Según el Glosario de los implantes orales y maxilofaciales1, un sistema de anclaje es «un diseño de un tipo particular de mecanismo de retención que usa componentes compatibles matri y patri correspondiente. Matri hace referencia al receptáculo del sistema de anclaje y patri hace referencia a la porción que tiene un ajuste friccional y se engrana con la matri».
Los sistemas de anclaje se han utilizado históricamente como medio para mejorar la retención y estabilidad de las sobredentaduras soportadas por dientes en arcadas edéntulas o casi edéntulas2-5. Durante los últimos años, estos sistemas de anclaje se han utilizado de forma satisfactoria con sobredentaduras removibles implantosoportadas. Los implantes pueden ser de tipo ferulizado mediante barras o no ferulizado con anclajes individuales de diferente diseño. Los anclajes de barra y las unidades de barra para las sobredentaduras implantosoportadas han evolucionado desde principios de los años sesenta5,6. La complejidad tanto de los anclajes de barra como de las unidades de barra, con diseños flexibles o rígidos basados en la geometría de la barra y el número de implantes utilizados7, ha influido en su amplia aceptación.
Por otro lado, la simplicidad de los sistemas de anclaje en implantes no ferulizados ha permitido su uso difundido, en especial en las sobredentaduras inferiores implantosoportadas5. Engloban a los anclajes esféricos, magnéticos y telescópicos. La retención de estos anclajes se logra a través del entrelazado mecánico, el contacto friccional o las fuerzas magnéticas de atracción entre las patrices y las matrices5,8,9. Los anclajes esféricos están considerados como el tipo más sencillo de anclaje para aplicación clínica en sobredentaduras soportadas por dientes o implantes5. Si bien en general se consideran flexibles, el diseño específico del anclaje esférico puede influir en el grado de libertad de su movimiento, limitando de esta forma su flexibilidad10.
Los anclajes magnéticos han evolucionado a lo largo de los años para constituir una opción adicional disponible para uso en sobredentaduras inferiores implantosoportadas. La aparición de imanes de campo cerrado de aleaciones de tierras raras cobalto-samario y posteriormente de neodimio-hierro-boro, dio base a los imanes como sistema óptimo de anclaje para sobredentaduras11,12. Una reciente incorporación al abanico de sistemas de anclaje no ferulizados son los anclajes telescópicos. El anclaje está formado por una cofia primaria (patri) unida al implante y una cofia secundaria (matri) incluida en el armazón de la sobredentadura9,13. El anclaje puede ser de diseño rígido o flexible dependiendo del grado de ajuste entre ambas cofias13. De forma similar a los anclajes esféricos, la retención de un sistema telescópico también se logra a través del contacto friccional entre sus componentes.
Una opción terapéutica actual en casos de edentulismo del maxilar inferior con prótesis removibles (cuando el antagonista es una prótesis completa) consiste en la colocación de dos implantes ferulizados o no ferulizados con sus respectivos sistemas de anclaje para soportar y retener la sobredentadura14. Como consecuencia, en la actualidad se dispone de una plétora de sistemas de anclaje para sobredentaduras inferiores con dos implantes y los fabricantes de implantes están produciendo más tipos, a menudo sin que el diseño, la selección de los materiales o el mantenimiento o la reparación a largo plazo estén basados en la evidencia. La modificación o la retirada de estos sistemas de anclaje se produce solamente cuando fracasa el sistema de anclaje tras su funcionamiento clínico15-17 o simulado18,19.
Los clínicos a menudo basan la selección de los sistemas de anclaje para sobredentaduras inferiores implantosoportadas empíricamente sobre sus supuestas cualidades de retención. Esto es evidente en la literatura sobre sobredentaduras inferiores implantosoportadas, en las que la retención adecuada se ha correlacionado con una mejora de los niveles de satisfacción del paciente20,21. Desgraciadamente, la definición de lo que es un nivel «aceptable» de retención para un sistema de anclaje es esquiva en la literatura. Los primeros indicios a partir de las investigaciones in vitro en sobredentaduras tradicionales soportadas por dientes sugirió que 4 N sería la mínima fuerza de retención esperada de cualquier anclaje unitario no ferulizado22,23. Esto también se propuso de forma empírica en una extrapolación de la retención obtenida con las prótesis parciales tradicionales retenidas mediante cierres23. Además, se sugirió entonces que un sistema de anclaje debe ser capaz de mantener su fuerza de retención durante un lapso de tiempo propuesto de 10 años22. Sin embargo, la evidencia del pasado y la literatura actual en algunos estudios in vitro indican que los sistemas de anclaje sufren inevitablemente cambios estructurales inducidos por el desgaste que provocan una reducción o la pérdida total de su retención. Tanto el deterioro como la deformación24,25, junto con el endurecimiento mecánico, provocan la fractura de los componentes del anclaje26. Estos sucesos parecen producirse con sistemas de anclaje de diferentes materiales y diseños (figuras 1 y 2).
Figuras 1a a 1f Imágenes al microscopio electrónico de barrido (15x) de las patrices metálicas de diferentes sistemas de anclaje mostrando los cambios del desgaste caracterizados por una pérdida de material moderada (a, d, e, f) o amplia (b, c). (a) Patri esférica de titanio de 2,25 mm (Straumann Institute), (b) patri esférica de oro de 2,25 mm (Nobel Biocare), (c) patri esférica de oro de 3,50 mm (Nobel Biocare), (d) patri esférica de titanio de 2,25 mm (Southern Implants), (e) patri esférica de titanio recubierta con nitrito de titanio de 3,95 mm (Southern Implants), y (f) pilar Locator de titanio recubierto con nitrito de titanio (Zest Anchors).
Figuras 2a a 2f Imágenes al microscopio electrónico de barrido (15x) de las matrices metálicas de diferentes sistemas de anclaje mostrando los cambios del desgaste caracterizados por el deterioro y la deformación de las matrices poliméricas (a, e, f) y metálicas (c, b, d). (a) Matri de caucho en anillo en O en un contenedor plástico (Nobel Biocare), (b) matri de oro ajustable (Nobel Biocare), (c) matri de oropaladio (Alphadent NV y Southern Implants), (d) matri de oro (Nobel Biocare), (e) capuchón de plástico rosa (Southern Implants), y (f) inserto macho de nailon Locator (Zest Anchors).
El desgaste se define como la «pérdida de material de una superficie provocada por la acción mecánica sola o por la combinación de acciones químicas y mecánicas»27. Los mecanismos implicados en los cambios de superficie de los sistemas de anclaje son complejos y se cree que resultan de una reacción triboquímica, abrasión, adhesión o alteración de la superficie18. Las variaciones en el grado de los patrones de desgaste observados con los diferentes sistemas de anclaje se conocen poco y siguen siendo básicamente especulativas, basadas en la pérdida de fuerza de retención en pruebas de desgaste simulado.
El objetivo de este estudio fue revisar la literatura sobre las investigaciones in vitro de la fuerza de retención o las características del desgaste de diferentes sistemas de anclaje diseñados de forma específica para sobredentaduras inferiores sobre dos implantes con un diseño protésico no ferulizado.
Materiales y métodos
La estrategia de búsqueda supuso la búsqueda electrónica en las bases de datos PubMed, Embase y Medline. Se utilizaron operadores boleanos para combinar las palabras clave siguientes: «retención», «desgaste», «anclajes para sobredentadura», «sistemas de anclaje», «sobredentaduras implantorretenidas», y «sobredentaduras implantosoportadas». El objetivo fue identificar todos los artículos sobre investigaciones in vitro acerca de la retención o el desgaste de los sistemas de anclaje utilizados de forma específica en sobredentaduras de dos implantes. La búsqueda incluyó artículos publicados hasta octubre de 2008 y se limitó a los artículos escritos en inglés que contenían todas o parte de las palabras clave en sus encabezamientos. La búsqueda electrónica se suplementó con la búsqueda manual a través de las siguientes publicaciones: Clinical Implant Dentistry and Related Research, Clinical Oral Implants Research, Implant Dentistry, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, International Journal of Prosthodontics, Journal of Clinical Periodontology, Journal of Dental Research, Journal of Oral Implantology, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of Periodontology, Journal of Prosthodontics y Journal of Prosthetic Dentistry. Los primeros dos autores revisaron de forma independiente los títulos y los resúmenes de todos los artículos. Al identificar un resumen para su posible inclusión se revisó el texto completo y se cotejó con los criterios de inclusión preestablecidos por los autores. Todas las discrepancias se resolvieron mediante discusión y se consultó con un tercer revisor en caso necesario.
Los criterios de inclusión establecidos para esta revisión requirieron que los artículos tratasen principalmente sobre las características de retención y desgaste de los sistemas de anclaje diseñados de forma específica para uso en las sobredentaduras inferiores sobre dos implantes en condiciones in vitro. Se incluyeron los artículos que cumplieron estos criterios independientemente de la metodología utilizada en la evaluación de los sistemas de anclaje.
Para lograr la uniformidad en esta revisión se utilizó el término «anclaje no ferulizado» para describir dos anclajes independientes o no conectados. Por consiguiente, los anclajes esféricos, anclajes magnéticos y cofias telescópicas fueron incluidos bajo este término. Los valores de la fuerza de retención se describieron en Newtons independientemente de la unidad de fuerza utilizada en el artículo original.
Resultados
La búsqueda electrónica arrojó inicialmente un total de 193 artículos. Sobre la base del análisis de los títulos, resúmenes, contenido del texto completo y comparación con los criterios de inclusión predefinidos se excluyeron un total de 178 artículos, lo que dejó solamente 15 artículos para la inclusión en esta revisión (figura 3). La búsqueda manual no proporcionó artículos adicionales y, por tanto, solamente se consideraron los 15 artículos procedentes de la búsqueda electrónica9,10,19,24,25,28-37. De los artículos incluidos, seis proporcionaron información solamente sobre la fuerza de retención inicial de los sistemas de anclaje de sobredentaduras inferiores sobre dos implantes29,31-34,37. Ocho artículos más proporcionaron registros de la fuerza de retención inicial y tras la realización de pruebas de simulación de desgaste9,19,24,25,28,30,35,36. Adicionalmente, un único artículo10 presentó sus resultados en base a una evaluación subjetiva de la calidad de la retención de los sistemas de anclaje sin que se registrasen los valores reales de la fuerza de retención. Los resultados extraídos de estos 15 artículos se agruparon bajo dos subencabezados: determinación de la fuerza de retención de los sistemas de anclaje y cambios en la fuerza de retención bajo simulación de la función.
Figura 3 Representación esquemática de la estrategia de búsqueda utilizada en la revisión.
Determinación de la fuerza de retención de los sistemas de anclaje
Se realizaron varias investigaciones para determinar la fuerza de retención inicial de un amplio abanico de sistemas de anclaje comercializados para sobredentaduras inferiores sobre dos implantes29,31-34,37. De forma recurrente, en estos estudios los sistemas de anclaje siempre se investigaron en parejas simulando el escenario real de las sobredentaduras inferiores sobre dos implantes, pero bajo las condiciones de los tests de concepto. Por el contrario, la variabilidad también fue evidente en estos estudios con respecto a la dirección de las fuerzas aplicadas, la velocidad de cruceta del aparato de prueba, la distancia de separación de los dos anclajes y la orientación axial del engarce del anclaje a los implantes. Dadas estas variables, no es sorprendente que los resultados a menudo fueran contradictorios incluso con sistemas de anclaje similares. Además, también se evidenciaron amplias variaciones en el rango global de las fuerzas de retención descritas para estos sistemas de anclaje (tabla 1).
En un estudio anterior, Petropoulos y cols.34 investigaron la fuerza de retención de cuatro sistemas de anclaje no ferulizado. Se construyó un único modelo incrustando implantes Brånemark de 3,75 mm de diámetro (Nobel Biocare) en las zonas de los caninos. Las patrices de los sistemas de anclaje a estudiar se conectaron de forma aleatoria a los dos implantes. Se construyeron análogos de la sobredentadura con resina acrílica conteniendo las correspondientes matrices del anclaje y se ajustaron en el modelo de prueba. Se aplicó una fuerza de tracción a cada muestra de la sobredentadura en dos direcciones diferentes (axial y luego oblicua) a una velocidad de cruceta de 50,8 mm/min. En estos anclajes se registró un rango promedio de fuerza de retención de 1,25 a 7,18 N. La mayor fuerza de retención en ambas direcciones se obtuvo con el sistema de anclaje ERA gris (Sterngold). Por otro lado, el imán Zest (Zest Anchors) presentó la menor fuerza de retención, de solamente 1,25 y 1,40 N en dirección axial y oblicua, respectivamente. El anclaje Zest (Zest Anchors) presentó la segunda mayor fuerza de retención seguida del sistema de anclaje esférico Nobel Biocare de 3,5 mm de diámetro. No se observaron diferencias significativas entre el anclaje ERA y el anclaje Zest sometidos a fuerzas dirigidas de forma axial y oblicua. Esto tuvo relación con la similitud en el diseño común a ambos sistemas de anclaje. Cuando se volvieron a investigar el anclaje Zest y el anclaje esférico Nobel Biocare de 3,5 mm bajo condiciones similares y utilizando un diseño experimental similar, se obtuvieron valores de retención más elevados33. Los autores atribuyeron este resultado a las modificaciones de estos anclajes por parte de los respectivos fabricantes. El anclaje esférico Nobel Biocare de 3,5 mm de diámetro presentó una fuerza de retención más elevada de forma continuada que la de su sucesor, un anclaje esférico de 2,25 mm de diámetro del mismo fabricante. Los anclajes de diseños similares (ERA naranja, ERA blanco y Zest Anchors), sin embargo, siguieron siendo similares en cuanto a fuerza de retención en las diferentes direcciones.
Utilizando una metodología similar descrita con anterioridad33,34, Chung y cols.29 realizaron una investigación sobre las fuerzas de retención de 7 sistemas de anclaje esféricos y magnéticos comercializados. Se notificó una fuerza de retención que osciló entre 3,69 y 35,24 N bajo fuerzas de desalojo axiales directas. Los autores agruparon los sistemas de anclaje investigados en cuatro categorías basándose en las diferencias en su fuerza de retención, siendo el sistema de anclaje ERA gris el que registró la mayor fuerza de retención, con 35,24 N. Los anclajes magnéticos de tres fabricantes diferentes fueron los más débiles, lo que confirma los resultados anteriores de Petropoulos y cols.34 y Petropoulos y Smith33.
Un único artículo32 destacó los valores de la fuerza de retención de los anclajes esféricos y magnéticos bajo fuerzas de dirección axial con implantes colocados con una separación de 19, 23 y 29 mm. Los anclajes magnéticos, de acuerdo con informes previos, demostraron valores menores de la fuerza de retención en todos los casos comparados con los anclajes esféricos. No obstante, ambos anclajes lograron su mayor fuerza de retención con la distancia interimplantaria de 29 mm.
Al contrario que en estudios anteriores en los que los implantes y los sistemas de anclaje siempre se alinearon de forma vertical durante la prueba de tracción, Giulizio y cols.31 investigaron el efecto de la angulación de los implantes en la fuerza de retención de dos sistemas de anclajes esféricos procedentes de un único fabricante (Straumann). Se colocaron anclajes de oro y titanio sobre los implantes con una angulación de 0, 10, 20 y 30 grados en relación al eje vertical. El promedio de la fuerza de retención global en todas las angulaciones de los anclajes esféricos de oro y titanio fue de 23,8 y 19,4 N, respectivamente. La reducción de la fuerza de retención de ambos anclajes se observó con el aumento de la angulación de 0 a 30 grados. Esto fue más significativo con los anclajes esféricos de oro en la angulación de 30 grados. Posteriormente se observó que si bien ambos anclajes demostraron una pérdida de retención, el rendimiento de la retención de ambos anclajes durante las pruebas de tracción difirió considerablemente. Los anclajes esféricos de titanio presentaron una fuerza de retención extremadamente inconstante y fluctuante en comparación con el rendimiento más uniforme de los anclajes esféricos de oro. Los autores relacionaron este resultado con el diseño complejo de la matriz de titanio fabricada con un resorte de acero inoxidable en dos anillos de titanio. Este diseño particular también ha intervenido en la pérdida de retención observada en un sistema de anclaje esférico similar de otro fabricante (Cendres + Métaux). La fluctuación y la posterior rotura del resorte metálico de acero inoxidable de este anclaje provocaron una reducción o la pérdida de su fuerza de retención19.
Cambios en la fuerza de retención bajo simulación de la función
Varios artículos9,19,24,25,28,30,35,36 investigaron el efecto a corto y largo plazo de la función simulada sobre la fuerza de retención de los sistemas de anclaje. Estos sistemas de anclaje se estudiaron bien como anclajes individuales (unitarios)9,19,24,25 o combinados (emparejados)28,30,35,36 con diseños de estudio que trataron de emular el ambiente oral real (tabla 2). Todos estos estudios tienen en común que las fuerzas de retención de los sistemas de anclaje estuvieron determinadas inicialmente por fuerzas de tracción en dirección axial. Posteriormente los anclajes fueron sometidos a una carga cíclica bajo fuerzas axiales o paraaxiales del rango de 540 a 10.000 ciclos de inserción y retirada repetidos. Se consideró que este rango simulaba entre 6 meses y 9 años de función clínica asumiendo 3 retiradas e inserciones diarias de la sobredentadura por motivos de higiene19. Con la excepción de dos informes9,28 todos los resultados demostraron una tendencia común hacia la reducción o la pérdida total de la fuerza de retención en la mayoría de los sistemas de anclaje (tabla 2).
Gamborena y cols.25 investigaron la fuerza de retención de los anclajes ERA de cuatro colores (Sterngold) inicialmente y hasta 5.500 ciclos de inserción y separación, simulando 3 años de función clínica. Las patrices y las matrices estaban fabricadas con plástico y metal, respectivamente. Se informó de una fuerza de retención inicial promedio entre 1,52 y 2,52 N para los cuatro tipos de anclaje. Al finalizar la prueba de desgaste simulado se observó una pérdida espectacular de retención en los cuatro tipos de anclaje, con una pérdida global del 85 al 88 % de la fuerza de retención inicial. En las mediciones microscópicas (Nikon Measurescope 20) los autores observaron diferentes patrones de desgaste caracterizados por la distorsión de las patrices de plástico. Las matrices metálicas, por otro lado, no parecieron sufrir modificaciones. Se creyó que los cambios inducidos por el desgaste en las dimensiones de las patrices de plástico causaron la pérdida eventual de retención observada con estos anclajes. Se notificaron observaciones similares con otros sistemas de anclaje24. Los investigadores recrearon el equivalente a un año de uso clínico en los cuatro sistemas de anclaje esférico. Estos anclajes estaban fabricados con componentes metálicos (titanio) y polimerizados (plástico, caucho y nailon) de diferentes fabricantes. Al finalizar la prueba de desgaste se observó una reducción significativa de la fuerza de retención entre el 14 y el 80 % en los cuatro tipos de anclaje. Posteriormente los componentes del anclaje se examinaron al microscopio electrónico de barrido para definir los patrones de desgaste. De acuerdo con los resultados de Gamborena y cols.25 se observó que los componentes metálicos de estos anclajes no parecieron verse afectados, mientras que los componentes poliméricos presentaron cambios estructurales diferenciados que se caracterizaron por la deformación y el deterioro. En un intento por cuantificar de forma adicional los cambios en el desgaste observados al microscopio electrónico de barrido, los autores midieron los cambios ponderales en los componentes del anclaje antes y después de la simulación del desgaste utilizando una balanza de precisión electrónica (Sartorious 1712). Sin embargo, el análisis de las mediciones no reveló ningún cambio significativo24.
Los cambios inducidos por el desgaste en las fuerzas de retención también se demostraron con la función simulada a corto plazo30. Los anclajes esféricos y magnéticos envejecieron en condiciones orales simuladas y fueron sometidos de forma periódica a una tracción manual equivalente a 6 meses de función. Se observó que los anclajes esféricos perdieron entre el 32 y el 50 % de su fuerza de retención inicial. Por el contrario, los anclajes magnéticos presentaron una reducción mínima de la fuerza de retención de solamente el 1,7 al 5,3 %. Esto sucedió a pesar de los signos de corrosión observados al microscopio en el estuche magnético de acero inoxidable.
La pérdida de retención bajo el desgaste simulado también se ha descrito en otros muchos estudios9,19,28,30,35,36 que, al contrario de lo expuesto anteriormente, no presentaron una evaluación objetiva de los cambios en el desgaste. Las implicaciones del desgaste fueron descritas principalmente en base a la pérdida de fuerza de retención descrita bajo una carga cíclica. En estos informes se demostraron rangos más amplios de las fuerzas de retención inicialmente y tras la simulación del desgaste. Además, las variaciones en las fuerzas de retención fueron evidentes incluso entre muestras de los mismos sistemas de anclaje19,30,36. Esta variación se reflejó en las amplias desviaciones estándar registradas en particular con los anclajes esféricos de diferentes diseños. Por el contrario, se ha observado que los anclajes magnéticos presentan las desviaciones estándar más bajas30,36, lo que concuerda con las fuerzas de retención uniformes descritas para estos anclajes.
En dos informes se evidenció un patrón diferente de variaciones en las fuerzas de retención bajo simulación del desgaste9,28. Besimo y cols.9, al investigar la fuerza de retención de cinco anclajes telescópicos fabricados en diferentes aleaciones (titanio, oro y cobalto-cromo) observaron un aumento constante en la fuerza de retención de estos anclajes bajo función simulada a largo plazo equivalente a 9 años. El incremento en el promedio de la fuerza de retención de estos anclajes se situó entre el 17,5 y el 97,4 % de su valor inicial. Los autores relacionaron este aumento de la fuerza de retención con el aumento de la adaptación mecánica de los componentes del anclaje sometidos a una carga cíclica. Por otro lado, la amplia variación en el aumento de la fuerza de retención observada entre los diferentes anclajes estuvo relacionada con las diferencias en las propiedades físicas de sus aleaciones. En otro informe28 también se describió un aumento de la fuerza de retención de dos sistemas de anclaje esféricos (Conexao Prótesis y Lifecore Biomedical) después de 5 años de función simulada. El aumento, sin embargo, fue menos significativo y se situó en el rango del 5,7 al 12,8 %. Se creyó que esto fue consecuencia de la abrasión y de la degradación material de los componentes retentivos de estos anclajes bajo un desgaste simulado. Por otro lado, el promedio de la diferencia de fuerza de retención global entre los dos sistemas de anclaje antes y después del desgaste simulado estuvo relacionado con diferencias en las dimensiones de sus patrices.
Discusión
Esta revisión de la literatura ha revelado un número limitado de artículos sobre la fuerza de retención o las características de desgaste de los sistemas de anclaje no ferulizados para sobredentaduras inferiores sobre dos implantes. Se ha descrito un amplio rango de fuerzas de retención para un gran número de sistemas de anclaje comercializados actualmente. Los resultados de los diferentes estudios, sin embargo, fueron confusos debido a la variabilidad de los diseños del estudio y el problema de las modificaciones de los sistemas de anclaje por parte del fabricante. Éstas fueron variables compuestas, de manera que la validación de las comparaciones en la calidad de la retención de estos sistemas de anclaje y su comportamiento bajo el desgaste simulado fue una tarea difícil. Un aspecto común fue que la pérdida de fuerza de retención en condiciones de función simulada fue recurrente a lo largo del tiempo en la mayoría de los sistemas de anclaje. Los cambios inducidos por el desgaste de los componentes del anclaje fueron el factor etiológico primario para la pérdida de retención19,24,25,30,35,36. Incluso con el aumento inesperado en la fuerza de retención observado con determinados sistemas de anclaje9,28, los cambios inducidos por el desgaste se siguieron considerando el factor causal. Los mecanismos de desgaste responsables de las variaciones en la fuerza de retención observadas con los diferentes sistemas de anclaje en condiciones de función simulada siguen sin conocerse bien.
Varios factores intervinieron en la fuerza de retención de los sistemas de anclaje y sus características de desgaste en condiciones simuladas. Algunos de estos factores fueron investigados como criterios objetivos primarios para determinar su influencia en el resultado (es decir, angulación del implante10,31, distancia entre implantes30,32 y dirección de las fuerzas de desalojo aplicadas33-35). En otros factores, sin embargo, se dirimió su supuesta influencia solamente en base al rendimiento de la fuerza de retención de los sistemas de anclaje (es decir, material19,30,36, diseño10,19,31 dimensiones28,33 y mecanismo de retención de los sistemas de anclaje30,32,35,36). Estos factores merecen su discusión para establecer el significado de su supuesta influencia en la retención y el desgaste de los sistemas de anclaje y su relevancia en las situaciones clínicas. Debe destacarse que, dada la intrincada relación entre estos factores, debe considerarse su impacto en el marco de estudios individuales en los que los sistemas de anclaje se investiguen bajo condiciones idénticas.
Influencia del material de anclaje
La selección del material de los sistemas de anclaje debe permitir idealmente proveer la retención adecuada con un funcionamiento a largo plazo. Sigue sin dilucidarse la preferencia por determinadas combinaciones de materiales sobre la base de las revisiones de la literatura. Los resultados de los dos informes24,25 en los que se trató de evaluar de forma objetiva los cambios del desgaste implicaron que los componentes poliméricos (plástico, nailon y caucho) de los sistemas de anclaje fueron más susceptibles al desgaste que los metálicos. Con anterioridad se había descrito que los cambios estructurales observados en estos componentes fueron consecuencia de la expansión térmica bajo una carga cíclica en condiciones de humedad38. La imposibilidad de demostrar cambios de desgaste en los componentes metálicos, sin embargo, pudo estar relacionada con la ínfima magnitud de estos cambios o con las limitaciones de los métodos de investigación utilizados24,25. Ciertamente, los sistemas de anclaje de componentes exclusivamente metálicos demostraron soportar la pérdida de retención posterior a la simulación de desgaste en varios informes (aunque sin una evaluación objetiva de esta pérdida)19,30,36. Además, se comentó que las propiedades físicas de las aleaciones de los anclajes (en particular del módulo de elasticidad) modularon el comportamiento de desgaste de estos anclajes9.
Influencia del diseño del anclaje
El mal rendimiento de la fuerza de retención de determinados diseños de anclaje (matrices de titanio con resortes metálicos de acero inoxidable) se vio reflejado en fluctuaciones significativas y en la consiguiente pérdida de retención19,31. Estos resultados concuerdan con los descritos en varios estudios clínicos que utilizaron este tipo particular de diseño de anclaje, en los que fue necesario un mantenimiento sustancial16,17. Por tanto, los autores sugieren que los sistemas de anclaje idealmente deben tener un diseño sencillo y deben estar fabricados por el menor número posible de componentes, en particular en lo que se refiere a los elementos de retención31. Se creyó que esto aseguraría una retención uniforme y predecible. Las mismas ventajas clínicas poseen los anclajes esféricos diseñados con matrices capaces de rotar libremente sobre las patrices (por ejemplo, anclajes de retención Straumann y anclajes esféricos Nobel Biocare y Astra Tech) que toleraron una mala alineación de los implantes10. El movimiento libre de estas matrices permite su alineación paralela en relación unas con otras en la base de la dentadura y en la trayectoria de la inserción y la retirada, independientemente del grado de paralelismo del implante10. Por el contrario, los anclajes esféricos con patrices de paredes paralelas, los que disponen de sistemas de cierre y otros con matrices que se engarzan en zonas retentivas profundas solamente proporcionarían una flexibilidad limitada. Sin embargo, la capacidad de estos diseños de anclaje para mantener una retención adecuada a largo plazo en implantes no paralelos no se ha investigado en la literatura actual.
Influencia de las dimensiones del anclaje
Se observó que los anclajes esféricos con grandes patrices lograban una mayor fuerza de retención en comparación con anclajes similares de menor tamaño28,33. La razón podría tener relación con el aumento de la superficie disponible para un mayor contacto friccional entre las patrices y las matrices de estos anclajes28. Otros sistemas de anclaje no ferulizados utilizaron un concepto similar en la producción de patrices con dimensiones incrementales de forma sucesiva para proporcionar una fuerza de retención variable (anclajes ERA, Sterngold y Locator, Zest Anchors). Las patrices de nailon de estos anclajes llevan un código de colores, y cada color representa un nivel diferente de retención en la base al aumento incremental de sus dimensiones. Sin embargo, se cuestionó la capacidad para mantener esta retención variable en condiciones de función simulada25,35. No obstante, es indudable que la facilidad con la que las patrices desgastadas de estos anclajes (normalmente situadas en un receptáculo metálico) pueden ser sustituidas en la consulta tiene una ventaja clínica válida.
Angulación de los implantes y distancia interimplantaria
Se observó que la fuerza de retención de los anclajes esféricos disminuía al aumentar la angulación de los implantes. Por tanto, cabría esperar una fuerza de retención óptima con los anclajes alineados verticalmente con los implantes31. Una angulación de los implantes de 30 grados se reflejó en una reducción de la fuerza de retención de hasta el 25 %. Los autores argumentaron, sin embargo, que esta reducción apenas es importante desde el punto de vista clínico y no justifica el uso de otros medios de retención para sortear la mala alineación de los implantes. Otros autores demostraron que los anclajes esféricos siguen proporcionando una retención adecuada en implantes con una divergencia de 60 grados10. Debe destacarse aquí que los autores no registraron en sus estudios la fuerza de retención de estos anclajes y que esta angulación solamente se evaluó de forma subjetiva mediante tracción manual.
Otro aspecto de importancia clínica fue el efecto de la distancia entre implantes sobre la fuerza de retención de los anclajes esféricos y magnéticos. Si bien la fuerza de retención más elevada de ambos sistemas de anclaje se registró con una distancia entre implantes de 29 mm, la colocación de los implantes a una distancia menor, de 23 o 19 mm, no afectó de forma significativa a la fuerza de retención de estos anclajes30,32. Las ventajas clínicas de estos resultados10,30-32 son fácilmente evidentes, ya que no puede asegurarse constantemente el paralelismo de los implantes a una distancia óptima a lo largo de la cresta residual. Por tanto, los sistemas de anclaje que toleren la angulación de los implantes y las variaciones en la distancia interimplantaria tendrán ciertamente ventajas clínicas.
Dirección de las fuerzas de desalojo
Los anclajes esféricos generalmente logran una fuerza de retención significativamente más elevada que los anclajes magnéticos sometidos a fuerzas de desalojo axiales o paraaxiales29,30,32,34-37. Los resultados de las investigaciones que han comparado las fuerzas de retención de los anclajes esféricos y magnéticos de diferentes direcciones no han logrado obtener una correlación válida (común a ambos sistemas de anclaje) entre la fuerza de retención y la dirección de las fuerzas de desalojo33-35. Los anclajes magnéticos reflejaron una tendencia a ejercer la máxima retención cuando se desalojaron de la dirección anterior35. La retención más débil siempre se ha registrado con fuerzas dirigidas posteriormente. Por el contrario, en los anclajes esféricos no pudo establecerse una tendencia común a lograr un perfil de retención definitivo (aumento o disminución de la retención) en una dirección concreta33-35. Esto pudo explicarse por la amplia variación en el diseño, material y mecanismo de retención de estos anclajes. Sin embargo, cuando se produjeron similitudes, en algunos informes las fuerzas de retención fueron comparables bajo direcciones diferentes33,34. La importancia clínica del registro de las fuerzas de retención de los sistemas de anclaje sometidos a fuerzas de desalojo paraaxiales se consideró una medida de la estabilidad de la sobredentadura33-35. Los resultados implican que cabría esperar una mejor estabilidad de la sobredentadura con los anclajes esféricos que con los magnéticos.
Mecanismo de retención
Los resultados de los estudios comparativos sobre la fuerza de retención de los anclajes esféricos y magnéticos identificaron a estos últimos como los sistemas de anclaje más débiles29,30,32,34,36,37. A pesar de ello, los anclajes magnéticos reflejaron una tendencia a mantener relativamente una fuerza de retención reproducible y constante en condiciones de simulación del desgaste30,32,35,36. Esto se ha atribuido en gran medida a su mecanismo inherente de retención, que es magnético en lugar de friccional o mecánico30,34. Raramente se ha descrito en condiciones in vitro la degradación de las fuerzas magnéticas de atracción posteriores a la corrosión y la abrasión30. Esto podría deberse a las limitaciones de estas investigaciones in vitro a la hora de describir condiciones orales complejas29,35,36. Además, los estudios clínicos han implicado a la corrosión y la abrasión en la reducción de la vida útil de los anclajes magnéticos39,40. La fuerza de retención débil descrita actualmente en estos anclajes limita su aplicación clínica a situaciones menos exigentes comunes en los pacientes ancianos y con problemas médicos29,33.
Un hallazgo de esta revisión que merece la pena tener en cuenta fue la amplia variación descrita en las fuerzas de retención de las muestras de mismos sistemas de anclajes19,36. Los autores relacionaron este hecho con el pobre control de calidad durante el proceso de fabricación de los componentes de los anclajes36. Ciertamente, con anterioridad se han descrito variaciones en las dimensiones de los anclajes esféricos de un sistema31. Los fabricantes suelen reconocer variaciones mínimas en las dimensiones o la composición del material entre los diferentes lotes de sus productos. El impacto de estas variaciones (cuando existen) en los resultados descritos en esta revisión y sus implicaciones clínicas no pueden determinarse.
Conclusiones
Con las limitaciones de esta revisión, se halló que los sistemas de anclaje de las sobredentaduras inferiores sobre dos implantes sufren cambios relacionados con el desgaste que provocan la pérdida o la reducción de la retención en pruebas de desgaste simulado. Los mecanismos del desgaste que modulan las fuerzas de retención y las características del desgaste de los diferentes sistemas de anclaje siguen sin conocerse mucho y son necesarias más investigaciones. Los factores relacionados con la composición del material, diseño, dimensiones y mecanismo de retención de los sistemas de anclaje intervienen en la retención y las características del desgaste de estos anclajes. No obstante, su papel exacto sigue sin dilucidarse en la literatura. Además, siguen siendo necesarias investigaciones in vitro sobre los factores implicados en la retención y el desgaste de los sistemas de anclaje de las sobredentaduras inferiores sobre dos implantes. Estos factores deben investigarse de forma separada en condiciones bien controladas para limitar la influencia de las variables de confusión en su resultado.
Correspondencia: Alan G.T. Payne,
Oral Implantology Research Group, Sir John Walsh Research Institute, School of Dentistry, 280 Great King Street, Dunedin, New Zealand.
Fax +64 3 479 5079.
e-mail: alan.payne@dent.otago.ac.nz