La incurvación peneana congénita (IPC) está originada por una alteración en el desarrollo embrionario de la uretra y los cuerpos cavernosos. Condiciona dificultad para la penetración, precisando corrección quirúrgica cuando imposibilita el coito.
Presentamos un varón de 33años intervenido hace 10años de IPC mediante plicatura de la albugínea, que presenta incurvación ventral recidivada de 60° de 2años de evolución. El paciente fue sometido a cirugía de rotación de los cuerpos cavernosos, y un año después presenta rectificación completa de la incurvación y erecciones que permiten la penetración con pérdida de 5mm de longitud.
La cirugía de rotación de los cuerpos cavernosos permite corregir IPC sin acortamiento peneano significativo ni disfunción eréctil. En nuestra opinión constituye un tratamiento adecuado en pacientes con IPC recidivada, con resultados similares a los obtenidos en pacientes sin cirugía previa, necesitándose estudios con seguimientos a largo plazo para considerarla la técnica de elección.
Congenital penile curvature (CPC) is caused by a change in the embryonic development of the urethra and the corpora cavernosa. Conditions difficulty for penetration, needing surgical correction when intercourse is impossible.
We report a 33year old male operated 10years ago by plication of the tunica albuginea for CPC, with recurrent 50° ventral curvature of two-year evolution. The patient underwent rotation of the corpora cavernosa surgery, a year after complete curvature rectification with erections that allow penetration with loss of 5mm length.
Rotation of the corpora cavernosa surgery allows to correct ventral CPC without significant penile shortening or erectile dysfunction. In our view is a proper treatment in patients with recurrent CPC, with results similar to those obtained in patients without previous surgery, requiring studies with long term monitoring to consider the technique of choice.
La incurvación peneana congénita (IPC) es una patología que se manifiesta en los últimos años de la adolescencia o primeros de la edad adulta, siendo su incidencia estimada del 4-10% en la población general y del 0,8% en pacientes con hipospadias1.
La IPC se origina como consecuencia de una alteración en las vías de señalización responsables del desarrollo embrionario de la uretra y los cuerpos cavernosos, condicionando un incremento de la relación entre las fibras elásticas y colágenas en la túnica albugínea y la correspondiente curvatura2.
La incurvación es ventral en el 48% de los casos3 y condiciona dificultad para lograr la penetración, siendo la corrección quirúrgica el tratamiento de elección en los casos en los que imposibilita el coito.
La elección de la técnica quirúrgica está determinada por el tamaño y el grado de la incurvación peneanos. En casos de penes largos e incurvaciones <60° se utilizan técnicas de escisión (Nesbit) o plicatura de la túnica albugínea en el lado convexo, cuyo principal riesgo es el acortamiento del pene. En pacientes con pene corto o incurvaciones >60¿ se utilizan técnicas de alargamiento del lado cóncavo mediante injertos preservando la longitud peneana, aunque presentan riesgo de desarrollar disfunción eréctil de novo4.
La rotación de los cuerpos cavernosos, descrita por primera vez por Shaeer en 20065, permite preservar la longitud del pene sin riesgo de desarrollar disfunción eréctil, existiendo hasta la fecha pocos casos descritos en la literatura.
Caso clínicoVarón de 33años intervenido hace 10años por IPC ventral mediante plicatura de la túnica albugínea, que consulta por recidiva de la curvatura de 2años de evolución que condiciona dificultad para lograr la penetración y molestia por la palpación de los nudos de sutura previos.
En la exploración física se evidenció un pene circuncidado de 15cm de longitud con múltiples nudos de sutura palpables distribuidos por el cuerpo del pene. Mediante autofotografías en erección en 3 proyecciones se puso de manifiesto una incurvación ventral de 60° con buena rigidez, siendo el IIEF-5 de 20.
Bajo anestesia raquídea el paciente fue sometido a cirugía de rotación de los cuerpos cavernosos. Mediante abordaje subcoronal circunferencial denudamos completamente el pene. Realizamos la liberación atérmica del paquete vasculonervioso desde la cara ventral hasta dorsal, quitando los puntos de la plicatura previos de la albugínea (fig. 1). Colocamos un torniquete en la base y provocamos una erección artificial mediante la inyección intracavernosa de suero fisiológico, evidenciando la incurvación peneana (fig. 2).
Incidimos con bisturí frío la capa longitudinal externa de la túnica albugínea a lo largo de ambos cuerpos cavernosos a 1cm de la línea media. Suturamos los bordes interno y externo de ambas incisiones entre sí mediante 2 suturas continuas de monofilamento reabsorbible 4/0. Comprobamos la corrección de la incurvación mediante una erección artificial (fig. 3) y reconstruimos la fascia de Buck y el plano mucocutáneo con puntos sueltos de Vicryl 3/0, dejando un vendaje compresivo.
El tiempo quirúrgico fue de 120min, no existiendo complicaciones intraoperatorias. Veinticuatro horas después de la intervención se retiró el vendaje y el paciente fue dado de alta. Una semana después de la cirugía el paciente presentaba erecciones nocturnas espontáneas, permitiéndose las relaciones sexuales al mes de la intervención.
Un año después, el paciente presenta una longitud peneana de 14,5cm, sin alteraciones significativas de la sensibilidad, con erecciones de buena calidad sin incurvación, permitiendo la penetración sin necesidad de tratamiento farmacológico, siendo el IIEF-5 de 24.
DiscusiónEl objetivo del tratamiento quirúrgico de la IPC es corregir la curvatura y permitir relaciones sexuales satisfactorias, por lo que los potenciales riesgos y beneficios de las distintas opciones quirúrgicas tienen que ser discutidos con el paciente para que pueda tomar una decisión sobre el tratamiento con unas expectativas realistas.
Las técnicas de acortamiento del lado convexo con o sin escisión de la túnica albugínea presentan tasas de enderezamiento del pene superiores al 80%. Estos procedimientos tienen la ventaja de ser técnicas de baja complejidad con corto tiempo quirúrgico, lo que permite su realización con anestesia local y en régimen ambulatorio. Por el contrario, la palpación de los nudos de sutura, el acortamiento del pene de hasta 2cm y la recidiva de la incurvación son las principales complicaciones de estos procedimientos6. En la revisión de las diferentes series publicadas realizada por Makovey et al.7, la frecuencia de dichas complicaciones alcanza el 100, el 50 y el 33% en los pacientes sometidos a cirugía tipo Nesbit, y el 86, el 67 y el 43 en los pacientes intervenidos mediante técnicas de plicatura, respectivamente.
Las técnicas de alargamiento del lado cóncavo precisan el uso de injertos, implicando mayor complejidad técnica y tiempo quirúrgico, así como riesgo de desarrollo de disfunción eréctil de novo. Sin embargo, la utilización de injertos evita las complicaciones derivadas de las técnicas de acortamiento de la albugínea, como la pérdida de longitud del pene o la palpación de los nudos de sutura, con tasas de rectificación de la incurvación superiores al 90%4.
Las venas safena y dorsal del pene son el material autólogo más frecuentemente utilizado, existiendo series de pacientes con seguimiento a largo plazo8, evidenciando que se puede producir disfunción eréctil (50%) y persistencia de la incurvación (5-35%). Da Ros et al.9 utilizan injertos de albugínea en 33 pacientes, evidenciándose la persistencia de la incurvación y disfunción eréctil de novo en el 16 y el 19,3% de los casos, respectivamente. Los injertos heterólogos, como pericardio bovino o materiales sintéticos como el dacrón, tienen la ventaja de no obtenerse quirúrgicamente, pero suponen un coste adicional y pueden generar una reacción inflamatoria local que condicione la retracción del injerto, existiendo recurrencia de la incurvación en el 40% de los casos10.
La cirugía de rotación de los cuerpos cavernosos para el tratamiento de la IPC fue descrita por Shaeer5 en 2006 en un varón de 22años con una incurvación ventral de 90°, consiguiendo la corrección completa de la misma, preservando la longitud peneana y la función eréctil. El principio básico de la cirugía consiste en cambiar la concavidad de ambos cuerpos cavernosos de la cara ventral a la lateral del pene rotando uno contra el otro en vez de sinérgicamente, neutralizando con ello el efecto inductor de la curvatura.
En 2008, Shaeer11 publicó su serie de 22 pacientes intervenidos mediante esta técnica, con un seguimiento mínimo de 16meses. La incurvación y la longitud peneana media de la serie fueron de 66° y 15,4cm, respectivamente, no encontrando ningún paciente intervenido previamente de IPC mediante otra técnica. En este trabajo se mantienen los buenos resultados iniciales, logrando la corrección de la incurvación en todos los casos, sin ningún caso de disfunción eréctil ni acortamiento del pene, con una longitud media posquirúrgica de 15,7mm. Aunque se describe un incremento global de la longitud peneana de 3mm con esta técnica, ninguno de los casos con incurvaciones superiores a 50° presentó incremento en la longitud, al igual que en nuestro caso, en el que la incurvación era de 60°. Entre las principales desventajas de la técnica se encuentran la imposibilidad para la corrección de incurvaciones laterales y la pérdida de grosor del pene, que puede llegar al 12%, aunque con escasa repercusión clínica.
En la serie de Shaeer ninguno de los pacientes había sido intervenido previamente de IPC, por lo que tras la revisión de la literatura realizada pensamos que este es el primer caso descrito de cirugía de rotación de los cuerpos cavernosos para el tratamiento de la IPC recidivada.
ConclusionesEn nuestra opinión la cirugía de rotación de los cuerpos cavernosos constituye una alternativa terapéutica eficaz a las técnicas de plicatura o alargamiento de la túnica albugínea para el tratamiento de la IPC, evitando las complicaciones derivadas de estas técnicas, aunque se precisa un mayor número de estudios y seguimientos a más largo plazo para poder considerarla la técnica de elección en esta patología.
Según nuestra experiencia, la rotación de los cuerpos cavernosos puede emplearse en el tratamiento de la IPC recidivada con resultados similares a los obtenidos en pacientes sin cirugía previa, constituyendo una opción de tratamiento adecuada en este grupo de pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.