Introducción: Uno de los prerequisitos para obtener el éxito de nuestras fijaciones a largo plazo en obtener la mayor estabildad primaria de nuestros implantes es el momento de su colocación además de mantener y aumentar dicha estabilidad.
La estabilidad puede ser definida como la capacidad de un implante de soportar cargas de dirección axial, lateral y rotacional. Así, la estabilidad del implante puede ser medida en diferentes direcciones1,14.
Existen dos tipos de estabilidad, la estabilidad primaria es determinada por la cantidad y densidad de hueso, la técnica quirúrgica y el diseño de los implantes1,4,14.Depende de los siguientes factores20:
Factores relacionados con los implantes: morfología, longitud, diámetro, tipo de superficie o distancia entre espiras.
Factores relacionados con el proceso quirúrgico: técnica de inserción, congruencia entre el implante y la preparación ósea, anchura de la cortical, etc.
Factores biológicos: calidad y cantidad ósea, presencia de hueso cortical.
La estabilidad secundaria hace referencia a la estabilidad del implante después del proceso de curación; se determina por la estabilidad primaria y por cualquier ganancia de estabilidad que resulte de la formación de hueso y remodelación de la interfase hueso-implante1.
Si la estabilidad primaria es elevada cuando colocamos implantes en hueso denso, es probable que sólo se produzca un modesto incremento de la estabilidad, ya que la mayoría de la superficie del implante está en contacto con el hueso desde el principio. En cambio, en situaciones con baja densidad ósea y poca estabilidad primaria, el proceso de cicatrización puede añadir considerablemente estabilidad secundaria, pero en estos casos, el periodo de cicatrización será más largo1.
La estabilidad inmediata del implante es mecánica pura, y va siendo sustituida durante el periodo de osteointegración por una estabilidad biológica. Hay un descenso inicial de esta estabilidad en el periodo inmediato a la cirugía, aumentando progresivamente al desarrollarse el proceso biológico de osteointegración26.
La estabilidad se puede medir tras la colocación del implante y en cualquier momento de la cicatrización mediante el análisis de frecuencia de resonancia (AFR).
Antes de la aparición del análisis de frecuencia de resonancia (AFR), el test de percusión era el test más común y simple para evaluar la estabilidad del implante: gracias al sonido, se podía saber si tenía una buena o pobre estabilidad, pero este test es muy subjetivo1.
La radiografía también es un método útil para evaluar la cantidad de hueso, y en cierta medida la calidad, por lo que también da información válida sobre las condiciones del hueso alrededor del implante1.
Ha habido muchos intentos por descubrir un método no invasivo y eficiente para evaluar la estabilidad y osteointegración de los implantes dentales. Muchos de estos test son: percusión, radiografía, análisis de frecuencia de resonancia, resistencia a la colocación, torque inverso y métodos de vibración. De todos estos, el análisis de frecuencia de resonancia y la resistencia a la colocación parecen ser los métodos más eficientes y menos contraindicados4.
En algunos estudios incluidos en esta revisión, hacen la comparación del análisis de frecuencia de resonancia con otro método muy utilizado, como es el Periotest. Este último ha sido muy criticado debido a la falta de resolución, poca sensibilidad y susceptibilidad a las variables del operador5,6.
Material y Métodos
Estrategia de búsqueda
En la fase inicial de la revisión, se ha realizado una búsqueda de la literatura de estudios en humanos mediante ordenador a través de la base de datos de Medline (Entrez Pubmed, www.ncbi.nim.nih.gov) y Compludoc, desde el año 1998 hasta 2009. No se ha realizado ninguna restricción respecto al lenguaje. Se ha complementado con una búsqueda manual de revistas como Cirugía Bucal, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, y Gaceta Dental.
Los textos completos sobre la estabilidad del implante medidos mediante AFR son obtenidos y revisados.
Términos de búsqueda
Las palabras claves han sido «Resonance Frequency Analysis», «Implant Stability», «Osseointegration», «Osstell», «Implant Stability Quotient».
Criterios de inclusión
Los criterios de inclusión para la selección de estudios fueron:
Estudios clínicos aleatorios.
Estudios prospectivos.
Estudios retrospectivos.
Artículos publicados desde 1998 hasta 2009.
Artículos de revisión.
Artículos de opinión.
Análisis de elementos finitos.
Informes de casos.
Estudios descriptivos.
Criterios de exclusión
No se han aplicado ningún criterio de exclusión, sólo el de no incluir ningún resumen de algún artículo.
Resultados
De la búsqueda bibliográfica, se han obtenido 38 artículos. Después de la selección de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión expuestos anteriormente, 26 artículos se han usado para la realización de esta revisión sistemática.
El análisis de frecuencia de resonancia (AFR) es una técnica para medir la estabilidad del implante, la cual ha sido extensamente utilizada en experimentos e investigaciones clínicas. La técnica mide la frecuencia de resonancia mediante un transductor unido al implante. La frecuencia de resonancia está principalmente determinada por la rigidez del sistema hueso/implante y la distancia desde el transductor hasta el primer contacto con el hueso. La técnica puede de este modo ser usada para medir las variaciones en la estabilidad del implante, más bien para detectar pequeños cambios en el nivel de hueso marginal14.
Con este método (AFR), la estabilidad del implante es medida, ya sea por la determinación de la frecuencia de resonancia del complejo hueso-implante o con la lectura de un cociente de estabilidad del implante, que nos da un valor mediante el aparato Osstell5.
Factores que influyen en el AFR15,18:
Rigidez de la interfase hueso/implante.
Rigidez del propio hueso.
Rigidez de los componentes del implante.
Este método de evaluación de la estabilidad de los implantes dentales fue descrito por Meredith y cols. como un método no invasivo1,4,22,20. El primer informe de medida de la estabilidad del implante mediante AFR fue publicado en 199617.
En sus inicios, este método usaba un transductor en forma de L, el cual estaba compuesto por un transductor piezoeléctrico, que se unía al implante mediante un tornillo. Usaba un ordenador personal, un analizador de la respuesta de frecuencia y un software. El transductor es excitado por una corriente eléctrica y vibra en un rango de frecuencias de 5.000 Hz (no hay estabilidad primaria o no integración del implante) a 15.000 Hz (alta estabilidad primaria o rígida integración del implante), mientras que el otro, analiza la respuesta1,11,12.
Las mediciones es obtenían originalmente en Hz, pero desde que el instrumento OsstellTM está disponible comercialmente, estas medidas se dan en unidades de ISQ (cociente de estabilidad del implante).
Según Meredith y colaboradores, la relación entre el ISQ y AFR es casi lineal13.
Comprender el significado del ISQ es esencial para manejar el OsstellTM en la práctica diaria. Los valores de ISQ representan la rigidez de la interfase entre el implante y el hueso que le rodea4.
La técnica está actualmente disponible mediante el aparato llamado OsstellTM (Integration Diagnostics, Sävedalen, Sweden) y con unidades de ISQ (cociente de estabilidad del implante). Los valores de ISQ van del 1 al 100, representando 100 el mayor grado de estabilidad. Cada transductor está calibrado por su fabricante2.
La mayoría de los artículos incluidos en esta revisión miden la estabilidad del implante mediante el Osstell, y los resultado se expresan en valores de ISQ. Comparan los valores de ISQ entre los siguientes grupos de variables7:
Región.
Tipo de hueso.
Tipo de implante.
Anchura del implante.
Longitud del implante.
Balleri y cols. informaron que una media de ISQ de 72,8
con un rango de 62 a 82, significa que el implante tiene una completa osteointegración en el hueso7.
Se ha informado que los niveles de ISQ para calificar un implante como completamente integrado, está entre 57 a 82, con una media de 69 después de un año de carga9,20.
Se consideran valores de riesgo aquellos inferiores a 55. En estas ocasiones se debe monitorizar la evolución clínica del implante, usar tiempos de osteointegración mayores o extremar las precauciones a la hora de cargar el implante y del diseño de la prótesis26.
En un estudio realizado por el Doctor Sennerby y col. en 2008, se concluyó que valores por debajo de 55 para implantes Branemark o 45 para Straumann deben ser considerado como advertencia de fallo del implante18.
Si hemos obtenido valores adecuados y la evolución del valor en el periodo de osteointegración es de descenso importante y mantenido, podemos estar ante un fracaso del implante y por tanto es un signo de alarma ante el que se debe actuar precozmente26.
El Osstell como una herramienta de diagnóstico para evaluar la estabilidad del implante
El OsstellTM es un aparato que desde hace años existe en odontología. Este aparato esta diseñado específicamente para realizar con toda comodidad un análisis de frecuencia de resonancia de la estabilidad del implante.
Como una herramienta de diagnóstico, el OsstellTM es capaz de discriminar entre implantes clínicamente móviles y estables, por lo que requiere un valor límite entre estos dos parámetros. Basados en este valor límite, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo, han sido medidos por este aparato5.
Sensibilidad: probabilidad de identificar correctamente un implante fracasado, cuando éste está clínicamente móvil.
Especificidad: probabilidad de identificar correctamente como osteointegrado un implante que está clínicamente estable.
Valor predictivo positivo y negativo: probabilidad que el diagnóstico mediante el OsstellTM sea correcto.
En el estudio realizado por el Doctor Nedir y cols. encontraron una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 97 % para este aparato17.
Diferentes modelos de Osstell® han sido desarrollados desde la aparición del primero a finales de los noventa. El primer modelo operaba de forma eléctrica y la conexión del transductor se hacía mediante un cable. Los modelos mas recientes son magnéticos e inalámbricos.20 En los aparatos más antiguos, el transductor se unía al implante mediante un tornillo, el cual se atornillaba aproximadamente con un torque de 10 Ncm4. Su uso es sencillo.
OsstellTM mentor
Figura 1
Es un aparato más simplificado y más fácil de usar que el OsstellTM original. Es inalámbrico, el SmartpegTM (aditamento diseñado específicamente para este uso y para la mayoría de los sitemas de implantes) es desechable, lo que permite una aplicación más conveniente en la cirugía y procedimientos restauradores. Este aparato usa pulsaciones electromagnéticas a través de un rango de frecuencias en lugar de una tecnología piezoeléctrica y luego analiza la respuesta del SmartpegTM. El resultado es una medición plana (en dos dimensiones) en lugar de una medición lineal como se usaba en aparatos previos. Esta mejora hace que los resultados sean más reproducibles y representativos alrededor de los 360° del implante. A través de un algoritmo matemático, la respuesta de la frecuencia del implante y el SmartpegTM, es interpretado y un número es calculado en una escala del 0 al 100. Este número se refiere a el «cociente de estabilidad del implante» (ISQ).
Este aparato tiene unas dimensiones de 150,35 mm, pesa 0,2 Kg y es operativo entre los 10 y 40 °C y una humedad relativa de 30-75 %21.
El OsstellTM Mentor, se lanzó al mercado en 2004 y luego hicieron una serie de mejoras y se modificó el sensor de la sonda, todo ello provocó una mejora significativa respecto a la velocidad de obtener la lectura.
OsstellTM ISQ
Figura 2
Éste es el modelo más actual, el cual ha sido mejorado respecto al Mentor. Roscamos en el implante el SmartpegTM manualmente con un adaptador de plástico, con una fuerza de entre 4 y 6 Ncm. La cabeza de este SmartpegTM, magnética, es activada por pulsos magnéticos cuando le acercamos el terminal del aparato, nos indicará con un beep que se puede realizar la medida y nos dará un valor de ISQ.
Normalmente se hacen dos mediciones mínimas. Una desde mesial y otra desde lateral (a 90 grados de la previa). Así obtenemos valores desde distintas posiciones que nos dan una idea real de la estabilidad del implante. Encontraremos en ambas mediciones valores iguales o muy similares, salvo en situaciones desfavorables de calidad ósea o uso de material de injerto, en la que podemos objetivar situaciones de riesgo que de otra manera pasarían desapercibidas26.
Es muy importante remarcar que la gran ventaja del procedimiento es que, al no ser nada invasivo, no afecta en absoluto a la estabilidad del implante. Otra ventaja de este procedimiento es que es una técnica útil para decidir si realizar carga inmediata o no, y cuando se realiza, cuando sustituirla por la prótesis definitiva18. Pero también presenta el incoveniente de que para realizar dicha medición la prótesis tiene que ser retirada.
Según un estudio realizado por el doctor Stephen F. Balshi y cols., para realizar una carga inmediata, se debe obtener unos valores de ISQ entre 60 a 65 en el momento de colocación del implante10.
Figura 3
Figura 4
Conclusión
Se piensa que el AFR es una herramienta clínica útil para la prevención, diagnóstico y predicción de los fracasos de los implantes y también es de utilidad en el mantenimiento de la viabilidad de los mismos.
Esta técnica puede suministrar información clínicamente relevante sobre el estado de la interfase implante-hueso en cualquier etapa del tratamiento.
Dedicando un poco de tiempo, en el tratamiento de nuestros pacientes, al uso de este aparato podremos aumentar la calidad de nuestro tratamiento implantológico, objetivando algo tan importante como la estabilidad de nuestros implantes.
e-mail: anasanc@hotmail.com.