Trastornos de la deglución en niños menores de 3años con condiciones médicas complejas, abordaje interdisciplinario | Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología

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Su principal objetivo es transportar el bolo alimenticio desde la boca al estómago (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">Blanco et al., 2008; Logemann, 1998</a>).Consta de tres fases:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Oral: en ella se prepara el bolo alimenticio y se genera la propulsión de este. Es voluntaria, ya que el sujeto puede iniciarla por propia voluntad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Faríngea: automático-refleja. Comienza con un mecanismo complejo e indispensable: el «reflejo deglutorio».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Esofágica: esencialmente refleja, escapa a la voluntad. Comienza con el paso del bolo al esófago, que, por peristaltismo, lo propulsa hacia su parte distal. Luego de esta fase comienza el largo proceso de digestión.</li></ul>La secuencia de la deglución puede alterarse por disfunción en cualquiera de estas fases (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">ASHA, 1993</a>).Los niños con trastornos de la deglución (TD) (o disfagia) pueden manifestar síntomas en todo momento de la alimentación. Esta entidad clínica puede presentarse en diferentes grados y formas, desde la aversión oral a los alimentos y/o la aspiración de estos a la vía aérea.Las alteraciones en la mecánica deglutoria se sospechan en aquellos niños con complicaciones respiratorias recurrentes, tos durante o inmediatamente después de la ingesta, tiempos largos para alimentarse, entre otras (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">Torres Magán, 2000; García et al., 2011</a>). Es importante destacar que muchos de los pacientes prematuros o portadores de enfermedades neurológicas, neuromusculares, de la vía aérea o con condiciones médicas complejas presentan alteraciones en la deglución. Los problemas de alimentación ocurren en el 25% a 45% de los niños con desarrollo normal, y esto aumenta al 80% en los niños que presentan algún retraso del desarrollo debido a condiciones médicas crónicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">Jung et al., 2016</a>).Los términos deglución y alimentación, en el contexto pediátrico, muchas veces son mencionados como un todo. Pero es importante aclarar que la deglución es parte del acto de alimentarse, puesto que la alimentación es un área compleja en la cual participan procesos bio-psico-sociales, función sensorio-motora, maduración neurológica, cognición, emoción e interacción humana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">Rebolledo, 2005</a>).Las habilidades para alimentarse maduran en los primeros años de la vida y se ven influidas por cambios anatómicos relacionados con el crecimiento, por el desarrollo del SNC en su conjunto y por el aprendizaje, producto de la experiencia.Si bien las estructuras involucradas en la deglución tienen cierta capacidad para compensar déficits específicos, estructurales o funcionales, es claro que la mayor parte de las anomalías anatómicas afectan de manera significativa la alimentación y la deglución.Las causas de la disfagia pediátrica pueden ser multifactoriales y se puede presentar como única entidad o coexistir con otras condiciones médicas subyacentes. Para un desempeño deglutorio óptimo son imprescindibles el crecimiento y la maduración adecuados, el desarrollo sensorial y la coordinación motora gruesa y fina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">Prasse y Kikano, 2008</a>).Dada la heterogeneidad de los diagnósticos y la complejidad en el manejo a través de todo el espectro en que se presenta la disfagia pediátrica, contar con equipos especializados en la temática es lo ideal, siempre con la participación de la familia y/o los cuidadores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">ASHA, 1993</a>).La mayoría de los estudios mencionan como parte del equipo a médico pediatra, fonoaudiólogo, especialista en nutrición, terapista ocupacional, kinesiólogo y psicólogo, entre otros.Cuando se está en presencia de trastornos de la deglución, el rol del fonoaudiólogo es fundamental. Su principal intervención se centra en la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con trastornos de la deglución y la alimentación. El fonoaudiólogo es quien podrá realizar una valoración específica deglutoria y su abordaje. La evaluación clínica fonoaudiológica de la disfagia pediátrica cobra un rol preponderante porque permite evaluar la funcionalidad deglutoria, brindando información adicional a los estudios objetivos deglutorios. El propósito de esta valoración clínica es la aproximación diagnóstica, determinando qué fase de la deglución está alterada. A su vez, realizar esta evaluación previa a los estudios objetivos da la posibilidad de conocer patrones orales y posteriormente facilita la planificación de estrategias terapéuticas para cada caso.ObjetivoEl objetivo del siguiente trabajo es diagnosticar e intervenir los TD y/o los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), desde el punto de vista fonoaudiológico, en niños entre 2meses y 3años derivados durante el año 2017 a un equipo interdisciplinario de deglución y conducta alimentaria en un hospital de alta complejidad.Intervención propuestaUna vez caracterizado el TD, el plan de intervención fue diseñado en forma individual, integral y centrado en la familia de cada paciente. El equipo interdisciplinario está conformado por: médico pediatra especialista en nutrición, fonoaudiólogo, terapista ocupacional, pediatra, kinesiólogo y psicólogo.Se consideró como parte de la intervención del equipo el tratamiento de las enfermedades y sus complicaciones médicas, la modificación de las conductas que alteran los patrones de alimentación, la educación y la contención emocional de los padres y el uso de técnicas de alimentación adecuadas.Nos propusimos, desde una mirada fonoaudiológica, describir la valoración de estos trastornos. El fonoaudiólogo del equipo indicó pautas de estimulación de manera supervisada llevadas a cabo por los padres, teniendo en cuenta la severidad del TD de cada niño.Población y métodoEstudio analítico, prospectivo y longitudinal con la intervención de un equipo interdisciplinario con formación en problemas de alimentación.Se incluyeron por muestreo consecutivo todos los pacientes entre 2meses y 3años de edad en seguimiento en un hospital de alta complejidad y que fueron interconsultados al equipo interdisciplinario de deglución y conducta alimentaria durante el año 2017.Todos los pacientes aceptaron mediante consentimiento informado su participación en el trabajo, y el mismo fue aprobado por el comité de ética del hospital. Se excluyeron todos los pacientes que no fueran seguidos en el hospital por su enfermedad de base.En todos los casos se llevó a cabo una evaluación funcional fonoaudiológica de la deglución (EFFD; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">Anexo 1</a>) en la modalidad de atención grupal interdisciplinaria (que llamamos «clínica de deglución» por la atención conjunta en forma grupal) por consultorios externos e internación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">Morgan et al., 2004</a>). Esto permitió detectar dificultades deglutorias con impacto en la alimentación. A su vez, ha permitido la selección de consistencias adecuadas para cada niño y brindar estrategias de estimulación acordes.En los casos en los que se observó compromiso de la seguridad deglutoria, se dieron pautas de estimulación oral sin uso de alimentos, para no poner en riesgo la salud del paciente. Para su análisis se clasificó dicotómicamente a la población en menores de 1año y entre 1y 3años (ya que existen diferencias inherentes a la edad en cuanto a texturas y aceptación).Los resultados de la intervención fueron divididos de la siguiente manera:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Destete de soporte nutricional enteral (SNE): pacientes que habiendo sido derivados con SNE lograron, luego de la intervención, la alimentación exclusivamente oral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Aumento de aporte vía oral: pacientes que habiendo sido derivados con SNE lograron, luego de la intervención, un aumento de alimentación por vía oral, es decir, continuaron con una alimentación mixta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Adaptación de consistencias: pacientes que requirieron, por algún tipo de TD, adecuación en las consistencias dado que presentaban poca seguridad con algún tipo de ellas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•No inicio de la alimentación oral: pacientes que por presentar severo TD se dieron pautas de estimulación sin alimento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Suspensión de vía oral: pacientes a los que se debió interrumpir la alimentación vía oral por presentar riesgo deglutorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Aumento de variedad: pacientes que fueron derivados por selectividad en la alimentación, pero sin necesidad de SNE e incrementaron la variedad en su dieta.</li></ul>Se realizó un análisis descriptivo y analítico. En primer lugar, se describió el comportamiento de cada variable y, según su distribución, se informó la media y sus respectivos desvíos estándar para las variables normales, y mediana y rango para las de distribución sesgada. Las variables numéricas y normales se analizaron con el test de Student y las sesgadas con el test de Wilcoxon Rank. Las variables categóricas se analizaron con chi cuadrado (χ2)/Fisher. Se realizó regresión lineal para determinar la magnitud de correlación entre variables determinadas. Se asumieron test a dos colas y con significación estadística p<0,05.Para el análisis se usó Stata 11.0 Data Analysis, Statacorporation 4905 Lakeway Drive CollegeStation, Texas 77845 EE.UU.ResultadosSe evaluaron un total de 139 pacientes, de los que 53 (38%) eran mujeres. Las interconsultas de evaluación y el seguimiento se realizaron tanto en el espacio de la clínica de deglución, en la internación y en consultorio externo; los porcentajes se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los diagnósticos principales de base se enumeran según su frecuencia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El 27% de los pacientes tenían el antecedente de haber nacido prematuros. Del total de la población estudiada, el 77% (n=107) de los pacientes dependían de SNE y el 20% estaban traqueostomizados.En la dicotomización por edad, el 51% tenían entre 0 a 1año y el 46% entre 1 a 3años. Los datos comparativos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Un 73% (n=102) de los pacientes presentaron TD exclusivamente o asociado a un TCA al momento de la evaluación. El 27% de los pacientes presentaron alteración de la conducta alimentaria únicamente, pero sin evidencia de TD.Del total de la población, el 70% fueron seguidos en más de una oportunidad por el fonoaudiólogo del equipo (en alguna de las modalidades de atención antes mencionadas).Se detectó la necesidad de adaptación de la consistencia en el 31% de los pacientes en seguimiento.Del grupo de pacientes que ingresaron con requerimiento de SNE y continuaron en seguimiento, el 38% lograron el destete. Los menores de un año que concurrieron a la clínica se destetaron del SNE significativamente más que los que no (48% vs 19%; p=0,01). En cambio, en el grupo de 1 a 3años no hubo diferencias según concurrieran o no a la clínica (23% vs 10%; p=0,16).Dentro del grupo de pacientes que no lograron el destete, el 54% aumentaron el aporte recibido por vía oral, es decir, lograron alimentación mixta (parte por sonda nasogástrica [SNG] y parte por vía oral).Los mayores de un año requirieron significativamente mayor adaptación de consistencias cuando presentaban TD (35% >1año vs 21% <1año; p=0,008).En el 15% de los casos solo se indicaron pautas de estimulación sin alimento, ya que no se consideró seguro iniciar alimentación por vía oral dada la severidad del TD. En el 2% de los casos en que se estaba realizando estimulación con alimento, se suspendió, ya que se detectaron factores de riesgo deglutorio.Del grupo que ingresó al estudio con SNE, un 83% presentaron TD, aunque su presencia, o no, no tuvieron impacto estadísticamente significativo en el destete del uso de SNG (p=0,85).De los 27 pacientes que requerían traqueostomía al momento de la evaluación, el 29% se destetaron del SNE, el 11% continuaron con alimentación mixta, el 26% no iniciaron la vía oral y el 4% requirieron suspender la estimulación con alimento por presentar severo riesgo deglutorio. No se encontró diferencia en el destete entre pacientes con traqueostomía de los que no (22% vs 23%; p=0,88).Los pacientes que concurrieron al espacio de la clínica se destetaron del uso de SNE significativamente más que los que se siguieron en forma individual por consultorio o internación (31% vs 15%; p=0,016) y tuvieron significativamente mayor tiempo de intervención conjunta que los que no (5,2±3,1 vs 3,45±3,1meses; p=0,0099).Del total de pacientes que no concurrieron a la evaluación inicial con requerimiento de SNE y continuaron en seguimiento, el 78% lograron un aumento importante en la variedad de alimentos aceptados.DiscusiónEl 73% de la población estudiada presentó, al momento de la evaluación, un TD exclusivamente o asociado a un TCA. Toda la población de este estudio es portadora de alguna patología de base o condición médica compleja (como antecedente de prematuridad). En numerosos estudios se menciona la alta prevalencia de TD/TCA en estas poblaciones. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">Dodrill y Gosa (2015)</a> concluyen que los niños con patología neurológica, cardiopatías, trauma de cráneo, patologías neuromusculares, prematuros, enfermedades gastrointestinales, malformaciones craneofaciales o de la vía aérea tienen más riesgo de disfagia.Del total de la población, el 77% dependían de SNE, y, de ellos, el 83% se presentaron durante la evaluación con TD. Esto demuestra una alta prevalencia de requerimientos de alimentación enteral en niños con dificultades en la deglución. Estos niños tienen un mayor riesgo de complicaciones médicas y requieren de soporte nutricional en muchos casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">Krom et al., 2017</a>).Algunos estudios refieren la presencia de traqueostomía como factor de riesgo deglutorio en niños (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">Norman et al., 2007</a>). En nuestro estudio, el 100% de los pacientes traqueostomizados presentaron TD y/o TCA, por lo que fueron necesarias estrategias de estimulación específicas para el abordaje.Los pacientes vistos en la clínica de deglución (42%) fueron recitados en forma conjunta por el equipo, y, como se mostró en los resultados, se observó una diferencia estadísticamente significativa en el destete de estos pacientes, por lo que puede inferirse como éxito del trabajo en equipo. Esto tiene concordancia con múltiples estudios que plantean como necesaria la evaluación y el manejo de los TD y TCA por equipos multidisciplinarios (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">Barja, 2011; Bacco et al., 2014</a>).Del total de la población, se detectó que el 33% de los pacientes requirieron adaptación de consistencia para garantizar la seguridad deglutoria.Se observan tasas altas de éxito en los estudios que describen el destete de SNE en niños, citando a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">Byars et al. (2003)</a>, con un 44% de destete y un 50% de pacientes con aumento de ingesta. En nuestro estudio, el 31% de la población logró el destete y el 54% aumentó la vía oral. Cabe destacar que la modalidad de intervención en otros países es intensiva, lo cual indica que, por lo general, se internan y reciben intervención diaria por 2 a 3semanas. En nuestro caso, la clínica interdisciplinaria funciona una vez por semana, tanto para la evaluación como para el seguimiento de los pacientes. Usualmente la reevaluación a cada paciente se realiza cada 3meses, lo que es una debilidad.Del total de pacientes que no concurrieron a la evaluación inicial con SNE y que continuaron en seguimiento por el equipo, cuyo principal problema era la conducta alimentaria, el 78% lograron un aumento en la variedad de alimentos que ingerían. En este grupo se utilizaron como principal estrategia pautas a la familia para mejorar el ambiente a la hora de comer, estructurando, en lo posible, rutinas organizadas, lo cual tiene un estrecho vínculo con estudios en donde se demuestra que la intervención centrada en la familia y llevada a cabo por equipos interdisciplinarios especializados marca la diferencia en niños con dificultades en la alimentación (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">Sharp et al., 2017; Marshall et al., 2015</a>).ConclusiónEn poblaciones de niños con condiciones médicas complejas es esencial el trabajo interdisciplinario especializado en esta temática, siempre teniendo en cuenta el abordaje centrado en la familia como eje de la intervención, lo que posibilitará alcanzar con éxito las metas y objetivos planteados. Para los casos de trastornos de la deglución, la mirada fonoaudiológica es fundamental para la detección y el adecuado abordaje de la disfagia.FinanciaciónEl trabajo no recibió ninguna financiación.Participación de los autoresD.G. y C.S.: recolección de datos, análisis e interpretación; D.G., C.S., G.F., S.M. y P.R.: redacción del artículo y o revisión crítica o intelectual; D.G., C.S., G.F., S.M., P.R., G.S. y D.M.: aprobación final.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1788380" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1567508" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1788381" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0030" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1567509" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Objetivo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Intervención propuesta" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Población y método" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Resultados" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Discusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conclusión" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Financiación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Participación de los autores" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-03-02" "fechaAceptado" => "2022-01-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1567508" "palabras" => array:5 [ 0 => "Disfagia pediátrica" 1 => "Conducta alimentaria" 2 => "Fonoaudiología" 3 => "Trastorno deglutorio" 4 => "Abordaje interdisciplinario" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1567509" "palabras" => array:5 [ 0 => "Paediatric dysphagia" 1 => "Eating behaviour" 2 => "Speech therapy" 3 => "Swallowing disorder" 4 => "Interdisciplinary approach" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los problemas de alimentación ocurren en el 80% de niños que presentan algún retraso del desarrollo debido a condiciones médicas crónicas, y pueden presentarse en diferentes grados y formas. Los niños con trastornos de la deglución (TD) pueden manifestar síntomas en todo momento de la alimentación. ObjetivoDiagnosticar e intervenir TD y/o trastornos de conducta alimentaria (TCA) en niños con patología médica crónica compleja, derivados a un equipo interdisciplinario, durante el año 2017, en un hospital de alta complejidad. Material y métodosEstudio analítico, prospectivo y longitudinal con intervención de un equipo interdisciplinario. Se realizó evaluación clínica fonoaudiológica de la deglución, ofreciendo pautas de estimulación y modificación de consistencias. ResultadosSe evaluaron 139 pacientes de entre 2meses y 3años; el 38% eran mujeres, y el 77% con soporte nutricional enteral (SNE). El 73% presentaron TD exclusivamente o asociado a un TCA. El 38% que ingresaron con SNE lograron el destete (sin diferencia significativa entre los que tenían o no TD [p=0,85] y los que tenían o no traqueotomía [p=0,88]), y del grupo que no logró el destete, un 54% aumentaron el aporte por vía oral. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en el destete de los pacientes que concurrieron al espacio de la clínica con respecto a los que no (p=0,016) y un mayor tiempo de intervención entre quienes lograron el destete y quienes no: 5,2±3,1 vs 3,45±3,1meses (p=0,0099). El 70% continuqron seguimiento por el fonoaudiólogo. ConclusiónEn niños con condiciones médicas complejas es esencial el trabajo interdisciplinario y especializado en esta temática. En los casos de TD, la intervención fonoaudiológica se asume como fundamental para la detección precoz y el correcto abordaje de la disfagia." "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Children with swallowing disorders (SD) may manifest symptoms at all times during feeding. This clinical entity can present itself in different grades and forms. ObjectiveTo diagnose and intervene in SD and/or eating behavior (EB) in children with complex chronic medical conditions referred to an interdisciplinary team, during 2017, in a high complexity hospital. Material and methodsAnalytical, prospective and longitudinal study with the intervention of an interdisciplinary team. Clinical phonoaudiological evaluation of swallowing was performed, offering guidelines for stimulation and consistency modification. Results139 patients, between 2 month and 3 years old, 38% women, 77% with enteral nutritional support (ENS) were evaluated, 73% presented SD exclusively or associated with an EB. The 38% who entered with ENS achieved weaning (without significant difference between those who had or not SD, P=.85, and those who had or not tracheotomy, P=.88), and of the group that did not achieve weaning, oral contribution increased in 54% of cases. A statistically significant difference was observed in weaning of patients who attended the interdisciplinary space with respect to those who did not (P=.016) and longer intervention time between those who achieved weaning and those who did not, 5.2±3.1 vs 3.45±3.1 months (P=.0099). And 70% off patients continued follow with the speech therapist. ConclusionInterdisciplinary and specialized work in this subject is essential in children with complex medical conditions. In cases of SD, speech therapy intervention, it is assumed as essential for early detection and correct approach to dysphagia." "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0030" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1308 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 133712 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modalidad de atención del estudio." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1652 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 182912 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnósticos de patología de base. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prematuridad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología de la vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología oncológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atresia de esófago (ATE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gastrosquisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndromes genéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología neuromuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,054 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hernia diafragmática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras patologías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traqueostomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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Estadísticas

Original

Trastornos de la deglución en niños menores de 3años con condiciones médicas complejas, abordaje interdisciplinario

Interdisciplinary approach in swallowing disorders in children under 3years old with complex medical conditions

Dalma Gonzaleza, Graciela Filomenaa, Sandra Massaa, Patricia Rodrigueza, Guillermina Soraizb, Daniela Marinc, Carola Saured,

Autor para correspondencia

gocarola@fibertel.com.ar

Autor para correspondencia.

a Servicio Kinesiología, Hospital de Pediatría Juan Pedro Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

b Servicio de Clínica Médica, Hospital de Pediatría Juan Pedro Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

c Servicio de Salud Mental, Hospital de Pediatría Juan Pedro Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

d Servicio de Nutrición y Diabetes, Hospital de Pediatría Juan Pedro Garrahan, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

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en ella se prepara el bolo alimenticio y se genera la propulsi&#243;n de este&#46; Es voluntaria&#44; ya que el sujeto puede iniciarla por propia voluntad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Far&#237;ngea&#58; autom&#225;tico-refleja&#46; Comienza con un mecanismo complejo e indispensable&#58; el &#171;reflejo deglutorio&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esof&#225;gica&#58; esencialmente refleja&#44; escapa a la voluntad&#46; Comienza con el paso del bolo al es&#243;fago&#44; que&#44; por peristaltismo&#44; lo propulsa hacia su parte distal&#46; Luego de esta fase comienza el largo proceso de digesti&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuencia de la degluci&#243;n puede alterarse por disfunci&#243;n en cualquiera de estas fases &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">ASHA&#44; 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de la v&#237;a a&#233;rea o con condiciones m&#233;dicas complejas presentan alteraciones en la degluci&#243;n&#46; Los problemas de alimentaci&#243;n ocurren en el 25&#37; a 45&#37; de los ni&#241;os con desarrollo normal&#44; y esto aumenta al 80&#37; en los ni&#241;os que presentan alg&#250;n retraso del desarrollo debido a condiciones m&#233;dicas cr&#243;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">Jung et al&#46;&#44; 2016</a>&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los t&#233;rminos degluci&#243;n y alimentaci&#243;n&#44; en el contexto pedi&#225;trico&#44; muchas veces son mencionados como un todo&#46; Pero es importante aclarar que la degluci&#243;n es parte del acto de alimentarse&#44; puesto que la alimentaci&#243;n es un &#225;rea compleja en la cual participan procesos bio-psico-sociales&#44; funci&#243;n sensorio-motora&#44; maduraci&#243;n neurol&#243;gica&#44; cognici&#243;n&#44; emoci&#243;n e interacci&#243;n humana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">Rebolledo&#44; 2005</a>&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las habilidades para alimentarse maduran en los primeros a&#241;os de la vida y se ven influidas por cambios anat&#243;micos relacionados con el crecimiento&#44; por el desarrollo del SNC en su conjunto y por el aprendizaje&#44; producto de la experiencia&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien las estructuras involucradas en la degluci&#243;n tienen cierta capacidad para compensar d&#233;ficits espec&#237;ficos&#44; estructurales o funcionales&#44; es claro que la mayor parte de las anomal&#237;as anat&#243;micas afectan de manera significativa la alimentaci&#243;n y la degluci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de la disfagia pedi&#225;trica pueden ser multifactoriales y se puede presentar como &#250;nica entidad o coexistir con otras condiciones m&#233;dicas subyacentes&#46; Para un desempe&#241;o deglutorio &#243;ptimo son imprescindibles el crecimiento y la maduraci&#243;n adecuados&#44; el desarrollo sensorial y la coordinaci&#243;n motora gruesa y fina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">Prasse y Kikano&#44; 2008</a>&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la heterogeneidad de los diagn&#243;sticos y la complejidad en el manejo a trav&#233;s de todo el espectro en que se presenta la disfagia pedi&#225;trica&#44; contar con equipos especializados en la tem&#225;tica es lo ideal&#44; siempre con la participaci&#243;n de la familia y&#47;o los cuidadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">ASHA&#44; 1993</a>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios mencionan como parte del equipo a m&#233;dico pediatra&#44; fonoaudi&#243;logo&#44; especialista en nutrici&#243;n&#44; terapista ocupacional&#44; kinesi&#243;logo y psic&#243;logo&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se est&#225; en presencia de trastornos de la degluci&#243;n&#44; el rol del fonoaudi&#243;logo es fundamental&#46; Su principal intervenci&#243;n se centra en la evaluaci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico y el tratamiento de pacientes con trastornos de la degluci&#243;n y la alimentaci&#243;n&#46; El fonoaudi&#243;logo es quien podr&#225; realizar una valoraci&#243;n espec&#237;fica deglutoria y su abordaje&#46; La evaluaci&#243;n cl&#237;nica fonoaudiol&#243;gica de la disfagia pedi&#225;trica cobra un rol preponderante porque permite evaluar la funcionalidad deglutoria&#44; brindando informaci&#243;n adicional a los estudios objetivos deglutorios&#46; El prop&#243;sito de esta valoraci&#243;n cl&#237;nica es la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; determinando qu&#233; fase de la degluci&#243;n est&#225; alterada&#46; A su vez&#44; realizar esta evaluaci&#243;n previa a los estudios objetivos da la posibilidad de conocer patrones orales y posteriormente facilita la planificaci&#243;n de estrategias terap&#233;uticas para cada caso&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del siguiente trabajo es diagnosticar e intervenir los TD y&#47;o los trastornos de la conducta alimentaria &#40;TCA&#41;&#44; desde el punto de vista fonoaudiol&#243;gico&#44; en ni&#241;os entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os derivados durante el a&#241;o 2017 a un equipo interdisciplinario de degluci&#243;n y conducta alimentaria en un hospital de alta complejidad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Intervenci&#243;n propuesta</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez caracterizado el TD&#44; el plan de intervenci&#243;n fue dise&#241;ado en forma individual&#44; integral y centrado en la familia de cada paciente&#46; El equipo interdisciplinario est&#225; conformado por&#58; m&#233;dico pediatra especialista en nutrici&#243;n&#44; fonoaudi&#243;logo&#44; terapista ocupacional&#44; pediatra&#44; kinesi&#243;logo y psic&#243;logo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; como parte de la intervenci&#243;n del equipo el tratamiento de las enfermedades y sus complicaciones m&#233;dicas&#44; la modificaci&#243;n de las conductas que alteran los patrones de alimentaci&#243;n&#44; la educaci&#243;n y la contenci&#243;n emocional de los padres y el uso de t&#233;cnicas de alimentaci&#243;n adecuadas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos propusimos&#44; desde una mirada fonoaudiol&#243;gica&#44; describir la valoraci&#243;n de estos trastornos&#46; El fonoaudi&#243;logo del equipo indic&#243; pautas de estimulaci&#243;n de manera supervisada llevadas a cabo por los padres&#44; teniendo en cuenta la severidad del TD de cada ni&#241;o&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Poblaci&#243;n y m&#233;todo</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio anal&#237;tico&#44; prospectivo y longitudinal con la intervenci&#243;n de un equipo interdisciplinario con formaci&#243;n en problemas de alimentaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron por muestreo consecutivo todos los pacientes entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad en seguimiento en un hospital de alta complejidad y que fueron interconsultados al equipo interdisciplinario de degluci&#243;n y conducta alimentaria durante el a&#241;o 2017&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes aceptaron mediante consentimiento informado su participaci&#243;n en el trabajo&#44; y el mismo fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica del hospital&#46; Se excluyeron todos los pacientes que no fueran seguidos en el hospital por su enfermedad de base&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se llev&#243; a cabo una evaluaci&#243;n funcional fonoaudiol&#243;gica de la degluci&#243;n &#40;EFFD&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">Anexo 1</a>&#41; en la modalidad de atenci&#243;n grupal interdisciplinaria &#40;que llamamos &#171;cl&#237;nica de degluci&#243;n&#187; por la atenci&#243;n conjunta en forma grupal&#41; por consultorios externos e internaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">Morgan et al&#46;&#44; 2004</a>&#41;&#46; Esto permiti&#243; detectar dificultades deglutorias con impacto en la alimentaci&#243;n&#46; A su vez&#44; ha permitido la selecci&#243;n de consistencias adecuadas para cada ni&#241;o y brindar estrategias de estimulaci&#243;n acordes&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que se observ&#243; compromiso de la seguridad deglutoria&#44; se dieron pautas de estimulaci&#243;n oral sin uso de alimentos&#44; para no poner en riesgo la salud del paciente&#46; Para su an&#225;lisis se clasific&#243; dicot&#243;micamente a la poblaci&#243;n en menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o y entre 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;ya que existen diferencias inherentes a la edad en cuanto a texturas y aceptaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la intervenci&#243;n fueron divididos de la siguiente manera&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destete de soporte nutricional enteral &#40;SNE&#41;&#58; pacientes que habiendo sido derivados con SNE lograron&#44; luego de la intervenci&#243;n&#44; la alimentaci&#243;n exclusivamente oral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de aporte v&#237;a oral&#58; pacientes que habiendo sido derivados con SNE lograron&#44; luego de la intervenci&#243;n&#44; un aumento de alimentaci&#243;n por v&#237;a oral&#44; es decir&#44; continuaron con una alimentaci&#243;n mixta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adaptaci&#243;n de consistencias&#58; pacientes que requirieron&#44; por alg&#250;n tipo de TD&#44; adecuaci&#243;n en las consistencias dado que presentaban poca seguridad con alg&#250;n tipo de ellas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No inicio de la alimentaci&#243;n oral&#58; pacientes que por presentar severo TD se dieron pautas de estimulaci&#243;n sin alimento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspensi&#243;n de v&#237;a oral&#58; pacientes a los que se debi&#243; interrumpir la alimentaci&#243;n v&#237;a oral por presentar riesgo deglutorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de variedad&#58; pacientes que fueron derivados por selectividad en la alimentaci&#243;n&#44; pero sin necesidad de SNE e incrementaron la variedad en su dieta&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo y anal&#237;tico&#46; En primer lugar&#44; se describi&#243; el comportamiento de cada variable y&#44; seg&#250;n su distribuci&#243;n&#44; se inform&#243; la media y sus respectivos desv&#237;os est&#225;ndar para las variables normales&#44; y mediana y rango para las de distribuci&#243;n sesgada&#46; Las variables num&#233;ricas y normales se analizaron con el test de Student y las sesgadas con el test de Wilcoxon Rank&#46; Las variables categ&#243;ricas se analizaron con chi cuadrado &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#47;Fisher&#46; Se realiz&#243; regresi&#243;n lineal para determinar la magnitud de correlaci&#243;n entre variables determinadas&#46; Se asumieron test a dos colas y con significaci&#243;n estad&#237;stica p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis se us&#243; Stata 11&#46;0 Data Analysis&#44; Statacorporation 4905 Lakeway Drive CollegeStation&#44; Texas 77845 EE&#46;UU&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron un total de 139 pacientes&#44; de los que 53 &#40;38&#37;&#41; eran mujeres&#46; Las interconsultas de evaluaci&#243;n y el seguimiento se realizaron tanto en el espacio de la cl&#237;nica de degluci&#243;n&#44; en la internaci&#243;n y en consultorio externo&#59; los porcentajes se expresan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagn&#243;sticos principales de base se enumeran seg&#250;n su frecuencia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 27&#37; de los pacientes ten&#237;an el antecedente de haber nacido prematuros&#46; Del total de la poblaci&#243;n estudiada&#44; el 77&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>107&#41; de los pacientes depend&#237;an de SNE y el 20&#37; estaban traqueostomizados&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la dicotomizaci&#243;n por edad&#44; el 51&#37; ten&#237;an entre 0 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o y el 46&#37; entre 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Los datos comparativos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 73&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>102&#41; de los pacientes presentaron TD exclusivamente o asociado a un TCA al momento de la evaluaci&#243;n&#46; El 27&#37; de los pacientes presentaron alteraci&#243;n de la conducta alimentaria &#250;nicamente&#44; pero sin evidencia de TD&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de la poblaci&#243;n&#44; el 70&#37; fueron seguidos en m&#225;s de una oportunidad por el fonoaudi&#243;logo del equipo &#40;en alguna de las modalidades de atenci&#243;n antes mencionadas&#41;&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detect&#243; la necesidad de adaptaci&#243;n de la consistencia en el 31&#37; de los pacientes en seguimiento&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del grupo de pacientes que ingresaron con requerimiento de SNE y continuaron en seguimiento&#44; el 38&#37; lograron el destete&#46; Los menores de un a&#241;o que concurrieron a la cl&#237;nica se destetaron del SNE significativamente m&#225;s que los que no &#40;48&#37; vs 19&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; En cambio&#44; en el grupo de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os no hubo diferencias seg&#250;n concurrieran o no a la cl&#237;nica &#40;23&#37; vs 10&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;16&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del grupo de pacientes que no lograron el destete&#44; el 54&#37; aumentaron el aporte recibido por v&#237;a oral&#44; es decir&#44; lograron alimentaci&#243;n mixta &#40;parte por sonda nasog&#225;strica &#91;SNG&#93; y parte por v&#237;a oral&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mayores de un a&#241;o requirieron significativamente mayor adaptaci&#243;n de consistencias cuando presentaban TD &#40;35&#37; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o vs 21&#37; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 15&#37; de los casos solo se indicaron pautas de estimulaci&#243;n sin alimento&#44; ya que no se consider&#243; seguro iniciar alimentaci&#243;n por v&#237;a oral dada la severidad del TD&#46; En el 2&#37; de los casos en que se estaba realizando estimulaci&#243;n con alimento&#44; se suspendi&#243;&#44; ya que se detectaron factores de riesgo deglutorio&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del grupo que ingres&#243; al estudio con SNE&#44; un 83&#37; presentaron TD&#44; aunque su presencia&#44; o no&#44; no tuvieron impacto estad&#237;sticamente significativo en el destete del uso de SNG &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;85&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 27 pacientes que requer&#237;an traqueostom&#237;a al momento de la evaluaci&#243;n&#44; el 29&#37; se destetaron del SNE&#44; el 11&#37; continuaron con alimentaci&#243;n mixta&#44; el 26&#37; no iniciaron la v&#237;a oral y el 4&#37; requirieron suspender la estimulaci&#243;n con alimento por presentar severo riesgo deglutorio&#46; No se encontr&#243; diferencia en el destete entre pacientes con traqueostom&#237;a de los que no &#40;22&#37; vs 23&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;88&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que concurrieron al espacio de la cl&#237;nica se destetaron del uso de SNE significativamente m&#225;s que los que se siguieron en forma individual por consultorio o internaci&#243;n &#40;31&#37; vs 15&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&#41; y tuvieron significativamente mayor tiempo de intervenci&#243;n conjunta que los que no &#40;5&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;1 vs 3&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0099&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de pacientes que no concurrieron a la evaluaci&#243;n inicial con requerimiento de SNE y continuaron en seguimiento&#44; el 78&#37; lograron un aumento importante en la variedad de alimentos aceptados&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 73&#37; de la poblaci&#243;n estudiada present&#243;&#44; al momento de la evaluaci&#243;n&#44; un TD exclusivamente o asociado a un TCA&#46; Toda la poblaci&#243;n de este estudio es portadora de alguna patolog&#237;a de base o condici&#243;n m&#233;dica compleja &#40;como antecedente de prematuridad&#41;&#46; En numerosos estudios se menciona la alta prevalencia de TD&#47;TCA en estas poblaciones&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">Dodrill y Gosa &#40;2015&#41;</a> concluyen que los ni&#241;os con patolog&#237;a neurol&#243;gica&#44; cardiopat&#237;as&#44; trauma de cr&#225;neo&#44; patolog&#237;as neuromusculares&#44; prematuros&#44; enfermedades gastrointestinales&#44; malformaciones craneofaciales o de la v&#237;a a&#233;rea tienen m&#225;s riesgo de disfagia&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de la poblaci&#243;n&#44; el 77&#37; depend&#237;an de SNE&#44; y&#44; de ellos&#44; el 83&#37; se presentaron durante la evaluaci&#243;n con TD&#46; Esto demuestra una alta prevalencia de requerimientos de alimentaci&#243;n enteral en ni&#241;os con dificultades en la degluci&#243;n&#46; Estos ni&#241;os tienen un mayor riesgo de complicaciones m&#233;dicas y requieren de soporte nutricional en muchos casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">Krom et al&#46;&#44; 2017</a>&#41;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios refieren la presencia de traqueostom&#237;a como factor de riesgo deglutorio en ni&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">Norman et al&#46;&#44; 2007</a>&#41;&#46; En nuestro estudio&#44; el 100&#37; de los pacientes traqueostomizados presentaron TD y&#47;o TCA&#44; por lo que fueron necesarias estrategias de estimulaci&#243;n espec&#237;ficas para el abordaje&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes vistos en la cl&#237;nica de degluci&#243;n &#40;42&#37;&#41; fueron recitados en forma conjunta por el equipo&#44; y&#44; como se mostr&#243; en los resultados&#44; se observ&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa en el destete de estos pacientes&#44; por lo que puede inferirse como &#233;xito del trabajo en equipo&#46; Esto tiene concordancia con m&#250;ltiples estudios que plantean como necesaria la evaluaci&#243;n y el manejo de los TD y TCA por equipos multidisciplinarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">Barja&#44; 2011&#59; Bacco et al&#46;&#44; 2014</a>&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de la poblaci&#243;n&#44; se detect&#243; que el 33&#37; de los pacientes requirieron adaptaci&#243;n de consistencia para garantizar la seguridad deglutoria&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observan tasas altas de &#233;xito en los estudios que describen el destete de SNE en ni&#241;os&#44; citando a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">Byars et al&#46; &#40;2003&#41;</a>&#44; con un 44&#37; de destete y un 50&#37; de pacientes con aumento de ingesta&#46; En nuestro estudio&#44; el 31&#37; de la poblaci&#243;n logr&#243; el destete y el 54&#37; aument&#243; la v&#237;a oral&#46; Cabe destacar que la modalidad de intervenci&#243;n en otros pa&#237;ses es intensiva&#44; lo cual indica que&#44; por lo general&#44; se internan y reciben intervenci&#243;n diaria por 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; En nuestro caso&#44; la cl&#237;nica interdisciplinaria funciona una vez por semana&#44; tanto para la evaluaci&#243;n como para el seguimiento de los pacientes&#46; Usualmente la reevaluaci&#243;n a cada paciente se realiza cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; lo que es una debilidad&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de pacientes que no concurrieron a la evaluaci&#243;n inicial con SNE y que continuaron en seguimiento por el equipo&#44; cuyo principal problema era la conducta alimentaria&#44; el 78&#37; lograron un aumento en la variedad de alimentos que inger&#237;an&#46; En este grupo se utilizaron como principal estrategia pautas a la familia para mejorar el ambiente a la hora de comer&#44; estructurando&#44; en lo posible&#44; rutinas organizadas&#44; lo cual tiene un estrecho v&#237;nculo con estudios en donde se demuestra que la intervenci&#243;n centrada en la familia y llevada a cabo por equipos interdisciplinarios especializados marca la diferencia en ni&#241;os con dificultades en la alimentaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">Sharp et al&#46;&#44; 2017&#59; Marshall et al&#46;&#44; 2015</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusi&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaciones de ni&#241;os con condiciones m&#233;dicas complejas es esencial el trabajo interdisciplinario especializado en esta tem&#225;tica&#44; siempre teniendo en cuenta el abordaje centrado en la familia como eje de la intervenci&#243;n&#44; lo que posibilitar&#225; alcanzar con &#233;xito las metas y objetivos planteados&#46; Para los casos de trastornos de la degluci&#243;n&#44; la mirada fonoaudiol&#243;gica es fundamental para la detecci&#243;n y el adecuado abordaje de la disfagia&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo no recibi&#243; ninguna financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Participaci&#243;n de los autores</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#46;G&#46; y C&#46;S&#46;&#58; recolecci&#243;n de datos&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n&#59; D&#46;G&#46;&#44; C&#46;S&#46;&#44; G&#46;F&#46;&#44; 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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;o&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atresia de es&#243;fago &#40;ATE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gastrosquisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a neurol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndromes gen&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trastorno de la conducta alimentaria sin trastorno de la degluci&#243;n evidenciable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02144603
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rlfa.2022.01.003

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2024 Marzo	1	1	2
2024 Febrero	1	2	3
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2023 Junio	1	2	3
2023 Mayo	3	4	7
2023 Abril	5	7	12
2023 Marzo	9	7	16
2023 Febrero	57	7	64
2023 Enero	7	6	13
2022 Diciembre	2	4	6
2022 Noviembre	8	9	17
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