INTRODUCCIÓN
Además de su uso terapéutico, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (iFDE5), por su potencial de mejorar el rendimiento sexual masculino, facilitando y prolongando las erecciones, se han convertido en "drogas" populares en ambientes sociales, generalmente con el uso concomitante de otras drogas de abuso. Este combinación expone a los consumidores a mayores riesgos de interacciones medicamentosas y efectos adversos1. El uso de sildenafilo es común en ambientes donde se usa en combinación con otras drogas de abuso, conocidas como club-drugs2,3.
Las club drugs son sustancias usadas para mejorar las experiencias sociales en ambientes recreativos y, entre ellas, las más utilizadas son el éxtasis (metilendioximetanfetamina), el ácido gammahidroxibutirico (GHB), la ketamina, y el nitrito de amilo (popper4,5. Estos compuestos producen alucinaciones, desinhibición social y un aumento de la libido o el deseo sexual. Sin embargo, también pueden provocar dificultades con la erección. Por esta razón, los consumidores buscan la ayuda de fármacos para contrarrestar este efecto adverso; el más utilizado es el sildenafilo5.
Este uso conjunto de sildenafilo y club drugs incrementa el riesgo de interacciones medicamentosas y efectos adversos no sólo desde un punto de vista individual, sino también desde una perspectiva de salud pública.
La amenaza a la salud pública viene determinada por la "posibilidad de" practicar "sexo de riesgo" o "inseguro", lo que a su vez puede incrementar la transmisión de enfermedades sexuales y entre ellas la más grave, el sida (VIH).
Por otro lado, se han comunicado interacciones medicamentosas potencialmente mortales entre el sildenafilo y los inhibidores de las proteasas (antirretrovirales). Al reducir estos agentes el metabolismo hepático del sildenafilo, se incrementa su concentración plasmática y es consecuencia sus posibles efectos adversos6-9.
La constatación de que estos fármacos se pueden obtener sin receta y, por tanto, sin el adecuado estudio y consejo médico y de manera fácil a través de internet, nos hizo plantearnos: ¿se usan los iFDE5 de manera no prescrita?, ¿existen poblaciones específicas y patrones determinados de consumo?, ¿qué riesgos comporta este uso y qué impacto tiene desde el punto de vista sanitario y social?; la adquisición de estos fármacos en internet, ¿es segura? Lo que sigue son algunas respuestas a las cuestiones planteadas.
¿SE USAN LOS IFDE5 DE MANERA NO PRESCRITA?
Desde 2001 existen informes bien documentados que constatan el uso combinado de sildenafilo y éxtasis (MDMA) en todo Estados Unidos, con un aumento o mayor tendencia en Los Ángeles y Miami10,11.
Los comprimidos de sildenafilo se vendían con éxtasis o GHB en fiestas-disco en Honolulu y otras localizaciones. La práctica de ingerir MDMA y sildenafilo era conocida como hammerheading, sextasy, X's y O's en Miami a finales de 200210. Otros términos coloquiales son vitamin V y tina (cuando se usa conjuntamente con metamfetamina)12.
Hammerheading (martillear la cabeza o martillo pilón) hace alusión al dolor de cabeza pulsátil y a la prolongada y en ocasiones dolorosa erección que el cóctel provocaba. La mezcla sildenafilo + MDMA (trail mix = "mezcla para el camino") ya aparecían en los medios de comunicación en 200113. El sildenafilo también se vendía en las escuelas y campus y párkings de los college para su consumo en las fiestas-disco y clubs14, y se conocía como la "píldora estimulante" (thrill pill). El precio en el mercado negro oscilaba entre los 25 y los 30 dólares.
La tabla 1, adaptada de Smith y Romanelli15 es una recopilación de estudios epidemiológicos acerca del uso recreativo de los iFDE5 y permite entrever los patrones de uso y las poblaciones expuestas. Es importante resaltar que los resultados de estos estudios, al ser la mayoría de ellos realizados en muestras de conveniencia, pueden no ser representativos de la población general. Sin embargo, sí se observa una gran consistencia en los patrones en las poblaciones estudiadas, ya sean estas Norteamericanas o Europeas, en concreto del Reino Unido2,16.
De estos estudios, el de San Francisco17, realizado en sujetos que acuden a una clínica de enfermedades de transmisión sexual nos muestra que los gays y bisexuales tienen 4 veces más probabilidades de usar Viagra de forma "recreativa" que los heterosexuales. De los usuarios de Viagra gays y bisexuales, el 43% la mezclaba con éxtasis y el 28%, con metanfetaminas y poppers, lo que puede provocar peligrosas caídas en la presión arterial sobre todo en sujetos con posibles problemas cardiovasculares no diagnosticados.
El estudio soportaba la afirmación de que "cada vez está mejor documentado que el uso de Viagra incrementa el riesgo de enfermedades de transmisión sexual incluyendo el sida".
Los usuarios de Viagra habían tenido una media de 5,4 compañeros sexuales en los últimos 2 meses, comparados con los 3,5 de los no usuarios de Viagra. Adicionalmente, la mayoría había conseguido Viagra a través de un amigo en vez de mediante prescripción facultativa.
Los circuit parties
Los circuit parties (eventos de fin de semana, celebrados en grandes y elegantes áreas urbanas) son frecuentados por varones que tiene sexo con varones y que acuden de todas partes de Estados Unidos para participar en tales fiestas. Utilizan los iFDE5 para contrarrestar la DE producida por las club-drugs u otras anfetaminas, y así poder participar en sexo generalmente no seguro, incluyendo penetración y recepción anal18-21. Desde diciembre de 2000 a febrero de 2001, las autoridades sanitarias de San Francisco informaron de un repunte en las enfermedades de transmisión sexual y el sida parcialmente atribuido al uso de estas drogas1.
Sildenafilo, enfermedades de transmisión sexual y VIH
Comparados los sujetos que solo toman sildenafilo y son seronegativos con los que lo usan conjuntamente con club-drugs, éstos son más proclives a involucrarse en sexo anal no protegido con una pareja serodiscordante (el 44% frente al 16%; p = 0,03). Entre todos los usuarios de sildenafilo, el 56% lo obtuvo de un amigo, el 42% de un profesional sanitario, y sólo el 2% de internet. Con estos datos no se puede establecer una relación directa entre el uso de sildenafilo y las enfermedades de transmisión sexual y el sida, aunque ésta pudiera existir. En cualquier caso, la relación estaría sesgada, por las prácticas de riesgo más frecuentes en la población de estudio22.
¿EXISTEN POBLACIONES ESPECÍFICAS Y PATRONES DETERMINADOS DE CONSUMO?
Dicho de otra forma: ¿es un problema que afecta mayoritariamente a gays y bisexuales?
Además de las fiestas-disco de adultos y los asistentes a los circuit parties, los estudiantes de bachillerato también han entrado en el circuito del uso recreativo de sildenafilo. En esta población, el sildenafilo se considera un afrodisiaco o "droga de fiesta". El objetivo es aprovechar la reducción del período refractario postorgasmo23, lo que permite a los adolescentes y los adultos jóvenes tener más erecciones y más prolongadas y consecuentemente más coitos.
Este fenómeno ha llegado a denominarse la nueva cara joven del abuso de Viagra: "The new young face of Viagra abuse"24 y originado declaraciones como:
"Veo a multitud de adolescentes 'normales' que están utilizando el fármaco. En algunas circunstancias, son las mujeres las que incitan a sus parejas masculinas a usar el Viagra."
"Los gay son simplemente la avanzadilla de la curva de aprendizaje social. Ignorar el mal uso heterosexual del sildenafilo tiene el mismo sentido que la tendencia errónea de ligar sida exclusivamente a la homosexualidad."
"Es una falacia considerar este fenómeno exclusivamente un fenómeno gay."
Los adolescentes tratan de conseguir una receta de Viagra, explicando unas dificultades eréctiles que en realidad no existen. Es la antítesis del machismo.
"No tienen ningún problema, así que oigo un montón de historias acerca de ansiedad o fracasos..."
"Los jóvenes sentados en mi despacho, y a los que yo niego la receta, posiblemente la conseguirán en internet, o posiblemente comprarán algunos "diamantes azules" en el mercado negro, en una fiesta o club local."25.
Las consecuencias de este fenómeno son, entre otras, las de un creciente número de varones, incluyendo a jóvenes en sus 20 y 30 años que toman Viagra para aparentar ser superhombres sexuales al inicio de una relación. La cuestión es: una vez que la relación se estabiliza, ¿seguirá tomando Viagra, Levitra o Cialis, aunque no lo necesite?
Aunque las investigaciones demuestran que "no se desarrolla dependencia física de Viagra y al dejar de usarlo no hay ninguna pérdida de función". La cuestión psicológica es otro asunto. "De forma creciente, cada vez son más los varones que no quieren encarar un rendimiento sexual subóptimo"25.
¿QUÉ HAY DE LOS NUEVOS IFDE5?
De momento no existen, al menos que yo conozca, informes sobre el uso recreativo de vardenafilo o tadalafilo. Estos fármacos se comercializaron más tarde. Sin embargo, al tener unas propiedades similares a las del sildenafilo, su uso recreacional o recreativo no será una sorpresa. La mayor vida media del tadalafilo, con una efectividad de hasta 36 h, es mucho mayor que la de los otros iFDE5. Por esta razón, en Europa, sobre todo en Francia, se conoce como la píldora del fin de semana. Esta mayor duración del efecto quizá la haga más atractiva para el "abuso".
LA ADQUISICIÓN DE ESTOS FÁRMACOS EN INTERNET, ¿ES SEGURA?
La venta de sildenafilo y otros fármacos de "estilo/calidad de vida" a menudo se hace por internet y correo electrónico26. La obtención de una receta a través de internet sin un examen médico y la valoración del paciente contraviene los requerimientos legales en España, que no en Estados Unidos, donde es legal, y rompe la relación médico-paciente-farmacéutico.
En 1999 se realizó un estudio para evaluar la disponibilidad de fármacos con receta a través de internet. De los 33 web-sites en Estados Unidos que requerían una receta personal u online de un médico, 22 vendían exclusivamente sildenafilo27.
Los riesgos de obtener sildenafilo a través de internet fueron igualmente valorados mediante un estudio en 199928. Diez farmacias virtuales que vendían sildenafilo con una receta online despachada por un médico asociado se evaluaron para valorar su disponibilidad a expender el fármaco, a pesar de obvias contraindicaciones. Los investigadores requirieron el fármaco para una mujer obesa de 69 años con enfermedad coronaria, hipertensión y cuyo problema era anorgasmia. La medicación concomitante, listada en el formulario de petición era: captopril, pravastatina, atenolol y eritromicina.
Una farmacia ofertó suministrar adicionalmente cimetidina para usarla conjuntamente y aumentar los valores plasmáticos (56%) y la efectividad con la misma dosis de Viagra. La dosis recomendada de cimetidina era de 800 mg. Tres empresas suministraron la medicación y una de ellas envió un correo electrónico aconsejando interrumpir el uso de los otros fármacos cuando se tomara el sildenafilo. De las que no enviaron el fármaco, 2 aludieron a problemas de importación, 3 a desconocimientos de efectos beneficiosos de Viagra en mujeres y una a los posibles efectos cardiovasculares. El coste medio por comprimido fue aproximadamente el doble que en las farmacias comunitarias de Estados Unidos.
No solamente la "seguridad" médica es la que se ve amenazada en internet, sino la que supone el enfrentarnos a un posible fraude en 2 sentidos:
"Verdaderas falsedades": ya en noviembre de 2002 circulaban informes de distribución ilegal de tabletas de sildenafilo falsas a través de internet, con la mayoría de los productos adulterados29. Otro in-forme de enero 2004 destapa la venta de miles tabletas de sildenafilo falsas por Paypill.com en Reino Unido30 e igualmente se confiscan tabletas de sildenafilo falsas en Beijing (China) con destino a Estados Unidos31.
"Los denominados naturales", que de hecho contienen sildenafilo. Son sustancias que se anuncian como naturales o alternativas al sildenafilo u otras iFDE5, pero que en realidad contienen estas moléculas. Dos de estos productos, promovidos como alternativas naturales al sildenafilo, se analizaron para determinar su composición química32. Mediante espectrofotometría de masas se pudo comprobar que cada uno contenía 55 mg de sildenafilo por término medio. Por tanto, el uso de estos "productos naturales" puede no estar exento de las interacciones y efectos secundarios del sildenafilo.
CONCLUSIONES
El uso no prescrito y la adquisición de iFDE5 a través de internet u otros canales es una realidad para varones que tienen sexo con varones, asistentes a los denominados circuit parties, jóvenes y no tan jóvenes, que pretenden maximizar su rendimiento sexual, sujetos que a través de amigos evitan la consulta y el consejo médico para tratar la DE, consecuencia o expresión de alguna enfermedad crónica, que en el mejor de los casos podría conocerse y estar controlada.
Los riesgos asociados a este uso no prescrito son posibles interacciones medicamentosas no detectables, al faltar la actuación del profesional médico, efectos adversos, dependencia por no "defraudar" a la pareja, posibilidad de incrementar las enfermedades de transmisión sexual y VIH, al permitir sexo de riesgo y con penetración, y exposición a fraudes, al conseguir los fármacos por canales no debidamente controlados.
¿Qué hacer?
Está debidamente establecido que las estrategias de "reducción del daño" son preferibles a las de prohibición. Implementando las segundas, se asiste a un repunte en las prácticas de riesgo, mezcla con alcohol, etc. La experiencia nos indica que el camino adecuado pasa porque:
Los pacientes, así como los profesionales sanitarios deben estar bien educados sobre las potenciales y graves interacciones medicamentosas de los iFDE5, así como de los signos y síntomas de su toxicidad.
Los médicos deben estar igualmente al tanto de la facilidad con que se pueden adquirir estos fármacos, sin la adecuada evaluación clínica.
Son necesarios más estudios epidemiológicos de gran alcance, bien diseñados, para un mejor conocimiento de los patrones del uso no prescrito de los iFDE5 y otros fármacos.
Finalmente, la profundización en el estudio de los mecanismos de prevención y los esfuerzos en educación complementarían las medidas que se deben tomar.
Correspondencia:
Dr. A. Martín Morales.
Las Palmeras, 37. Pinares de San Antón.
29018 Málaga. España.
Correo electrónico: a.martinmorales@uaims.net