Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal | Revista Médica Clínica Las Condes

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En las sociedades occidentales el 80% de las litiasis están compuestas de oxalato y/o fosfato de calcio, siendo los otros tipos principales de acido úrico, estruvita (fosfatoamoniomagnesiano) y cistina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). La evaluación médica del paciente con cálculo renal está centrada en las alteraciones dietéticas y metabólicas que conducen a la litiasis. Una vez que se han identificado estos factores, se puede planear una terapia preventiva específica y eficaz.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En esta revisión trataremos la evaluación clínica y metabólica del paciente y su manejo nutricional y farmacológico.<a name="p568"></a>Evaluación del paciente con litiasis renalLa evaluación clínica del paciente con litiasis renal incluye una historia clínica, examen físico, estudio de imágenes y laboratorio en sangre y orina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). La historia clínica debe estar enfocada en la pesquisa de factores de riesgo de litiasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Historia clínicaLas 2 formas más comunes de presentación clínica son el cólico renal y la hematuria. Otras manifestaciones posibles son: una alteración asintomática del examen de orina, un hallazgo en un examen de imágenes, insuficiencia renal aguda obstructiva o infección urinaria. Cuando se obtiene la historia del paciente, es importante determinar el número de cálculos y la duración de la enfermedad. Con esto se puede conocer la tasa de formación de cálculos (episodios/año), lo que servirá para medir el éxito de las intervenciones preventivas. Además este dato nos guiará en cuanto a la intensidad del tratamiento, por ejemplo si el paciente presenta un episodio por mes debe manejarse en forma mucho más agresiva que si tiene 1 episodio cada 2 años.<a name="p569"></a>Factores ambientalesLos factores más importantes a pesquisar son la exposición al calor, el tipo de trabajo y el ejercicio físico. El calor ambiental es un agente reconocido de riesgo, siendo la litiasis más frecuente en climas cálidos. El ambiente de trabajo debe considerarse, por su efecto en aumentar las pérdidas insensible de agua. Por ejemplo la tasa de litiasis es 3.5 veces mayor en trabajadores de una fábrica de vidrio expuestos al calor de los hornos comparado a los que trabajan en otras dependencias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>). Además el tipo de trabajo puede condicionar riesgos si limita el acceso al agua o la posibilidad de ir al baño. El ejercicio físico vigoroso, especialmente en verano, puede causar deshidrataciones periódicas y mayor concentración de la orina.Historia familiarEl componente genético es muy importante en la litiasis renal, siendo frecuente que los pacientes tengan un familiar de primer grado que también tiene cálculos renales. En gemelos idénticos el riesgo de herencia de litiasis es de 56% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>). La hipercalciuria se observa en el 50% de los familiares de primer grado de un paciente con litiasis e hipercalciuria. La herencia para este trastorno es de tipo autosómica dominante, pero poligénica. Otros factores metabólicos tienen una herencia menos clara. Existen además enfermedades monogénicas que incluyen a la nefrolitiasis como rasgo fenotípico, por ejemplo la hiperoxaluria primaria, la cistinuria y la enfermedad de Dent (ligada a X) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>)Fármacos y suplementosLos fármacos y suplementos pueden aumentar el riesgo de litiasis si cristalizan en el riñón o alteran la bioquímica urinaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>). Los fármacos que trastornan la composición urinaria, lo hacen mediante la alteración de las funciones tubulares. Por ejemplo los inhibidores de la anhidrasa carbónica aumentan el riesgo de litiasis al reducir la citraturia, aumentar la calciuria y el pH de la orina. Los suplementos calcio y vitamina D incrementan la calciuria y se ha observado un riesgo mayor de litiasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>). Se ha postulado, en forma teórica, que el riesgo sería menor si los suplementos de calcio se administran junto con las comidas, pues podrían reducir la absorción de oxalato. Algunos fármacos pueden cristalizar en la vía urinaria y formar cálculos de la droga o sus metabolitos, como el indinavir (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).Evaluación metabólicaLa prevalencia de los factores metabólicos varía según la edad, sexo, tipo de población y definiciones de los valores de normalidad en los distintos estudios. Es importante señalar que la mayoría de los pacientes presenta más de un factor metabólico. Por ejemplo, en un estudio de 1270 pacientes con litiasis recurrente, se demostró que un 40% de los casos tenía solo un factor etiológico, un 56% tenía 2 o más factores y solo en un 4% de los estudiados no se encontró factor causal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>). Entre los factores más importantes de este estudio destacaban: hipercalciuria (61%), hiperuricosuria (36%), hipocitraturia (31%), hiperoxaluria (8%) y bajo volumen urinario (15%). Cabe señalar que estos hallazgos pueden ser diferentes en pacientes que presentan su primer episodio de litiasis. Por ejemplo un estudio comparativo de pacientes debutantes con población normal solo detectó diferencias significativas en la excreción urinaria de calcio y citrato (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>).Objetivos de la evaluación metabólicaEl objetivo fundamental es determinar en el paciente el o los defectos fisiológicos que condicionan su riesgo de litiasis, para poder tratarlo adecuadamente y así lograr cambiar la historia natural de esta enfermedad. Además este estudio debe ser lo más eficiente y económico posible. Por ende el tipo y la extensión de la evaluación dependerá de: la severidad de la enfermedad, si es primer episodio o una recurrencia, la presencia o ausencia de enfermedades asociadas a litiasis y la presencia o no de historia familiar. Por ejemplo, esta última aumenta el riesgo de recurrencia 2.6 veces, aunque no distingue entre factores genéticos y ambientales.Población a evaluarLas principales indicaciones de evaluación metabólica completa se señalan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>. En caso de ser el primer episodio se recomienda el estudio en aquellos que presenten litiasis múltiple, historia familiar marcada, composición no cálcica como acido úrico, estruvita o cistina y en edades no habituales (niños y ancianos). También está indicada en pacientes con co-morbilidad asociada como diarrea crónica o síndromes de malabsorción, cirugía bariátrica, osteoporosis, infecciones urinarias, gota, monorrenos y nefrocalcinosis.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>La recurrencia de litiasis luego de un primer episodio no es tan frecuente. Se han estimado tasas de 5% por año durante los primeros 5 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>). Varios estudios han estimado que el estudio metabólico no es costo-efectivo en los pacientes con un primer episodio. Al ser esta una condición asintomática entre crisis y disponer de una terapia actual no invasiva (litotripsia), ha motivado a muchos autores a recomendar<a name="p570"></a> una evaluación metabólica limitada en pacientes de bajo riesgo de recurrencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>). Sin embargo debe considerarse que otros trabajos han demostrado alteraciones metabólicas similares en pacientes con un primer episodio que en aquellos con enfermedad recurrente. Otro factor importante luego de un primer episodio es evaluar la presencia de otra litiasis remanente mediante un examen radiológico adecuado (ej. Pielo-TAC). La presencia de un segundo cálculo nos enfrenta a un paciente recurrente. Durante el seguimiento, la aparición de nuevas litiasis o el crecimiento de las ya existentes apuntan a una enfermedad metabólica activa e indican una evaluación completa.Estrategias de evaluación en el primer episodioExisten 3 estrategias utilizadas por los distintos grupos para enfocar al paciente con un primer episodio: evaluación limitada, evaluación completa igual que en casos recurrentes y evaluación según riesgo individual.• Evaluación limitadaIncluye la realización de exámenes de sangre generales, orina completa y análisis del cálculo si es posible. En la sangre se debe buscar la hypercalcemia, sugerente de hiperparatiroidismo primario, o la acidosis metabólica, sugerente de acidosis tubular renal. En la orina debe determinarse el pH en orina y la presencia de cristales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>). La composición cristalina del cálculo eliminado es de utilidad en determinar la alteración metabólica subyacente. Sin embargo este tipo de estudios no está fácilmente disponible en nuestro país. Debe destacarse que este enfoque va siempre acompañado de una terapia dietética general y del seguimiento posterior con métodos radiológicos.• Evaluación completaMuchos autores plantean este enfoque en todos los pacientes, dado los riesgos de recurrencia, morbilidad potencial en caso de recidiva y pesquisa de condiciones que faciliten el desarrollo de osteoporosis. Este enfoque se reserva para pacientes que acepten cambiar sus hábitos nutricionales y/o utilizar fármacos en caso necesario. Esta evaluación incluye los exámenes anteriores más la realización de exámenes de orina de 24 horas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>• Evaluación según riesgoEn este caso se reserva la evaluación completa para aquellos pacientes con un primer episodio de litiasis que presenten un moderado o alto riego de recurrencia. Este grupo está representado por los siguientes tipos de paciente: hombres de edad media con historia familiar, presencia de enfermedades asociadas o litiasis no compuestas de oxalato de calcio. También estaría indicado evaluar a un paciente que debuta con una litiasis de gran tamaño (por ejemplo > 10mm) o que requiere una intervención invasiva para remover el cálculo.Recolección de orina de 24 horasLa recolección debe realizarse con la dieta y actividad física habitual del paciente. Se recomiendan al menos 2 muestras diferentes dado la variabilidad de la dieta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>). Se sugiere además que las muestras sean recolectadas en forma ambulatoria y no durante una hospitalización.Cabe destacar que se debe esperar 1 a 2 meses luego de un episodio clínico de litiasis o litotripsia o cirugía antes de realizar la recolección. No se debe realizar si existe una infección urinaria concomitante u obstrucción urinaria no resuelta. En caso de realizar solo una recolección de 24 horas, es aconsejable que sea de domingo a lunes para objetivar los cambios dietéticos del fin de semana. Aún si se realiza la recolección de esta forma es posible que una sola muestra no detecte una alteración metabólica significativa.Interpretación de las alteraciones metabólicasLos valores normales en orina de 24 horas se señalan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>CreatininuriaLa medición de la creatininuria de 24 horas es útil para verificar que la recolección de orina fue adecuada. Valores menores a los esperados, según sexo, indican una recolección insuficiente o una menor masa muscular como puede observarse en ancianos y desnutridos. Valores superiores a lo esperado pueden señalar una recolección mayor de 24 horas o una mayor masa muscular.<a name="p571"></a>Volumen urinarioEl bajo volumen urinario se asocia a una mayor concentración de los compuestos que forman los distintos cristales. Se ha determinado que el volumen urinario en los pacientes que presentan su primer episodio de litiasis es de 250 a 350ml menor a los sujetos controles. Este aspecto queda remarcado en los sujetos que trabajan en ambientes muy cálidos, los cuales presentan un alto de riesgo de litiasis si no se hidratan adecuadamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>). En general se recomienda un volumen urinario mayor de 2 a 2.5 litros al día, sin descuidar la ingesta en la noche cuando fisiológicamente se concentra más la orina.HipercalciuriaLa hipercalciuria está presente en el 40-50% de los pacientes con litiasis cálcica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>) y su causa es en la mayoría de los casos desconocida (hipercalciuria idiopática). En las causas secundarias relevantes es importante destacar el hiperparatiroidismo primario y la acidosis metabólica crónica. El problema con los valores normales señalados es que el riesgo de litiasis aumenta en forma proporcional cuando la calciuria es mayor de 100mg/día y no depende de un umbral arbitrario. Esto quedó demostrado en un estudio dónde el riesgo relativo (RR) de litiasis cálcica aumentaba en forma progresiva sobre los 100mg/día de calciuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>). Valores entre 150–199mg/día mostraban un RR de 1.52, entre 200–249mg/día el RR era 1.84, entre 250–299mg/día el RR era 1.93, entre 300–349mg/día el RR era 2.68 y si era > 350mg/día el RR era 4.94.En algunos pacientes la hipercalciuria mantenida se asocia a osteopenia y osteoporosis, por lo que es importante realizar una densitometría ósea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>). Por otro lado la calciuria baja puede encontrarse en pacientes con litiasis y en estos casos representa un marcador de otras patologías. Por ejemplo, debe descartarse una deficiencia de vitamina D o un síndrome de malabsorción.HiperoxaluriaEl oxalato urinario es un factor limitante en la producción de litiasis de oxalato de calcio. También en esta situación el límite “normal” no representa un valor de corte absoluto, estimándose que el riesgo de litiasis aumenta desde los 25mg/día de oxaluria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>).La hiperoxaluria reportada varía en los distintos estudios y la mayoría de las veces es leve a moderada y su causa es una dieta rica en oxalato. No debe olvidarse que el calcio en la dieta puede disminuir la absorción de oxalato al formar complejos insolubles de oxalato de calcio en intestino. Es así que ciertas condiciones que disminuyen el calcio disponible en intestino aumentan la absorción de oxalato. Esto puede ocurrir en dietas bajas en calcio, aumento de la absorción intestinal de calcio (hipercalciuria absortiva) y síndromes de mala absorción. En este último caso al no reabsorberse adecuadamente las sales biliares y grasas, se unen al calcio intestinal y además aumentan la permeabilidad colónica al oxalato. Un ejemplo es la cirugía bariátrica, en especial el bypass yeyunoileal, que se asocia a un mayor riesgo de litiasis renal por aumento en la excreción urinaria de oxalato (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>).La hiperoxaluria por aumento de producción endógena es más rara y se observa en casos de hiperoxalurias primarias, defecto genético raro de las enzimas que metabolizan el glioxilato. En estos casos la oxaluria es muy elevada, superando los 90mg al día. Debe destacarse que dosis altas de vitamina C pueden causar aumento en la oxaluria, ya que el acido ascórbico se metaboliza a oxalato. Se ha determinado que la oxaluria aumenta de 6 a 13mg/día por cada gramo de vitamina C ingerido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>).HipocitraturiaEl citrato es un inhibidor potente de la formación de cristales de oxalato de calcio. La hipocitraturia puede ser pesquisada en forma aislada o sumada a otras alteraciones metabólicas, como hipercalciuria o hiperoxaluria.La hipocitraturia, definida por una excreción menor a 320mg/día, es muchas veces una condición genética. Existe una asociación directa entre el polimorfismo del gen del co-transportador renal de sodio-citrato y la excreción urinaria de citrato en pacientes con litiasis recurrente versus controles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>). Otras causas son una mayor reabsorción en el túbulo proximal, como en acidosis metabólica crónica (diarrea o acidosis tubular) y la administración de inhibidores de la anhidrasa carbónica (incluido fármacos antiepilépticos como el Topiramato). La dieta rica en proteínas animales puede causar una menor excreción de citrato, así como dietas bajas en potasio y magnesio. Cuando se trata una hipercalciuria con diuréticos tiazídicos, se debe vigilar y evitar la hipokalemia que reduce la citraturia.Hiperuricosuria<a name="p572"></a>La hiperuricosuria se observa en 10–25% de los pacientes con litiasis y se asocia tanto a las de acido úrico como a las de oxalato de calcio. La causa principal es la excesiva ingesta de purinas en la dieta, aunque también existen alteraciones metabólicas que llevan a una sobreproducción de acido úrico.La litiasis de acido úrico se produce con mayor probabilidad en pacientes que padecen gota. Pero la mayoría de los pacientes con este tipo de litiasis no presenta gota ni otra alteración evidente del acido úrico. Probablemente presentan una combinación de los siguientes factores: niveles relativamente altos, pero aún en rango normal, de uricemia, pH en orina bajo y menor excreción fraccional de urato y no presentan franca hiperuricemia.En el pasado, se relacionó la hiperuricosuria a un mayor riesgo de litiasis de oxalato de calcio. Se propuso que el acido úrico formaría parte del “nido” donde se depositaria posteriormente el oxalato de calcio. Reforzando esto, un estudio demostró que el Alopurinol reducía el riesgo de litiasis cálcica en pacientes hiperuricosúricos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>). Sin embargo, esta relación no está probaba. En estudio observacionales, la uricosuria es similar entre sujetos normales y pacientes formadores de litiasis. El análisis multivariado reveló una relación inversa entre uricosuria y riesgo de litiasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>). Esto sugiere que el mecanismo por el cual el Alopurinol reduce el riesgo de litiasis cálcica es independiente de su potencial efecto hipouricosúrico.pH urinarioLa litiasis de oxalato de calcio es independiente del pH urinario, no así la de fosfato de calcio y ácido úrico. Si el pH es mayor de 6.0, el riesgo de litiasis de ácido úrico disminuye, pero aumenta la de fosfato de calcio. Esto es originado porque a ese pH el H2PO4 se convierte a HPO4, aumentando la sobresaturación del fosfato mono hidrogeno de calcio. Si se utiliza terapia alcalinizante para tratar una hipocitraturia, debe monitorizarse el pH urinario, porque un exceso de alcalinización puede precipitar una litiasis de fosfato de calcio.Evaluación radiológicaLa tomografía computada sin medio de contraste (ej. Pielo-TAC) ha reemplazado a la pielografía clásica como examen de elección en el diagnóstico y manejo de la litiasis renal. El scanner presenta una mayor sensibilidad y especificidad en detectar la litiasis y obstrucción ureteral. La densidad de la litiasis al TAC puede sugerir su origen, los cálculos compuestos de acido úrico, cistina y estruvita son menos densos que los de calcio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>). Otros hallazgos relevantes al TAC son la presencia de nefrocalcinosis (sugerente de cristales de fosfato de calcio) y la litiasis coraliforme sugerente de estruvita (fosfatoamoniomagnesiano).La ecografía es poco sensible en la detección de litiasis renal y especialmente ureteral. Queda reservada para los pacientes que no pueden someterse a radiación (por ejemplo embarazadas).La radiografía renal (o abdomen simple) puede revelar opacidades en las aéreas renales y ureterales. Es de utilidad en monitorizar pacientes con litiasis radio opacas y para vigilar la recurrencia o el crecimiento de estas. No debe olvidarse que la litiasis de acido úrico y xantina son radio lucidas.Manejo nutricional en litiasis renalSe han distinguido factores dietéticos que promueven el desarrollo de cálculos renales y otros que ejercen un efecto protector, por lo que debe considerarse a la dieta, como parte integral del tratamiento de estos pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>).Factores dietéticos que promueven la formación de cálculos de calcioCerca del 80% de los cálculos renales contienen calcio, correspondiendo la mayoría a litiasis de oxalato de calcio (20). Dentro de los factores dietéticos que promueven el desarrollo de litiasis cálcica, se destacan: una alta ingesta de proteína animal, una baja ingesta de líquidos, una alta ingesta de sodio y una alta ingesta de oxalato. Se ha establecido también que una alta ingesta de vitamina C y un consumo excesivo de carbohidratos favorecen la formación de cálculos de calcio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>).Alta ingesta de proteína animalLa ingesta de proteína animal (no láctea) induce un aumento de la calciuria, oxaluria, uricosuria, acidosis metabólica y la disminución de la citraturia. Se ha verificado una asociación positiva entre consumo de proteína animal (no láctea) y recurrencia de cálculos renales en hombres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>).Baja ingesta de líquidosLa ingesta de líquidos es un componente crítico en la prevención de la formación de litiasis renal, ya que en su patogenia es trascendental el aumento en la concentración de los cristales en la orina. La ingesta de líquidos debe permitir orinar al menos 2 litros por día (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>), lo que se logra ingiriendo de 2.5 a 3 litros diarios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>). A pesar de creencias anteriores de que las bebidas alcohólicas, el café y el té eran factores de riesgo, estudios actuales han observado que el café, el té, la cerveza y el vino reducen el riesgo de formación de litiasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabla 6</a> se muestran los distintos tipos de líquido y su posible efecto en la formación de cálculos de calcio.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Alta ingesta de sodioUn consumo elevado de sodio incrementa la excreción urinaria de calcio y disminuye la excreción de citrato, favoreciendo la cristalización de los cristales de oxalato de calcio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>). La ingesta de sodio debería ser reducida a 100mEq, lo que corresponde a 5 gramos de sal por día (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>).Alta ingesta de oxalatoAunque sólo un porcentaje bajo del oxalato urinario proviene de la dieta, una restricción de oxalato dietario (presente en frutos secos, espinacas, acelgas, berenjenas, coliflor, apio, sopa de tomates, frutillas, chocolate y granos enteros) puede beneficiar a pacientes que forman cálculos de<a name="p573"></a> oxalato de calcio. En algunos pacientes la absorción de oxalato dietario puede verse aumentada, debido a una deficiencia en la enzima bacteriana de la Oxalobacter Formigenes que degrada el oxalato en el intestino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>).Alta ingesta de vitamina CLa vitamina C incrementa la producción y excreción de oxalato. Un estudio reciente encontró que hombres que consumieron suplementos de vitamina C, en dosis de 1000mg o más por día, incrementaron en un 40% el riesgo de formación de cálculos, comparados con los hombres que consumieron menos de 90mg/día (la ingesta dietética recomendada) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>). Por ende los suplementos en dosis altas deben evitarse en aquellos pacientes con mayor excreción urinaria de oxalato.Alta ingesta de carbohidratosUn alto consumo de carbohidratos causa un aumento en la excreción urinaria de calcio, efecto que podría estar mediado por la insulina. Se ha visto una asociación positiva entre la ingesta de sacarosa y la formación de nuevos cálculos renales en mujeres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>).Factores dietéticos que inhiben la formación de cálculos de calcioIngesta de CalcioA diferencia de la recomendación tradicional de una dieta baja en calcio (400mg/día) para pacientes que presentan litiasis renal, estudios recientes demuestran que una dieta alta en calcio está asociada con un menor riesgo de formación de cálculos, además de contribuir a preservar la densidad ósea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>). Esto se explica porque la ingesta normal de calcio (1200mg/día) fija el oxalato dietético en el intestino, reduciendo la absorción de éste y su excreción urinaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>). En pacientes con litiasis renal que presentan una absorción intestinal normal de calcio, no se observa un aumento de la calciuria con dietas altas en calcio, debido a la disminución compensatoria de calcitriol, que reduce la absorción intestinal de calcio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>). Por el contrario la restricción de calcio aumenta la secreción de vitamina D, que incrementa la reabsorción de hueso y promueve la hipercalciuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>).Ingesta de CitratoEl citrato es un inhibidor de la cristalización del oxalato y fosfato calcicos. El citrato se encuentra principalmente en frutas y jugos cítricos, y su excreción urinaria se ve aumentada al mantener una dieta adecuada en potasio (que además reduce la excreción urinaria de calcio). Por lo tanto se recomienda mantener una adecuada ingesta de frutas y verduras, como mecanismo protector de litiasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>). Se ha asociado el jugo de pomelo con un aumento en la probabilidad de formar cálculos, aunque su mecanismo no está claro, por lo que resulta razonable disminuir o evitar su consumo en pacientes con litiasis de oxalato de calcio.OtrosLa Ingesta de Magnesio reduce la absorción de oxalato dietario e inhibe la formación de cristales de oxalato de calcio. Su incremento en la dieta ha sido asociado con una disminución del riesgo del 30% de formación de cálculos en hombres, no así en mujeres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>).El Fitato, presente principalmente en productos ricos en fibra como cereales de grano entero, legumbres y verduras, también desempeñaría un papel protector en la formación de cálculos, ya que su unión al calcio urinario inhibe la formación de cristales de oxalato y fosfato de calcio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>).La Vitamina B6 es un cofactor en el metabolismo del oxalato y su déficit puede incrementar la producción de oxalato y la oxaluria. Se ha observado que en mujeres, las dosis altas de vitamina B6 pueden reducir el riesgo de formación de cálculo, pero no se ha identificado su rol en hombres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>).Anamnesis alimentariaLa modificación dietética puede reducir el riesgo de recurrencia de litiasis renal. Por esto es muy importante realizar una detallada anamnesis alimentaria al paciente, orientada a identificar posibles hábitos alimentarios que estén favoreciendo el desarrollo de cálculos y de esta forma guiar adecuadamente las recomendaciones dietéticas.La encuesta nutricional aplicada en nuestro programa de seguimiento de litiasis renal, cuantifica el consumo aproximado de calcio, el consumo<a name="p574"></a> diario y tipo de líquidos ingeridos diariamente, la frecuencia de consumo de proteína animal (no láctea), la periodicidad del consumo de frutas y verduras (para estimar el consumo de citrato y potasio), la ingesta aproximada de sodio y la frecuencia del consumo de otros alimentos litogénicos (ricos en purinas y oxalato). Esta encuesta ha sido aplicada a 33 pacientes que han presentado uno o más episodios de cálculos renales, entre noviembre del 2006 y julio del 2009 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">Tabla 7</a>). Podemos constatar una baja ingesta de líquido en gran parte de la población encuestada, a pesar de las reiteradas recomendaciones de aumentar su consumo como principal factor de prevención de litiasis renal. El elevado consumo de sal de los pacientes concuerda con los datos observados en la población chilena, cuya ingesta es cercana a 12gr/día. A pesar de que ha disminuido la ingesta de sal doméstica, sigue habiendo un alto consumo de alimentos procesados ricos en sal, principalmente cecinas, quesos, mantequillas y productos de panadería. Se destaca además una baja ingesta de calcio dietario, como consecuencia de indicaciones nutricionales erróneas, que por mucho tiempo han restringido el consumo de lácteos a pacientes con litiasis.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Una vez identificadas las conductas de riesgo de desarrollar litiasis, se deben orientar las recomendaciones a disminuir los factores de riesgo y promover los factores protectores. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">Tabla 8</a> se resumen las principales recomendaciones dietéticas de prevención de litiasis renal.<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Tratamiento farmacológicoLa evaluación metabólica inicial, aun completa, puede ser absolutamente normal. En el caso de ser el primer episodio, se recomiendan las medidas dietéticas generales, detalladas en la sección anterior. Es importante controlar al paciente en un año para vigilar si han aparecido nuevas imágenes de cálculos en los estudios de imágenes.En casos de formación activa de litiasis y alto riesgo de recurrencia, se recomienda un manejo nutricional orientado según las alteraciones específicas pesquisadas en la evaluación metabólica o el análisis del cálculo. Estos cambios de hábitos nutricionales deben ser mantenidos en el tiempo para prevenir recurrencia, ya que se trata en general de condiciones crónicas.<a name="p575"></a>La saturación de los cristales requerida para el crecimiento de una litiasis existente es menor que la que se necesita para la formación de una litiasis “de novo”. Por esta razón, el manejo preventivo debe ser más agresivo en caso de una litiasis preexistente.Litiasis cálcica (oxalato y fosfato de calcio)En caso de pesquisar hipercalciuria, se recomienda utilizar un diurético tiazídico. Se ha utilizado la hidroclorotiazida (25–50mg/día), Clortalidona (25–50mg/día) o Indapamida (1.25 a 2.5mg/día). Estos fármacos causan una reducción en la calciuria (de hasta 50%) mediante un aumento de la reabsorción de calcio a nivel del túbulo proximal. Esto se traduce en una clara reducción del riesgo de litiasis: RR 0.62 vs terapia estándar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>). Además al lograr un balance positivo de calcio, se produce un aumento de la densidad ósea y una reducción del riesgo de fractura. Para potenciar sus efectos debe acompañarse de una restricción de sodio eficaz (< 3gr al día). Conviene evitar la hipokalemia, que podría reducir la citraturia, por lo que se recomienda suplementar con citrato de potasio. Si la calciuria persiste elevada a pesar de estas medidas, se puede agregar amiloride (5–10mg/día), que tiene el efecto de aumentar la reabsorción de calcio a nivel del túbulo colector cortical. Debe evitarse el Triamterene por la posibilidad de precipitación urinaria.En el caso de hiperuricosuria, ya hemos comentado el efecto positivo del Alopurinol en reducir el riesgo de litiasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>), por mecanismos no claros. Actualmente se sabe que el acido úrico no actúa como “nido” para el crecimiento de litiasis cálcica. Por lo tanto ya no se recomienda alcalinizar la orina para incrementar su solubilidad.En caso de hipocitraturia, el objetivo terapéutico es aumentar su excreción urinaria. Esto se pude lograr al alcalinizar el plasma mediante citrato de potasio o bicarbonato de potasio y medidas dietéticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>). Es importante señalar que el cloruro de potasio no tiene un efecto similar. La hiperoxaluria debe manejarse según la causa probable. Por ejemplo, en caso de hiperoxaluria entérica se recomienda una dieta específica y el uso de carbonato de calcio con las comidas (1 a 4gr/día), como quelante del oxalato. Si bien un porcentaje bajo de calcio puede absorberse, el efecto en reducir la absorción de oxalato es mucho mayor. También se ha utilizado la colestiramina por su efecto quelante de sales biliares y oxalato, pero los efectos adversos limitan su uso. Es importante advertir al paciente de restringir el uso de vitamina C.En los casos en que no se pesquisa una alteración metabólica, se ha observado que estos pacientes presentan más calcio y oxalato y menos citrato en su orina, en comparación a los controles. Sin embargo los valores absolutos de cada uno de ellos se mantienen en rangos considerados normales. Probablemente el riesgo de litiasis es una variable continua que comienza en el rango considerado normal para estos parámetros. Es importante considerar el volumen urinario que es el denominador de la concentración que alcanzan en la orina estos factores. Por ejemplo aun si la calciuria de 24 horas es normal, pero el volumen urinario es bajo, se pueden alcanzar concentraciones elevadas de oxalato de calcio y por ende mayor riesgo de litiasis. En esta situación, si no se logra aumentar el volumen urinario en forma consistente, pudiera ser útil reducir la calciuria mediante una tiazida.Litiasis de acido úricoEl manejo de la litiasis úrica se basa en reducir la ingesta de purinas, mantener un debito urinario mayor de 2 litros, alcalinizar la orina y el uso de Alopurinol. Si se mantiene el pH urinario sobre 6.5 la mayoría del acido úrico se encuentra en la forma de urato que es mucho más soluble. Esto se puede lograr mediante el uso de las sales de citrato o bicarbonato de potasio. Este tratamiento no solo previene la aparición de nuevas litiasis, sino que puede disolver las ya preexistentes. Es importante señalar que las sales de sodio (bicarbonato de sodio o citrato de sodio), no tiene un efecto similar, ya que puede incrementar la calciuria y el riesgo de litiasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>). El uso crónico de Alopurinol, que reduce la producción de acido úrico, se reserva para pacientes que excretan más de 1000mg de acido úrico al día y que no responden a la hidratación y terapia alcalinízante.Litiasis de estruvitaEste tipo de litiasis, también es conocida como litiasis coraliforme o asociada a infección. Este último nombre se debe a su estrecha relación con la presencia de infección urinaria por bacterias que degradan la urea. La litiasis se compone habitualmente de estruvita (fostatoamoniomagnesiano) y/o apatita (carbonato de calcio). Esta litiasis puede crecer rápidamente, en un periodo de semanas a meses, comprometiendo los cálices y la pelvis renal. Si no se trata adecuadamente lleva a un deterioro de la función renal e insuficiencia renal crónica. Además como los cálculos permanecen infectados, existe el riesgo permanente de sepsis urinaria. Por lo tanto la mayoría de los pacientes requiere de un manejo quirúrgico. El tratamiento médico es co-adyuvante y consiste en tratar la infección urinaria, con terapias antibióticas en general de larga duración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>). Existe disponible además el ácido acetohidroxámico (Lithostat™), que es un inhibidor de las ureasas bacterianas; su uso está limitado por la alta incidencia de efectos adversos serios.Litiasis de composición desconocidaCuando se desconoce la composición química es razonable asumir que la litiasis es cálcica. En este contexto, los pacientes se deben manejar según las alteraciones pesquisadas en la evaluación metabólica. Si se encuentra hipercalciuria, se sugiere utilizar un diurético tiazídico. Si hay hipocitraturia se suplementa con citrato de potasio, siempre que el pH en la orina no sea mayor de 6.5. Esto debido a que el pH alcalino favorece la formación de cálculos de fosfato de calcio. En caso de encontrar hiperoxaluria o hiperuricosuria, se sugiere partir con manejo nutricional.Manejo multidisciplinarioEl manejo de estos pacientes en programas especializados, con un enfoque multidisciplinario, permite realizar una conducta preventiva<a name="p576"></a> mucho más eficaz. Es relevante el rol del urólogo en tratar las complicaciones de esta enfermedad, especialmente en fase aguda, mediante litotripsia o cirugía. En la evaluación metabólica es vital el rol de la nutricionista en cuanto a realizar la encuesta alimentaria, detectar hábitos negativos y educar al paciente. Su evaluación permite al médico especialista interpretar en forma adecuada los hallazgos del estudio metabólico en orina de 24 horas. Esto nos conduce a una investigación más profunda de los factores de riesgo del paciente y en consecuencia una terapia mejor orientada. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">Tabla 9</a> se resume el manejo terapéutico en base a dieta y fármacos según la alteración metabólica pesquisada.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>ConclusiónLa evaluación de un paciente con litiasis renal requiere de una historia clínica cuidadosa para determinar los factores de riesgo ambientales y nutricionales que puedan ser modificados. Además debe acompañarse en los pacientes con recurrencia y alto riesgo de recidiva, de una evaluación metabólica de laboratorio que incluya las determinaciones en orina de 24 horas. Esto nos permitirá detectar alteraciones que pueden ser tratadas con cambios en el estilo de vida, dieta y fármacos. La intervención médica preventiva puede reducir el riesgo de recidiva de litiasis hasta en un 80% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>). El manejo multidisciplinario de estos pacientes nos ofrece el mejor resultado a largo plazo." 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black">EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON LITIASIS RENAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Historia médica de litiasis<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Número de episodios</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Frecuencia de formación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Edad de inicio</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Tamaño de los cálculos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Lado afectado</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Tipo de litiasis, si se conoce</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Intervenciones urológicas (ej. litotripsia) y sus complicaciones</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Presencia de infecciones urinarias concomitantes</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Otras enfermedades concomitantes, como gota, diabetes, sarcoidosis, … \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Fármacos utilizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Historia familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Ocupación y estilo de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Encuesta alimentaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Examen físico: presión arterial, IMC, tofos,… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Laboratorio en sangre y orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Análisis del cálculo, si es posible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Estudio de imágenes: Pielo-TAC, Ecografía,… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253419.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación clínica del paciente con litiasis renal" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FACTORES DE RIESGO DE LITIASIS RENAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Urinarios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Bajo volumen urinario (< 1500cc/día)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Calciuria elevada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Oxaluria elevada</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Citraturia baja</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•pH orina elevado (litiasis de fosfato de calcio)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•pH orina bajo (litiasis de acido úrico)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Dietéticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Baja ingesta de líquidos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Baja ingesta de calcio</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Alta ingesta de oxalato</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Baja ingesta de potasio</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Alta ingesta de proteínas animales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Alta ingesta de sodio</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Alta ingesta de vitamina C</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Anatómicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Riñón en herradura</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Riñón en esponja</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Condiciones médicas asociadas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Hiperparatiroidismo primario</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Gota</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•Obesidad</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Diabetes mellitus</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Enfermedad inflamatoria intestinal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Cirugía bariátrica</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Fármacos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Aporte excesivo de vitamina D</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Indinavir</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Triamterene</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Sulfadiazina</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253418.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo de litiasis renal" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">INDICACIONES DE ESTUDIO METABÓLICO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Litiasis recurrente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Historia familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Litiasis bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Nefrocalcinosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Presencia de osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Litiasis no cálcica (cistina, estruvita, acido úrico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Enfermedad inflamatoria intestinal, diarrea crónica o sd. malabsorción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Cirugía bariátrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Enfermedades concomitantes asociadas a litiasis (acidosis tubular renal, sarcoidosis, hiperparatiroidismo, gota) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253417.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de estudio metabólico completo" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EVALUACIÓN METABÓLICA COMPLETA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluación en sangre:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Perfil bioquímico: en especial calcemia, fosfemia y uricemia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Creatinina plasmática</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Bicarbonato venoso</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Electrolitos plasmáticos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•PTH intacta</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluación en orina fresca:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•pH orina</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•Cristaluria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•Urocultivo si está indicado</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluación en orina de 24 horas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•Volumen urinario</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Creatininuria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•Calciuria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•Uricosuria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•Citraturia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•Oxaluria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•Potasio urinario</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">•Sodio urinario</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">•Magnesiuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">*</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•Amonio urinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">*</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">•Cistinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">*</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">•Fosfaturia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">*</a></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253413.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "*" "nota" => "Mediciones no habituales" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación metabólica completa" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor normal en orina de 24 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Calciuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">< 300mg en hombres y < 250mg en mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Oxaluria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">< 45mg/día para hombres y mujeres o < 50mg/1.73m2/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Citraturia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">> 320mg/día para ambos sexos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Uricosuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">< 800mg/hombres y < 750mg para mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Creatininuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">20–25mg/kg/día en hombres y 15–20mg/kg/día en mujeres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Cistinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">< 60mg/1.73m2/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Fosfaturia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">< 1000mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253415.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores normales en orina de 24 horas" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de líquido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supuesto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Café y té \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Disminuye \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">La cafeína interfiere con la acción de la hormona antidiurética, conduciendo a una disminución en la concentración de la orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alcohol (cerveza y vino) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Disminuye \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Inhibe la secreción de la hormona antidiurética, conduciendo a una disminución en la concentración urinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leche \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Disminuye \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Fija el oxalato dietario en el intestino, evitando su absorción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Jugo de pomelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Incrementa (40% de mayor riesgo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253414.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipo de líquido y su posible efecto en la formación de cálculos de calcio" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo encontrados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N° de pacientes (N=33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% de pacientes que presentan el factor de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja ingesta de líquido (< 2L/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">61% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta ingesta de sal (> 5gr/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">48% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja ingesta de citrato y potasio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">36% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Baja ingesta de calcio (< a 500mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">76% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253416.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tbl0070" "etiqueta" => "*" "nota" => "en 5 casos corresponden a ingestas inferiores a 1 litro/día" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de la encuesta nutricional aplicada en el programa de litiasis renal en clínica las condes (2006–2009)" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0040" "etiqueta" => "Tabla 8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incrementar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disminuir \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingesta de líquido (> de 3L/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consumo de oxalato (nueces, almendras, maní, avellanas, espinacas, frutillas, chocolate y vitamina C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingesta de Calcio dietario (1000 a 1200mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consumo de sal y alimentos ricos en sodio (menos de 6gr de sal al día). Esto contempla reducir el consumo de mantequillas, embutidos, conservas, sopas y cremas deshidratadas, quesos y jamón. Evitar agregar sal extra a las comidas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingesta de fibra dietética (frutas, verduras y granos enteros) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Consumo de proteína animal “no láctea” (vacuno, aves, pescado, huevos). Limitar el consumo diario a 1gr/kg de peso ideal. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ingesta de alimentos ricos en citrato (frutas y jugos cítricos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253412.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones dietéticas para prevenir litiasis renal" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0045" "etiqueta" => "Tabla 9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alteración urinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambios Dietéticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamentos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Hipercalciuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Reducir ingesta de sodio (< 3gr/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Tiazidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Reducir ingesta proteína animal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Citrato potasio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Reducir la ingesta de sacarosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Mantener aporte normal de calcio dietético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Restringir suplementos de calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Hiperoxaluria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Evitar alimentos ricos en oxalato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Piridoxina ¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Evitar suplementos de vitamina C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Hiperuricosuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Reducir la ingesta de purinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Alopurinol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Hipocitraturia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Aumentar la ingesta de frutas y verduras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Citrato o bicarbonato de potasio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Reducir ingesta proteína animal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Volumen urinario bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Incrementar la ingesta diaria de fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253420.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Terapia dietética y farmacológica preventiva de litiasis renal, según la alteración urinaria pesquisada" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias Bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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Estadísticas

Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal

Metabolic and nutritional evaluation in nephrolithiasis

B. Rodrigo Orozco1, M. Carolina Camaggi2

1 Unidad de Nefrología, Departamento De Medicina Interna. Clínica Las Condes.

2 Unidad de Medicina Preventiva. Departamento de Nutrición. Clínica Las Condes.

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centrada en las alteraciones diet&#233;ticas y metab&#243;licas que conducen a la litiasis&#46; Una vez que se han identificado estos factores&#44; se puede planear una terapia preventiva espec&#237;fica y eficaz&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n trataremos la evaluaci&#243;n cl&#237;nica y metab&#243;lica del paciente y su manejo nutricional y farmacol&#243;gico&#46;<a name="p568"></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evaluaci&#243;n del paciente con litiasis renal</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n cl&#237;nica del paciente con litiasis renal incluye una historia cl&#237;nica&#44; examen f&#237;sico&#44; estudio de im&#225;genes y laboratorio en sangre y orina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; La historia cl&#237;nica debe estar enfocada en la pesquisa de factores de riesgo de litiasis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec1015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Historia cl&#237;nica</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 formas m&#225;s comunes de presentaci&#243;n cl&#237;nica son el c&#243;lico renal y la hematuria&#46; Otras manifestaciones posibles son&#58; una alteraci&#243;n asintom&#225;tica del examen de orina&#44; un hallazgo en un examen de im&#225;genes&#44; insuficiencia renal aguda obstructiva o infecci&#243;n urinaria&#46; Cuando se obtiene la historia del paciente&#44; es importante determinar el n&#250;mero de c&#225;lculos y la duraci&#243;n de la enfermedad&#46; Con esto se puede conocer la tasa de formaci&#243;n de c&#225;lculos &#40;episodios&#47;a&#241;o&#41;&#44; lo que servir&#225; para medir el &#233;xito de las intervenciones preventivas&#46; Adem&#225;s este dato nos guiar&#225; en cuanto a la intensidad del tratamiento&#44; por ejemplo si el paciente presenta un episodio por mes debe manejarse en forma mucho m&#225;s agresiva que si tiene 1 episodio cada 2 a&#241;os&#46;<a name="p569"></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores ambientales</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores m&#225;s importantes a pesquisar son la exposici&#243;n al calor&#44; el tipo de trabajo y el ejercicio f&#237;sico&#46; El calor ambiental es un agente reconocido de riesgo&#44; siendo la litiasis m&#225;s frecuente en climas c&#225;lidos&#46; El ambiente de trabajo debe considerarse&#44; por su efecto en aumentar las p&#233;rdidas insensible de agua&#46; Por ejemplo la tasa de litiasis es 3&#46;5 veces mayor en trabajadores de una f&#225;brica de vidrio expuestos al calor de los hornos comparado a los que trabajan en otras dependencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>&#41;&#46; Adem&#225;s el tipo de trabajo puede condicionar riesgos si limita el acceso al agua o la posibilidad de ir al ba&#241;o&#46; El ejercicio f&#237;sico vigoroso&#44; especialmente en verano&#44; puede causar deshidrataciones peri&#243;dicas y mayor concentraci&#243;n de la orina&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Historia familiar</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El componente gen&#233;tico es muy importante en la litiasis renal&#44; siendo frecuente que los pacientes tengan un familiar de primer grado que tambi&#233;n tiene c&#225;lculos renales&#46; En gemelos id&#233;nticos el riesgo de herencia de litiasis es de 56&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41;&#46; La hipercalciuria se observa en el 50&#37; de los familiares de primer grado de un paciente con litiasis e hipercalciuria&#46; La herencia para este trastorno es de tipo autos&#243;mica dominante&#44; pero polig&#233;nica&#46; Otros factores metab&#243;licos tienen una herencia menos clara&#46; Existen adem&#225;s enfermedades monog&#233;nicas que incluyen a la nefrolitiasis como rasgo fenot&#237;pico&#44; por ejemplo la hiperoxaluria primaria&#44; la cistinuria y la enfermedad de Dent &#40;ligada a X&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">F&#225;rmacos y suplementos</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos y suplementos pueden aumentar el riesgo de litiasis si cristalizan en el ri&#241;&#243;n o alteran la bioqu&#237;mica urinaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46; Los f&#225;rmacos que trastornan la composici&#243;n urinaria&#44; lo hacen mediante la alteraci&#243;n de las funciones tubulares&#46; Por ejemplo los inhibidores de la anhidrasa carb&#243;nica aumentan el riesgo de litiasis al reducir la citraturia&#44; aumentar la calciuria y el pH de la orina&#46; Los suplementos calcio y vitamina D incrementan la calciuria y se ha observado un riesgo mayor de litiasis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#41;&#46; Se ha postulado&#44; en forma te&#243;rica&#44; que el riesgo ser&#237;a menor si los suplementos de calcio se administran junto con las comidas&#44; pues podr&#237;an reducir la absorci&#243;n de oxalato&#46; Algunos f&#225;rmacos pueden cristalizar en la v&#237;a urinaria y formar c&#225;lculos de la droga o sus metabolitos&#44; como el indinavir &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Evaluaci&#243;n metab&#243;lica</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de los factores metab&#243;licos var&#237;a seg&#250;n la edad&#44; sexo&#44; tipo de poblaci&#243;n y definiciones de los valores de normalidad en los distintos estudios&#46; Es importante se&#241;alar que la mayor&#237;a de los pacientes presenta m&#225;s de un factor metab&#243;lico&#46; Por ejemplo&#44; en un estudio de 1270 pacientes con litiasis recurrente&#44; se demostr&#243; que un 40&#37; de los casos ten&#237;a solo un factor etiol&#243;gico&#44; un 56&#37; ten&#237;a 2 o m&#225;s factores y solo en un 4&#37; de los estudiados no se encontr&#243; factor causal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#41;&#46; Entre los factores m&#225;s importantes de este estudio destacaban&#58; hipercalciuria &#40;61&#37;&#41;&#44; hiperuricosuria &#40;36&#37;&#41;&#44; hipocitraturia &#40;31&#37;&#41;&#44; hiperoxaluria &#40;8&#37;&#41; y bajo volumen urinario &#40;15&#37;&#41;&#46; Cabe se&#241;alar que estos hallazgos pueden ser diferentes en pacientes que presentan su primer episodio de litiasis&#46; Por ejemplo un estudio comparativo de pacientes debutantes con poblaci&#243;n normal solo detect&#243; diferencias significativas en la excreci&#243;n urinaria de calcio y citrato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#41;&#46;</p><span id="sec1050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivos de la evaluaci&#243;n metab&#243;lica</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental es determinar en el paciente el o los defectos fisiol&#243;gicos que condicionan su riesgo de litiasis&#44; para poder tratarlo adecuadamente y as&#237; lograr cambiar la historia natural de esta enfermedad&#46; Adem&#225;s este estudio debe ser lo m&#225;s eficiente y econ&#243;mico posible&#46; Por ende el tipo y la extensi&#243;n de la evaluaci&#243;n depender&#225; de&#58; la severidad de la enfermedad&#44; si es primer episodio o una recurrencia&#44; la presencia o ausencia de enfermedades asociadas a litiasis y la presencia o no de historia familiar&#46; Por ejemplo&#44; esta &#250;ltima aumenta el riesgo de recurrencia 2&#46;6 veces&#44; aunque no distingue entre factores gen&#233;ticos y ambientales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n a evaluar</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales indicaciones de evaluaci&#243;n metab&#243;lica completa se se&#241;alan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#46; En caso de ser el primer episodio se recomienda el estudio en aquellos que presenten litiasis m&#250;ltiple&#44; historia familiar marcada&#44; composici&#243;n no c&#225;lcica como acido &#250;rico&#44; estruvita o cistina y en edades no habituales &#40;ni&#241;os y ancianos&#41;&#46; Tambi&#233;n est&#225; indicada en pacientes con co-morbilidad asociada como diarrea cr&#243;nica o s&#237;ndromes de malabsorci&#243;n&#44; cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; osteoporosis&#44; infecciones urinarias&#44; gota&#44; monorrenos y nefrocalcinosis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia de litiasis luego de un primer episodio no es tan frecuente&#46; Se han estimado tasas de 5&#37; por a&#241;o durante los primeros 5 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>&#41;&#46; Varios estudios han estimado que el estudio metab&#243;lico no es costo-efectivo en los pacientes con un primer episodio&#46; Al ser esta una condici&#243;n asintom&#225;tica entre crisis y disponer de una terapia actual no invasiva &#40;litotripsia&#41;&#44; ha motivado a muchos autores a recomendar<a name="p570"></a> una evaluaci&#243;n metab&#243;lica limitada en pacientes de bajo riesgo de recurrencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41;&#46; Sin embargo debe considerarse que otros trabajos han demostrado alteraciones metab&#243;licas similares en pacientes con un primer episodio que en aquellos con enfermedad recurrente&#46; Otro factor importante luego de un primer episodio es evaluar la presencia de otra litiasis remanente mediante un examen radiol&#243;gico adecuado &#40;ej&#46; Pielo-TAC&#41;&#46; La presencia de un segundo c&#225;lculo nos enfrenta a un paciente recurrente&#46; Durante el seguimiento&#44; la aparici&#243;n de nuevas litiasis o el crecimiento de las ya existentes apuntan a una enfermedad metab&#243;lica activa e indican una evaluaci&#243;n completa&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estrategias de evaluaci&#243;n en el primer episodio</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 estrategias utilizadas por los distintos grupos para enfocar al paciente con un primer episodio&#58; evaluaci&#243;n limitada&#44; evaluaci&#243;n completa igual que en casos recurrentes y evaluaci&#243;n seg&#250;n riesgo individual&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#8226; Evaluaci&#243;n limitada</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluye la realizaci&#243;n de ex&#225;menes de sangre generales&#44; orina completa y an&#225;lisis del c&#225;lculo si es posible&#46; En la sangre se debe buscar la hypercalcemia&#44; sugerente de hiperparatiroidismo primario&#44; o la acidosis metab&#243;lica&#44; sugerente de acidosis tubular renal&#46; En la orina debe determinarse el pH en orina y la presencia de cristales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41;&#46; La composici&#243;n cristalina del c&#225;lculo eliminado es de utilidad en determinar la alteraci&#243;n metab&#243;lica subyacente&#46; Sin embargo este tipo de estudios no est&#225; f&#225;cilmente disponible en nuestro pa&#237;s&#46; Debe destacarse que este enfoque va siempre acompa&#241;ado de una terapia diet&#233;tica general y del seguimiento posterior con m&#233;todos radiol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#8226; Evaluaci&#243;n completa</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos autores plantean este enfoque en todos los pacientes&#44; dado los riesgos de recurrencia&#44; morbilidad potencial en caso de recidiva y pesquisa de condiciones que faciliten el desarrollo de osteoporosis&#46; Este enfoque se reserva para pacientes que acepten cambiar sus h&#225;bitos nutricionales y&#47;o utilizar f&#225;rmacos en caso necesario&#46; Esta evaluaci&#243;n incluye los ex&#225;menes anteriores m&#225;s la realizaci&#243;n de ex&#225;menes de orina de 24 horas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#8226; Evaluaci&#243;n seg&#250;n riesgo</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso se reserva la evaluaci&#243;n completa para aquellos pacientes con un primer episodio de litiasis que presenten un moderado o alto riego de recurrencia&#46; Este grupo est&#225; representado por los siguientes tipos de paciente&#58; hombres de edad media con historia familiar&#44; presencia de enfermedades asociadas o litiasis no compuestas de oxalato de calcio&#46; Tambi&#233;n estar&#237;a indicado evaluar a un paciente que debuta con una litiasis de gran tama&#241;o &#40;por ejemplo &#62; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; o que requiere una intervenci&#243;n invasiva para remover el c&#225;lculo&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recolecci&#243;n de orina de 24 horas</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recolecci&#243;n debe realizarse con la dieta y actividad f&#237;sica habitual del paciente&#46; Se recomiendan al menos 2 muestras diferentes dado la variabilidad de la dieta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#41;&#46; Se sugiere adem&#225;s que las muestras sean recolectadas en forma ambulatoria y no durante una hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que se debe esperar 1 a 2 meses luego de un episodio cl&#237;nico de litiasis o litotripsia o cirug&#237;a antes de realizar la recolecci&#243;n&#46; No se debe realizar si existe una infecci&#243;n urinaria concomitante u obstrucci&#243;n urinaria no resuelta&#46; En caso de realizar solo una recolecci&#243;n de 24 horas&#44; es aconsejable que sea de domingo a lunes para objetivar los cambios diet&#233;ticos del fin de semana&#46; A&#250;n si se realiza la recolecci&#243;n de esta forma es posible que una sola muestra no detecte una alteraci&#243;n metab&#243;lica significativa&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Interpretaci&#243;n de las alteraciones metab&#243;licas</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores normales en orina de 24 horas se se&#241;alan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Creatininuria</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la creatininuria de 24 horas es &#250;til para verificar que la recolecci&#243;n de orina fue adecuada&#46; Valores menores a los esperados&#44; seg&#250;n sexo&#44; indican una recolecci&#243;n insuficiente o una menor masa muscular como puede observarse en ancianos y desnutridos&#46; Valores superiores a lo esperado pueden se&#241;alar una recolecci&#243;n mayor de 24 horas o una mayor masa muscular&#46;<a name="p571"></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Volumen urinario</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bajo volumen urinario se asocia a una mayor concentraci&#243;n de los compuestos que forman los distintos cristales&#46; Se ha determinado que el volumen urinario en los pacientes que presentan su primer episodio de litiasis es de 250 a 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml menor a los sujetos controles&#46; Este aspecto queda remarcado en los sujetos que trabajan en ambientes muy c&#225;lidos&#44; los cuales presentan un alto de riesgo de litiasis si no se hidratan adecuadamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46; En general se recomienda un volumen urinario mayor de 2 a 2&#46;5 litros al d&#237;a&#44; sin descuidar la ingesta en la noche cuando fisiol&#243;gicamente se concentra m&#225;s la orina&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Hipercalciuria</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipercalciuria est&#225; presente en el 40-50&#37; de los pacientes con litiasis c&#225;lcica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>&#41; y su causa es en la mayor&#237;a de los casos desconocida &#40;hipercalciuria idiop&#225;tica&#41;&#46; En las causas secundarias relevantes es importante destacar el hiperparatiroidismo primario y la acidosis metab&#243;lica cr&#243;nica&#46; El problema con los valores normales se&#241;alados es que el riesgo de litiasis aumenta en forma proporcional cuando la calciuria es mayor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y no depende de un umbral arbitrario&#46; Esto qued&#243; demostrado en un estudio d&#243;nde el riesgo relativo &#40;RR&#41; de litiasis c&#225;lcica aumentaba en forma progresiva sobre los 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de calciuria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46; Valores entre 150&#8211;199<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a mostraban un RR de 1&#46;52&#44; entre 200&#8211;249<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a el RR era 1&#46;84&#44; entre 250&#8211;299<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a el RR era 1&#46;93&#44; entre 300&#8211;349<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a el RR era 2&#46;68 y si era &#62; 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a el RR era 4&#46;94&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes la hipercalciuria mantenida se asocia a osteopenia y osteoporosis&#44; por lo que es importante realizar una densitometr&#237;a &#243;sea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>&#41;&#46; Por otro lado la calciuria baja puede encontrarse en pacientes con litiasis y en estos casos representa un marcador de otras patolog&#237;as&#46; Por ejemplo&#44; debe descartarse una deficiencia de vitamina D o un s&#237;ndrome de malabsorci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Hiperoxaluria</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El oxalato urinario es un factor limitante en la producci&#243;n de litiasis de oxalato de calcio&#46; Tambi&#233;n en esta situaci&#243;n el l&#237;mite &#8220;normal&#8221; no representa un valor de corte absoluto&#44; estim&#225;ndose que el riesgo de litiasis aumenta desde los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de oxaluria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperoxaluria reportada var&#237;a en los distintos estudios y la mayor&#237;a de las veces es leve a moderada y su causa es una dieta rica en oxalato&#46; No debe olvidarse que el calcio en la dieta puede disminuir la absorci&#243;n de oxalato al formar complejos insolubles de oxalato de calcio en intestino&#46; Es as&#237; que ciertas condiciones que disminuyen el calcio disponible en intestino aumentan la absorci&#243;n de oxalato&#46; Esto puede ocurrir en dietas bajas en calcio&#44; aumento de la absorci&#243;n intestinal de calcio &#40;hipercalciuria absortiva&#41; y s&#237;ndromes de mala absorci&#243;n&#46; En este &#250;ltimo caso al no reabsorberse adecuadamente las sales biliares y grasas&#44; se unen al calcio intestinal y adem&#225;s aumentan la permeabilidad col&#243;nica al oxalato&#46; Un ejemplo es la cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; en especial el bypass yeyunoileal&#44; que se asocia a un mayor riesgo de litiasis renal por aumento en la excreci&#243;n urinaria de oxalato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>&#41;&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperoxaluria por aumento de producci&#243;n end&#243;gena es m&#225;s rara y se observa en casos de hiperoxalurias primarias&#44; defecto gen&#233;tico raro de las enzimas que metabolizan el glioxilato&#46; En estos casos la oxaluria es muy elevada&#44; superando los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#46; Debe destacarse que dosis altas de vitamina C pueden causar aumento en la oxaluria&#44; ya que el acido asc&#243;rbico se metaboliza a oxalato&#46; Se ha determinado que la oxaluria aumenta de 6 a 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por cada gramo de vitamina C ingerido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Hipocitraturia</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El citrato es un inhibidor potente de la formaci&#243;n de cristales de oxalato de calcio&#46; La hipocitraturia puede ser pesquisada en forma aislada o sumada a otras alteraciones metab&#243;licas&#44; como hipercalciuria o hiperoxaluria&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipocitraturia&#44; definida por una excreci&#243;n menor a 320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; es muchas veces una condici&#243;n gen&#233;tica&#46; Existe una asociaci&#243;n directa entre el polimorfismo del gen del co-transportador renal de sodio-citrato y la excreci&#243;n urinaria de citrato en pacientes con litiasis recurrente versus controles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>&#41;&#46; Otras causas son una mayor reabsorci&#243;n en el t&#250;bulo proximal&#44; como en acidosis metab&#243;lica cr&#243;nica &#40;diarrea o acidosis tubular&#41; y la administraci&#243;n de inhibidores de la anhidrasa carb&#243;nica &#40;incluido f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos como el Topiramato&#41;&#46; La dieta rica en prote&#237;nas animales puede causar una menor excreci&#243;n de citrato&#44; as&#237; como dietas bajas en potasio y magnesio&#46; Cuando se trata una hipercalciuria con diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#44; se debe vigilar y evitar la hipokalemia que reduce la citraturia&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Hiperuricosuria</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a name="p572"></a>La hiperuricosuria se observa en 10&#8211;25&#37; de los pacientes con litiasis y se asocia tanto a las de acido &#250;rico como a las de oxalato de calcio&#46; La causa principal es la excesiva ingesta de purinas en la dieta&#44; aunque tambi&#233;n existen alteraciones metab&#243;licas que llevan a una sobreproducci&#243;n de acido &#250;rico&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litiasis de acido &#250;rico se produce con mayor probabilidad en pacientes que padecen gota&#46; Pero la mayor&#237;a de los pacientes con este tipo de litiasis no presenta gota ni otra alteraci&#243;n evidente del acido &#250;rico&#46; Probablemente presentan una combinaci&#243;n de los siguientes factores&#58; niveles relativamente altos&#44; pero a&#250;n en rango normal&#44; de uricemia&#44; pH en orina bajo y menor excreci&#243;n fraccional de urato y no presentan franca hiperuricemia&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pasado&#44; se relacion&#243; la hiperuricosuria a un mayor riesgo de litiasis de oxalato de calcio&#46; Se propuso que el acido &#250;rico formar&#237;a parte del &#8220;nido&#8221; donde se depositaria posteriormente el oxalato de calcio&#46; Reforzando esto&#44; un estudio demostr&#243; que el Alopurinol reduc&#237;a el riesgo de litiasis c&#225;lcica en pacientes hiperuricos&#250;ricos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; esta relaci&#243;n no est&#225; probaba&#46; En estudio observacionales&#44; la uricosuria es similar entre sujetos normales y pacientes formadores de litiasis&#46; El an&#225;lisis multivariado revel&#243; una relaci&#243;n inversa entre uricosuria y riesgo de litiasis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46; Esto sugiere que el mecanismo por el cual el Alopurinol reduce el riesgo de litiasis c&#225;lcica es independiente de su potencial efecto hipouricos&#250;rico&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">pH urinario</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La litiasis de oxalato de calcio es independiente del pH urinario&#44; no as&#237; la de fosfato de calcio y &#225;cido &#250;rico&#46; Si el pH es mayor de 6&#46;0&#44; el riesgo de litiasis de &#225;cido &#250;rico disminuye&#44; pero aumenta la de fosfato de calcio&#46; Esto es originado porque a ese pH el H<span class="elsevierStyleInf">2</span>PO<span class="elsevierStyleInf">4</span> se convierte a HPO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; aumentando la sobresaturaci&#243;n del fosfato mono hidrogeno de calcio&#46; Si se utiliza terapia alcalinizante para tratar una hipocitraturia&#44; debe monitorizarse el pH urinario&#44; porque un exceso de alcalinizaci&#243;n puede precipitar una litiasis de fosfato de calcio&#46;</p></span></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Evaluaci&#243;n radiol&#243;gica</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computada sin medio de contraste &#40;ej&#46; Pielo-TAC&#41; ha reemplazado a la pielograf&#237;a cl&#225;sica como examen de elecci&#243;n en el diagn&#243;stico y manejo de la litiasis renal&#46; El scanner presenta una mayor sensibilidad y especificidad en detectar la litiasis y obstrucci&#243;n ureteral&#46; La densidad de la litiasis al TAC puede sugerir su origen&#44; los c&#225;lculos compuestos de acido &#250;rico&#44; cistina y estruvita son menos densos que los de calcio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>&#41;&#46; Otros hallazgos relevantes al TAC son la presencia de nefrocalcinosis &#40;sugerente de cristales de fosfato de calcio&#41; y la litiasis coraliforme sugerente de estruvita &#40;fosfatoamoniomagnesiano&#41;&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a es poco sensible en la detecci&#243;n de litiasis renal y especialmente ureteral&#46; Queda reservada para los pacientes que no pueden someterse a radiaci&#243;n &#40;por ejemplo embarazadas&#41;&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a renal &#40;o abdomen simple&#41; puede revelar opacidades en las a&#233;reas renales y ureterales&#46; Es de utilidad en monitorizar pacientes con litiasis radio opacas y para vigilar la recurrencia o el crecimiento de estas&#46; No debe olvidarse que la litiasis de acido &#250;rico y xantina son radio lucidas&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Manejo nutricional en litiasis renal</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han distinguido factores diet&#233;ticos que promueven el desarrollo de c&#225;lculos renales y otros que ejercen un efecto protector&#44; por lo que debe considerarse a la dieta&#44; como parte integral del tratamiento de estos pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Factores diet&#233;ticos que promueven la formaci&#243;n de c&#225;lculos de calcio</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca del 80&#37; de los c&#225;lculos renales contienen calcio&#44; correspondiendo la mayor&#237;a a litiasis de oxalato de calcio &#40;20&#41;&#46; Dentro de los factores diet&#233;ticos que promueven el desarrollo de litiasis c&#225;lcica&#44; se destacan&#58; una alta ingesta de prote&#237;na animal&#44; una baja ingesta de l&#237;quidos&#44; una alta ingesta de sodio y una alta ingesta de oxalato&#46; Se ha establecido tambi&#233;n que una alta ingesta de vitamina C y un consumo excesivo de carbohidratos favorecen la formaci&#243;n de c&#225;lculos de calcio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Alta ingesta de prote&#237;na animal</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesta de prote&#237;na animal &#40;no l&#225;ctea&#41; induce un aumento de la calciuria&#44; oxaluria&#44; uricosuria&#44; acidosis metab&#243;lica y la disminuci&#243;n de la citraturia&#46; Se ha verificado una asociaci&#243;n positiva entre consumo de prote&#237;na animal &#40;no l&#225;ctea&#41; y recurrencia de c&#225;lculos renales en hombres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Baja ingesta de l&#237;quidos</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesta de l&#237;quidos es un componente cr&#237;tico en la prevenci&#243;n de la formaci&#243;n de litiasis renal&#44; ya que en su patogenia es trascendental el aumento en la concentraci&#243;n de los cristales en la orina&#46; La ingesta de l&#237;quidos debe permitir orinar al menos 2 litros por d&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#44; lo que se logra ingiriendo de 2&#46;5 a 3 litros diarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#46; A pesar de creencias anteriores de que las bebidas alcoh&#243;licas&#44; el caf&#233; y el t&#233; eran factores de riesgo&#44; estudios actuales han observado que el caf&#233;&#44; el t&#233;&#44; la cerveza y el vino reducen el riesgo de formaci&#243;n de litiasis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabla 6</a> se muestran los distintos tipos de l&#237;quido y su posible efecto en la formaci&#243;n de c&#225;lculos de calcio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Alta ingesta de sodio</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un consumo elevado de sodio incrementa la excreci&#243;n urinaria de calcio y disminuye la excreci&#243;n de citrato&#44; favoreciendo la cristalizaci&#243;n de los cristales de oxalato de calcio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41;&#46; La ingesta de sodio deber&#237;a ser reducida a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#44; lo que corresponde a 5 gramos de sal por d&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Alta ingesta de oxalato</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque s&#243;lo un porcentaje bajo del oxalato urinario proviene de la dieta&#44; una restricci&#243;n de oxalato dietario &#40;presente en frutos secos&#44; espinacas&#44; acelgas&#44; berenjenas&#44; coliflor&#44; apio&#44; sopa de tomates&#44; frutillas&#44; chocolate y granos enteros&#41; puede beneficiar a pacientes que forman c&#225;lculos de<a name="p573"></a> oxalato de calcio&#46; En algunos pacientes la absorci&#243;n de oxalato dietario puede verse aumentada&#44; debido a una deficiencia en la enzima bacteriana de la Oxalobacter Formigenes que degrada el oxalato en el intestino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Alta ingesta de vitamina C</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina C incrementa la producci&#243;n y excreci&#243;n de oxalato&#46; Un estudio reciente encontr&#243; que hombres que consumieron suplementos de vitamina C&#44; en dosis de 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o m&#225;s por d&#237;a&#44; incrementaron en un 40&#37; el riesgo de formaci&#243;n de c&#225;lculos&#44; comparados con los hombres que consumieron menos de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;la ingesta diet&#233;tica recomendada&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>&#41;&#46; Por ende los suplementos en dosis altas deben evitarse en aquellos pacientes con mayor excreci&#243;n urinaria de oxalato&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Alta ingesta de carbohidratos</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un alto consumo de carbohidratos causa un aumento en la excreci&#243;n urinaria de calcio&#44; efecto que podr&#237;a estar mediado por la insulina&#46; Se ha visto una asociaci&#243;n positiva entre la ingesta de sacarosa y la formaci&#243;n de nuevos c&#225;lculos renales en mujeres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Factores diet&#233;ticos que inhiben la formaci&#243;n de c&#225;lculos de calcio</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Ingesta de Calcio</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la recomendaci&#243;n tradicional de una dieta baja en calcio &#40;400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; para pacientes que presentan litiasis renal&#44; estudios recientes demuestran que una dieta alta en calcio est&#225; asociada con un menor riesgo de formaci&#243;n de c&#225;lculos&#44; adem&#225;s de contribuir a preservar la densidad &#243;sea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>&#41;&#46; Esto se explica porque la ingesta normal de calcio &#40;1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; fija el oxalato diet&#233;tico en el intestino&#44; reduciendo la absorci&#243;n de &#233;ste y su excreci&#243;n urinaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#46; En pacientes con litiasis renal que presentan una absorci&#243;n intestinal normal de calcio&#44; no se observa un aumento de la calciuria con dietas altas en calcio&#44; debido a la disminuci&#243;n compensatoria de calcitriol&#44; que reduce la absorci&#243;n intestinal de calcio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41;&#46; Por el contrario la restricci&#243;n de calcio aumenta la secreci&#243;n de vitamina D&#44; que incrementa la reabsorci&#243;n de hueso y promueve la hipercalciuria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Ingesta de Citrato</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El citrato es un inhibidor de la cristalizaci&#243;n del oxalato y fosfato calcicos&#46; El citrato se encuentra principalmente en frutas y jugos c&#237;tricos&#44; y su excreci&#243;n urinaria se ve aumentada al mantener una dieta adecuada en potasio &#40;que adem&#225;s reduce la excreci&#243;n urinaria de calcio&#41;&#46; Por lo tanto se recomienda mantener una adecuada ingesta de frutas y verduras&#44; como mecanismo protector de litiasis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41;&#46; Se ha asociado el jugo de pomelo con un aumento en la probabilidad de formar c&#225;lculos&#44; aunque su mecanismo no est&#225; claro&#44; por lo que resulta razonable disminuir o evitar su consumo en pacientes con litiasis de oxalato de calcio&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Otros</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ingesta de Magnesio reduce la absorci&#243;n de oxalato dietario e inhibe la formaci&#243;n de cristales de oxalato de calcio&#46; Su incremento en la dieta ha sido asociado con una disminuci&#243;n del riesgo del 30&#37; de formaci&#243;n de c&#225;lculos en hombres&#44; no as&#237; en mujeres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Fitato&#44; presente principalmente en productos ricos en fibra como cereales de grano entero&#44; legumbres y verduras&#44; tambi&#233;n desempe&#241;ar&#237;a un papel protector en la formaci&#243;n de c&#225;lculos&#44; ya que su uni&#243;n al calcio urinario inhibe la formaci&#243;n de cristales de oxalato y fosfato de calcio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Vitamina B6 es un cofactor en el metabolismo del oxalato y su d&#233;ficit puede incrementar la producci&#243;n de oxalato y la oxaluria&#46; Se ha observado que en mujeres&#44; las dosis altas de vitamina B6 pueden reducir el riesgo de formaci&#243;n de c&#225;lculo&#44; pero no se ha identificado su rol en hombres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Anamnesis alimentaria</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modificaci&#243;n diet&#233;tica puede reducir el riesgo de recurrencia de litiasis renal&#46; Por esto es muy importante realizar una detallada anamnesis alimentaria al paciente&#44; orientada a identificar posibles h&#225;bitos alimentarios que est&#233;n favoreciendo el desarrollo de c&#225;lculos y de esta forma guiar adecuadamente las recomendaciones diet&#233;ticas&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta nutricional aplicada en nuestro programa de seguimiento de litiasis renal&#44; cuantifica el consumo aproximado de calcio&#44; el consumo<a name="p574"></a> diario y tipo de l&#237;quidos ingeridos diariamente&#44; la frecuencia de consumo de prote&#237;na animal &#40;no l&#225;ctea&#41;&#44; la periodicidad del consumo de frutas y verduras &#40;para estimar el consumo de citrato y potasio&#41;&#44; la ingesta aproximada de sodio y la frecuencia del consumo de otros alimentos litog&#233;nicos &#40;ricos en purinas y oxalato&#41;&#46; Esta encuesta ha sido aplicada a 33 pacientes que han presentado uno o m&#225;s episodios de c&#225;lculos renales&#44; entre noviembre del 2006 y julio del 2009 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">Tabla 7</a>&#41;&#46; Podemos constatar una baja ingesta de l&#237;quido en gran parte de la poblaci&#243;n encuestada&#44; a pesar de las reiteradas recomendaciones de aumentar su consumo como principal factor de prevenci&#243;n de litiasis renal&#46; El elevado consumo de sal de los pacientes concuerda con los datos observados en la poblaci&#243;n chilena&#44; cuya ingesta es cercana a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr&#47;d&#237;a&#46; A pesar de que ha disminuido la ingesta de sal dom&#233;stica&#44; sigue habiendo un alto consumo de alimentos procesados ricos en sal&#44; principalmente cecinas&#44; quesos&#44; mantequillas y productos de panader&#237;a&#46; Se destaca adem&#225;s una baja ingesta de calcio dietario&#44; como consecuencia de indicaciones nutricionales err&#243;neas&#44; que por mucho tiempo han restringido el consumo de l&#225;cteos a pacientes con litiasis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificadas las conductas de riesgo de desarrollar litiasis&#44; se deben orientar las recomendaciones a disminuir los factores de riesgo y promover los factores protectores&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">Tabla 8</a> se resumen las principales recomendaciones diet&#233;ticas de prevenci&#243;n de litiasis renal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n metab&#243;lica inicial&#44; aun completa&#44; puede ser absolutamente normal&#46; En el caso de ser el primer episodio&#44; se recomiendan las medidas diet&#233;ticas generales&#44; detalladas en la secci&#243;n anterior&#46; Es importante controlar al paciente en un a&#241;o para vigilar si han aparecido nuevas im&#225;genes de c&#225;lculos en los estudios de im&#225;genes&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de formaci&#243;n activa de litiasis y alto riesgo de recurrencia&#44; se recomienda un manejo nutricional orientado seg&#250;n las alteraciones espec&#237;ficas pesquisadas en la evaluaci&#243;n metab&#243;lica o el an&#225;lisis del c&#225;lculo&#46; Estos cambios de h&#225;bitos nutricionales deben ser mantenidos en el tiempo para prevenir recurrencia&#44; ya que se trata en general de condiciones cr&#243;nicas&#46;<a name="p575"></a></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La saturaci&#243;n de los cristales requerida para el crecimiento de una litiasis existente es menor que la que se necesita para la formaci&#243;n de una litiasis &#8220;de novo&#8221;&#46; Por esta raz&#243;n&#44; el manejo preventivo debe ser m&#225;s agresivo en caso de una litiasis preexistente&#46;</p><span id="sec0900" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Litiasis c&#225;lcica &#40;oxalato y fosfato de calcio&#41;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de pesquisar hipercalciuria&#44; se recomienda utilizar un diur&#233;tico tiaz&#237;dico&#46; Se ha utilizado la hidroclorotiazida &#40;25&#8211;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; Clortalidona &#40;25&#8211;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; o Indapamida &#40;1&#46;25 a 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Estos f&#225;rmacos causan una reducci&#243;n en la calciuria &#40;de hasta 50&#37;&#41; mediante un aumento de la reabsorci&#243;n de calcio a nivel del t&#250;bulo proximal&#46; Esto se traduce en una clara reducci&#243;n del riesgo de litiasis&#58; RR 0&#46;62 vs terapia est&#225;ndar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>&#41;&#46; Adem&#225;s al lograr un balance positivo de calcio&#44; se produce un aumento de la densidad &#243;sea y una reducci&#243;n del riesgo de fractura&#46; Para potenciar sus efectos debe acompa&#241;arse de una restricci&#243;n de sodio eficaz &#40;&#60; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr al d&#237;a&#41;&#46; Conviene evitar la hipokalemia&#44; que podr&#237;a reducir la citraturia&#44; por lo que se recomienda suplementar con citrato de potasio&#46; Si la calciuria persiste elevada a pesar de estas medidas&#44; se puede agregar amiloride &#40;5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; que tiene el efecto de aumentar la reabsorci&#243;n de calcio a nivel del t&#250;bulo colector cortical&#46; Debe evitarse el Triamterene por la posibilidad de precipitaci&#243;n urinaria&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de hiperuricosuria&#44; ya hemos comentado el efecto positivo del Alopurinol en reducir el riesgo de litiasis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#41;&#44; por mecanismos no claros&#46; Actualmente se sabe que el acido &#250;rico no act&#250;a como &#8220;nido&#8221; para el crecimiento de litiasis c&#225;lcica&#46; Por lo tanto ya no se recomienda alcalinizar la orina para incrementar su solubilidad&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de hipocitraturia&#44; el objetivo terap&#233;utico es aumentar su excreci&#243;n urinaria&#46; Esto se pude lograr al alcalinizar el plasma mediante citrato de potasio o bicarbonato de potasio y medidas diet&#233;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>&#41;&#46; Es importante se&#241;alar que el cloruro de potasio no tiene un efecto similar&#46; La hiperoxaluria debe manejarse seg&#250;n la causa probable&#46; Por ejemplo&#44; en caso de hiperoxaluria ent&#233;rica se recomienda una dieta espec&#237;fica y el uso de carbonato de calcio con las comidas &#40;1 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr&#47;d&#237;a&#41;&#44; como quelante del oxalato&#46; Si bien un porcentaje bajo de calcio puede absorberse&#44; el efecto en reducir la absorci&#243;n de oxalato es mucho mayor&#46; Tambi&#233;n se ha utilizado la colestiramina por su efecto quelante de sales biliares y oxalato&#44; pero los efectos adversos limitan su uso&#46; Es importante advertir al paciente de restringir el uso de vitamina C&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que no se pesquisa una alteraci&#243;n metab&#243;lica&#44; se ha observado que estos pacientes presentan m&#225;s calcio y oxalato y menos citrato en su orina&#44; en comparaci&#243;n a los controles&#46; Sin embargo los valores absolutos de cada uno de ellos se mantienen en rangos considerados normales&#46; Probablemente el riesgo de litiasis es una variable continua que comienza en el rango considerado normal para estos par&#225;metros&#46; Es importante considerar el volumen urinario que es el denominador de la concentraci&#243;n que alcanzan en la orina estos factores&#46; Por ejemplo aun si la calciuria de 24 horas es normal&#44; pero el volumen urinario es bajo&#44; se pueden alcanzar concentraciones elevadas de oxalato de calcio y por ende mayor riesgo de litiasis&#46; En esta situaci&#243;n&#44; si no se logra aumentar el volumen urinario en forma consistente&#44; pudiera ser &#250;til reducir la calciuria mediante una tiazida&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Litiasis de acido &#250;rico</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la litiasis &#250;rica se basa en reducir la ingesta de purinas&#44; mantener un debito urinario mayor de 2 litros&#44; alcalinizar la orina y el uso de Alopurinol&#46; Si se mantiene el pH urinario sobre 6&#46;5 la mayor&#237;a del acido &#250;rico se encuentra en la forma de urato que es mucho m&#225;s soluble&#46; Esto se puede lograr mediante el uso de las sales de citrato o bicarbonato de potasio&#46; Este tratamiento no solo previene la aparici&#243;n de nuevas litiasis&#44; sino que puede disolver las ya preexistentes&#46; Es importante se&#241;alar que las sales de sodio &#40;bicarbonato de sodio o citrato de sodio&#41;&#44; no tiene un efecto similar&#44; ya que puede incrementar la calciuria y el riesgo de litiasis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>&#41;&#46; El uso cr&#243;nico de Alopurinol&#44; que reduce la producci&#243;n de acido &#250;rico&#44; se reserva para pacientes que excretan m&#225;s de 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acido &#250;rico al d&#237;a y que no responden a la hidrataci&#243;n y terapia alcalin&#237;zante&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Litiasis de estruvita</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de litiasis&#44; tambi&#233;n es conocida como litiasis coraliforme o asociada a infecci&#243;n&#46; Este &#250;ltimo nombre se debe a su estrecha relaci&#243;n con la presencia de infecci&#243;n urinaria por bacterias que degradan la urea&#46; La litiasis se compone habitualmente de estruvita &#40;fostatoamoniomagnesiano&#41; y&#47;o apatita &#40;carbonato de calcio&#41;&#46; Esta litiasis puede crecer r&#225;pidamente&#44; en un periodo de semanas a meses&#44; comprometiendo los c&#225;lices y la pelvis renal&#46; Si no se trata adecuadamente lleva a un deterioro de la funci&#243;n renal e insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Adem&#225;s como los c&#225;lculos permanecen infectados&#44; existe el riesgo permanente de sepsis urinaria&#46; Por lo tanto la mayor&#237;a de los pacientes requiere de un manejo quir&#250;rgico&#46; El tratamiento m&#233;dico es co-adyuvante y consiste en tratar la infecci&#243;n urinaria&#44; con terapias antibi&#243;ticas en general de larga duraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>&#41;&#46; Existe disponible adem&#225;s el &#225;cido acetohidrox&#225;mico &#40;Lithostat<span class="elsevierStyleSup">&#8482;</span>&#41;&#44; que es un inhibidor de las ureasas bacterianas&#59; su uso est&#225; limitado por la alta incidencia de efectos adversos serios&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Litiasis de composici&#243;n desconocida</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se desconoce la composici&#243;n qu&#237;mica es razonable asumir que la litiasis es c&#225;lcica&#46; En este contexto&#44; los pacientes se deben manejar seg&#250;n las alteraciones pesquisadas en la evaluaci&#243;n metab&#243;lica&#46; Si se encuentra hipercalciuria&#44; se sugiere utilizar un diur&#233;tico tiaz&#237;dico&#46; Si hay hipocitraturia se suplementa con citrato de potasio&#44; siempre que el pH en la orina no sea mayor de 6&#46;5&#46; Esto debido a que el pH alcalino favorece la formaci&#243;n de c&#225;lculos de fosfato de calcio&#46; En caso de encontrar hiperoxaluria o hiperuricosuria&#44; se sugiere partir con manejo nutricional&#46;</p></span></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Manejo multidisciplinario</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de estos pacientes en programas especializados&#44; con un enfoque multidisciplinario&#44; permite realizar una conducta preventiva<a name="p576"></a> mucho m&#225;s eficaz&#46; Es relevante el rol del ur&#243;logo en tratar las complicaciones de esta enfermedad&#44; especialmente en fase aguda&#44; mediante litotripsia o cirug&#237;a&#46; En la evaluaci&#243;n metab&#243;lica es vital el rol de la nutricionista en cuanto a realizar la encuesta alimentaria&#44; detectar h&#225;bitos negativos y educar al paciente&#46; Su evaluaci&#243;n permite al m&#233;dico especialista interpretar en forma adecuada los hallazgos del estudio metab&#243;lico en orina de 24 horas&#46; Esto nos conduce a una investigaci&#243;n m&#225;s profunda de los factores de riesgo del paciente y en consecuencia una terapia mejor orientada&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">Tabla 9</a> se resume el manejo terap&#233;utico en base a dieta y f&#225;rmacos seg&#250;n la alteraci&#243;n metab&#243;lica pesquisada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Conclusi&#243;n</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de un paciente con litiasis renal requiere de una historia cl&#237;nica cuidadosa para determinar los factores de riesgo ambientales y nutricionales que puedan ser modificados&#46; Adem&#225;s debe acompa&#241;arse en los pacientes con recurrencia y alto riesgo de recidiva&#44; de una evaluaci&#243;n metab&#243;lica de laboratorio que incluya las determinaciones en orina de 24 horas&#46; Esto nos permitir&#225; detectar alteraciones que pueden ser tratadas con cambios en el estilo de vida&#44; dieta y f&#225;rmacos&#46; La intervenci&#243;n m&#233;dica preventiva puede reducir el riesgo de recidiva de litiasis hasta en un 80&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>&#41;&#46; El manejo multidisciplinario de estos pacientes nos ofrece el mejor resultado a largo plazo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">F&#225;rmacos utilizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Historia familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Ocupaci&#243;n y estilo de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Encuesta alimentaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Examen f&#237;sico&#58; presi&#243;n arterial&#44; IMC&#44; tofos&#44;&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Laboratorio en sangre y orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">An&#225;lisis del c&#225;lculo&#44; si es posible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Estudio de im&#225;genes&#58; Pielo-TAC&#44; Ecograf&#237;a&#44;&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Urinarios&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo volumen urinario &#40;&#60; 1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;d&#237;a&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calciuria elevada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oxaluria elevada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citraturia baja</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">pH orina elevado &#40;litiasis de fosfato de calcio&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">pH orina bajo &#40;litiasis de acido &#250;rico&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Diet&#233;ticos&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baja ingesta de l&#237;quidos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baja ingesta de calcio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta ingesta de oxalato</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baja ingesta de potasio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta ingesta de prote&#237;nas animales</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta ingesta de sodio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta ingesta de vitamina C</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Anat&#243;micos&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ri&#241;&#243;n en herradura</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ri&#241;&#243;n en esponja</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Condiciones m&#233;dicas asociadas&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperparatiroidismo primario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gota</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diabetes mellitus</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad inflamatoria intestinal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a bari&#225;trica</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">F&#225;rmacos&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aporte excesivo de vitamina D</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indinavir</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Triamterene</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sulfadiazina</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">INDICACIONES DE ESTUDIO METAB&#211;LICO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Litiasis recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Historia familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Litiasis bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Nefrocalcinosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Presencia de osteoporosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Litiasis no c&#225;lcica &#40;cistina&#44; estruvita&#44; acido &#250;rico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Enfermedad inflamatoria intestinal&#44; diarrea cr&#243;nica o sd&#46; malabsorci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Cirug&#237;a bari&#225;trica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Enfermedades concomitantes asociadas a litiasis &#40;acidosis tubular renal&#44; sarcoidosis&#44; hiperparatiroidismo&#44; gota&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EVALUACI&#211;N METAB&#211;LICA COMPLETA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n en sangre&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfil bioqu&#237;mico&#58; en especial calcemia&#44; fosfemia y uricemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creatinina plasm&#225;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bicarbonato venoso</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electrolitos plasm&#225;ticos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PTH intacta</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n en orina fresca&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">pH orina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cristaluria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Urocultivo si est&#225; indicado</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n en orina de 24 horas&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen urinario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creatininuria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calciuria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uricosuria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citraturia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oxaluria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potasio urinario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sodio urinario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Magnesiuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">&#42;</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amonio urinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">&#42;</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cistinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">&#42;</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fosfaturia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">&#42;</a></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor normal en orina de 24 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Calciuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#60; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en hombres y &#60; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Oxaluria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#60; 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para hombres y mujeres o &#60; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;1&#46;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Citraturia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#62; 320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para ambos sexos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Uricosuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#60; 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;hombres y &#60; 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Creatininuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">20&#8211;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en hombres y 15&#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a en mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Cistinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;1&#46;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Fosfaturia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#60; 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de l&#237;quido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supuesto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caf&#233; y t&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Disminuye&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">La cafe&#237;na interfiere con la acci&#243;n de la hormona antidiur&#233;tica&#44; conduciendo a una disminuci&#243;n en la concentraci&#243;n de la orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alcohol<br>&#40;cerveza y vino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Disminuye&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Inhibe la secreci&#243;n de la hormona antidiur&#233;tica&#44; conduciendo a una disminuci&#243;n en la concentraci&#243;n urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leche&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Disminuye&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Fija el oxalato dietario en el intestino&#44; evitando su absorci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Jugo de pomelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Incrementa<br>&#40;40&#37; de mayor riesgo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo encontrados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; de pacientes &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; de pacientes que presentan el factor de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja ingesta de l&#237;quido &#40;&#60; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">61&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alta ingesta de sal &#40;&#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">48&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja ingesta de citrato y potasio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Baja ingesta de calcio &#40;&#60; a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">76&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Incrementar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disminuir&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingesta de l&#237;quido &#40;&#62; de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consumo de oxalato &#40;nueces&#44; almendras&#44; man&#237;&#44; avellanas&#44; espinacas&#44; frutillas&#44; chocolate y vitamina C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingesta de Calcio dietario &#40;1000 a 1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consumo de sal y alimentos ricos en sodio &#40;menos de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr de sal al d&#237;a&#41;&#46; Esto contempla reducir el consumo de mantequillas&#44; embutidos&#44; conservas&#44; sopas y cremas deshidratadas&#44; quesos y jam&#243;n&#46; Evitar agregar sal extra a las comidas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingesta de fibra diet&#233;tica &#40;frutas&#44; verduras y granos enteros&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Consumo de prote&#237;na animal &#8220;no l&#225;ctea&#8221; &#40;vacuno&#44; aves&#44; pescado&#44; huevos&#41;&#46; Limitar el consumo diario a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr&#47;kg de peso ideal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ingesta de alimentos ricos en citrato &#40;frutas y jugos c&#237;tricos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alteraci&#243;n urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cambios Diet&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Hipercalciuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Reducir ingesta de sodio &#40;&#60; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Tiazidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Reducir ingesta prote&#237;na animal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Citrato potasio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Reducir la ingesta de sacarosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Mantener aporte normal de calcio diet&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Restringir suplementos de calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Hiperoxaluria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Evitar alimentos ricos en oxalato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Piridoxina &#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Evitar suplementos de vitamina C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Hiperuricosuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Reducir la ingesta de purinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Alopurinol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Hipocitraturia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Aumentar la ingesta de frutas y verduras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Citrato o bicarbonato de potasio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Reducir ingesta prote&#237;na animal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Volumen urinario bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Incrementar la ingesta diaria de fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0716-8640(10)70572-1

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	231	36	267
2024 Octubre	1845	165	2010
2024 Septiembre	1608	135	1743
2024 Agosto	1350	143	1493
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2024 Enero	1677	139	1816
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2023 Noviembre	2176	236	2412
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2023 Agosto	1310	149	1459
2023 Julio	1394	182	1576
2023 Junio	2306	205	2511
2023 Mayo	1954	188	2142
2023 Abril	1323	144	1467
2023 Marzo	1505	192	1697
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2023 Enero	756	131	887
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2022 Octubre	1182	160	1342
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2022 Agosto	860	132	992
2022 Julio	691	94	785
2022 Junio	1046	192	1238
2022 Mayo	1142	201	1343
2022 Abril	985	159	1144
2022 Marzo	1054	197	1251
2022 Febrero	861	141	1002
2022 Enero	680	141	821
2021 Diciembre	587	139	726
2021 Noviembre	1421	236	1657
2021 Octubre	1226	253	1479
2021 Septiembre	873	160	1033
2021 Agosto	902	166	1068
2021 Julio	909	134	1043
2021 Junio	1359	305	1664
2021 Mayo	1202	197	1399
2021 Abril	2742	366	3108
2021 Marzo	1425	168	1593
2021 Febrero	859	123	982
2021 Enero	761	221	982
2020 Diciembre	917	155	1072
2020 Noviembre	1518	445	1963
2020 Octubre	824	170	994
2020 Septiembre	895	198	1093
2020 Agosto	756	136	892
2020 Julio	792	155	947
2020 Junio	819	166	985
2020 Mayo	936	193	1129
2020 Abril	701	166	867
2020 Marzo	626	128	754
2020 Febrero	556	80	636
2020 Enero	584	50	634
2019 Diciembre	471	70	541
2019 Noviembre	918	144	1062
2019 Octubre	668	103	771
2019 Septiembre	752	124	876
2019 Agosto	539	118	657
2019 Julio	669	87	756
2019 Junio	942	152	1094
2019 Mayo	972	266	1238
2019 Abril	670	178	848
2019 Marzo	441	141	582
2019 Febrero	383	122	505
2019 Enero	301	84	385
2018 Diciembre	233	48	281
2018 Noviembre	378	120	498
2018 Octubre	226	41	267
2018 Septiembre	92	31	123
2018 Agosto	70	36	106
2018 Julio	52	15	67
2018 Junio	108	10	118
2018 Mayo	79	21	100
2018 Abril	68	2	70
2018 Marzo	34	4	38
2018 Febrero	16	1	17
2018 Enero	20	1	21
2017 Diciembre	20	1	21
2017 Noviembre	29	10	39
2017 Octubre	23	4	27
2017 Septiembre	25	1	26
2017 Agosto	28	4	32
2017 Julio	24	5	29
2017 Junio	25	7	32
2017 Mayo	40	16	56
2017 Abril	23	23	46
2017 Marzo	51	29	80
2017 Febrero	33	14	47
2017 Enero	14	6	20
2016 Diciembre	20	7	27
2016 Noviembre	15	10	25
2016 Octubre	26	8	34
2016 Septiembre	21	14	35
2016 Agosto	13	10	23
2016 Julio	13	6	19
2016 Junio	6	28	34
2016 Mayo	3	21	24
2016 Abril	6	17	23
2016 Marzo	7	16	23
2016 Febrero	4	19	23
2016 Enero	2	24	26
2015 Diciembre	7	14	21
2015 Noviembre	3	9	12
2015 Octubre	13	10	23
2015 Septiembre	3	12	15
2015 Agosto	5	6	11
2015 Julio	4	11	15
2015 Junio	3	6	9
2015 Mayo	6	5	11
2015 Abril	8	11	19
2015 Marzo	4	8	12
2015 Febrero	3	0	3
2015 Enero	1	4	5
2014 Diciembre	2	2	4

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