INTRODUCCIÓN
La edad de la población mundial está aumentando progresivamente1. La mejora en los servicios sanitarios y en la salud pública (gracias al agua potable, las vacunas, el avance médico) y el uso de los antibióticos han incrementado la esperanza de vida2,3.
En el año 2000 había unos 6.168 millones de habitantes en el planeta y la proyección de la Organización Mundial de la Salud (WHO/OMS) es de 9 mil millones para el año 2050. Hoy día, las personas > 65 años de edad representan unos 400 millones y el 80% vive en países en desarrollo; se prevé un incremento del 400% en este grupo de edad para alcanzar los 1.500 millones de personas mayores en el año 2050. En vista de que las poblaciones se han estabilizado en los países desarrollados, se espera que este incremento se dé mayoritariamente en los países en desarrollo4. Según cifras de la Primera Conferencia Regional Intergubernamental sobre envejecimiento de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) se espera que, en 50 años, 1 de cada 4 latinoamericanos será > 60 años, lo que representa 184 millones de personas que requerirán servicios especiales de salud, entre ellos, el reemplazo hormonal. En México, en el año 2003, el 6,9% de la población era > 60 años y las proyecciones mostradas en la reunión de la CEPAL para el año 2050 son del 23,3% de la población de mexicanos5.
La longevidad sin una adecuada medicina preventiva causa una enorme cantidad de adultos mayores incapacitados por las enfermedades crónicas y degenerativas, muchas relacionadas con la deficiencia de andrógenos6 y otras hormonas.
La falta de medidas preventivas7 y del tratamiento oportuno impide un envejecimiento digno y activo8-10.
Durante largo tiempo, la declinación hormonal sólo ha sido estudiada en la mujer y la falta de interés de la investigación por el varón probablemente se debe a que la declinación androgénica11 no ocurre de una forma clara y definida en el tiempo y su progreso no es uniforme12-15. De hecho, tiene importantes variaciones estacionales aun en el mismo individuo16.
En diversos estudios se ha investigado la influen cia de la administración de dehidroepiandrosterona (DHEA)17, testosterona y hormona del crecimiento (GH)18-20 en individuos mayores sanos y se ha observado que produce cambios en la composición corporal y el metabolismo graso y, más recientemente, su impacto en la calidad de vida21 y la actividad sexual en el varón22-24.
De esta forma, el sentido de las alteraciones hormonales relacionadas con el envejecimiento25-27 en el varón ha atraído la atención de la comunidad médica16, la industria y el público en general, y ha posicionado al numeroso segmento de la población > 50 años en un situación de demandante de requerimientos específicos de salud, incluida la terapia de reemplazo hormonal9,13,28.
CONCEPTO
La declinación hormonal asociada con la edad29,30 está principalmente relacionada con las hormonas sexuales12,25,31, pero no se limita a ellas32, pues incluye importantes cambios en la GH33, la DHEA34, la melatonina35, las leptinas36-39 y la tiroxina40 que provoca un síndrome denominado "andropausia"41 cuyos sinónimos son42:
1. ADAM (Androgen Decline of Aging Male; declinación androgénica en el varón maduro).
2. PADAM (Partial Androgen Decline of Aging Male; disminución parcial androgénica en el varón maduro).
3. PEDAM (Partial Endrocrine Deficiency on the Aging Male; declinación endrocrina parcial en el varón maduro).
4. LOH (Late Onset Hypogonadism; hipogonadismo de inicio tardío).
SÍNDROME DEL VARÓN MADURO
Somatopausia
El PEDAM o LOH es un síndrome caracterizado por 6 manifestaciones clínicas fácilmente reconocibles9:
1. Libido disminuida y alteraciones de la erección, especialmente las nocturnas.
2. Cambios en el humor con la concomitante disminución de la actividad intelectual, habilidad para la orientación espacial, depresión y ansiedad.
3. Disminución de la masa corporal con la consecuente reducción de la fuerza y la masa muscular.
4. Disminución del vello corporal y alteraciones de la piel.
5. Disminución de la densidad mineral ósea con la consecuente osteopenia y osteoporosis.
6. Aumento de la grasa visceral.
Tradicionalmente, los andrógenos se han usado para el manejo del hipogonadismo masculino, el síndrome de Klinefelter, la anemia secundaria a la insuficiencia renal crónica, la anemia aplástica, como anabólico en ciertos tumores, en las quemaduras y en el sida, en el cáncer de mama como antiestrógeno y en angioedema hereditario43,44. Sin embargo, el uso generalizado45 de la testosterona en el LOH ha sido retardado por la falta de información y los mitos relacionados con sus efectos tóxicos y sus riesgos potenciales31,46,47, aun cuando hoy día no hay evidencia de que las concentraciones normales de testosterona promuevan el desarrollo de cáncer de próstata48; asimismo, se ha comunicado el reemplazo hormonal con éxito en pacientes previamente operados de prostatectomía radical por cáncer de próstata y se ha demostrado la seguridad del uso de la testosterona incluso en varones con antecedente de cáncer de próstata49.
DIAGNÓSTICO
Hipogonadismo
La Internacional Society for the Study of the Aging Male (ISSAM) ha emitido las recomendaciones internacionales para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del LOH13. El diagnóstico clínico se hace con la exploración física y la aplicación del Cuestionario AMS (Aging Male Symptoms), que mide los aspec tos somáticos, sexuales y psicológicos del varón mayor47,50. Esta herramienta diagnóstica también se ha usado para evaluar la respuesta al tratamiento y ha permitido predecir su eficiencia, con un valor predictivo positivo del 89%51.
La función eréctil se evalúa con el cuestionario IIFE-5 o inventario de salud sexual, que evalúa 5 preguntas y otorga un valor de 0 a 5 a cada una según su respuesta; si la puntuación es ¾ 21, el paciente muestra signos de disfunción eréctil52.
El diagnóstico clínico debe confirmarse de manera bioquímica. Debido a las variaciones circadianas, la muestra para la testosterona debe ser tomada entre las 8:00 y las 11:0053; sin embargo, la correlación del cuadro clínico con los valores séricos hormonales es aún difícil15. Se sabe que, a medida que avanza la edad, la testosterona biodisponible disminuye por el incremento de la globulina ligada a la hormona sexual (SHBG)25,29; así, siguiendo este criterio, el 70% de los varones > 60 años será diagnosticado de hipogonadismo54. Aún más, no se sabe cuál es el valor normal de testosterona en el varón mayor, aunque se aceptan como anormales 2 desviaciones estándar (DE) por debajo de los valores normales de testosterona para los varones jóvenes (11 nmol/l de testosterona total o 0,225 nmol/l de testosterona libre)55. En la página web de la ISSAM (www.issam.ch) se puede obtener el calculador automático para la testosterona biodisponible; el valor aceptado es 3,8 nmol/l13. Tanto la testosterona total como la testosterona libre calculada son adecuadas para identificar el estatus androgénico de varones con LOH y disfunción eréctil56.
Somatopausia
Estudios recientes muestran que tanto la GH como las somatomedinas pueden ser importantes en la regulación de la actividad sexual del varón21. El diagnóstico de somatopausia o deficiencia de GH se hace determinando la secreción mediante la prueba de la Growth Hormone Research Society, con el individuo en situación de hipoglucemia por insulina: el paciente debe tener síntomas de hipoglucemia durante el test, con cifras de glucosa ¾ 40 mg/dl durante la determinación; si las cifras son < 3 mg/dl se puede asumir deficiencia de GH. Para el diagnóstico no es suficiente la determinación de factor de crecimiento seme jante a insulina (IGF-I), pues la disminución de IGF-I de hecho tiene una alta especificidad, pero insuficiente sensibilidad57.
El llamado síndrome X o metabólico se caracteriza por el aumento de la grasa abdominal, particularmente la grasa visceral como componente opuesto a la grasa subcutánea, la hiperleptinemia58, la elevación del colesterol total y las lipoproteínas de baja densidad (colesterol "malo"), la hiperinsulinemia, el incremento de la resistencia a la insulina, la hiperglucemia, la hiperuricemia, la hipertensión y el mayor riesgo de enfermedad cardiovascular20,59; todas ellas se relacionan básicamente con deficiencia de GH y algunas de sus manifestaciones pueden confundirse con el proceso normal de envejecimiento33. El aumento de la grasa visceral se evalúa mediante el índice cintura/cadera >= 0,9016 y está relacionado con la obesidad, la cual se determina mediante el índice de masa corporal (IMC)37,39, que resulta de dividir el peso (en kg) entre el cuadrado de la altura (en metros). Así, se considera como ideal un IMC de 20-2360. Un IMC ¾ 25 se considera como "normal"; el diagnóstico de sobrepeso se hace con un IMC de 25,1-29,9, y se considera obesidad cuando el IMC es >= 3016,37.
El IMC bajo o normal ha sido relacionado con una mayor frecuencia de cáncer de próstata y se ha es peculado que podría ser debido a un efecto de los mecanismos hormonales61.
El incremento del tejido adiposo que se presenta en el sobrepeso se relaciona con valores estrogénicos elevados y concentraciones bajas de andrógenos61.
Osteoporosis y osteopenia
La osteoporosis se define como la pérdida de masa ósea y el deterioro de la microarquitectura del tejido esquelético, lo que resulta en fragilidad y propensión a las fracturas. Esto puede ser debido a un fallo en la obtención del pico óptimo de masa ósea durante la vida adulta temprana y/o a la pérdida ósea acelerada durante el envejecimiento debido al incremento de la reabsorción y/o al deterioro de la formación ósea durante la remodelación. Los andrógenos tienen efecto anabólico directo en el esqueleto y pueden influir en la masa ósea de manera indirecta al modificar la musculatura estriada. Sin embargo, se sabe que los estrógenos, resultantes de la aromatización de los andrógenos por la enzima aromatasa, son esenciales para el mantenimiento de la masa ósea en varones y mujeres6. La frecuencia de osteoporosis en los varones es al menos el 50% que en mujeres, por lo que debe ser considerada de enorme importancia en el adulto mayor, pues provoca una prevalencia de fracturas vertebrales en varones por osteoporosis > 5%. Se ha calculado que el 19% de los varones > 50 años tendrá una o más fracturas por fragilidad ósea durante el curso de su vida. El tabaquismo y el alcoholismo son factores de alto riesgo de osteoporosis. Los criterios para el diagnóstico de osteoporosis han sido establecidos por la Organización Mundial de la Salud mediante la relación de la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres, lo que invita a realizar el estudio en la población abierta de varones para detectar la enfermedad mediante las mediciones en las cadera, las falanges y el calcáneo, así como con el uso de técnicas por ultrasonido que pueden ser útiles y presentan ventajas respecto a las técnicas de radiográficas8. Se ha observado que con la edad se producen cambios sustanciales en la densidad mineral ósea de la pelvis y el fémur proximal, sitios ricos en hueso trabecular que coinciden con la mayor frecuencia de fracturas relacionadas con la edad y el envejecimiento en varones62. El abordaje diagnóstico de los varones osteoporóticos debe incluir la determinación de las hormonas tiroideas y la paratohormona, y la detección de alguna enfermedad adrenal, renal o neoplásica. La deficiencia de vitami na D puede desempeñar un papel importante en la osteoporosis masculina, como lo hace en la mujer. El riesgo de fractura puede ser evaluado midiendo la DMO en las caderas y las falanges, o bien a través de la medición por ultrasonidos en el calcáneo6. Los criterios de la OMS para la interpretación de la DMO en mujeres mediante la técnica de absortiometría de rayos X indican un valor del T score inferior a 2,5 DE; este valor puede ser aplicado en varones para su clasificación en 3 estadios:
1. Estadio I: riesgo aumentado de osteoporosis o fracturas (Densidad mineral ósea "baja normal"). Mayor de 1DS de T score.
2. Estadio II: osteopenia u osteoporosis preclínica (de 1 a 2,5 DS en el T score).
3. Estadio III: osteoporosis establecida (desde 2,5 DS en el T score o menor)8.
TRATAMIENTO
La primera prueba experimental de que los testículos producen una sustancia virilizante fue aportada por Berthold en 1849, cuando trasplantó en pollos castrados el tejido testicular obtenido de gallos y observó que los animales trasplantados adquirieron una conducta similar a la de los gallos normales, con una preferencia por las gallinas.
Brown-Séquard, en 1889, probó extracto testicular en sí mismo, pero no fue hasta 1930 cuando Loewe y Voss prepararon el primer extracto testicular con actividad biológicamente demostrable y, finalmente, Butenandt, en 1931, aisló andrógenos esteroideos de la orina, mientras David et al en 1935 obtuvieron testosterona cristalina de testículo de toro63. Desde que Ruzicka obtuvó la síntesis química en 193464, la testosterona ha sido introducida en la práctica clínica y ha evolucionado65 desde las preparaciones intramusculares y orales y los implantes subcutáneos66,67 hasta las actuales preparaciones transdérmicas mediante parches o geles68. En el pasado era difícil administrar testosterona a largo plazo debido a su rápida degradación, principalmente hepática; ello llevó a que se realizaran modificaciones en la molécula para eliminar la toxicidad hepática y evitar su degradación, y se obtuvieron nuevas formas de administración más prácticas, como los parches, los geles cutáneos10,13,42,65-68 o las presentaciones intramusculares trimestrales.
Hay acuerdo en cuanto a la seguridad del uso de la testosterona a corto plazo, pero la toxicidad y los efectos indeseables a largo plazo aún no están claros46,47,69. El clínico debe estar familiarizado con la toxicología básica de los andrógenos, pero la extrapolación al varón de los efectos tóxicos en los animales de experimentación es poco práctica y, en ocasiones, irrelevante y poco útil para el uso clínico. Por ello, es necesario que se realicen mayores estudios epidemiológicos, especialmente de intervención con tratamiento de reemplazo en pacientes con hipogonadismo47, en los que se consideren el polimorfismo de los receptores androgénicos (AR) y las relaciones del metabolismo de la testosterona con los cambios corporales coincidentes y no relacionados con ella70. Se ha descrito que hay una variabilidad genética del 20-90% en relación con la disposición de los fármacos en el ser humano, incluidos la farmacodinamia y los efectos tóxicos71. En múltiples estudios se sugiere que el polimorfismo del AR produce diferentes respuestas a la administración de testosterona, tanto en los distintos tejidos de un mismo individuo como entre los individuos de una o diferentes etnias; así, la caracterización de los AR podría orientar sobre los posibles efectos tóxicos del tratamiento de reemplazo hormonal en cada caso70,72,73. Se sabe que la testosterona media un amplio rango de funciones del desarrollo74 y homeostáticas, principalmente por la activación directa de la transcripción del ADN75 a través de la alta afinidad de interacción con el AR, identificado como una proteína citosólica con peso de 120 kDa codificada en el cromosoma X y del cual sólo se ha identificado una codificación complementaria del ADN (ADNc), lo cual deja sin responder la cuestión de cómo la testosterona puede tener efecto sobre tantos órganos diana74; por ello se han invocado las vías genómica y no genómica:
1. Se sugiere que el polimorfismo genético del AR produce diferentes respuestas a la administración de testosterona, tanto en los distintos tejidos de un mismo individuo como entre los individuos de una o diferentes etnias. De los 3 marcadores de los AR (a/ ARStul en el codón 211; b/ poly-G [GGC +n, y c/ poly-Q [CAG]n en el exón 1), el que más se ha investigado es la tripleta polimórfica de la citosina adenina y guanina (CAG) de secuencia repetida, que codifica para la poliglutamina, ubicada en la quinta terminación del primer exón del gen del AR, comenzando en el codón 58. El largo de esta repetición de CAG76 en el gen del AR está relacionado (en forma negativa) con la función del AR. Este trinucleótido altamente polimórfico CAG varía entre 11 y 31 repeticiones en el ADN del varón normal77. La repetición del CAG ha sido relacionada con la variabilidad de la cuenta espermática al modular la actividad del receptor androgénico78, así como con la modulación de la grasa corporal, la concentración de leptina, la insulina plasmática y las lipoproteínas de baja densidad; asimismo, se ha encontrado relación con la depresión y la enfermedad de Alzheimer en el varón.
Se discute si las repeticiones más cortas pueden tener relación con el mayor riesgo de cáncer de próstata; sin embargo, en un estudio realizado en 305 varones jóvenes sanos se encontró que, aunque había una asociación entre la longitud de la repetición de la tripleta CAG y el antígeno prostático específico (PSA) en el fluido seminal, esta relación fue independiente de las concentraciones séricas de testosterona79 y confirma la observación de Schatzl et al70, que tampoco encontraron ninguna correlación entre las repeticiones de CAG y los valores de testosterona. Más aún, Madersbacher et al72 y Azzouzy et al73 no encontraron asociación entre la presencia de cáncer de próstata y la longitud de repetición de CAG, aunque observaron que los varones que tienen al menos un alelo G del PSA presentan un riesgo estadístico significativamente menor de desarrollar cáncer de próstata (alelo protector). Sin embargo, en comunicaciones previas se muestra que las repeticiones cortas de CAG < 22 fueron prevalentes hasta en el 75% de los varones de raza negra, mientras que en los asiáticos, grupo con una baja incidencia de cáncer de próstata, la prevalencia de repeticiones cortas fue hasta del 49%; por otra parte, los hispanos tienen un riesgo medio, con una prevalencia de repeticiones de CAG cortas de 22 o < 62%80. Se han encontrado 2 diferentes tipos de respuesta androgénica que pueden responder de manera diferencial a la testosterona o a la 5*-dehidro-testosterona (DHT), lo que hace suponer una posible transactivación del AR entre ambos. Si embargo, se cree que las diferentes acciones androgénicas se deben a sus metabolitos, en cuyo caso la testosterona tiene un papel de sustrato o precursor (prehormona); por ejemplo, la testosterona es convertida de manera irreversible en DHT por la enzima 5*-reductasa y en 17ß-estradiol por la aromatasa. La DHT es hasta 10 veces más potente que la testosterona y su vida media es más larga, lo que indica que es un andrógeno mucho más fuerte. Sin embargo, la afinidad de la DHT por el AR del músculo es mucho menor que la afinidad por el AR de la próstata64,70. La testosterona también puede derivar de la pregnenolona a través de la DHEA la cual, con su sulfato (DHEA-S), puede producirse tanto en las glándulas suprarrenales como en los testículos; asimismo, ha sido relacionada en interacción con neurotransmisores en el cerebro, lo que provoca cambios metabólicos, inmunológicos y de la conducta34, así como un incremento general de la sensación de bienestar, con un 20% de aumento en el IGF-I17. Altas dosis de DHEA inducen una disminución del colesterol plasmático y una reducción del 30% en la grasa corporal, sin pérdida de peso, lo que indica un incremento en la masa muscular; también se ha comunicado que la administración de DHEA antes de la inmunización con vacuna de la Influenza en voluntarios de edad avanzada ha resultado en un incremento de 4 veces en los títulos de anticuerpos25,26.
2. Los efectos no genómicos de la testosterona se han relacionado con el flujo iónico de calcio en células dependientes de AR, pero también en células sin AR. Por ejemplo, se ha observado que la testosterona modifica la respuesta de los linfocitos T a las enfermedades infecciosas, aun cuando éstos no tienen AR, lo que significa que hay receptores de membrana diferentes de los AR para la expresión de este efecto androgénico no genómico. También se ha observado la rápida activación de receptores de la membrana olfatoria en concentraciones de nanomoles de androstenona. Asimismo, se ha observado el requerimiento de concentraciones elevadas de testosterona intratesticular para sostener la espermiogenia, incluso en concentraciones superiores al valor de saturación de los AR75. Burks81 ha demostrado la utilización de 2 vías diferentes para el crecimiento celular en la próstata, donde la DHT usa los AR, mientras su forma reducida de 5*-androstano,3*,17ß-diol (un andrógeno débil originado por la acción de la 3*-hidroxiesteroide deshidrogenasa) estimula el receptor del factor de crecimiento expresado en un gen diferente, provocando ambos el crecimiento celular prostático81.
El objetivo primordial del tratamiento hormonal de reemplazo (THR)47 es restablecer la libido, la función sexual y la sensación de bienestar, pero es igualmente importante estabilizar la osteoporosis y optimizar la densidad ósea, restaurar la fuerza muscular y la agudeza mental, así como normalizar los valores de GH82.
La THR con andrógenos debe mantener no solamente las concentraciones fisiológicas de testosterona, sino también simular los cambios circadianos diarios, además de restablecer los valores de los metabolitos de la testosterona, como el estradiol, para optimizar el mantenimiento de la masa ósea y muscular, la libido, la virilización y la función sexual. En ausencia de contraindicación, la edad no es una limitación para el tratamiento83. En la tabla 140 se muestran las diferentes presentaciones disponibles y su uso.
Es interesante que la testosterona sérica disminuya del 0,25 al 0,4% anualmente, mientras que la incidencia del cáncer de próstata se eleva de manera simultánea30. Heracek30 no encontró cambios significativos en el PSA o en el volumen prostático durante el remplazo hormonal crónico con testosterona84.
Se han invocado tanto el polimorfismo del ADN en los múltiples genes involucrados en la síntesis hormonal, la señalización y el metabolismo73 y el paso del tiempo, como factores que alteran tanto la respuesta inmunológica85 como la expresión de las proteínas antiapoptósicas, que inducen el proceso de carcinogenia y de la hormonoindependencia86.
La asociación entre la testosterona total, su fracción libre y el cáncer de próstata no está completamente entendida; así, la concentración de testosterona total no se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata, pero sí las concentraciones elevadas de testosterona libre87. Por otra parte, se ha observado una mayor frecuencia de biopsias positivas en individuos con hipogonadismo con sumas de Gleason >= 888, así como una elevada densidad microvascular, la cual se relaciona directamente con crecimiento tumoral89.
PRECAUCIONES DURANTE EL TRATAMIENTO HORMONAL DE REEMPLAZO
La administración de testosterona provoca sólo algunos pocos cambios en el volumen prostático y en la uroflujometría48. Se aconseja seguir las recomendaciones de la ISSAM para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento del hipogonadismo de inicio tardío13, especialmente en los siguientes aspectos relacionados con la testosterona y la seguridad prostática:
1. En todos los pacientes con riesgo de LOH se debe confirmar de manera clínica y bioquímica el diagnóstico, la medición de la testosterona debe hacerse en ayuno y con toma de la muestra entre las 8.00 y las 11.0013.
2. Las concentraciones bajas de testosterona pueden alterar la interpretación del PSA90; por ello, cuando se considera el THR se deben aplicar mayores medidas diagnósticas para descartar cáncer de próstata91 antes de iniciar la terapia con testosterona.
3. Cualquier elevación del PSA durante el tratamiento con testosterona debe interpretarse como originado por otras causas e iniciar de inmediato los procedimientos diagnósticos pertinentes, incluida biopsia prostática92.
4. La hiperplasia prostática es una contraindicación para la terapia con testosterona; sin embargo, una vez resuelta, puede iniciarse el tratamiento si está indicado30,93,94.
5. El cáncer de próstata es una contraindicación formal para el reemplazo con testosterona; sin embargo, en pacientes "curados" clínica y bioquímicamente de un cáncer de próstata localizado, de bajo grado, que después presenten LOH, el tratamiento con testosterona puede ser considerado48,49.
6. Se ha comunicado que los pacientes con hipogonadismo son diagnosticados de cáncer de próstata de manera tardía y que en ellos se encuentran tumores agresivos, con sumas de Gleason >= 8; asimismo, hasta el 44% de los varones de este grupo puede tener biopsias positivas88,91.
7. El tratamiento con testosterona es de por vida, por lo que se requiere el compromiso del paciente de acudir a las revisiones periódicas que le indique su médico.
8. Se recomienda realizar un seguimiento mensual durante el primer trimestre y después semestral o anual, a juicio del médico16,95.
9. No hay evidencia de un mayor riesgo de hiperplasia prostática o de cáncer de próstata durante el tratamiento con testosterona48,96.
PREVENCIÓN
La declaración de Madrid incluye como una misión del médico el cumplimiento de la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (WHO/OMS) de lograr un envejecimiento activo, definido como: "El proceso de optimización de oportunidades para la salud, la participación y la seguridad, que logren un mejoramiento de la calidad de vida de las personas de edad"4.
Queda claro que la longevidad sin una adecuada medicina preventiva causará una enorme cantidad de adultos mayores incapacitados. De ahí el papel de consejero de los profesionales de la salud para incidir en los hábitos y estilos de vida de los niños y varones jóvenes para prevenir enfermedades97,98, así como en los varones mayores para el diagnóstico oportuno y la limitación del daño59,99.
Se ha observado que los orientales que emigran a Estados Unidos presentan un aumento en la incidencia y la mortalidad de cáncer de próstata, al adoptar los hábitos alimentarios y los estilos de vida de ese país100, que provocan obesidad por la alta ingesta calórica proveniente de las grasas animales y el sedentarismo36,37.
En esta situación, el médico101 debe estimular a los varones a adoptar hábitos y estilos de vida que eviten la obesidad, que controlen el peso, que mantengan el cuerpo en movimiento y hagan ejercicio intenso de manera regular99,102-104, y que eviten las enfermedades transmisibles y mantengan su potencial de generar riqueza para sus familias y países, lo que enmarcará su presencia en la sociedad para compartir su bien más preciado, la experiencia.