los varones tratados con vardenafilo, que no tenían de por sí ningún problema de salud sexual, presentaron una diferencia significativa frente al grupo placebo en cuanto al deseo sexual, la excitación sexual subjetiva, la lubricación, el orgasmo y la satisfacción con la actividad sexual. Estos datos resaltan y refuerzan el concepto de que la DE es una disfunción sexual compartida y de que el tratamiento farmacológico del varón con DE da lugar a un resultado positivo compartido por ambos miembros de la pareja, que incluye mejoras sexuales diversas y amplias en la pareja femenina no tratada del varón tratado.
EL FUTURO
Los profesionales de la salud tendrán que reconocer el papel que tiene la pareja en la etiología y en el tratamiento de la alteración eréctil, y estar preparados para ofrecer orientación y tratamiento de las parejas que presenten alteraciones que impidan un desarrollo normal de la actividad sexual. Estos tratamientos se deberán instaurar en clínicas multidisciplinarias donde urólogos, ginecólogos, terapeutas sexuales, psicólogos y médicos especialistas proporcionarán un tratamiento completo. Para ello se requiere un mayor reconocimiento de la disfunción sexual femenina, una mejoría de las terapias y la valoración del papel de la pareja en la etiología y tratamiento de la DE, al igual que profundizar en el conocimiento de las relaciones homosexuales en los varones con DE.
CONCLUSIONES
Aunque la DE es el fallo en la obtención y mantenimiento de una erección en el varón, este problema afecta a quien le rodea, especialmente a su pareja sexual. Los problemas sexuales y los conflictos de relación son comunes entre los varones con DE y sus parejas femeninas. A su vez, estos problemas pueden causar o contribuir a mantener la DE y afectar negativamente al proceso de tratamiento y pronóstico. En este sentido, la DE no se debe considerar como un simple fallo de la erección, por lo que es fundamental involucrar a la pareja en todos los estadios del tratamiento.
Correspondencia: Dr. V. Chantada Abal.
Unidad de Andrología. Servicio de Urología.
Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
Las Jubias, 84. 15006 A Coruña. España.
Correo electrónico: vchantada@canalejo.org