Soporte nutricional en la insuficiencia renal aguda
Nutritional support in acute renal failure
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En este sentido, el hipercatabolismo y la consecuente desnutrición calórico proteica destacan como un problema central en este tipo de pacientes. Esta desnutrición presenta una alta frecuencia en las pacientes IRA. Evaluándose a través de una Evaluación Global Subjetiva se ha definido que afecta aproximadamente al 40% de los pacientes con IRA que están bajo el cuidado de unidades de pacientes críticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, los defectos asociados a la terapia de sustitución de la función renal, contribuyen a deteriorar más aún el estado nutricional, lo cual es más significativo en la medida que la terapia de sustitución renal es más eficiente (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–9</a>).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propósito de esta revisión es entregar información actualizada sobre los fundamentos y relevancia de la asistencia nutricional en el paciente con IRA.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Rol del soporte nutricional en la insuficiencia renal aguda</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IRA se presenta en un contexto de inflamación y estrés oxidativo que explican en gran parte el deterioro nutricional, y específicamente el déficit proteico que puede afectar a este tipo de pacientes. Este estado hipercatabólico, al coexistir con baja ingesta nutricional, llevan al<a name="p562"></a> paciente a un balance calórico y proteico negativo, exponiéndolo a una desnutrición (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–12</a>) y a los riesgos asociados a ella.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La función del soporte nutricional en este tipo de pacientes se centra en (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Controlar el hipercatabolismo a través del aporte calórico proteico necesario para lograr un balance nitrogenado positivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la masa muscular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la sobrecarga nutricional y prevenir alteraciones metabólicas (como aumento del nitrógeno ureico en sangre, hiperglicemia, alteraciones electrolíticas) a través del aporte nutricional que considera la función renal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Favorecer en la salud general del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mejorar la respuesta inmune.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir el estado inflamatorio y optimizar la actividad antioxidante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir la mortalidad.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Alteraciones metabólico/nutricionales en el paciente con IRA</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia renal en sí misma, en ausencia de una condición de salud crítica, no afecta al gasto energético de reposo (GER), por lo tanto en la IRA el aumento del GER, estaría determinado por la condición o patologías de base del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IRA causa alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y lípidos, todos ellos en conjunto explican el catabolismo del tejido musculoesqulético con aumento del recambio aminoacídico, balance nitrogenado negativo, hiperglicemia, resistencia insulínica, alteración del metabolismo lipídico, alteración del agua corporal, alteraciones electrolíticas y del estado ácido base.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riñón participa en la regulación de los niveles plasmáticos de glucosa a través de los procesos de neoglucogénesis que ocurren en él y a través de la relación con el metabolismo de la insulina. Se ha evaluado que las alteraciones en el control de la glucosa podrían agravar el nivel daño de la hiperglicemia del paciente crítico a través del aumento del estrés oxidativo y agravando la resistencia insulínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios experimentales, la pérdida de la función renal está asociada a una acumulación de factores pro-oxidantes. Los pacientes con IRA poseen un desbalance en los niveles de citoquinas pro y anti-inflamatorias, lo que es independiente de la presencia de sepsis, y que están directamente relacionados con el aumento del riesgo de mortalidad (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–18</a>).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Insulinorresistencia es frecuente de observar en pacientes con IRA y la severidad de ésta está relacionada en forma directa con el aumento de mortalidad, asociación que sigue siendo significativa incluso luego de ajustarlo en base a distintas variables (edad, género, raza, DM2, gravedad de enfermedad de base, niveles plasmáticos de cortisol, severidad de la IRA y estado nutricional). A pesar de los fundamentos anteriores, no existen estudios actualmente que demuestren que el control estricto de la glicemia con insulina, recibiendo soporte nutricional, tenga los mismos efectos positivos en la reducción de mortalidad y morbilidad que en el paciente quirúrgico o en el paciente crítico. Más aún, la presencia de hipoglicemia en IRA puede ser más frecuente en un 30% en aquellos con terapia insulínica y terapia de sustitución renal (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19–21</a>).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las proteínas, en modelos experimentales, los motivos que llevan a la desnutrición proteica son múltiples: aumento de la degradación desde el tejido musculo-esquelético, disminución de la síntesis proteica, disminución del transporte y entrada de aminoácidos hacia el intracelular del músculo-esquelético, aumento de la neoglucogénesis hepática, entre otros (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). En la realidad clínica, el hipercatabolismo no está siempre presente, y en la IRA del paciente crítico el hipercatabolismo es siempre multifactorial. En muchos casos el hipercatabolismo no se puede contrarrestar sólo con la administración de aminoácidos periféricos, en la gran mayoría sólo se puede atenuar el grado de pérdida de masa muscular (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22–24</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a los lípidos plasmáticos, en IRA se ha detectado un defecto en la acción de la lipasa lipoproteica periférica y hepática, con reducción de su acción en 50%, y se inhibe en caso de acidosis. Se produce un aumento de VLDL y triglicéridos, y una disminución de HDL. Por otro lado, se produce una disminución del metabolismo de los lípidos administrados por vía parenteral, lo cual se debe tener presente al estimar la cantidad a administra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>).<a name="p563"></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Determinación del estado nutricional en pacientes con IRA</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado nutricional es considerado un factor pronóstico mayor en el paciente con IRA, sin embargo presenta dificultades en la determinación de su estado nutricional debido a la presencia de enfermedades concomitantes, edema, desnutrición preexistente, estado hipercatabólico severo, entre otros, que limitan la efectividad de las técnicas tradicionales de evaluación del estado nutricional.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante la Evaluación Global Subjetiva, se ha estimado que en la IRA podría presentarse hasta un 40% de desnutrición proteica severa, esto se explica por múltiples factores como desnutrición previa, enfermedades hipercatabólicas con sepsis, trauma, cirugía, quimioterapia, acidosis, pérdidas sanguíneas, pérdidas nutricionales secundario a la hemodiálisis, entre otras.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Gasto energético de reposo (GRE) en pacientes con insuficiencia renal aguda</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimación exacta del gasto calórico de reposo del paciente con IRA es un punto aún en discusión. Como se señaló anteriormente, a pesar que esta patología significa un estado hipercatabólico, distintos estudios han concluido que la IRA por sí misma, no significa un gasto energético adicional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a la determinación de la técnica de medición más exacta para el paciente con IRA, uno de los estudios destacados es el de Scheinkestel CD et al (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>), quienes evaluaron el gasto energético a través de calorimetría indirecta y estimación teórica (fórmula de Schofield) en 50 pacientes críticos clasificados por APACHE II, con ventilación mecánica y HD continua. En este estudio no demostraron diferencia significativa entre ambas técnicas de medición y el grado de gravedad de la enfermedad. Sin embrago, otros grupos han señalado que la medición del GER con calorimetría indirecta en este tipo de pacientes presenta una dificultad en la técnica de medición, debido a que la remoción del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que se realiza con la HD, aspecto esencial para la estimación del GER por calorimetría indirecta.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto del la terapia de reemplazo renal sobre el gasto energético de reposo del paciente en falla renal aguda se ha estimado como mínimo y clínicamente no significativo. Existen en este sentido solo estudios observacionales que no han descrito una diferencia significativa entre antes y después de la HD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación al aporte calórico ideal para pacientes con IRA en HD continua, Fiaccadori y colaboradores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>) evaluaron el efecto de aportar 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr proteínas/kg peso en una dieta de 30 o 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cal/kg día. Observaron que la dieta de mayor aporte calórico no tenía beneficios en la reducción del hipercatabolismo ni en el balance nitrogenado, y que además este aporte calórico aumentaba el riesgo de hipertrigliceridemia e hiperglicemia.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a la ausencia de estudios controlados/randomizados que aporten mayor conocimiento en relación al aporte calórico necesario para los pacientes con IRA, la información aportada por los consensos de expertos resulta de utilidad. La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, en sus guías 2009, señala que las calorías no proteicas deben ser 25–30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cal/kg/día, lo cual debe tener adaptación especial para pacientes desnutridos y para pacientes obesos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>).</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se señaló anteriormente, y al igual que en otras patologías de pacientes críticos, el gasto energético del paciente está determinado por las enfermedades de base, el estado nutricional previo y las comorbilidades tanto agudas como crónicas, más que la IRA en sí misma. En mediciones de calorimetría indirecta, se ha determinado un gasto 1,3 veces del GEB, correspondiente a 20–25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cal no proteicas por kg peso. Aportes de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cal/kg peso día no se ha evaluado que presente mayor beneficio que quienes reciben 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cal/kg, es más, aumentan en forma significativa las complicaciones metabólicas (hiperglicemia, hipertrigliceridemia).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Necesidades de macronutrientes en IRA</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las necesidades de macronutrientes no distan significativamente de otros pacientes críticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>). El mayor análisis se ha realizado en relación a los requerimientos y aportes de proteínas. Para el caso de las calorías no proteicas, se ha sugerido mantener las proporciones habituales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>).</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Carbohidratos en la IRA</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que los carbohidratos correspondan al 50% de los requerimientos energéticos totales del día o que el aporte por kilos de peso corporal sea entre 3–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg de peso, y siempre menor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg peso al día.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Lípidos en IRA</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación sobre el aporte de lípidos se mantiene en valores estándar con la precaución de no aumentar los niveles plasmáticos de triglicéridos. El filtro utilizado en las diálisis no tiene efecto sobre la concentración plasmática de lípidos administrados por vía parenteral.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Proteínas en la IRA</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aporte proteico en la IRA es uno de los aspectos nutricionales más relevantes en este tipo de pacientes. Uno de los objetivos centrales en este sentido es determinar el aporte proteico que permita alcanzar un balance nitrogenado positivo, pero que a su vez no sobrecargue metabólicamente al paciente y que además logre un impacto positivo sobre la morbi-mortalidad del paciente con falla renal aguda y desnutrición proteica.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pérdidas nitrogenadas y el balance proteico han sido evaluados por diversos grupos de investigación. Uno de los grupos destacados en este tema (Klein et al) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>) evaluó las pérdidas nitrogenadas en pacientes politraumatizados con hemodiálisis continua, en el contexto de un aporte calórico de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cal/kg peso y un aporte proteico de 1,6 gr/proteínas por kilo<a name="p564"></a> de peso y se comparó con las pérdidas nitrogenadas de pacientes politraumatizados, pero sin hemodiálisis continua. Se observó que ambos grupos poseían pérdidas semejantes de nitrógeno, sin embargo, en ninguno de los dos grupos de pacientes se logró balances nitrogenados positivos.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio realizado por el mismo grupo de investigadores, que incluía a pacientes con falla cardíaca y falla respiratoria, los pacientes alcanzaron un balance nitrogenado positivo de 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr, el BN fue positivo el 35% del tiempo de evaluación (20 días), y BUN promedio de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Las pérdidas de nitrógeno correspondieron a 24,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/día (rango 21,1–65,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/día). Un aspecto interesante evaluado por ellos, fue el análisis de cómo se comportan los niveles plasmáticos de distintos aminoácidos frente al aporte elevado de proteínas. Se encontró que en todos los pacientes controlados, todos los valores estaban por sobre el rango. Las pérdidas de aminoácidos correspondían a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/día correspondiente al 5–21% del total administrado por NP. Al medir los aminoácidos en forma individual, todos alcanzaban los rangos de normalidad, a excepción de la Histidina. La conclusión global de este estudio fue que altos aportes de proteínas del rango de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg favorece balances nitrogenados positivos, sin inducir o aumentar el riesgo de azotemia y que debe ser estudiado aún si realmente este balance nitrogenado positivo aumenta o no la sobrevida de los pacientes.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio como el de Bellomo et al (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>), y el de Scheinkestel et al, confirmaron los resultados anteriores que en 11 pacientes críticos, anúricos, con terapia de reemplazo renal continua, se logran balances nitrogenados positivos sólo con aportes de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg día. Además, el grupo de Scheinkestel observó que en caso de aportes de proteínas por NP de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg peso, el 43% de los aminoácidos estaban bajo los niveles objetivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>). Este mismo grupo, al ampliar el estudio a 50 pacientes críticos, con ventilación mecánica y con terapia de reemplazo renal continuo, no sólo confirmó los resultados anteriores, sino que también observó que aquellos que recibieron 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg peso, y luego de ajustarlo por edad, género y APACHE II estaba relacionado con mejores resultados en la unidad de cuidados intensivos y en la hospitalización general, aspecto que no se cumplía en aquellos que recibieron menor a esta cantidad de proteínas por kilos de peso corporal. Más aún, se observó que en la medida que aumentaba el balance nitrogenado en +1, aumentaba en un 21% la tasa de sobrevida (p 0,03, OR 1,211 con 95% de intervalo de confianza de 1,017–1,443). Los autores concluyen que más que la cantidad elevada de proteínas, lo relevante es el grado de balance nitrogenado positivo que se alcance.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en lo anterior, el aporte proteico recomendado para pacientes sin diálisis es entre 0,6–0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg de peso, máximo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg de peso y para pacientes en diálisis es entre 1,5–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg peso máximo 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg de peso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30–32</a>).</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante considerar que la eficiencia del proceso dialítico es determinante en la remoción de proteínas y que por lo tanto en la medida que es más eficiente, mayor es el número de aminoácidos y proteínas removidos. Se ha estimado que las pérdidas varían en rangos de 5 a 10 gramos de proteína por sesión de diálisis, lo cual se sugiere considerar al momento de estimar los aportes de proteínas diarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vitaminas y oligoelementos en la IRA</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los oligoelementos, se ha descrito déficit en IRA, explicado por el grado de complejidad de las patologías del paciente crítico, por el elevado estrés oxidativo, por el filtrado de la diálisis, por el déficit de vitaminas transportadoras, por las pérdidas agudas de fluidos, por dificultad en las técnicas de análisis, entre otros. Estudios in vitro han observado que en la IRA con diálisis, pueden existir déficit de selenio, cobre, zinc, pero con altos niveles de cromo. A pesar de lo anterior, los estudios son escasos y aún se desconoce la cantidad exacta requerida por estos pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>).</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a las vitaminas señaladas como riesgo de déficit y déficit como tal son la vitamina C, ácido fólico y tiamina, principalmente por pérdidas en las diálisis. También ha sido estudiado el déficit de la vitamina A, D3 y vitamina E (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34–36</a>).</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Indicación y vía de alimentación en el paciente con IRA</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación de inicio del soporte nutricional en el paciente con IRA es semejante a la existente para otras patologías de pacientes críticos. Lo mismo sucede con la vía de administración, donde la principal limitante del tipo de nutrición a utilizar depende más de la función e indemnidad del tracto gastrointestinal que de la función renal. Es decir, en la IRA la vía de elección es la enteral, y en caso que esta no pueda ser utilizada o que sean insuficientes los aportes logrados por esta vía, se podría proponer el uso de alimentación parenteral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>). En el caso de los pacientes con IRA tanto la misma patología como la presencia de comorbilidades, puedes alterar la motilidad gastrointestinal, lo cual podría ser una limitante a tener presente en el paciente con inicio de la vía oral o de la enteral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>).</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener presente que la IRA es un factor de riesgo para sangrado intestinal alto. Se desconoce si el uso precoz de la vía digestiva podría tener un efecto preventivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>).</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen fórmulas enterales especialmente diseñadas para pacientes con IRA con una concentración especial de calorías, proteínas y electrolitos, sin embargo no existiría una indicación generalizada para su uso en todos los pacientes con IRA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>). Según se señala en las guías de la ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) 2006 y en las guías de la ASPEN 2009 en relación al tipo de fórmula a utilizar, ambas señalan que a la luz de la evidencia disponible en la gran mayoría de los pacientes con IRA se deben utilizar fórmulas enterales estándar, y sólo en caso de existir alteraciones electrolíticas significativa, se debe considerar el uso de fórmulas enteral específicas para insuficiencia renal, que entre otras cosas consideren las concentraciones de potasio y fosfato.<a name="p565"></a></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Comentario final</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IRA es una patología habitual de observar en pacientes críticos y en ese contexto el hipercatabolismo es un factor de riesgo para desnutrición. Uno de los objetivos del soporte nutricional en la IRA es lograr realizar un aporte proteico que permita alcanzar balances nitrogenados positivos, con el mínimo de alteraciones metabólicas por sobrecarga y que logre impactar favorablemente en la morbimortalidad del paciente crítico con IRA. La sugerencia del aporte proteico para pacientes sin diálisis es de 0,6–0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg peso, máximo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg peso, y para pacientes con diálisis la sugerencia es aportar entre 1,5–1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg peso, máximo 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr/kg peso, considerando además las pérdidas por el procedimiento dialítico en sí mismo. Tanto para la estimación del aporte energético como para el aporte de hidratos de carbono y de lípidos, la sugerencia es semejante que para otros pacientes críticos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres758348" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760368" "titulo" => "Palabras claves" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres758347" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760367" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Rol del soporte nutricional en la insuficiencia renal aguda" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Alteraciones metabólico/nutricionales en el paciente con IRA" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Determinación del estado nutricional en pacientes con IRA" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Gasto energético de reposo (GRE) en pacientes con insuficiencia renal aguda" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Necesidades de macronutrientes en IRA" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Carbohidratos en la IRA" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Lípidos en IRA" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Proteínas en la IRA" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Vitaminas y oligoelementos en la IRA" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Indicación y vía de alimentación en el paciente con IRA" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Comentario final" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Referencias Bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-03-31" "fechaAceptado" => "2010-06-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras claves" "identificador" => "xpalclavsec760368" "palabras" => array:4 [ 0 => "Insuficiencia renal aguda" 1 => "terapia sustitución renal" 2 => "catabolismo" 3 => "desnutrición" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec760367" "palabras" => array:4 [ 0 => "Acute renal failure" 1 => "renal replacement therapy" 2 => "catabolism" 3 => "malnutrition" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La insuficiencia renal aguda (IRA) se presenta frecuentemente en distintas condiciones clínicas y es especialmente frecuente en unidades de cuidados intensivos. La presencia de IRA se considera como un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad hospitalaria. De ahí la importancia de evaluar los diversos factores determinantes de su evolución, entre los que cuenta la desnutrición calórico-proteica. El propósito de esta revisión es analizar la literatura más relevante hasta la actualidad en este tema.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute renal failure is frequently present in patients with different clinical settings, and especially in the intensives care units. Acute renal failure is considered an independent risk factor to increased hospital morbidity and mortality. Hence, the importance of evaluating the various determinants of its evolution, including account protein-calorie malnutrition. The purpose of this review is to examine the relevant literature to date on this issue.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores relacionados al hipercatabolismo en IRA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aporte insuficiente de nutrientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toxinas urémicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Factores endocrinológicos (defecto en sensibilidad a la insulina, aumento de hormonas de contrarregulación, disminución de hormonas anabólicas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad de base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SIRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acidosis Metabólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proteasas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pérdida de nutrientes por la terapia de sustitución renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253408.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tablas de revisión soporte nutricional en IRA</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias Bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 236 | 24 | 260 |
| 2024 Octubre | 1678 | 110 | 1788 |
| 2024 Septiembre | 1172 | 95 | 1267 |
| 2024 Agosto | 987 | 67 | 1054 |
| 2024 Julio | 781 | 80 | 861 |
| 2024 Junio | 1172 | 99 | 1271 |
| 2024 Mayo | 1522 | 141 | 1663 |
| 2024 Abril | 1125 | 86 | 1211 |
| 2024 Marzo | 1063 | 97 | 1160 |
| 2024 Febrero | 1075 | 98 | 1173 |
| 2024 Enero | 852 | 64 | 916 |
| 2023 Diciembre | 1040 | 129 | 1169 |
| 2023 Noviembre | 1696 | 160 | 1856 |
| 2023 Octubre | 1554 | 189 | 1743 |
| 2023 Septiembre | 1193 | 110 | 1303 |
| 2023 Agosto | 925 | 91 | 1016 |
| 2023 Julio | 947 | 98 | 1045 |
| 2023 Junio | 1741 | 160 | 1901 |
| 2023 Mayo | 1662 | 177 | 1839 |
| 2023 Abril | 1163 | 122 | 1285 |
| 2023 Marzo | 1207 | 132 | 1339 |
| 2023 Febrero | 858 | 116 | 974 |
| 2023 Enero | 785 | 149 | 934 |
| 2022 Diciembre | 687 | 121 | 808 |
| 2022 Noviembre | 1899 | 201 | 2100 |
| 2022 Octubre | 1091 | 123 | 1214 |
| 2022 Septiembre | 1182 | 207 | 1389 |
| 2022 Agosto | 742 | 127 | 869 |
| 2022 Julio | 742 | 106 | 848 |
| 2022 Junio | 1020 | 160 | 1180 |
| 2022 Mayo | 1392 | 140 | 1532 |
| 2022 Abril | 862 | 100 | 962 |
| 2022 Marzo | 944 | 115 | 1059 |
| 2022 Febrero | 766 | 104 | 870 |
| 2022 Enero | 556 | 63 | 619 |
| 2021 Diciembre | 676 | 118 | 794 |
| 2021 Noviembre | 1475 | 191 | 1666 |
| 2021 Octubre | 1188 | 230 | 1418 |
| 2021 Septiembre | 790 | 99 | 889 |
| 2021 Agosto | 617 | 71 | 688 |
| 2021 Julio | 671 | 106 | 777 |
| 2021 Junio | 1016 | 161 | 1177 |
| 2021 Mayo | 1187 | 151 | 1338 |
| 2021 Abril | 1619 | 322 | 1941 |
| 2021 Marzo | 849 | 138 | 987 |
| 2021 Febrero | 492 | 109 | 601 |
| 2021 Enero | 475 | 76 | 551 |
| 2020 Diciembre | 648 | 105 | 753 |
| 2020 Noviembre | 941 | 123 | 1064 |
| 2020 Octubre | 450 | 64 | 514 |
| 2020 Septiembre | 353 | 66 | 419 |
| 2020 Agosto | 325 | 68 | 393 |
| 2020 Julio | 328 | 58 | 386 |
| 2020 Junio | 320 | 62 | 382 |
| 2020 Mayo | 565 | 87 | 652 |
| 2020 Abril | 386 | 113 | 499 |
| 2020 Marzo | 391 | 76 | 467 |
| 2020 Febrero | 235 | 45 | 280 |
| 2020 Enero | 145 | 38 | 183 |
| 2019 Diciembre | 188 | 14 | 202 |
| 2019 Noviembre | 208 | 34 | 242 |
| 2019 Octubre | 133 | 30 | 163 |
| 2019 Septiembre | 111 | 27 | 138 |
| 2019 Agosto | 83 | 24 | 107 |
| 2019 Julio | 65 | 20 | 85 |
| 2019 Junio | 154 | 60 | 214 |
| 2019 Mayo | 319 | 110 | 429 |
| 2019 Abril | 88 | 23 | 111 |
| 2019 Marzo | 22 | 7 | 29 |
| 2019 Febrero | 15 | 12 | 27 |
| 2019 Enero | 26 | 4 | 30 |
| 2018 Diciembre | 6 | 4 | 10 |
| 2018 Noviembre | 20 | 15 | 35 |
| 2018 Octubre | 17 | 9 | 26 |
| 2018 Septiembre | 27 | 4 | 31 |
| 2018 Agosto | 12 | 3 | 15 |
| 2018 Julio | 9 | 4 | 13 |
| 2018 Junio | 20 | 1 | 21 |
| 2018 Mayo | 47 | 5 | 52 |
| 2018 Abril | 19 | 1 | 20 |
| 2018 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Febrero | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Enero | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2017 Octubre | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Septiembre | 9 | 4 | 13 |
| 2017 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Junio | 7 | 4 | 11 |
| 2017 Mayo | 9 | 8 | 17 |
| 2017 Abril | 9 | 11 | 20 |
| 2017 Marzo | 18 | 28 | 46 |
| 2017 Febrero | 16 | 3 | 19 |
| 2017 Enero | 10 | 7 | 17 |
| 2016 Diciembre | 16 | 2 | 18 |
| 2016 Noviembre | 9 | 15 | 24 |
| 2016 Octubre | 22 | 9 | 31 |
| 2016 Septiembre | 34 | 6 | 40 |
| 2016 Agosto | 16 | 2 | 18 |
| 2016 Julio | 8 | 6 | 14 |
| 2016 Junio | 7 | 25 | 32 |
| 2016 Mayo | 3 | 40 | 43 |
| 2016 Abril | 4 | 35 | 39 |
| 2016 Marzo | 1 | 53 | 54 |
| 2016 Febrero | 4 | 34 | 38 |
| 2016 Enero | 4 | 31 | 35 |
| 2015 Diciembre | 8 | 38 | 46 |
| 2015 Noviembre | 6 | 62 | 68 |
| 2015 Octubre | 10 | 51 | 61 |
| 2015 Septiembre | 7 | 41 | 48 |
| 2015 Agosto | 4 | 20 | 24 |
| 2015 Julio | 4 | 23 | 27 |
| 2015 Junio | 2 | 11 | 13 |
| 2015 Mayo | 3 | 9 | 12 |
| 2015 Abril | 8 | 11 | 19 |
| 2015 Marzo | 5 | 11 | 16 |
| 2015 Febrero | 2 | 1 | 3 |
| 2015 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2014 Diciembre | 3 | 3 | 6 |
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