ABC de la nefropatía diabética: UNA guía práctica para el médico general
ABC of diabetic nephropathy: a practical guide for the general practitioner
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La fisiopatología y manejo de la nefropatía diabética han sido tratadas recientemente en esta revista (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores plantean que el médico general debe tener presente las siguientes once preguntas ante un paciente diabético. De esa foma es posible establecer la etapa en que se encuentra el compromiso renal y definir la conducta a seguir:<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Grado de control metabólico (GLICEMIA)</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigar tendencia a la hiper o hipoglicemia (hemoglobina glicosilada A1c y Automonitoreo glicémico). Evaluar factores de riesgo para inestabilidad metabólica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control estricto de la glicemia en etapa temprana en ausencia de microalbuminuria y también en presencia de ella es la principal medida de<a name="p580"></a> prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. Se ha demostrado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>) que la mantención de una hemoglobina glicosilada <7% se relaciona con una reducción del riesgo de microalbuminuria de 39% y el riesgo de albuminuria (>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d) en 54%. El efecto de esta intervención se mantiene por varios años después de liberalizar el control de la glicemia, lo que recibe el nombre de “memoria metabólica” (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>). La meta de una hemoglobina glicosilada <7% debe buscarse lo más tempranamente posible. Recordar que el control demasiado estricto de la glicemia (Hb A1c <6 %) también se traduce en aumento de los episodios de hipoglicemia y en definitiva en una mayor mortalidad en personas de edad avanzada con diabetes de larga data y complicaciones asociadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>). Tenga presente que la mayoría de los antidiabéticos orales se acumulan en insuficiencia renal y pueden causar hipoglicemia, la mayoría de las sulfonilureas, acidosis láctica, la metformina y la insulinoterapia deben ser ajustadas a esta condición, al bajar los requerimientos de insulina.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Presión arterial</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La meta es una PA ≤ 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130/80 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>). El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) constituye una valiosa herramienta que permite optimizar el tratamiento antihipertensivo y la estimación de riesgo cardiovascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>). Se ha observado que el MAPA se relaciona con la presencia de microalbuminuria.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilice preferentemente IECA (Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina) o ARA II (Antagonistas de receptores de angiotensina II). Si la hipertensión es de predominio sistólico combine con bloqueadores del calcio. Si tiene insuficiencia renal usualmente se requiere indicar diuréticos como la furosemida. No olvidar controlar en estos pacientes la PA sentado y de pie por el riesgo de hipotensión ortostática asociada a neuropatía autonómica. El control estricto de la presión arterial tiene alcances beneficiosos que van más allá de la protección renal.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Filtración glomerular</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determine al momento del diagnóstico y anualmente la creatinina y calcule la tasa de filtración glomerular. Ello debe realizarse en todos los pacientes diabéticos independientemente de la presencia o ausencia de microalbuminuria. Esta determinación debe ser utilizada para estimar la tasa de filtración glomerular y establecer el grado de función renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>). Para ello pueden utilizarse las siguientes fórmulas siendo la MDRD la mejor validada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En etapa 4 el paciente debe prepararse para diálisis o trasplante. Evite punciones innecesarias en los brazos. Posiblemente sea necesario hacer una fístula arteriovenosa.<a name="p581"></a></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Relación microalbuminuria / creatininuria</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de microalbuminuria es el principal factor de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética clínica. La presencia de microalbuminuria tiene un poder predictivo positivo para nefropatía de 80% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>) y también de enfermedad cardiovascular. La clasificación de la nefropatía diabética debe considerar tanto la función renal (Tasa de filtración glomerular) como la excreción de albúmina. La relación microalbuminuria/ creatininuria en muestra aislada de orina es un buen predictor de nefropatía y enfermedad cardiovascular. Es menos engorrosa que cualquier método que emplee recolección de orina los cuales no agregan mayor predicción ni exactitud de manera significativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>). Esta determinación debe realizarse al diagnóstico en DM2 y a partir de los 5 años desde el diagnóstico en DM1. Los IECA y los ARA II (y los bloqueadores de la actividad de la renina) son los medicamentos más efectivos para controlar la microalbuminuria y se recomiendan de inicio si no existen contraindicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tabaco</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la población sana se ha observado que el tabaquismo se encuentra asociado a la presencia de proteinuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>). En pacientes diabéticos de tipo 2 con microalbuminuria se ha observado que suspender este hábito disminuye la aparición de microalbuminuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>) y es de gran importancia en pacientes como estos que tienen un altísimo riesgo de morbimortalidad cardiovascular.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Neuropatía periférica y autonómica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen físico neurológico cuidadoso permite sospechar o confirmar la presencia de estos trastornos. La neuropatía periférica evaluada a nivel de extremidades inferiores debe estudiarse clínicamente en todo paciente diabético por ser el acompañante más frecuente del pie diabético el cual también ocurre con mayor prevalencia en pacientes con nefropatía y componente urémico. La neuropatía autonómica agrava cualquier curso de la diabetes, repercutiendo sobre la nefropatía en sus diversas formas de expresión clínica y debe ser evaluada: la hipotensión ortostática, la neuropatía cardiaca, la vejiga neurogénica, la gastroparesia y la enteropatía.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad cardiovascular</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes diabéticos portadores de nefropatía no siempre alcanzan a tener insuficiencia renal terminal debido a una mortalidad cardiovascular que alcanza 50 a 77% a los diez años de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>). Se sugiere descartar enfermedad coronaria en todos los pacientes con nefropatía dada la alta prevalencia y alto riesgo ya que en una proporción no despreciable la sintomatología es atípica o está incluso ausente. En la diabetes la enfermedad vascular periférica alcanza claramente una mayor frecuencia que en la población general y más aun en mujeres y empeora el pronóstico de cualquier lesión que afecte el pie de una persona con diabetes y deben ser evaluados los pulsos de las etrmidades en forma rutinaria en todo paciente con diabetes y más aun si hay compromiso renal por su alto grado de asociación. La ateroesclerosis carotídea debe evaluarse en cada paciente dado el alto grado de asociación de esta enfermedad con la enfermedad coronaria arterioesclerótica. La ateroesclerosis cerebral y los infartos cerebrales secundarios a esta patología alcanzan también una mayor frecuencia y peor pronóstico en la diabetes. De gran importancia es evaluar el riesgo el riesgo CV global para modificar aquellos factores que son modificables. El ácido acetilsalicílico se recomienda en pacientes diabéticos tanto en la prevención como en el tratamiento de la enfermedad coronaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>). No existen estudios en menores de 30 años.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Lípidos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones en el perfil lipídico aparte de los efectos cardiovasculares podrían jugar un rol en la presencia de microalbuminuria y nefropatía diabética. En DM1 se ha observado que el nivel de triglicéridos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>) y colesterol no-HDL se encuentra asociado a la presencia de microalbuminuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>). En DM2, la presencia de dislipidemia, especialmente HDL elevado se ha visto asociado a una menor incidencia de insuficiencia renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>). Se ha observado que la administración de rosuvastatina reduce los eventos cardiovasculares y los niveles de proteína C-reactiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>), lo que plantea la atractiva hipótesis que estos agentes pudieran reducir la microalbuminuria y la velocidad de progresión de la insuficiencia renal en pacientes diabéticos y no diabéticos. Estudios preliminares sugieren que ello pudiera ser real (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>). Por ahora se desconoce el impacto que podría tener su intervención sobre el inicio y evolución de la nefropatía diabética. Un reciente trabajo en pacientes en hemodiálisis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>) (1255 pacientes) no demuestra mayores beneficios cardio vasculares el agregar 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atorvastatina, lo que seguramente es la consecuencia de actuar demasiado tarde.<a name="p582"></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Retinopatía diabética</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observación del fondo de ojos es una oportunidad para evaluar directamente la microcirculación. Ello es crítico, tanto para preservar la calidad de vida como por su significado en relación al control de la hipertensión y la nefropatía. La presencia de retinopatía se correlaciona con la duración de la diabetes, el mal control de la glicemia, la presencia de nefropatía y la presencia de hipertensión arterial mal controlada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>) y además de enfermedad cardiovascular. Por otra parte, la ausencia de retinopatía en diabetes con daño renal debería motivar el estudio de otras causas de nefropatía.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estado nutritivo y alimentación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sobrepeso y la obesidad, así como el síndrome metabólico se encuentran también asociados a la presencia de microalbuminuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>). Por razones fisiopatológicas es muy probable que su disminución tenga efectos benéficos en la función renal, sin embargo a la fecha no existen estudios prospectivos. Dado que el sobrepeso afecta negativamente la función renal no deben sorprender los efectos benéficos de la cirugía bariátrica en la función renal y en la incidencia de diabetes mellitus de pacientes con obesidad extrema (IMC > 40) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>). En casos aislados se ha observado regresión de nefropatía inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>). Por tratarse de una terapia reciente no se han documentado sus resultados sobre la evolución de la nefropatía diabética en el largo plazo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesta proteica debe aproximar 0.8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr de proteínas por kilo de peso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>). Otras indicaciones dietéticas como restricción de sodio o potasio y proteínas o suplementación alimentaria deben orientarse a las circunstancias particulares de cada paciente.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">11</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derivación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consulte o derive al nefrólogo cada vez que se produzca una caída de la filtración glomerular, cuando exista insuficiencia renal (VFG < 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min), hiperkalemia, hipertensión y/o proteinuria no controlada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>). De la misma forma, si la etiología de la nefropatía no está clara (sedimento urinario activo, ausencia de retinopatía, caída rápida de la tasa de filtración glomerular), el paciente también debe ser derivado al nefrólogo.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la gran importancia de la nefropatia diabética nos parece que debemos acentuar todos nuestros esfuerzos en su prevención, lo cual tiene un rendimiento demostrado, siendo la base principal la excelencia del control metabólico y de la hipertensión arterial.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección precoz en etapa de microalbuminuria será el siguiente objetivo dado que hay evidencia de que el manejo en esta etapa previene o al menos retarda la progresión hacia una nefropatía establecida</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecida la macroalbuminuria, también existe evidencia en diabetes tipo 2 que se puede retardar el paso a una insuficiencia renal terminal.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente es de extrema importancia destacar que la diabetes tipo 2, la más frecuente, es vista en primera instancia por el médico general, luego internista y diabetólogo y a continuación de acuerdo a sus diferentes complicaciones por los distintos especialistas. El gran mensaje y lo que hemos aprendido es que la evolución del paciente se juega en la orientación que recibe en primera visita y; de ahí la gran responsabilidad que le cave al médico general de saber orientar y manejar al paciente y de establecer su manejo multidiciplinario de acuerdo a los problemas que plantea el paciente.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres758360" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760379" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres758359" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760380" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Grado de control metabólico (GLICEMIA)" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Presión arterial" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Filtración glomerular" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Relación microalbuminuria / creatininuria" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tabaco" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Neuropatía periférica y autonómica" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Enfermedad cardiovascular" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Lípidos" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Retinopatía diabética" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Estado nutritivo y alimentación" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Derivación" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Referencias Bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-04-08" "fechaAceptado" => "2010-06-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec760379" "palabras" => array:5 [ 0 => "Nefropatía diabética" 1 => "falla renal" 2 => "agentes antihipertensivos" 3 => "ARA II" 4 => "IECA" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec760380" "palabras" => array:5 [ 0 => "Diabetic nephropathy" 1 => "kidney failure" 2 => "Angiotensin II Type 1 Receptor Blockers" 3 => "ACE inhibitors" 4 => "Antihypertensive Agents" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La nefropatía diabética constituye una patología con elevada morbimortalidad y es la principal causa de ingreso a tratamiento de diálisis. Esta revisión tiene por objeto describir en forma concisa y práctica aquellos aspectos más relevantes en la evaluación y tratamiento de la nefropatía diabética, sin dejar de lado los aspectos preventivos cuyo respaldo de evidencia es robusto. Si bien está escrito desde la óptica del nefrólogo no debe perderse de vista una concepción y manejo integral del enfermo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diabetic nephropathy is the main cause of end stage renal failure. This review, intended to the general practitioner, aims to describe in a concise form the most relevant issues in the management of diabetic nephropathy. Although written from the stand point of view of the nephrologist, a multidisciplinary approach is warranted.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fórmula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enlace Internet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Cockcroft-Gault<span class="elsevierStyleSup">10</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Hombres: (140-edad) * peso /(Creatinina * 72)<br>Mujeres: (140-edad) * peso /(Creatinina * 72).<br>Todo multiplicado por 0.85. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi">http://www.nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">MDRD completa<span class="elsevierStyleSup">11</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">VFG (mL/min/1.73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>)<span class="elsevierStyleHsp" 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valign="middle"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm">http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm</a><br><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0015" href="http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm">http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253425.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ETAPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VFG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Daño Renal Con VFG Normal O Elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">≥ 90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Daño Renal Con VFG Levemente Disminuida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">60–89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Disminución Moderada De La VFG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">30–59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Disminución Severa De La VFG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">15–29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Insuficiencia Renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><15 Ó Diálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253423.png" ] ] ] ] ] 1 => 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(mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muestra de orina aislada matinal (μg/ mg o mg/gr de creatinina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Normoalbuminuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Microalbuminuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">20–200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">30–300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">30–300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Macroalbuminuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">>200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">>300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">>300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1253424.png" ] ] ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "fig0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 949 "Ancho" => 968 "Tamanyo" => 95408 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias Bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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| 2023 Agosto | 359 | 53 | 412 |
| 2023 Julio | 345 | 41 | 386 |
| 2023 Junio | 390 | 60 | 450 |
| 2023 Mayo | 384 | 49 | 433 |
| 2023 Abril | 304 | 55 | 359 |
| 2023 Marzo | 276 | 67 | 343 |
| 2023 Febrero | 184 | 32 | 216 |
| 2023 Enero | 117 | 36 | 153 |
| 2022 Diciembre | 115 | 34 | 149 |
| 2022 Noviembre | 166 | 50 | 216 |
| 2022 Octubre | 202 | 65 | 267 |
| 2022 Septiembre | 166 | 69 | 235 |
| 2022 Agosto | 117 | 68 | 185 |
| 2022 Julio | 94 | 27 | 121 |
| 2022 Junio | 120 | 40 | 160 |
| 2022 Mayo | 135 | 23 | 158 |
| 2022 Abril | 107 | 37 | 144 |
| 2022 Marzo | 127 | 37 | 164 |
| 2022 Febrero | 98 | 44 | 142 |
| 2022 Enero | 76 | 27 | 103 |
| 2021 Diciembre | 107 | 50 | 157 |
| 2021 Noviembre | 171 | 74 | 245 |
| 2021 Octubre | 148 | 67 | 215 |
| 2021 Septiembre | 172 | 68 | 240 |
| 2021 Agosto | 115 | 38 | 153 |
| 2021 Julio | 113 | 45 | 158 |
| 2021 Junio | 137 | 60 | 197 |
| 2021 Mayo | 158 | 39 | 197 |
| 2021 Abril | 374 | 123 | 497 |
| 2021 Marzo | 244 | 94 | 338 |
| 2021 Febrero | 170 | 62 | 232 |
| 2021 Enero | 162 | 34 | 196 |
| 2020 Diciembre | 280 | 116 | 396 |
| 2020 Noviembre | 402 | 172 | 574 |
| 2020 Octubre | 246 | 89 | 335 |
| 2020 Septiembre | 269 | 108 | 377 |
| 2020 Agosto | 237 | 97 | 334 |
| 2020 Julio | 247 | 97 | 344 |
| 2020 Junio | 239 | 89 | 328 |
| 2020 Mayo | 255 | 160 | 415 |
| 2020 Abril | 240 | 94 | 334 |
| 2020 Marzo | 243 | 133 | 376 |
| 2020 Febrero | 263 | 120 | 383 |
| 2020 Enero | 181 | 80 | 261 |
| 2019 Diciembre | 259 | 73 | 332 |
| 2019 Noviembre | 585 | 187 | 772 |
| 2019 Octubre | 466 | 149 | 615 |
| 2019 Septiembre | 491 | 184 | 675 |
| 2019 Agosto | 372 | 154 | 526 |
| 2019 Julio | 432 | 160 | 592 |
| 2019 Junio | 439 | 149 | 588 |
| 2019 Mayo | 396 | 163 | 559 |
| 2019 Abril | 311 | 147 | 458 |
| 2019 Marzo | 159 | 69 | 228 |
| 2019 Febrero | 216 | 109 | 325 |
| 2019 Enero | 190 | 91 | 281 |
| 2018 Diciembre | 81 | 34 | 115 |
| 2018 Noviembre | 70 | 60 | 130 |
| 2018 Octubre | 82 | 46 | 128 |
| 2018 Septiembre | 51 | 25 | 76 |
| 2018 Agosto | 8 | 5 | 13 |
| 2018 Julio | 11 | 6 | 17 |
| 2018 Junio | 11 | 19 | 30 |
| 2018 Mayo | 15 | 15 | 30 |
| 2018 Abril | 9 | 4 | 13 |
| 2018 Marzo | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Febrero | 14 | 2 | 16 |
| 2018 Enero | 4 | 4 | 8 |
| 2017 Diciembre | 19 | 2 | 21 |
| 2017 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2017 Octubre | 12 | 4 | 16 |
| 2017 Septiembre | 16 | 7 | 23 |
| 2017 Agosto | 5 | 3 | 8 |
| 2017 Julio | 14 | 5 | 19 |
| 2017 Junio | 11 | 7 | 18 |
| 2017 Mayo | 13 | 15 | 28 |
| 2017 Abril | 15 | 13 | 28 |
| 2017 Marzo | 15 | 25 | 40 |
| 2017 Febrero | 14 | 5 | 19 |
| 2017 Enero | 17 | 5 | 22 |
| 2016 Diciembre | 8 | 1 | 9 |
| 2016 Noviembre | 19 | 4 | 23 |
| 2016 Octubre | 27 | 6 | 33 |
| 2016 Septiembre | 20 | 11 | 31 |
| 2016 Agosto | 16 | 8 | 24 |
| 2016 Julio | 11 | 12 | 23 |
| 2016 Junio | 8 | 15 | 23 |
| 2016 Mayo | 9 | 22 | 31 |
| 2016 Abril | 8 | 13 | 21 |
| 2016 Marzo | 7 | 18 | 25 |
| 2016 Febrero | 5 | 24 | 29 |
| 2016 Enero | 4 | 19 | 23 |
| 2015 Diciembre | 12 | 17 | 29 |
| 2015 Noviembre | 7 | 14 | 21 |
| 2015 Octubre | 7 | 11 | 18 |
| 2015 Septiembre | 8 | 10 | 18 |
| 2015 Agosto | 5 | 17 | 22 |
| 2015 Julio | 6 | 4 | 10 |
| 2015 Junio | 6 | 8 | 14 |
| 2015 Mayo | 7 | 9 | 16 |
| 2015 Abril | 6 | 9 | 15 |
| 2015 Marzo | 5 | 13 | 18 |
| 2015 Febrero | 2 | 3 | 5 |
| 2015 Enero | 1 | 8 | 9 |
| 2014 Diciembre | 3 | 2 | 5 |
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