Síndrome metabólico y enfermedad renal
Metabolic syndrome and kidney disease
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Estudios transversales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>) y estudios longitudinales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>) han demostrado que la presencia del síndrome metabólico se asocia a un aumento del riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También es necesario señalar que existen asociaciones epidemiológicas (estudios transversales y prospectivos) entre obesidad y daño renal crónico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de estas asociaciones, es que tanto la obesidad como el SM son factores de riesgo potencialmente modificables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Síndrome metabólico (SM)</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corresponde a una agrupación de factores: Obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, elevación de la presión arterial, elevación de la glicemia en ayunas, que se asocian a un aumento del riesgo de desarrollo de diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>). Existen varias definiciones operacionales del SM. Las que han sido utilizadas con mayor frecuencia corresponden al Programa Nacional de Educación del Colesterol (NCEP), Tercer Panel de Tratamiento de Adultos (ATP III) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, la Federación Internacional de Diabetes (IDF), y la American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute (AHA/NHLBI), establecieron un consenso para la definición del SM. En esta nueva definición, la obesidad abdominal no es un prerrequisito para el diagnóstico (como lo planteó previamente la IDF); sólo es uno de los cinco criterios establecidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SM no ha estado exento de críticas y ha generado importantes controversias.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión crítica del SM, publicado en Diabetes Care, se mencionan ocho puntos polémicos del SM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Criterios diagnósticos ambiguos e incompletos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-La validez de incluir a los pacientes diabéticos en la definición, es cuestionable.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-La insulinoresistencia como etiología unificadora del SM es incierta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-No existen bases claras para la inclusión/exclusión de otros factores de riesgo cardiovascular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-El riesgo cardiovascular es variable y depende de los factores de riesgo incluidos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-El riesgo cardiovascular asociado con el SM no parece ser mayor que la suma de todas sus partes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-El tratamiento del SM no difiere del tratamiento de cada uno de sus componentes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-La validez médica de efectuar el diagnóstico de SM es incierta.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definición consenso de IDF y AHA/NHLBI</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SM se define de acuerdo a la presencia de tres o más componentes de la siguiente lista de factores de riesgo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Obesidad abdominal: Definiciones y puntos de corte específicos para distintas poblaciones y países. En Chile se han utilizado los siguientes valores como puntos de corte de circunferencia de cintura: Normal hasta 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en hombres y normal hasta 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Triglicéridos: Valor mayor o igual a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o tratamiento farmacológico de hipertrigliceridemia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Colesterol HDL: Menor a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (hombres) y menor a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (mujeres) o tratamiento farmacológico de colesterol HDL bajo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Presión arterial: Mayor o igual a 130/85 o tratamiento farmacológico de hipertensión arterial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Glicemia en ayunas. Valor mayor o igual a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o tratamiento farmacológico de hiperglicemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>).</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Prevalencia de síndrome metabólico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a la base de datos del National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2002 en USA, 39% de los participantes alcanzaron los criterios de SM de acuerdo a la IDF, y 34,5% de acuerdo al NCEP ATP III (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile, la Encuesta Nacional de Salud del año 2003, realizada con una muestra (3619) representativa de la población chilena mayor de 17 años (45,5% hombres y 55,5% mujeres), reveló una prevalencia del SM de un 22.6% (23% hombres y 22.3% mujeres), utilizando criterio diagnóstico del NCEP ATP III. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SM, definido como una constelación de factores de riesgo, incluye obesidad abdominal, intolerancia a la glucosa en asociación con hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, dislipidemia caracterizada por colesterol HDI bajo y triglicéridos elevados.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SM es un precursor de diabetes mellitus 2 y aumenta el riesgo cardiovascular, aún con niveles de glicemia inferiores a los de diabetes. Indicadores de daño renal crónico: Micro o macroalbuminuria y disminución de la velocidad de filtración glomerular se asocian de manera independiente a un aumento del riesgo cardiovascular en la población general, como también en los subgrupos de alto riesgo.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La microalbuminuria es un criterio clínico para el diagnóstico de SM, de acuerdo a la clasificación de la OMS.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de microalbuminuria aumenta a través del espectro de tolerancia normal a la glucosa (5–10%), SM (12–20%), Diabetes Mellitus 2 (25–40%).</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pérdida de albúmina por la orina reflejaría un estado de disfunción endotelial, y su etiología es multifactorial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Epidemiología del daño renal asociado al síndrome metabólico</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Están surgiendo estudios prospectivos que indican que existiría una asociación independiente entre el SM y la aparición de enfermedad renal<a name="p555"></a> crónica, aún después de ajustar por la presencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>).</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de corte transversal de una cohorte del NHANES III (Thrird National Health and Nutrition Examination Survey) en USA, Chen et al. demostraron en esta población (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6217) una asociación significativa entre el SM (según definición del ATP III) y la presencia de daño renal crónico (tasa de filtración glomerular <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/hr/1.73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>); OR (odds ratio) =<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.6 y microalbuminuria (OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.89), después de ajustar por edad, sexo, y factores de riesgo propios del estilo de vida. Esta asociación persistió aún después de excluir los pacientes diabéticos.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El OR (odds ratio) para daño renal crónico y microalbuminuria también se incrementó al aumentar el número de componentes del SM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>). OR corresponde a una razón entre la probabilidad de experimentar un evento, en relación con la probabilidad de no experimentarlo, dado que se está o no expuesto al factor de riesgo estudiado. Es un cuociente de probabilidades.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios de corte transversal han reportado similares asociaciones.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las limitaciones metodológicas presentes en este tipo de estudios, éstos no pueden demostrar si el SM es causa o efecto del daño renal crónico.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia actual sugiere que el SM actúa sinérgicamente aumentando el riesgo de daño renal, sin embargo aún no está claro cuales componentes serían los que tendrían un mayor valor predictivo en la aparición de la enfermedad renal. La prevalencia de microalbuminuria y/o disminución de la velocidad de filtración glomerular, aumenta progresivamente, al incrementarse el número de factores de riesgo del síndrome metabólico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Obesidad y daño renal</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad es definitivamente una característica muy relevante en el SM.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una glomerulopatía asociada a obesidad, y se caracteriza por lo siguiente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Presencia de glomerulomegalia en 100% de los casos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Glomeruloesclerosis focal y segmentaria en 80% de los casos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Aumento de la matriz mesangial y celularidad en 45% de los casos.</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas características, tienen una marcada similitud con la glomerulopatía inducida por diabetes y/o hipertensión arterial.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, al igual que en las condiciones mencionadas anteriormente, el curso clínico de la glomerulopatía asociada a obesidad sería progresivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>).<a name="p556"></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Fisiopatología del síndrome metabólico</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predisposición genética, sedentarismo y una dieta baja en fibra y elevada en grasas saturadas provocan un aumento de la grasa visceral, la cual secreta citoquinas inflamatorias y adipoquinas (leptina, resistina, interleuquina -6, inhibidor -1 del activador del plasminógeno, factor de necrosis tumoral alfa), junto con ácidos grasos no esterificados. Estos factores crean la insulinoresistencia a nivel del músculo esquelético e hígado, provocando una hiperinsulinemia, la cual contribuye a provocar disfunción endotelial, y aterogénesis.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ácidos grasos alteran la lipogénesis hepática, creando un perfil lipídico más aterogénico (colesterol-HDL bajo, aumento de LDL y triglicéridos).</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista global, el incremento del tejido adiposo visceral es el eje central de las alteraciones metabólicas que constituyen el SM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Fisiopatología del daño renal asociado a síndrome metabólico</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulinoresistencia es el sello del SM, y se plantea como la causa subyacente de la asociación con las alteraciones metabólicas: hiperglicemia, dislipidemia, e hipertensión arterial.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulinoresistencia provoca hiperinsulinemia e hiperglicemia, que serían factores fundamentales en el desarrollo de la aterosclerosis, y que además podrían contribuir directamente al daño renal, debido a las alteraciones del proceso hemodinámico normal, a través de múltiples mecanismos.<a name="p557"></a></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adipocitos viscerales secretan angiotensinógeno, estimulando el eje renina-angiotensina-aldosterona, provocando hipertensión arterial, hiperfiltración y daño renal.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, el incremento del número y tamaño de los adipocitos viscerales estimula la liberación de VLDL y triglicéridos, los cuales son aterogénicos y podrían contribuir al daño renal.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos propuestos de lipotoxicidad incluyen el reclutamiento de las células inflamatorias y estimulación de la proliferación de las células mesangiales, depósito de matriz extracelular, y síntesis de citoquinas inflamatorias.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro fenómeno que se agrega dentro de este cuadro, es la leptino resistencia, lo cual conlleva a una disminución de la saciedad y consecuentemente a un aumento de la ingesta calórica. Adicionalmente los adipocitos producen menos adiponectina, hormona que contribuye a suprimir las alteraciones metabólicas asociadas al síndrome metabólico.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secreción disfuncional de adiponectina, leptina, y de los mediadores inflamatorios, interfieren con la vía del receptor de insulina, provocando insulinoresistencia.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insulinoresistencia conduce a retención de sodio, aumento de la actividad simpática, y disfunción endotelial, mecanismos que están implicados en la hipertensión sistémica.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión arterial es un factor de riesgo de enfermedad renal crónica, y su estrecho control disminuye la velocidad de progresión del daño renal. La insulinoresistencia causaría además hiperfiltración glomerular y un incremento de la fracción de filtración glomerular, que predispondría a la aparición de glomeruloesclerosis.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros mecanismos de injuria glomerular, secundarios a la insulino resistencia corresponden a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Estimulación dependiente de insulina de la liberación del factor beta de transformación de crecimiento de las células mesangiales, el cual actúa como mediador del depósito de matriz extracelular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Aumento de la síntesis de endotelina (células endoteliales).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Liberación de productos del stress oxidativo.</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto los glomérulos se encontrarían expuestos a numerosos factores de injuria en el SM: Hipertensión arterial, hiperinsulinemia, hiperglicemia, hiperlipidemia e inflamación sistémica, los cuales desembocarían en daño renal inducido por hiperfiltración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>)<a name="p558"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento del síndrome metabólico</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios prospectivos, randomizados y controlados que hayan evaluado la progresión a enfermedad renal crónica terminal en pacientes con SM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>).</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AHA (American Heart Association) recomienda un manejo agresivo y enfocado en los múltiples factores de riesgo del SM; sin embargo, aún no existen estudios que hayan evaluado si este tipo de intervenciones en pacientes con SM, puede reducir la incidencia o la progresión del daño renal crónico.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en el caso de los pacientes diabéticos tipo 2, el estudio de intervención de múltiples factores de riesgo demostró que el tratamiento intensivo de la diabetes tipo 2 (cambios conductuales y terapia farmacológica) provocaron una reducción significativa de la albuminuria (reducción media de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por día) y del riesgo del daño renal crónico inducido por diabetes (OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Odds ratio 0.27 [95% IC 0.10–0.75] (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>).</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los componentes del síndrome metabólico (indepedientemente o interdependientemente) pueden provocar daño renal y aumentar el riesgo cardiovascular.</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se explicarán de manera sucinta, las distintas opciones de tratamiento del SM, considerando un enfoque de prevención y/o protección desde el punto de vista del riñón como órgano blanco:</p><span id="s2300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0000">Reducción del tejido adiposo</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">puede lograrse a través de restricción calórica, con o sin aumento de la actividad física.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Medicamentos utilizados para tratar la obesidad</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Orlistat: inhibidor de la lipasa gastrointestinal, disminuye en un 30% la absorción de las grasas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Sibutramina: inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina, actúa produciendo saciedad precoz y aumentando el gasto metabólico.</p></li></ul></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desafortunadamente, ambos medicamentos, al ser utilizados en conjunto con cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), han demostrado lograr disminuciones de peso de aproximadamente un 5% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>).</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Control de la presión arterial</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A través del uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angio-tensina, bloqueadores del receptor de la angiotensina II, bloqueadores del receptor de la aldosterona e inhibidores directos de la renina, son agentes que pueden potencialmente reducir el daño renal debido a la activación simpática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>).</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Acción sobre lipotoxicidad</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fibratos</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actuarían disminuyendo el nivel de triglicéridos, aumentando el colesterol HDL, incrementando la sensibilidad a la insulina, acción antinflamatoria y antihipertensiva, reducción del depósito de matriz mesangial glomerular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>).</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estatinas</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducción de los niveles de colesterol LDL, triglicéridos y de inflamación sistémica. Posible mejoría en la función endotelial e inhibición de la proteinuria mediada por endotelina-1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>). Acción sobre insulinoresistencia.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tiazolinedionas</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminución de la insulinoresistencia y mejoría del control glicémico en pacientes diabéticos. Disminución de la presión arterial, mejoría de la función endotelial, acciones antinflamatoria y antiproliferativa, disminución de los niveles de angiotensina y endotelina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>).</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Metformina</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminución de la insulinoresistencia y mejoría del control glicémico. Mejoría en la función endotelial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>).</p></span></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">By pass gístrico en insuficiencia renal crónica y trasplante renal</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La glomerulopatía asociada a obesidad, se define morfológicamente como glomerulomegalia con o sin glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Frecuentemente se presenta como síndrome nefrótico e insuficiencia renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>).</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía bariátrica ha surgido como el tratamiento más efectivo para lograr una disminución masiva de peso en los pacientes con obesidad mórbida.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más de un 90% de las comorbilidades asociadas mejoran o se resuelven completamente con el by pass gástrico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>).</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia que apoya la estabilización o resolución de la falla renal crónica en pacientes obesos que han tenido una baja de peso significativa posterior a la realización de una cirugía bariátrica; y aunque los mecanismos asociados a esta mejoría no están del todo establecidos, se sugiere que podrían estar involucrados:</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desaparición de la injuria por hiperfiltración, y la resolución de las comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial).</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como contrapartida a los beneficios asociados a la cirugía bariátrica, debe señalarse que esta cirugía aumenta el riesgo de hiperoxaluria, desencadenando una falla renal acelerada si no es detectada a tiempo.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a obesidad y la mortalidad en pacientes con trasplante renal, Pischon y Sharma compararon la mortalidad global de pacientes obesos vs. no obesos trasplantados, la mortalidad a 5 años de los pacientes obesos fue 23–45% vs 10–11% en pacientes no obesos. La mortalidad fue provocada principalmente por un aumento de los eventos cardiovasculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>).<a name="p559"></a></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusión</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la prevalencia exacta del daño renal crónico secundario al SM; sin embargo, está demostrado que los pacientes con SM tienen un riesgo significativamente mayor de presentar microalbuminuria y/o daño renal crónico, y el grado de riesgo se relaciona con el número de componentes del síndrome metabólico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>).</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio realizado con biopsia renal, demostró que la prevalencia de la glomerulopatía asociada a obesidad está incrementándose (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>).</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es difícil discriminar los efectos perjudiciales en el riñón, producidos por el SM, de aquellos producidos por la presencia de hipertensión arterial o alteraciones del metabolismo de la glucosa, otros factores, particularmente la obesidad, favorecerían independientemente el desarrollo del daño renal, y por lo tanto debería considerarse como un factor de riesgo modificable de enfermedad renal crónica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>).</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusión</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de obesidad y del SM están incrementándose en el mundo de manera sostenida. Se estima que en el mundo existirían actualmente al menos un billón de personas con sobrepeso u obesidad (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/M<span class="elsevierStyleSup">2</span>) y al menos trescientos millones personas obesas (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/M<span class="elsevierStyleSup">2</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>).</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas condiciones serían factores de riesgo independientes y adicionales a la presencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial, por lo tanto deberían ser reconocidas como tales, de manera que su tratamiento permitiera disminuir la aparición del daño renal asociado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>).</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas formas, se requieren estudios prospectivos e intervencionales que permitan medir de manera exacta el impacto del tratamiento del SM y la obesidad en el riesgo de enfermedad renal crónica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres758343" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760362" "titulo" => "Palabras claves" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres758344" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760361" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Síndrome metabólico (SM)" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Definición consenso de IDF y AHA/NHLBI" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Prevalencia de síndrome metabólico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Epidemiología del daño renal asociado al síndrome metabólico" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Obesidad y daño renal" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Fisiopatología del síndrome metabólico" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Fisiopatología del daño renal asociado a síndrome metabólico" ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento del síndrome metabólico" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s2300" "titulo" => "Reducción del tejido adiposo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Medicamentos utilizados para tratar la obesidad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Control de la presión arterial" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Acción sobre lipotoxicidad" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Fibratos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Estatinas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Tiazolinedionas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Metformina" ] ] ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "By pass gístrico en insuficiencia renal crónica y trasplante renal" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Discusión" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conclusión" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Referencias Bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-03-30" "fechaAceptado" => "2010-06-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras claves" "identificador" => "xpalclavsec760362" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome Metabólico" 1 => "obesidad" 2 => "riñón" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec760361" "palabras" => array:3 [ 0 => "Metabolic Syndrome" 1 => "obesity" 2 => "kidney" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios epidemiológicos han señalado que el Síndrome Metabólico (SM) es un factor de riesgo independiente, que incidiría en el desarrollo de daño renal crónico, existiendo además una relación gradual entre el número de componentes del SM y la prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC). El SM corresponde a una agrupación de factores de riesgo: Obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, elevación de la presión arterial, elevación de la glicemia en ayunas, que se asocian a un aumento del riesgo de desarrollo de diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares. Debido a limitaciones metodológicas de los estudios actuales, no ha sido posible demostrar si el SM es causa o efecto de ERC. Se describen los mecanismos fisiopatológicos del SM y de su asociación a ERC. La American Heart Association recomienda un manejo agresivo y enfocado en los múltiples factores de riesgo del SM; sin embargo, aún no existen estudios que hayan evaluado si este tipo de intervenciones en pacientes con SM puede reducir la incidencia o la progresión de ERC. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 53 | 4 | 57 |
| 2024 Octubre | 467 | 22 | 489 |
| 2024 Septiembre | 340 | 17 | 357 |
| 2024 Agosto | 257 | 10 | 267 |
| 2024 Julio | 235 | 17 | 252 |
| 2024 Junio | 342 | 22 | 364 |
| 2024 Mayo | 364 | 30 | 394 |
| 2024 Abril | 260 | 26 | 286 |
| 2024 Marzo | 278 | 22 | 300 |
| 2024 Febrero | 281 | 16 | 297 |
| 2024 Enero | 365 | 20 | 385 |
| 2023 Diciembre | 284 | 18 | 302 |
| 2023 Noviembre | 574 | 56 | 630 |
| 2023 Octubre | 521 | 27 | 548 |
| 2023 Septiembre | 347 | 28 | 375 |
| 2023 Agosto | 218 | 19 | 237 |
| 2023 Julio | 271 | 31 | 302 |
| 2023 Junio | 406 | 30 | 436 |
| 2023 Mayo | 465 | 46 | 511 |
| 2023 Abril | 306 | 33 | 339 |
| 2023 Marzo | 238 | 45 | 283 |
| 2023 Febrero | 149 | 24 | 173 |
| 2023 Enero | 135 | 13 | 148 |
| 2022 Diciembre | 169 | 36 | 205 |
| 2022 Noviembre | 361 | 59 | 420 |
| 2022 Octubre | 239 | 68 | 307 |
| 2022 Septiembre | 208 | 38 | 246 |
| 2022 Agosto | 175 | 21 | 196 |
| 2022 Julio | 179 | 31 | 210 |
| 2022 Junio | 269 | 57 | 326 |
| 2022 Mayo | 191 | 22 | 213 |
| 2022 Abril | 113 | 16 | 129 |
| 2022 Marzo | 113 | 13 | 126 |
| 2022 Febrero | 134 | 15 | 149 |
| 2022 Enero | 179 | 23 | 202 |
| 2021 Diciembre | 161 | 18 | 179 |
| 2021 Noviembre | 238 | 44 | 282 |
| 2021 Octubre | 204 | 32 | 236 |
| 2021 Septiembre | 156 | 38 | 194 |
| 2021 Agosto | 184 | 27 | 211 |
| 2021 Julio | 139 | 33 | 172 |
| 2021 Junio | 141 | 24 | 165 |
| 2021 Mayo | 332 | 56 | 388 |
| 2021 Abril | 382 | 111 | 493 |
| 2021 Marzo | 278 | 30 | 308 |
| 2021 Febrero | 197 | 38 | 235 |
| 2021 Enero | 155 | 56 | 211 |
| 2020 Diciembre | 177 | 35 | 212 |
| 2020 Noviembre | 237 | 49 | 286 |
| 2020 Octubre | 165 | 17 | 182 |
| 2020 Septiembre | 140 | 24 | 164 |
| 2020 Agosto | 119 | 19 | 138 |
| 2020 Julio | 93 | 24 | 117 |
| 2020 Junio | 144 | 29 | 173 |
| 2020 Mayo | 178 | 54 | 232 |
| 2020 Abril | 122 | 27 | 149 |
| 2020 Marzo | 133 | 20 | 153 |
| 2020 Febrero | 118 | 23 | 141 |
| 2020 Enero | 139 | 14 | 153 |
| 2019 Diciembre | 83 | 17 | 100 |
| 2019 Noviembre | 135 | 34 | 169 |
| 2019 Octubre | 102 | 14 | 116 |
| 2019 Septiembre | 138 | 29 | 167 |
| 2019 Agosto | 77 | 27 | 104 |
| 2019 Julio | 110 | 32 | 142 |
| 2019 Junio | 197 | 48 | 245 |
| 2019 Mayo | 292 | 50 | 342 |
| 2019 Abril | 198 | 29 | 227 |
| 2019 Marzo | 76 | 33 | 109 |
| 2019 Febrero | 68 | 18 | 86 |
| 2019 Enero | 46 | 20 | 66 |
| 2018 Diciembre | 58 | 18 | 76 |
| 2018 Noviembre | 117 | 28 | 145 |
| 2018 Octubre | 230 | 29 | 259 |
| 2018 Septiembre | 92 | 12 | 104 |
| 2018 Agosto | 62 | 5 | 67 |
| 2018 Julio | 41 | 3 | 44 |
| 2018 Junio | 46 | 1 | 47 |
| 2018 Mayo | 80 | 8 | 88 |
| 2018 Abril | 57 | 4 | 61 |
| 2018 Marzo | 29 | 0 | 29 |
| 2018 Febrero | 114 | 1 | 115 |
| 2018 Enero | 57 | 1 | 58 |
| 2017 Diciembre | 93 | 1 | 94 |
| 2017 Noviembre | 49 | 1 | 50 |
| 2017 Octubre | 15 | 4 | 19 |
| 2017 Septiembre | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Agosto | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Julio | 26 | 1 | 27 |
| 2017 Junio | 23 | 1 | 24 |
| 2017 Mayo | 24 | 8 | 32 |
| 2017 Abril | 25 | 5 | 30 |
| 2017 Marzo | 51 | 28 | 79 |
| 2017 Febrero | 36 | 2 | 38 |
| 2017 Enero | 16 | 3 | 19 |
| 2016 Diciembre | 17 | 1 | 18 |
| 2016 Noviembre | 25 | 4 | 29 |
| 2016 Octubre | 29 | 2 | 31 |
| 2016 Septiembre | 18 | 5 | 23 |
| 2016 Agosto | 7 | 3 | 10 |
| 2016 Julio | 4 | 5 | 9 |
| 2016 Junio | 2 | 13 | 15 |
| 2016 Mayo | 4 | 20 | 24 |
| 2016 Abril | 1 | 6 | 7 |
| 2016 Marzo | 2 | 14 | 16 |
| 2016 Febrero | 2 | 10 | 12 |
| 2016 Enero | 1 | 12 | 13 |
| 2015 Diciembre | 2 | 9 | 11 |
| 2015 Noviembre | 6 | 8 | 14 |
| 2015 Octubre | 3 | 5 | 8 |
| 2015 Septiembre | 2 | 13 | 15 |
| 2015 Agosto | 3 | 6 | 9 |
| 2015 Julio | 2 | 6 | 8 |
| 2015 Junio | 1 | 6 | 7 |
| 2015 Mayo | 2 | 4 | 6 |
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| 2015 Marzo | 3 | 11 | 14 |
| 2015 Febrero | 4 | 3 | 7 |
| 2015 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2014 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
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