Brånemark y cols. demostraron que una rehabilitación oral satisfactoria se podía conseguir de forma fiable y reproducible utilizando implantes endoóseos de titanio sobre raíces dentales (implantes dentales)1. No obstante, se afirmó, de forma inequívoca, que tal éxito estaba intrínsecamente ligado a un requisito: una fase de cicatrización ineludible de 3-6 meses tras la colocación de los implantes antes de la carga oclusal2-9. El tratamiento con implantes endoóseos devino incluso más predecible y aplicable para un amplísimo espectro de pacientes con la evolución de las nuevas modalidades diagnósticas, como son las modificaciones en el ámbito de la geometría en implantología dental y la topografía de superficie, por citar algunas. La evolución de novedosos abordajes y de las técnicas quirúrgicas más sofisticadas y reproducibles, como las variadas modalidades de injerto óseo, también han contribuido a mejorar los resultados obtenidos con el tratamiento y han ampliado el sector de pacientes al que puede ir dirigido hasta incluir aquellos que de otro modo no hubieran sido candidatos a recibir un tratamiento implantológico en otros tiempos. Más aún, la introducción de materiales de restauración mejorados y la evolución de los programas informáticos han hecho más predecible la rehabilitación de pacientes edéntulos con implantes dentales10-12.
A pesar de que el período necesario que debe transcurrir para la colocación de un implante, de 3-6 meses, ha venido siendo un requerimiento más o menos obligado en el pasado13, actualmente se aboga por períodos de cicatrización inferiores para la cirugía implantológica14.
Estudios recientes han comparado los resultados clínicos de protocolos de carga inmediata frente a los de carga diferida convencionales y han demostrado niveles de éxito similares15-26. Si este fuera el caso, de hecho podría plantearse la hipótesis de que los implantes dentales de carga inmediata con sobredentaduras podrían ser más favorables desde el punto de vista de coste-efectividad y más convenientes en términos de inversión de tiempo, además de suponer una reducción en la carga económica para los pacientes. Además, la supuesta reducción de la morbididad asociada a la menor cantidad de intervenciones quirúrgicas que llevaría implícito el hecho de aplicar unos procedimientos implantológicos de carga temprana/estadio único sería de particular relevancia entre la población anciana. A pesar de las numerosas publicaciones sobre la carga inmediata, existe, sin embargo, una falta de datos científicos sólidos que confirmen el supuesto que los procedimientos en una sola fase (o único estadio) no sólo son menos costosos que los procedimientos en dos fases, sino igualmente satisfactorios. A este respecto, la literatura en términos de supervivencia o de éxito del implante es por lo general limitada, dos parámetros que en primera instancia parecen idénticos, pero que en realidad son bastante diferentes uno de otro. Más aún, aunque parece que exista una amplia muestra de información acerca del éxito clínico de varios diseños de implantes y modalidades quirúrgicas, hay mucha menos información sobre las cuestiones que preocupan a los pacientes en relación a los resultados del tratamiento, incluidos los parámetros de calidad de vida y de satisfacción global con las prótesis implantosoportadas27. Los autores de este estudio han informado tanto de los resultados clínicos como de los resultados basados en los pacientes, pero en aquellos pacientes a quienes se les aplicara un tratamiento implantológico de una sola fase para la carga inmediata de sobredentaduras inferiores28,29, aunque será necesario estudiar los resultados a largo plazo antes de llegar a la conclusión de que los implantes endoóseos de carga inmediata constituyen un régimen terapéutico viable y predecible/fiable en comparación con los abordajes terapéuticos implantológicos estándares y comúnmente aceptado en dos fases.
En este artículo se han registrado tanto los resultados clínicos como los resultados basados en los pacientes a los cinco años de la carga inmediata de dos implantes dentales con una sobredentadura inferior retenida mediante una barra.
Materiales y métodos
Los grupos de estudio fueron seleccionados a partir de pacientes que solicitaron tratamiento en la Unidad de Prostodoncia Implantológica de la Universidad de Toronto, tal como se ha descrito en el informe previo sobre esta población de pacientes29. El Equipo de Ética Humana (Human Ethics Board) aprobó ambos protocolos de tratamiento.
Protocolo de carga convencional
El grupo de carga convencional (grupo control) estaba compuesto por 42 pacientes que previamente habían sido tratados con un abordaje terapéutico convencional en dos fases, motivo por el cual servían de grupo histórico comparador o cohorte. De estos pacientes, el 20,5 % eran fumadores activos y edéntulos desde hacía una media de 13,74 ± 9,77 años. A los pacientes de este grupo se les había colocado como mínimo dos implantes dentales Brånemark (Nobel Biocare) seguidos de un período de cicatrización de 4 meses. A continuación, se expusieron los implantes y se fabricaron sobredentaduras implantosoportadas con un sistema de clip (o cierre)/barra ovalada resilente (Cendres Métaux). Se colocaron un total de 11 implantes en este grupo poblacional (108 fueron cargados).
Protocolo de carga inmediata
El grupo de carga inmediata (grupo experimental) estaba compuesto por 35 pacientes, cuyo edentulismo tenía una media de 17,75 ± 17,37 años. Casi el 44 % de estos pacientes eran fumadores activos. En primer lugar, los pacientes de este grupo recibieron unas prótesis convencionales completas nuevas y se les instó a que las llevaran como mínimo durante dos meses antes de proceder a la cirugía implantológica. Esto se hizo así para identificar a los pacientes que podían tener características que generaran confusión, incluidos los comportamientos maladaptativos relacionados con la fabricación de la prótesis. Todos los pacientes fueron tratados siguiendo el protocolo estándar descrito anteriormente29. En resumen, en el hueso se insertaron cuatro implantes Nobel Biocare (dos Brånemark y dos TiUnite). Se eligieron los dos implantes TiUnite para su carga inmediata. Inmediatamente tras la cirugía se extrajeron las prótesis existentes y se rebasaron con un rebase temporal de consistencia blanda (COE-Soft Liner, GC America) que se hallaba en contacto directo con los pilares de cicatrización. Se fabricó una barra ovalada y se retroacopló a la sobredentadura a los 10 días de la cirugía.
El objetivo final, en ambos grupos, es lograr una oclusión bilateral equilibrada cuando se fabriquen las sobredentaduras implantosoportadas.
Visitas de seguimiento
Recogida de datos. Durante la visita de seguimiento que se llevó a cabo transcurridos cinco años, se registraron varios parámetros entre los pacientes de ambos grupos de tratamiento. La recogida de datos incluye, aunque no está limitada a ellos, datos demográficos del paciente, cuestiones de salud general, antecedentes de tabaquismo y su grado de higiene oral.
Los criterios para el éxito del implante, tal como se sugirió en la Toronto Consensus Conference30, incluyeron las pruebas de estabilidad, sometiendo los implantes a una fuerza de torsión de hasta 2 Ncm, lo que permitió detectar el dolor y la movilidad - criterios ambos para determinar el fracaso de un implante. Si tales parámetros se identificaban, debían extraerse los implantes afectados.
Satisfacción del paciente y resultados sobre calidad de vida (CV). Los datos de estos dos parámetros tan sólo se recogieron en aquellos pacientes que habían sido tratados con el protocolo de carga inmediata.
La satisfacción de los pacientes por sus prótesis convencionales se determinaron con la Escala de Satisfacción Protésica tal como se ha descrito con anterioridad28,31. Los resultados de la calidad de vida relacionados con la salud oral se midieron empleando un formulario con una versión breve del cuestionario para el Perfil del Impacto sobre la Salud Oral (Oral Healh Impact Profile, OHIP-20). Ambos cuestionarios se administraron durante la visita preoperatorio (inicio) antes de la fabricación de las nuevas prótesis mandibulares convencionales, así como antes de obtener el consentimiento informado para este estudio por parte de los pacientes. Las magnitudes de las puntuaciones se correlacionan directamente con los elevados niveles de insatisfacción de los pacientes o con la CV comprometida. En otras palabras, puntuaciones elevadas indican menor satisfacción por parte del paciente y la CV comprometida. Además, se pidió a los pacientes que cumplimentaran el cuestionario OHIP-20 tras la fabricación de las nuevas prótesis convencionales y antes de proceder a la cirugía implantológica y a la conversión de la prótesis completa en una sobredentadura retenida mediante barra. Ambos cuestionarios volvieron a ser administrados al cabo de un año y a los cinco años de la cirugía.
Las puntuaciones para la Escala de Satisfacción Protésica se analizaron inicialmente de forma global y posteriormente se dividieron por grupos de preguntas relacionadas con las prótesis individuales. A continuación se dividieron una vez más en grupos relacionados con el estado funcional. Las puntuaciones del OHIP-20 también fueron analizadas de forma global y posteriormente agrupadas por preguntas relacionadas con los aspectos funcionales y psicosociales. Las puntuaciones de las subescalas se obtuvieron sumando las respuestas de las respectivas preguntas.
Métodos estadísticos
Para llevar a cabo el análisis de los datos se empleó el paquete estadístico SAS. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para probar las diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al éxito del implante (clínico y basado en la opinión del paciente). Para determinar si las puntuaciones sobre la satisfacción habían cambiado significativamente a lo largo de los diferentes períodos de tiempo establecidos se llevaron a cabo una serie de análisis de varianza de mediciones repetidas (ANOVA). Para explorar la relación entre las características demográficas de los pacientes y las puntuaciones sobre la satisfacción al año y a los cinco años se realizaron series de análisis correlativos con una única variable (correlaciones, pruebas de la t de Student, y ANOVA) y con múltiples variables. Para valorar los efectos de cada uno de estos factores demográficos sobre las puntuaciones del OHIP-20 se realizaron una serie de análisis de covarianza con múltiples variables. La significación estadística para todas las pruebas se situó en P < 0,05.
Resultados
Cuatro pacientes del grupo experimental no acudieron a la visita programada de control a los cinco años de la cirugía; dos de ellos habían fallecido y fue imposible localizar a los otros dos sujetos. Tal como se muestra en la tabla 1 el porcentaje de implantes llevados a cabo con éxito a los 5 años de la poscarga superó el 98 % en ambos grupos y no se registraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (P = 1,000).
Cuestionario de Satisfacción Protésica
Se observó un incremento estadísticamente significativo en la mejora de la puntuación acerca de la satisfacción total, mandibular y funcional de los pacientes tanto al año del tratamiento como transcurridos cinco años (tabla 2). Sin embargo, no se apreciaron diferencias significativas acerca de la satisfacción total, mandibular y funcional entre en las puntuaciones obtenidas al año y a los cinco años.
Las diferencias entre las puntuaciones acerca de la satisfacción por las prótesis maxilares obtenidas a los cinco años del tratamiento y al inicio del mismo eran similares en términos de significación (tabla 2). No obstante, existía una correlación positiva significativa entre las puntuaciones de satisfacción obtenidas al inicio y al año del tratamiento maxilar (P = 0,0025, análisis de una única variable). Por otro lado, se halló una correlación negativa entre las puntuaciones de satisfacción obtenidas al año del tratamiento y la duración del edentulismo en ambas arcadas dentales (mandíbula: P = 0,04; maxilar: P = 0,0265). No se observó una relación estadísticamente significativa entre las puntuaciones de satisfacción obtenidas a los cinco años y las variables demográficas cuando se comprobaron utilizando tanto análisis de una única variable como análisis de múltiples variables.
Resultados sobre la CV relacionados con la salud oral
Las puntuaciones de las subescalas funcionales y psicológicas y la media total del OHIP-20 cayeron un 20 % tras la fabricación de las prótesis completas convencionales, y siguieron cayendo tras la colocación del implante mediante cirugía y la conversión de la prótesis completa a una sobredentadura retenida mediante barra. La relación se mantuvo relativamente constante tras ese punto (figuras 1a a 1c). Este hecho indica que la mejora en la calidad de vida del paciente, contemplada tanto globalmente como desde las subescalas funcionales y psicológicas, se mantuvo hasta transcurridos cinco años de la carga. No se halló relación alguna entre las variadas subescalas OHIP a los cinco años y las variables demográficas de los pacientes.
Figura 1a a 1c Puntuaciones funcionales del OHIP (a), puntuaciones psicosociales del OHIP (b) y puntuaciones totales del OHIP (c). Fases: 1, inicio; 2, inserción de la prótesis convencional; 3, inserción del implante; 4, seguimiento pasad o 1 año; 5, seguimiento pasados 5 años. Puntuación funcional, mediciones repetidas ANOVA: (F = 89,00; df = 4,128, P < 0,0001); puntuación psicosocial, mediciones repetidas ANOVA: (F = 45,56; df = 4,128, P < 0,0001); puntuación total, mediciones repetidas ANOVA: (F = 78,54; df = 4,128, P < 0,0001); comparaciones emparejadas y ajustadas de Bonferroni: A = 1 > 2, 3, 4 y 5 (P < 0,0001); B = 2 >3, 4 y 5 (P < 0,0001); C = 3 y 4 (sin diferencias estadísticamente significativas, P = 1,000); D = 4 y 5 (sin diferencias estadísticamente significativas, P = 1,000);
Discusión
Existe un importante cuerpo muestral de datos indicativos que demuestran que la rehabilitación de la mandíbula edéntula con sobredentaduras implantosoportadas constituye una opción de tratamiento factible y predecible15,16,33-36. Al margen de las ventajas establecidas para esta modalidad de tratamiento, se ha postulado que los protocolos de carga inmediata proporcionan otras ventajas, particularmente reducciones en el tiempo total de duración del tratamiento, así como una disminución de la morbididad (en la cirugía en dos fases).
Los datos registrados en este estudio muestran que existe una tasa de éxitos virtualmente idéntica para los implantes insertados a partir del abordaje más convencional, en dos fases, y para los implantes que se colocan aplicando el procedimiento de una única fase quirúrgica seguida de la carga inmediata (por encima del 98 %). Por tanto, los resultados longitudinales aquí registrados se corresponden con los hallazgos registrados por otros grupos15-18,37.
Al margen del hecho de que las sobredentaduras inferiores tan sólo eran retenidas por dos implantes dentales, el elevado índice de éxito estaría probablemente relacionado con varios factores, entre ellos, la planificación y la ejecución del tratamiento. A este respecto, todos los implantes se colocaron dentro del área intraforaminal de la mandíbula, lo que proporciona una arquitectura ósea más favorable. Además, los dos implantes dentales se ferulizaron de forma temprana, como parte del tratamiento con una barra encajada de forma pasiva para asegurar que la cantidad de micromovilidad de la interfase hueso-implante se mantuviera correctamente por debajo del umbral máximo recomendado38,39. Duyck y cols. evaluaron los efectos del desplazamiento de un implante sobre la diferenciación tisular alrededor de los implantes de titanio cilíndricos, y de carga inmediata, insertados en la tibia de 10 conejos de Nueva Zelanda utilizando el método de «cámara ósea»40,41. El contacto hueso-implante era significativamente mayor en la situación libre de carga en comparación con los implantes sujetos a una carga de 30-90 ?m. Esto permitió llegar a la conclusión de que la micromovilidad del implante ejerce un efecto negativo sobre el contacto hueso-implante, tema éste de fundamental importancia en lo que respecta a la carga inmediata de los implantes. Otro factor importante está relacionado con la carga oclusal de las prótesis implantosoportadas, de manera que los contactos equilibrados se producen tanto en la posición mandibular céntrica como excéntrica. Este abordaje ayuda a reducir la fuerza máxima aplicada sobre un implante, así como sobre el hueso, situación especialmente importante en los casos de carga inmediata de una sola fase.
Un hecho notable en la geometría de los implantes dentales utilizados en este estudio es la forma de la rosca. Esta configuración determina, por sí misma, la habilidad de transmitir una carga tensil axial o compresiva al hueso circundante, principalmente por compresión de las caras inclinadas del tornillo. Como consecuencia de ello pueden generarse fuerzas de cizalla completas en el hueso42.
La satisfacción de los pacientes que recibieron sobredentaduras implantosoportadas se mantuvo durante un período de cinco años, como demuestran los bajísimos índices registrados en la Escala de Satisfacción Protésica. Estos resultados son comparables a los de informes anteriores27. Por otro lado, las puntuaciones sobre la satisfacción a los cinco años para las prótesis maxilares fueron superiores a las obtenidas al año del tratamiento. De manera que, a pesar de que por lo general se considere que las prótesis maxilares convencionales completas sean estables y confortables, las diferencias registradas en este estudio demuestran que éste no será necesariamente el caso a largo plazo. Este hecho es también congruente con la noción de que las prótesis implantosoportadas proporcionan estabilidad y confortabilidad más a largo plazo que aquellas que no están soportadas por este sistema. Otro hallazgo interesante fue que la satisfacción protésica en el estadio preoperatorio del tratamiento para una prótesis maxilar era un buen predictor del grado de satisfacción que se registraría al año del tratamiento, como demuestra la correlación positiva entre ambos períodos de tiempo al calcularlo a partir de análisis de una única variable. La correlación negativa hallada entre las puntuaciones sobre la satisfacción al año de seguimiento para ambas arcadas y la duración del edentulismo sugieren que la adaptación de los pacientes al predeterminado edentulismo mejora con el tiempo y que sus expectativas frente al tratamiento tienden a ser más realistas o modestas.
La mejora en la CV tras la rehabilitación con las sobredentaduras implantosoportadas se mantuvo hasta la visita de seguimiento a los cinco años. Más aún, los elevados niveles de satisfacción se correlacionaban de forma positiva con la mejora en la CV atendiendo a las bajas puntuaciones del OHIP. Esto sugiere que los resultados positivos obtenidos con el Cuestionario de Satisfacción Protésica pueden ser un indicador de una mejora en la CV, aunque debe reconocerse que el Cuestionario de Satisfacción Protésica no es una medida directa de la CV del paciente (de hecho, mide factores que afectan a la CV).
Conclusión
Dentro de las limitaciones de este ensayo clínico los resultados clínicos a largo plazo y los resultados derivados de la opinión de los pacientes de los implantes dentales de carga inmediata con una sobredentadura inferior retenida mediante barra parecen ser comparables a los obtenidos con los protocolos convencionales en dos fases quirúrgicas. Será necesario investigar más a este respecto para valorar la viabilidad de esta modalidad de tratamiento que utilice una variedad de diseños protésicos y en el maxilar, lugar en el que suele haber una densidad ósea menor y donde con frecuencia se hallan cortezas más delgadas.
Agradecimientos
Los autores desean expresar su agradecimiento al Dr. George Zarb por su indispensable papel a la hora de iniciar este proyecto de investigación.
Correspondencia: Dr Sara Alfadda,
Department of Prosthodontics, University of Toronto, 124 Edward Street, Toronto, Ontario M5G 1G6, Canada.
Fax: + (416) 413-1237.
e-mail: s.alfadda@utoronto.ca