Consentimiento informado | Revista Médica Clínica Las Condes

array:24 ["pii" => "S0716864010705824" "issn" => "07168640" "doi" => "10.1016/S0716-8640(10)70582-4" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-07-01" "aid" => "70582" "copyright" => "Clínica Las Condes" "copyrightAnyo" => "2010" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Revista Médica Clínica Las Condes. 2010;21:644-52" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 31161 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 85 "HTML" => 28117 "PDF" => 2959 ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0716864010705836" "issn" => "07168640" "doi" => "10.1016/S0716-8640(10)70583-6" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-07-01" "aid" => "70583" "copyright" => "Clínica Las Condes" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "sco" "cita" => "Revista Médica Clínica Las Condes. 2010;21:653-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 709 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 40 "HTML" => 383 "PDF" => 286 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Péptido natriurético auricular para la prevención y el" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "653" "paginaFinal" => "654" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Sagar U. Nigwekar, Sankar D. Navaneethan, Chirag R. Parikh, John K. Hix" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Sagar U." "apellidos" => "Nigwekar" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Sankar D." "apellidos" => "Navaneethan" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Chirag R." "apellidos" => "Parikh" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "John K." "apellidos" => "Hix" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864010705836?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/07168640/0000002100000004/v3_201611160330/S0716864010705836/v3_201611160330/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0716864010705812" "issn" => "07168640" "doi" => "10.1016/S0716-8640(10)70581-2" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-07-01" "aid" => "70581" "copyright" => "Clínica Las Condes" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Revista Médica Clínica Las Condes. 2010;21:638-43" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1198 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 33 "HTML" => 654 "PDF" => 511 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Hemodiálisis en tiempo de terremoto informe desde la región del biobío-chile" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "638" "paginaFinal" => "643" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Hemodialysis at earthquake time: A report from biobío region-chile" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S.M. Carlos Zúñiga" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "preGrado" => "Dr." "nombre" => "S.M." "apellidos" => "Carlos Zúñiga" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864010705812?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/07168640/0000002100000004/v3_201611160330/S0716864010705812/v3_201611160330/es/main.assets" ] "es" => array:17 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Consentimiento informado" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "644" "paginaFinal" => "652" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "P. Armando Ortiz, P. Patricio Burdiles" "autores" => array:2 [ 0 => array:5 [ "preGrado" => "Dr." "nombre" => "P." "apellidos" => "Armando Ortiz" "email" => array:1 [ 0 => "aortiz@clc.cl" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "1" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 1 => array:4 [ "preGrado" => "Dr." "nombre" => "P." "apellidos" => "Patricio Burdiles" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "2" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Neurocirugía. Magister en Bioética." "etiqueta" => "1" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Cirugía. Diplomado en Bioetica." "etiqueta" => "2" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Informed consent" ] ] "textoCompleto" => "Introducción y marco históricoHace casi ya 10 años, que la Revista Médica de Clinica Las Condes; publicó un artículo que llevaba un título cargado de pristina claridad “El Consentimiento Informado: una forma de entender la relación médico-paciente” <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">(1)</a>. Y es que hoy por hoy, la teoría y práctica del Consentimiento Informado (CI), sólo puede entenderse como un modelo de Relación Médico – Paciente; la pregunta crucial a responder será: cuanto de este modelo ha sido de verdad incorporado y cuanto queda por incorporarse; puesto que ya es indiscutible que este llegó para quedarse.El ejercicio de la medicina ha cambiado de forma muy importante en las últimas décadas por tres razones fundamentales: el desarrollo tecnológico, con el consiguiente incremento de los costos; la cobertura universal en algunos países; en el caso de Chile el GES y la Reforma de Salud, son expresión de dicho cambio y un proceso peculiar de emancipación de los pacientes que ha traído como consecuencia, la necesidad de un irrestricto respeto a las preferencias de los mismos. Entre otros, el CI es la expresión tangible de este reconocimiento a la autonomía de los pacientes. Estos cambios han tenido una enorme repercusión en la tarea de los profesionales de la salud. La tradicional beneficencia, el ayudar a los demás, principio rector de todo profesional de la salud, no se concibe en la actualidad sin el respeto a las preferencias de los pacientes y sin tener en cuenta los recursos que se utilizan para atenderlos.Estos factores nuevos han añadido complejidad a las decisiones que se toman en medicina. Para realizar una intervención a un paciente, típica decisión en medicina, el profesional debe conocer la efectividad y los recursos que implica la intervención y cada una de sus alternativas antes de intervenir. La medicina basada en pruebas es de gran utilidad en este proceso; es necesaria pero no suficiente, porque no se puede realizar una intervención, por efectiva y eficiente que sea, sin tener en cuenta las preferencias del paciente. Para ello es preciso informarle de todo lo que quiera saber en lo que se refiere a su enfermedad, a la intervención propuesta y a sus alternativas. El paciente unas vez que conoce esta información decide si acepta o no la intervención propuesta. Esta información, que se ha facilitado verbalmente al paciente por el médico, puede ponerse, además, por escrito en un documento que recoge también el consentimiento del paciente en realizarse la intervención. El objetivo de este documento es garantizar que el paciente conoce la información y que está de acuerdo en realizarse la intervención. El CI, es el proceso de información al paciente que se sigue de su consentimiento, si el paciente está de acuerdo.Existe una confusión entre el proceso verbal de entrega de información por parte del profesional al paciente y el documento de CI. Se trata evidentemente de dos cuestiones distintas. La información verbal del profesional al paciente es un proceso gradual que se puede llevar a cabo en una o más entrevistas y no puede ser sustituido por ningún documento o papel. El documento tan sólo prueba que el profesional ha facilitado la información y que el paciente la ha recibido y está de acuerdo con lo que se le ha propuesto.El documento no es la información sino la garantía de que se ha producido. No obstante, el debate se ha centrado más en el documento que no en el proceso de información al paciente: qué información hay que dar y cómo hay que darla. Una prueba de ello es que hay una infinidad de guías para elaborar los documentos y, en cambio no las hay de cómo hay que dar la información ni tampoco se forma a los estudiantes ni a los residentes ni al resto de profesionales de cómo informar, de cómo dar malas noticias, de cómo escuchar, de como gestionar la incertidumbre, por mencionar algunas de las cuestiones a las que los médicos clínicos se enfrentan en el día a día.El fundamento del CI es que los pacientes, como personas que deciden por sí mismas, deben autorizar las intervenciones que se les van a realizar. Para poder ejercer este derecho precisan disponer de una información cuyo contenido depende de cada individuo. Algunos desean conocer muchos detalles y otros no quieren saber gran cosa de su enfermedad por miedo a enfrentarse a un pronóstico que les produce temores. Unos tienden a minimizar los riesgos de la intervención y otros a sobrevalorarlos. Unos entienden bien la intervención y las alternativas y otros no las entienden. La variedad es, en la realidad, muy grande porque los pacientes son distintos entre sí.El CI, en primer lugar, protege al paciente de sufrir una intervención que no desea porque todos tenemos derecho a rechazar un tratamiento. Además el CI quiere proteger el derecho de todo paciente a una información cuyo contenido y forma de transmisión depende de él, en el respeto a su derecho a ser diferente de los demás.Existen múltiples modelos de CI. Independientemente de su contenido es fundamental que permitan flexibilidad en su aplicación, de forma que el paciente pueda indicar al profesional cuanta información desea. El deber del profesional de informar al paciente no implica imponer la información que el profesional, una sociedad científica o la administración o gerencia ha decidido para todos los casos. En esta suscinta revisión sobre este importante y complejo tópico, se pretende entregar algunas orientaciones básicas, para su mayor y mejor implementación en nuestro medio hospitalario.ConceptoEn las últimas décadas el CI ha sido reconocido como un derecho nuevo, que reconoce la autonomía de los sujetos y concede prioridad a las decisiones del paciente. El CI es la aceptación autónoma de una intervención médica, o la elección entre cursos alternativos posibles, por un paciente que decide en forma libre, voluntaria y consciente, después de que el médico le ha informado y el paciente ha comprendido la naturaleza de la enfermedad, de la intervención, con sus riesgos y beneficios, así como de las alternativas posibles, también con sus riesgos y beneficios respectivos. No implica que los pacientes puedan imponer al médico cualquier cosa que deseen,<a name="p646"></a> ya que los médicos no tienen obligación de realizar intervenciones dañinas o medicamente inútiles, al contrario, no deben realizarlas, porqué de hacerlo, producirían daño. Así mismo la sociedad, através de sus cuerpos legislativos y gubernamentales, sociedades científicas, colegios profesionales, agrupaciones espirituales y otros, puede establecer límites a los posibles cursos de acción o a las intervenciones médicas posibles, por razones de índole moral, religiosa, científica, fundamentos económicos o de justicia distributiva. En definitiva, la comunidad médica y científica ha consensuado normas de buena práctica médica que deben ser respetadas, una vez que el paciente acepta una intervención: este conjunto de normas de acción médica, denominadas la “lex artis”, establecen los mejores estándares como deben ser realizadas. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">(2)</a>.El desarrollo de la teoría y la práctica del CI, ha llegado a constituirse en una forma de relación clínica, en la que el mejor interés del paciente sea establecido como el propósito de una toma compartida de decisiones, entre profesionales de la salud, paciente y familiares. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3)</a>Historia del consentimiento informadoLa “idea” de CI no surgió primeramente en el campo de la medicina sino en el de la filosofía política. Aparece en escena en los albores de la Modernidad (en medio de las luchas entre protestantes y católicos, en pleno siglo XVI) y sólo desde ahí, llegó al campo de la medicina casi cuatro siglos más tarde. Lo que subyace dentro de dicha idea, es que las relaciones humanas, sean del tipo que sean, públicas o privadas, no pueden basarse en una concepción vertical donde una parte detenta todo el poder y la otra sólo puede obedecer pasivamente. El médico era quien salvaba a los enfermos de la muerte y siempre sabía qué era lo que debía hacer con sus pacientes. El enfermo siempre esperaba que el médico le dijera qué era bueno y adecuado para su patología. La relación que se establecía entre médico y enfermo era siempre asimétrica, porque el facultativo era quien sabía y a quien había que someterse para que fuera restablecida la salud. La relación del médico con el enfermo y su familia era de confianza, de comprensión, de respeto e incluso, de amistad.Esta relación privilegiada y completa, pero pasiva, fue el modo de relación clásico y considerado correcto, pero que recientemente ha entrado en una evolución muy profunda. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3)</a>El aterrizaje de estas ideas en el ámbito de la relación médico-paciente fue tardío. La vulnerabilidad del enfermo y su dependencia respecto al saber médico en algo tan sensible como la vida y la salud, hicieron este proceso especialmente largo. El fenómeno comenzó a mediados del siglo XX en Estados Unidos de Norteamérica y poco a poco se ha ido extendiendo por todas las democracias de corte occidental. Los pacientes comenzaron a “decir”: “somos ciudadanos con derechos y las relaciones sociales que establecemos se basan en el libre consentimiento mutuo; por tanto, no vemos la razón por la que al entrar en un hospital dejamos de tener la consideración de ciudadanos y se nos obliga a establecer unas relaciones basadas en la desinformación y el sometimiento”. Así, en esos tiempos, los pacientes reclamaron que los médicos reconocieran la necesidad de replantear totalmente el paternalismo de las relaciones clínicas porque no respondía al desarrollo moral de la sociedad, sino a esquemas totalmente superados en la vida sociopolítica. La realidad es que este proceso de cambio ha sido, en buena medida, impuesto al mundo médico mediante sentencias judiciales y cambios legislativos. Esto ha sido en cierta medida, complejo para los profesionales y generado conductas como la medicina defensiva (práctica de bajísima calidad científica y ética) o percepciones “victimistas” en las que todos los demás son agresores potenciales: pacientes, familias, jueces, equipos directivos, políticos, etc. Lo ideal es que la profesión médica detecte urgentemente el cambio histórico, sociológico, político y moral que se ha estado gestando en la sociedad e impulse desde dentro ese imparable cambio de paradigma de las relaciones sanitarias. Las sociedades científicas, las escuelas de medicina y los colegios profesionales lo han ido haciendo progresivamente. El modelo de conducta que mayoritariamente se está enseñando en tales instancias es el de respeto a la autonomía y autodeterminación del sujeto enfermo, para decidir en relación a su vida y salud a diferencia de lo que ocurría hace pocas décadas, en relación al modelo del clásico paternalismo benefactor. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3)</a>En los años 80 se han ido desarrollando las distintas legislaciones nacionales sobre esta materia, sobre todo en los países más desarrollados. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">(4)</a>. Y es que fue precisamente la tradición democrática liberal del pueblo norteamericano, defensora a ultranza de los derechos individuales de los ciudadanos, la primera en reclamar esta transformación. Pero, dado que los médicos no parecían dispuestos a ceder en sus argumentos paternalistas, los ciudadanos se vieron obligados a utilizar la vía que las sociedades liberales habían puesto en marcha para defender los derechos legítimamente reconocidos. Ello dio origen a una historia judicial.En el ámbito chileno, La Carta de los Derechos del Paciente del Fondo Nacional de Salud (1999), afirma que cada paciente tiene derecho a “informarse sobre riesgos y beneficios de procedimientos, diagnósticos y tratamientos que se le indiquen, para decidir respecto de la alternativa propuesta”.Un Proyecto de Ley del Ministerio de Salud sobre los “Derechos y Deberes de las personas en salud” ingresó al Congreso Nacional (12 de Junio del 2001) y aún está en etapa de estudio y revisión, previo a su aprobación; dicha iniciativa legal deja consignado el derecho de los pacientes a dar su consentimiento ante cualquier intervención o ante la posibilidad de participar en protocolos de investigación. Asimismo se deja establecida la obligación del médico de informar adecuadamente al paciente y se establecen claramente las excepciones a la obligación de pedir y acatar el CI. La iniciativa legal especifica claramente los derechos y deberes de las personas en salud, regulando en forma expresa derechos fundamentales como el de la<a name="p647"></a> información, consentimiento informado, libre acceso a las acciones de salud, privacidad y trato digno. Asimismo ha integrado, a través de los compromisos de gestión y estándares de acreditación, la exigencia de aplicación del CI en los servicios de salud tanto públicos como privados.El CI es un derecho del paciente y en ningún caso representa una salvaguarda para que el médico se libere de responsabilidad o de posibles sanciones en caso de faltas. Tampoco es un mero acto administrativo durante el proceso de asistencia médica, sino que es un proceso activo, continuo y repetido a lo largo de todo el tiempo en que la relación médico-paciente se mantiene activa, toda vez que se deba intervenir en procedimientos de diagnóstico o de terapia sobre el enfermo.Aquí radica la enorme dificultad para conseguir aunar criterios a la hora de realizar políticas de consentimiento y diseño de formularios en los centros de salud. Es de primordial importancia señalar que el paciente nunca debe ser considerado un supuesto “adversario”. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">(5)</a>Contenido del consentimiento informadoHabíamos mencionado, que el CI tiene dos componentes: la Información y el Consentimiento; repasemos las principales características y situaciones clínicas alrededor de estos dos componentes:ILa informacionEn este acápite interesa sobremanera, responder las preguntas que más inquietan a los profesionales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.¿Cómo debe ser la información?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.¿Quién debe entregarla?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.¿A quién se debe entregar?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.¿Qué hacer si rechazan la información?</li></ul>1Cómo debe ser la informaciónLa información que se facilite será comprensible, veraz y adecuada, de manera que ayude al paciente a tomar su decisión. Por tanto el lenguaje empleado para transmitir la información tiene que tener en cuenta el destinatario, lo que significa que deberá adaptarse a su nivel intelectual y cultural, evitando en lo posible la terminología técnica. La información será verdadera, incluso en los supuestos de pronóstico fatal. Además debe ser adecuada a las circunstancias personales del paciente (edad, estado de ánimo, gravedad), a la finalidad de la misma (dar a conocer el estado de salud, obtener el consentimiento, conseguir la colaboración activa). La información no será nunca dirigida a buscar una decisión determinada del paciente, debiendo evitar cualquier tipo de manipulación o coacción.La información será verbal, como regla general, lo que favorece la posibilidad de adecuar el contenido de la información a las necesidades del paciente. La excepción es que se exija por escrito. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">(6)</a>2Quién debe dar la informaciónEl profesional que atienda al paciente o el que aplique la técnica o procedimiento concreto deberá ser la persona encargada de informarle. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de la asistencia, sino a cumplir los deberes de información y documentación clínica.Esto obliga en cierta forma a recuperar la figura perdida del “médico tratante” quién idealmente debiera ser el responsable e interlocutor principal con todo el equipo asistencial. Actualmente también se habla de enfermera responsable del seguimiento del plan de cuidados. Como garantía en caso de ausencia de los profesionales asignados, otro profesional del equipo asumirá la responsabilidad de aquéllos.3A quién se debe dar la informaciónEl destinatario de la información es el paciente, salvo que haya manifestado su voluntad de no ser informado. Las personas vinculadas a él por razones familiares, serán informadas en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita, pudiendo éste prohibir expresamente la información a cualquier persona.No obstante, si la patología por la que está siendo atendido el paciente puede afectar a la salud de terceros, deberá ser informado de las precauciones que tiene que adoptar y, dependiendo de los casos, del deber que tiene el paciente y/o el propio profesional de comunicárselo a las personas allegadas, para proteger su salud.El paciente será informado, incluso si tiene la capacidad limitada, en función de sus facultades y grado de comprensión, sin perjuicio de que se facilite también a quien asume su representación y a las personas vinculadas a él por razones familiares. Cuando los padres están separados y comparten la tutela, ambos tienen derecho a recibir información.Los menores tienen derecho a recibir información sobre su salud y sobre el tratamiento médico al que son sometidos, en lenguaje adecuado a su edad, madurez y estado psicológico.El derecho a la información asistencial de los pacientes podrá limitarse cuando, por razones objetivas, el conocimiento de su situación pueda perjudicar su salud de manera grave (privilegio terapéutico o estado de necesidad terapéutica). <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">(6)</a>4Qué sucede si el paciente renuncia a recibir informaciónAunque no es frecuente, si el paciente renuncia a recibir información sobre su proceso y sobre los procedimientos que vayan a practicarle, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia en la ficha clínica. Hay que tener en cuenta que esta renuncia está limitada por el interés de la salud del paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso.<a name="p648"></a>Que el paciente renuncie a recibir información no significa que no dé su autorización para realizar un procedimiento, debiendo recabarse su consentimiento para la intervención.IIEl ConsentimientoSiguiendo el mismo esquema anterior, interesa dar respuesta a la pregunta:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">1.¿Cómo debe ser el CI?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2.¿Quién debe otorgarlo?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">3.¿Cuándo se hace por representación?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">4.¿Quién lo otorga en caso de menores?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">5.¿Quién debe obtener el CI?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">6.¿Qué hacer si el paciente o su representante se niegan a consentir?, y finalmente</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">7.¿Cuándo solicitar el CI?</li></ul>1Cómo debe ser el consentimientoEl Proyecto de legislación actual pretende definir el consentimiento informado como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecte a su salud.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Consentimiento informado. De lo anterior se deduce que, para que el consentimiento sea válido, el paciente debe estar debidamente informado para adquirir una clara representación del alcance del acto o actos sobre los que va a consentir.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Consentimiento libre y voluntario. Otro elemento esencial del consentimiento es la ausencia de todo tipo de coacción física o psicológica y de manipulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Consentimiento dado con capacidad. Es necesario que quien otorga el consentimiento no esté incapacitado legalmente por sentencia judicial o, en su caso, tenga capacidad de hecho o competencia para decidir, entendida como la aptitud cognoscitiva para comprender la información y para elegir acerca de una situación concreta y en un determinado momento. El encargado de evaluar la capacidad de hecho del paciente es el profesional médico que lo atiende <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">(6)</a>.</li></ul>2Quién debe otorgar el consentimientoEl propio paciente es quien debe otorgar el consentimiento para que tenga lugar una actuación que afecte a su salud. Hay que partir de la presunción de capacidad, es decir, se considera al paciente capaz para decidir, mientras no se demuestre lo contrario.Cuando el paciente carezca de la competencia necesaria para tomar la decisión, será otra persona o institución la encargada de hacerlo en su lugar, ejerciendo la representación o la sustitución. En ese supuesto, por lo tanto, corresponde pedir el consentimiento al representante o, en su defecto, a las personas vinculadas al enfermo por razones familiares o de hecho.3Cuéndo se debe otorgar el consentimiento por representaciónLos supuestos en los que se prevé la prestación del consentimiento por representación o sustitución son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Pacientes incapacitados legalmente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Pacientes que, según criterio del profesional, por su estado físico o psíquico, no sean competentes para tomar una decisión en un determinado momento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Pacientes menores de dieciocho años que, según criterio del profesional, no tengan madurez suficiente para comprender el alcance de la intervención.</li></ul>El consentimiento que se preste por sustitución obedecerá siempre al principio general de actuación a favor del paciente y del respeto a su dignidad.En todos los supuestos se harán constar en la historia las circunstancias que concurran y en caso de que exista sentencia declarativa de incapacidad, se incorporará una copia de la misma. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">(6)</a>4Quién debe otorgar el consentimiento si el paciente es menor de edadLa ley en Chile, establece la mayoría de edad, con carácter general, a los dieciocho años.No obstante, habrá de considerarse capacitado el menor de esta edad que, a criterio del profesional que le atiende, tenga condiciones de madurez suficiente. Así pues, la prestación del consentimiento corresponde al menor siempre que sea capaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la actuación en salud. Si no es así, el consentimiento lo dará el representante legal del menor (padres, tutores, o responsables del cuidado). De estas circunstancias se dejará constancia en la historia clínica.En el caso de los menores de edad, ellos siempre que puedan expresarse, deberán otorgar su asentimiento a la propuesta médica.Hasta que alcance la mayoría de edad civil (18 años), en caso de actuación de grave riesgo, los padres serán informados y su opinión considerada para la toma de decisión correspondiente. Será necesario alcanzar la mayoría de edad (18 años) para decidir sobre la interrupción voluntaria del embarazo, la participación en ensayos clínicos, la práctica de técnicas de reproducción humana asistida, trasplantes, esterilización y tener en cuenta las disposiciones especiales que resulten de aplicación.5Quién debe obtener el consentimientoEl profesional de la salud que vaya a llevar a cabo el procedimiento concreto, una vez que ha proporcionado la información al paciente o a quien deba sustituir su decisión, obtendrá su consentimiento, que será verbal por regla general, dejando constancia en la historia clínica, debiendo formalizarse por escrito en los supuestos que la reglamentación en cada institución lo determine.<a name="p649"></a>Cuando el profesional que indica el procedimiento y el profesional que lo va a realizar no son la misma persona, el primero únicamente tiene obligación de informar al paciente sobre las circunstancias de la indicación y sobre los aspectos básicos del procedimiento, siendo el profesional que lo va a realizar el responsable de asegurar que el paciente recibe la información necesaria y que presta su consentimiento. Además, nunca puede delegarse esa tarea en otros profesionales (otro médico, estudiantes, residentes, enfermera, auxiliar, etc.).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">(6)</a>6Qué sucede si el paciente se niega a dar el consentimientoEl paciente podrá negarse, tras recibir la oportuna información, a dar el consentimiento, en cuyo caso se respetará su voluntad y no deberá llevarse a cabo la actuación de salud. En este sentido, la ley establece que todo paciente tiene derecho a negarse a la realización de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, excepto en los casos de riesgo para la salud pública o de daño para terceras personas. Su negativa constará por escrito.En el caso de no autorizar una intervención, el paciente deberá ser informado de otros procedimientos alternativos existentes y, en su caso, ofertar éstos cuando estén disponibles, aunque tengan carácter paliativo, debiendo tal situación quedar debidamente documentada.7Qué sucede si el representante se niega a dar el consentimientoCuando son los padres o representantes legales quienes se niegan a dar el consentimiento, deberá tenerse en cuenta que éstos deben ejercer su representación a favor del paciente y, por tanto, para salvaguardar la salud de éste. Deberán hacerse constar en la historia clínica las circunstancias por las que no se da el consentimiento por si fuera preciso solicitar la pertinente autorización judicial.Siempre que exista urgencia y riesgo vital, cuando los padres o representantes no actúen en beneficio del menor o incapaz, los profesionales deben asumir su defensa y llevar a cabo las actuaciones necesarias.Si no es un problema que requiera actuación inmediata, pero el problema de salud pone en peligro su vida, es recomendable notificar la situación al Ministerio Público para que asuma su representación y para obtener la correspondiente autorización judicial para el tratamiento.8Cuándo se debe solicitar el consentimientoEl consentimiento del paciente tiene que prestarse antes de la actuación que se pretende llevar a cabo, una vez que se ha facilitado la información adecuada. Siempre que sea posible, se debe facilitar la información con la antelación suficiente para que el paciente pueda reflexionar y solicitar cuantas aclaraciones considere necesarias para adoptar una decisión. En ningún caso (salvo que se trate de una urgencia) se debe entregar el documento para su firma en los momentos previos a realizar el procedimiento.Es preciso señalar que el consentimiento, y la información que le sirve de base, han de persistir a lo largo del tiempo, durante todo el proceso diagnóstico o terapéutico. La información para el consentimiento no se agota en un determinado momento, de tal forma que en muchos supuestos el deber de información puede no terminar con la actuación concreta.El consentimiento del paciente es revocable y temporal. Es importante que el paciente conozca tal posibilidad de revocación, sin necesidad de expresar la causa, debiendo constar dicha revocación por escrito.Los documentos de consentimiento informado situaciones en que se debe obtener el consentimiento por escritoLa regla general es que el consentimiento sea verbal, la exigencia de que se obtenga por escrito es la excepción. La forma escrita sólo se exige en los siguientes casos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Intervenciones quirúrgicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Cuando se aplican procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente o del feto, si fuera el caso de una mujer embarazada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Procedimientos de carácter experimental, que se encuentran en proceso de validación científica o que pudieran ser utilizados en un proyecto docente o de investigación.</li></ul>A la hora de interpretar este precepto, dependiendo de lo rigurosos que seamos, podría concluirse que para la administración de cualquier fármaco con efectos secundarios frecuentes, se debería recabar consentimiento escrito. Este no es el espíritu de las reglamentaciones y, además, es deseable, por el bien de todos, efectuar una interpretación que se adecue a la práctica diaria de la medicina y que no convierta la relación clínica en un proceso burocrático y atemorizador. Por tanto, no parece que sea necesario presentar a la firma un documento ante cualquier procedimiento que pueda conllevar el más mínimo riesgo. Conviene no olvidar que el principio básico es que la información y el consentimiento son procesos verbales, y los formularios escritos deben de emplearse de forma excepcional.Por otra parte, realizar una lista que pretenda incluir tales procedimientos sería inútil, por incompleta y efímera, dada la extensión que precisaría y el incesante cambio de los métodos diagnósticos y terapéuticos.Para acotar qué procedimientos son de riesgo notorio o previsible, así como definir lo que es invasivo habrá que acudir a la propia experiencia y al estado de la ciencia.<a name="p650"></a>Cada Institución deberá elaborar información escrita de aquellos procedimientos diagnósticos o terapéuticos que considere que cumplen estos criterios, en especial, cuando el balance beneficio / riesgo es más dudoso y de acuerdo con las recomendaciones de las sociedades científicas correspondientes. No obstante, sería suficiente justificación para elaborar un formulario escrito que el profesional percibiese la conveniencia de disponer de él para una información más adecuada. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">(6)</a>Debería replantearse la práctica extendida de hacer firmar formularios para procedimientos rutinarios de riesgo despreciable, o para administrar medicamentos de bajo riesgo. Una vez más, se debe insistir en que las anotaciones del médico en la historia clínica, donde quede reflejado que se ha informado al paciente, es suficiente.En los casos en los que sea previsible una relación problemática con el paciente, bien por experiencias previas insatisfactorias con los servicios de salud, o por actitud desconfiada u hostil, es aconsejable exhaustividad en las anotaciones en la historia clínica sobre la información dada al paciente y su familia, pudiendo anotarse los testigos de dicha información.Qué sucede si no es posible obtener el consentimiento por escritoCuando por alguna circunstancia que concurra en el paciente no sea posible obtener su consentimiento por escrito, en alguno de los supuestos previstos reglamentariamente, se puede acreditar que el paciente lo ha otorgado recogiéndolo de forma oral ante al menos dos testigos independientes, los cuales declararán por escrito y bajo su responsabilidad.Cómo deben ser los documentos de consentimiento informadoLos documentos deben redactarse pensando en el paciente, que es el destinatario de los mismos, y no con fines puramente defensivos, para facilitar que comprenda la información incorporada. Deben ser elaborados por los profesionales de la salud y no por juristas, sin perjuicio de que pueda solicitarse la colaboración de éstos en algunos casos puntuales.La información a incluir no debe ser exhaustiva sino la suficiente y adecuada para que el paciente se haga una representación del alcance del acto sobre el que va a consentir. Debe ser referida a los aspectos relevantes y genéricos, explicados de forma breve y en lenguaje comprensible de manera que puedan entenderse por la generalidad de los usuarios. Las personas que deseen más información podrán solicitarla y se les facilitará verbalmente o por escrito en hojas informativas adjuntas.Excepciones a la exigencia de consentimiento informadoExiste un límite general en el sentido de que el respeto a las decisiones adoptadas sobre la propia salud en ningún caso podrá suponer la adopción de medidas contrarias al ordenamiento jurídico. Además, el profesional puede llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con previo consentimiento informado, en los siguientes casos:1Riesgo inmediato y grave para la integridad del pacienteCuando se da una situación de urgencia vital que requiere una actuación inmediata y no es posible por su estado clínico recabar su autorización, consultando cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. En este supuesto se harán constar en la historia clínica las circunstancias relativas a la situación clínica del paciente y a la presencia o no de familiares. En todo caso, se deberá informar al paciente en cuanto sea posible.2Riesgo para la salud públicaCuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones de salud establecidas por la ley. Una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la legislación relativa a las medidas especiales en materia de Salud Pública, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo de 24 horas siempre que se disponga el internamiento obligatorio de personas.3Incompetencia o incapacidad del enfermoEsta excepción que fue muy repetida en el pasado, parece que cada vez es menos frecuente y difícil de justificar, dado que en esta condición lo que procede es el CI por representación; sin duda que si se enfrenta la situación en que hay ausencia de sustitutos legales, y se ha esperado un tiempo prudente, en los casos que no están en las dos condiciones previas (urgencia vital o riesgo para la salud pública) excepcionalmente se podrá proceder a decidir por el paciente incompetente, pero bajo el criterio de su mejor interés.4Existencia acreditada de un estado de necesidad terapéuticaLa necesidad terapéutica consiste en la facultad del profesional para actuar ocultando deliberadamente información al paciente, cuando está firmemente convencido de que su revelación le producirá un daño psicológico grave, pudiendo además sufrir repercusiones biológicas posteriores severas. La necesidad terapéutica, conocida también como privilegio terapéutico o excepción terapéutica, proviene del conflicto que se presenta entre cumplir con la obligación de informar y cumplir con la obligación de proteger del daño.La necesidad terapéutica tiene carácter excepcional y ha de ser una decisión rigurosamente justificada en cada situación concreta, lo que se hará constar en la historia clínica y se comunicará a las personas vinculadas al paciente.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">(6)</a><a name="p651"></a>Dónde realizar la entrega de informaciónEs deseable que el CI se realice en un ambiente adecuado tanto para el médico que entrega la información como para el paciente o los familiares que la reciben y deben acceder o rechazar las propuestas. Idealmente se debe disponer de una sala o consulta privada donde sea posible conversar con tranquilidad, sin interrupciones y en un ambiente que asegure la confidencialidad. Asimismo debe ser un lugar donde el paciente se sienta lo más cómodo posible y sienta libertad para tomar una decisión en conciencia.Para conseguir la firma del consentimiento (formulario) sólo se precisa que esto se haga donde el paciente o la familia lo estime conveniente. Lo que sí es fundamental es que el material escrito sea entregado con el tiempo suficiente para que pueda ser leído, discutido y aclarado, antes de solicitar su firma. Luego el documento deberá ser entregado al médico que llevó a efecto el proceso de consentimiento y éste deberá archivarlo en la ficha clínica. Se sugiere que los formularios de consentimiento sean revisados periódicamente, con el fin de asegurar la inclusión de nuevos antecedentes respecto de la enfermedad, de los tratamientos propuestos o alternativos o de los riesgos que suponga la intervención. La ciencia avanza muy rápido y por ello, es que los nuevos antecedentes, si los hay y son relevantes, deben estar a disposición lo antes que sea posible.Rol de la historia clínicaLa ficha clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente. Puede considerarse que la ficha clínica es el instrumento básico de un buen ejercicio, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia, de manera que incorporarle elementos de la aplicación del CI puede ser beneficioso, a la vez, para saber cuál ha sido el proceso que el paciente ha seguido en las decisiones que ha ido realizando en su relación con el profesional de salud.La ficha clínica se constituye en un documento de gran importancia, de ahí la necesidad de enfatizar algunos aspectos que suelen tener poca atención o estar definitivamente fuera de esta clase de documentos. Al respecto se sugieren; la incorporación de antecedentes familiares (n° de hijos o hermanos, situación socioeconómica), firma de paciente que no autorice procedimiento, posibilidad de incorporar el cambio de parecer respecto de los tratamiento o procedimientos propuestos, sustitutos del paciente en caso de incapacidad, motivo de sustitución, situaciones particulares que pudieran devenir en problemas éticos (anticipación).Otro aspecto que tiene gran relevancia es la legibilidad, sabemos que a menudo la ficha clínica, que está escrita por varias personas, es ilegible, es decir, no se entiende qué dice y se hace muy difícil interpretar los datos. Si la propuesta es incorporar elementos del CI, en el entendido que se trata de una acción que va en beneficio del paciente, sería muy adecuado hacer un sincero esfuerzo por corregir la letra a fin de hacer comprensible el documento escrito de mayor importancia en la relación médico paciente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">(7)</a>.Rechazo de un tratamiento o procedimientoSi el proceso de obtención del Consentimiento pretende ser significativo, el rechazo debe ser parte de las opciones del enfermo. Si después de la discusión de los riesgos y beneficios de los tratamientos propuestos, el paciente desea rechazar el tratamiento o procedimiento, debe quedar claramente especificado en la hoja de consentimiento. Hay que recordar que el paciente puede arrepentirse y cambiar de idea, en tal caso es deseable proveerle de un nuevo formulario donde pueda manifestar su deseo de recibir el tratamiento propuesto.Cuando un paciente rechaza una opción de tratamiento no significa que no desee continuar su atención, habrá que entregarle todo tratamiento en función de su cuidado general. Si la tardanza en iniciar un tratamiento eficaz le afectará su pronóstico debe ser señalado oportunamente a fin de que el paciente conozca exactamente su situación y los riesgos que corre de rechazar un tratamiento y luego arrepentirse. Esto debe ser realizado con la máxima precaución a fin de evitar presionar al paciente a optar por la alternativa propuesta.El CI tiene límites <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3)</a>. Los pacientes no pueden exigir al médico tomar decisiones que vayan contra su conciencia. Los médicos no tienen obligación de hacer cosas que dañen al paciente o que sean médicamente inútiles.La persuasión en una buena herramienta a la hora de asegurar la decisión informada y cabalmente comprendida de la situación en que se encuentra el paciente. La persuasión consiste en el “uso de argumentos razonables con la intención de inducir en otra persona la aceptación de una determinada opción. No pretende anular la autonomía del individuo; la argumentación debe ser real y no estar sesgada por intereses ajenos al paciente” <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">(5)</a>.Aspectos prácticosHay muchas formas de informar y educar al paciente. Se sugiere el uso de técnicas de apoyo didáctico, dibujos, folletos, fotografías, películas, etc. En la entrega de información deben considerarse también aspectos como la personalidad del paciente y su situación actual en la enfermedad. Cuando el énfasis está puesto en la comprensión del paciente y no en la defensa del médico es más fácil acertar a entregar mejor información. El consentimiento informado bien realizado es la mejor herramienta para la educación de los pacientes tanto en sus derechos como enfermo como en sus deberes. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">(8)</a>Se sugiere entregar la información en forma dosificada, esto permitiría la elaboración emocional y cognitiva de la situación, de parte del<a name="p652"></a> enfermo. Al mismo tiempo, entregar la información al paciente con algún familiar presente, ya que no pocas veces es posible que unos escuchen unos aspectos y otras dimensiones distintas.En toda la discusión del consentimiento informado el paciente debe tener la oportunidad de preguntar, y es deber del médico responder esas interrogantes tan claras y completas como le sea posible, -incluyendo dolor previsto y molestias asociadas-, y en todo momento confirmar que el paciente lo haya entendido. Siempre pregunte al paciente o a sus familiares “¿me he explicado bien, acerca del tratamiento propuesto, de sus alternativas y los riesgos que corre?” <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">(5)</a>.ConclusionesEl CI en Chile debiera llegar a tener reconocimiento legal, igual como ha acontecido en muchos países del mundo occidental; pero la ley por sí sola no resulta suficiente. Es imprescindible que haya un buen entendimiento y una auténtica colaboración entre el médico y el paciente en este único proceso de hacerse adultos y responsables, cada uno según su condición. El CI no es una herramienta defensiva frente a posibles demandas judiciales sino un medio para hacer adulta una relación que tradicionalmente tuvo el peligro de infantilizar al enfermo y endiosar al médico.Los pacientes podrán reclamar legalmente su derecho al CI y los médicos que lo hayan puesto en práctica podrán estar más tranquilos, pero el CI debe verse como un ideal de la relación entre médico y paciente hacia el cual tender, buscando satisfacer unos de los derechos más profundos como el derecho a saber y a decidir sobre la propia vida. El objetivo del consentimiento libre e informado no es forzar al paciente a ser autónomo, sino brindarle la oportunidad de serlo. Como bien decía ese pristino y claro título, se trata de una forma de entender la relación médico-paciente." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres758395" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760416" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres758396" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760415" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción y marco histórico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Concepto" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Historia del consentimiento informado" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Contenido del consentimiento informado" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "La informacion" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Cómo debe ser la información" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Quién debe dar la información" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "A quién se debe dar la información" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Qué sucede si el paciente renuncia a recibir información" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "El Consentimiento" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Cómo debe ser el consentimiento" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Quién debe otorgar el consentimiento" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Cuéndo se debe otorgar el consentimiento por representación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Quién debe otorgar el consentimiento si el paciente es menor de edad" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Quién debe obtener el consentimiento" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Qué sucede si el paciente se niega a dar el consentimiento" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Qué sucede si el representante se niega a dar el consentimiento" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Cuándo se debe solicitar el consentimiento" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Los documentos de consentimiento informado situaciones en que se debe obtener el consentimiento por escrito" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Qué sucede si no es posible obtener el consentimiento por escrito" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Cómo deben ser los documentos de consentimiento informado" ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Excepciones a la exigencia de consentimiento informado" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Riesgo inmediato y grave para la integridad del paciente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Riesgo para la salud pública" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Incompetencia o incapacidad del enfermo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica" ] ] ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Dónde realizar la entrega de información" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Rol de la historia clínica" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Rechazo de un tratamiento o procedimiento" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Aspectos prácticos" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Conclusiones" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Referencias Bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-06-10" "fechaAceptado" => "2010-07-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec760416" "palabras" => array:3 [ 0 => "Consentimiento Informado" 1 => "derechos del paciente" 2 => "autonomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec760415" "palabras" => array:3 [ 0 => "Informed consent" 1 => "patients rights" 2 => "personal autonomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La sociedad moderna demanda de los sistemas de salud y de los profesionales de la salud, principios y metas que respeten la dignidad y los derechos del individuo. Los pacientes merecen ser adecuadamente informados sobre su enfermedad, la naturaleza de sus causas, el pronóstico, el manejo, las alternativas de tratamiento o cuidados paliativos, según corresponda.El consentimiento informado, más que un documento formal, es un modelo de una virtuosa relación entre los profesionales de salud y los pacientes (y familiares), donde el respeto por la autonomía y autodeterminación del sujeto afectado por la enfermedad, es el principio más importante en el proceso de decisión del paciente acompañado por el médico.Es en este contexto, en que médicos y profesionales de la salud deben mejorar sus habilidades de comunicación, de tal forma que se privilegie el derecho del paciente de elegir lo mejor para él o ella, basado en sus principios, filosofía, religión, creencias y características personales." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Modern society demands from healthcare systems and healthcare providers, principles and goals that respect dignity and rights of the individuals. Patients deserve to be properly informed about this disease, its nature and causes, as well as the prognosis and alternatives of management, either therapeutics or palliative in its objective.Informed concept is, rather than a formal document, a model of virtuous relationship between healthcare professionals and patients (and their relatives), where respect for autonomy and self-determination of the subject affected by the disease, has become the most important principle in the decision, making process for physicians.On this setting, doctors and healthcare professionals need to increase and improve their communication skills in order to privilege patients rights to choose the best for him or herself, based on his or her principles, philosophy, religion, believes and personal characteristics.<a name="p645"></a>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias Bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Volumen 12 N° 4 Isabel Pacheco, RM clinica las Condes Octubre 2001" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "Masson, Barcelona" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "G. Sánchez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => "Miguel: Historia, teoría y método de la medicina: introducción al pensamiento médico" "fecha" => "1998" "paginaInicial" => "427" "paginaFinal" => "447" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Simón L. Pablo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "An. Sist.Sanit.Navr" "fecha" => "2006" "volumen" => "29" "numero" => "Suplemento 2" "paginaInicial" => "29" "paginaFinal" => "40" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "G. Sánchez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:6 [ "titulo" => "Miguel; Etica, Bioetica y Globalidad" "fecha" => "2006" "paginaInicial" => "159" "paginaFinal" => "174" "editorial" => "Editorial CEP" "editorialLocalizacion" => "Madrid" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://etica.uahurtado.cl/documentos/documentos/consentimiento_informado.pdf">http://etica.uahurtado.cl/documentos/documentos/consentimiento_informado.pdf</a> (acceso el 22-06-2010)." ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Guía de consentimiento informado. <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.saludcastillayleon.es/sanidad/cm/institucion">http://www.saludcastillayleon.es/sanidad/cm/institucion</a> (acceso 12-05-2010)" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Susana Vidal: “Implementación de Consentimiento Informado en los Hospitales dependientes del Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba” Manual de Procedimiento." ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Department of Health, Good Practice in Consent implementation guide (<a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.doh.gov.uk">www.doh.gov.uk</a>) (acceso: 12-04-2010)." ] ] ] ] ] ] ] "agradecimientos" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xack252368" "texto" => "Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo." "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/07168640/0000002100000004/v3_201611160330/S0716864010705824/v3_201611160330/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "33363" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Otros temas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/07168640/0000002100000004/v3_201611160330/S0716864010705824/v3_201611160330/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864010705824?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Consentimiento informado

Informed consent

P. Armando Ortiz1, P. Patricio Burdiles2

1 Departamento de Neurocirugía. Magister en Bioética.

2 Departamento de Cirugía. Diplomado en Bioetica.

Leído

309234

Veces
se ha leído el artículo

23090

Total PDF

286144

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:24 [
  "pii" => "S0716864010705824"
  "issn" => "07168640"
  "doi" => "10.1016/S0716-8640(10)70582-4"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2010-07-01"
  "aid" => "70582"
  "copyright" => "Cl&#237;nica Las Condes"
  "copyrightAnyo" => "2010"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Revista M&#233;dica Cl&#237;nica Las Condes. 2010;21:644-52"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 31161
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 85
      "HTML" => 28117
      "PDF" => 2959
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0716864010705836"
    "issn" => "07168640"
    "doi" => "10.1016/S0716-8640(10)70583-6"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2010-07-01"
    "aid" => "70583"
    "copyright" => "Cl&#237;nica Las Condes"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "sco"
    "cita" => "Revista M&#233;dica Cl&#237;nica Las Condes. 2010;21:653-4"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 709
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 40
        "HTML" => 383
        "PDF" => 286
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "P&#233;ptido natriur&#233;tico auricular para la prevenci&#243;n y el"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "653"
          "paginaFinal" => "654"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Sagar U&#46; Nigwekar, Sankar D&#46; Navaneethan, Chirag R&#46; Parikh, John K&#46; Hix"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Sagar U&#46;"
              "apellidos" => "Nigwekar"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Sankar D&#46;"
              "apellidos" => "Navaneethan"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Chirag R&#46;"
              "apellidos" => "Parikh"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "John K&#46;"
              "apellidos" => "Hix"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864010705836?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/07168640/0000002100000004/v3_201611160330/S0716864010705836/v3_201611160330/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0716864010705812"
    "issn" => "07168640"
    "doi" => "10.1016/S0716-8640(10)70581-2"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2010-07-01"
    "aid" => "70581"
    "copyright" => "Cl&#237;nica Las Condes"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Revista M&#233;dica Cl&#237;nica Las Condes. 2010;21:638-43"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1198
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 33
        "HTML" => 654
        "PDF" => 511
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Hemodi&#225;lisis en tiempo de terremoto informe desde la regi&#243;n del biob&#237;o-chile"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "638"
          "paginaFinal" => "643"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Hemodialysis at earthquake time&#58; A report from biob&#237;o region-chile"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "S&#46;M&#46; Carlos Z&#250;&#241;iga"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "preGrado" => "Dr&#46;"
              "nombre" => "S&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Carlos Z&#250;&#241;iga"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864010705812?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/07168640/0000002100000004/v3_201611160330/S0716864010705812/v3_201611160330/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:17 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Consentimiento informado"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "644"
        "paginaFinal" => "652"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "P&#46; Armando Ortiz, P&#46; Patricio Burdiles"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:5 [
            "preGrado" => "Dr&#46;"
            "nombre" => "P&#46;"
            "apellidos" => "Armando Ortiz"
            "email" => array:1 [
              0 => "aortiz&#64;clc&#46;cl"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">1</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:4 [
            "preGrado" => "Dr&#46;"
            "nombre" => "P&#46;"
            "apellidos" => "Patricio Burdiles"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">2</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Neurocirug&#237;a&#46; Magister en Bio&#233;tica&#46;"
            "etiqueta" => "1"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Cirug&#237;a&#46; Diplomado en Bioetica&#46;"
            "etiqueta" => "2"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Informed consent"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n y marco hist&#243;rico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace casi ya 10 a&#241;os&#44; que la Revista M&#233;dica de Clinica Las Condes&#59; public&#243; un art&#237;culo que llevaba un t&#237;tulo cargado de pristina claridad &#8220;El Consentimiento Informado&#58; una forma de entender la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#8221; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">&#40;1&#41;</a>&#46; Y es que hoy por hoy&#44; la teor&#237;a y pr&#225;ctica del Consentimiento Informado &#40;CI&#41;&#44; s&#243;lo puede entenderse como un modelo de Relaci&#243;n M&#233;dico &#8211; Paciente&#59; la pregunta crucial a responder ser&#225;&#58; cuanto de este modelo ha sido de verdad incorporado y cuanto queda por incorporarse&#59; puesto que ya es indiscutible que este lleg&#243; para quedarse&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio de la medicina ha cambiado de forma muy importante en las &#250;ltimas d&#233;cadas por tres razones fundamentales&#58; el desarrollo tecnol&#243;gico&#44; con el consiguiente incremento de los costos&#59; la cobertura universal en algunos pa&#237;ses&#59; en el caso de Chile el GES y la Reforma de Salud&#44; son expresi&#243;n de dicho cambio y un proceso peculiar de emancipaci&#243;n de los pacientes que ha tra&#237;do como consecuencia&#44; la necesidad de un irrestricto respeto a las preferencias de los mismos&#46; Entre otros&#44; el CI es la expresi&#243;n tangible de este reconocimiento a la autonom&#237;a de los pacientes&#46; Estos cambios han tenido una enorme repercusi&#243;n en la tarea de los profesionales de la salud&#46; La tradicional beneficencia&#44; el ayudar a los dem&#225;s&#44; principio rector de todo profesional de la salud&#44; no se concibe en la actualidad sin el respeto a las preferencias de los pacientes y sin tener en cuenta los recursos que se utilizan para atenderlos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos factores nuevos han a&#241;adido complejidad a las decisiones que se toman en medicina&#46; Para realizar una intervenci&#243;n a un paciente&#44; t&#237;pica decisi&#243;n en medicina&#44; el profesional debe conocer la efectividad y los recursos que implica la intervenci&#243;n y cada una de sus alternativas antes de intervenir&#46; La medicina basada en pruebas es de gran utilidad en este proceso&#59; es necesaria pero no suficiente&#44; porque no se puede realizar una intervenci&#243;n&#44; por efectiva y eficiente que sea&#44; sin tener en cuenta las preferencias del paciente&#46; Para ello es preciso informarle de todo lo que quiera saber en lo que se refiere a su enfermedad&#44; a la intervenci&#243;n propuesta y a sus alternativas&#46; El paciente unas vez que conoce esta informaci&#243;n decide si acepta o no la intervenci&#243;n propuesta&#46; Esta informaci&#243;n&#44; que se ha facilitado verbalmente al paciente por el m&#233;dico&#44; puede ponerse&#44; adem&#225;s&#44; por escrito en un documento que recoge tambi&#233;n el consentimiento del paciente en realizarse la intervenci&#243;n&#46; El objetivo de este documento es garantizar que el paciente conoce la informaci&#243;n y que est&#225; de acuerdo en realizarse la intervenci&#243;n&#46; El CI&#44; es el proceso de informaci&#243;n al paciente que se sigue de su consentimiento&#44; si el paciente est&#225; de acuerdo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una confusi&#243;n entre el proceso verbal de entrega de informaci&#243;n por parte del profesional al paciente y el documento de CI&#46; Se trata evidentemente de dos cuestiones distintas&#46; La informaci&#243;n verbal del profesional al paciente es un proceso gradual que se puede llevar a cabo en una o m&#225;s entrevistas y no puede ser sustituido por ning&#250;n documento o papel&#46; El documento tan s&#243;lo prueba que el profesional ha facilitado la informaci&#243;n y que el paciente la ha recibido y est&#225; de acuerdo con lo que se le ha propuesto&#46;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">El documento no es la informaci&#243;n sino la garant&#237;a de que se ha producido&#46;</span></span> No obstante&#44; el debate se ha centrado m&#225;s en el documento que no en el proceso de informaci&#243;n al paciente&#58; qu&#233; informaci&#243;n hay que dar y c&#243;mo hay que darla&#46; Una prueba de ello es que hay una infinidad de gu&#237;as para elaborar los documentos y&#44; en cambio no las hay de c&#243;mo hay que dar la informaci&#243;n ni tampoco se forma a los estudiantes ni a los residentes ni al resto de profesionales de c&#243;mo informar&#44; de c&#243;mo dar malas noticias&#44; de c&#243;mo escuchar&#44; de como gestionar la incertidumbre&#44; por mencionar algunas de las cuestiones a las que los m&#233;dicos cl&#237;nicos se enfrentan en el d&#237;a a d&#237;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fundamento del CI es que los pacientes&#44; como personas que deciden por s&#237; mismas&#44; deben autorizar las intervenciones que se les van a realizar&#46; Para poder ejercer este derecho precisan disponer de una informaci&#243;n cuyo contenido depende de cada individuo&#46; Algunos desean conocer muchos detalles y otros no quieren saber gran cosa de su enfermedad por miedo a enfrentarse a un pron&#243;stico que les produce temores&#46; Unos tienden a minimizar los riesgos de la intervenci&#243;n y otros a sobrevalorarlos&#46; Unos entienden bien la intervenci&#243;n y las alternativas y otros no las entienden&#46; La variedad es&#44; en la realidad&#44; muy grande porque los pacientes son distintos entre s&#237;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CI&#44; en primer lugar&#44; protege al paciente de sufrir una intervenci&#243;n que no desea porque todos tenemos derecho a rechazar un tratamiento&#46; Adem&#225;s el CI quiere proteger el derecho de todo paciente a una informaci&#243;n cuyo contenido y forma de transmisi&#243;n depende de &#233;l&#44; en el respeto a su derecho a ser diferente de los dem&#225;s&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples modelos de CI&#46; Independientemente de su contenido es fundamental que permitan flexibilidad en su aplicaci&#243;n&#44; de forma que el paciente pueda indicar al profesional cuanta informaci&#243;n desea&#46; El deber del profesional de informar al paciente no implica imponer la informaci&#243;n que el profesional&#44; una sociedad cient&#237;fica o la administraci&#243;n o gerencia ha decidido para todos los casos&#46; En esta suscinta revisi&#243;n sobre este importante y complejo t&#243;pico&#44; se pretende entregar algunas orientaciones b&#225;sicas&#44; para su mayor y mejor implementaci&#243;n en nuestro medio hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Concepto</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas el CI ha sido reconocido como un derecho nuevo&#44; que reconoce la autonom&#237;a de los sujetos y concede prioridad a las decisiones del paciente&#46; El CI es la aceptaci&#243;n aut&#243;noma de una intervenci&#243;n m&#233;dica&#44; o la elecci&#243;n entre cursos alternativos posibles&#44; por un paciente que decide en forma libre&#44; voluntaria y consciente&#44; despu&#233;s de que el m&#233;dico le ha informado y el paciente ha comprendido la naturaleza de la enfermedad&#44; de la intervenci&#243;n&#44; con sus riesgos y beneficios&#44; as&#237; como de las alternativas posibles&#44; tambi&#233;n con sus riesgos y beneficios respectivos&#46; No implica que los pacientes puedan imponer al m&#233;dico cualquier cosa que deseen&#44;<a name="p646"></a> ya que los m&#233;dicos no tienen obligaci&#243;n de realizar intervenciones da&#241;inas o medicamente in&#250;tiles&#44; al contrario&#44; no deben realizarlas&#44; porqu&#233; de hacerlo&#44; producir&#237;an da&#241;o&#46; As&#237; mismo la sociedad&#44; atrav&#233;s de sus cuerpos legislativos y gubernamentales&#44; sociedades cient&#237;ficas&#44; colegios profesionales&#44; agrupaciones espirituales y otros&#44; puede establecer l&#237;mites a los posibles cursos de acci&#243;n o a las intervenciones m&#233;dicas posibles&#44; por razones de &#237;ndole moral&#44; religiosa&#44; cient&#237;fica&#44; fundamentos econ&#243;micos o de justicia distributiva&#46; En definitiva&#44; la comunidad m&#233;dica y cient&#237;fica ha consensuado normas de buena pr&#225;ctica m&#233;dica que deben ser respetadas&#44; una vez que el paciente acepta una intervenci&#243;n&#58; este conjunto de normas de acci&#243;n m&#233;dica&#44; denominadas la &#8220;lex artis&#8221;&#44; establecen los mejores est&#225;ndares como deben ser realizadas&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">&#40;2&#41;</a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la teor&#237;a y la pr&#225;ctica del CI&#44; ha llegado a constituirse en una forma de relaci&#243;n cl&#237;nica&#44; en la que el mejor inter&#233;s del paciente sea establecido como el prop&#243;sito de una toma compartida de decisiones&#44; entre profesionales de la salud&#44; paciente y familiares&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3&#41;</a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Historia del consentimiento informado</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#8220;idea&#8221; de CI no surgi&#243; primeramente en el campo de la medicina sino en el de la filosof&#237;a pol&#237;tica&#46; Aparece en escena en los albores de la Modernidad &#40;en medio de las luchas entre protestantes y cat&#243;licos&#44; en pleno siglo XVI&#41; y s&#243;lo desde ah&#237;&#44; lleg&#243; al campo de la medicina casi cuatro siglos m&#225;s tarde&#46; Lo que subyace dentro de dicha idea&#44; es que las relaciones humanas&#44; sean del tipo que sean&#44; p&#250;blicas o privadas&#44; no pueden basarse en una concepci&#243;n vertical donde una parte detenta todo el poder y la otra s&#243;lo puede obedecer pasivamente&#46; El m&#233;dico era quien salvaba a los enfermos de la muerte y siempre sab&#237;a qu&#233; era lo que deb&#237;a hacer con sus pacientes&#46; El enfermo siempre esperaba que el m&#233;dico le dijera qu&#233; era bueno y adecuado para su patolog&#237;a&#46; La relaci&#243;n que se establec&#237;a entre m&#233;dico y enfermo era siempre asim&#233;trica&#44; porque el facultativo era quien sab&#237;a y a quien hab&#237;a que someterse para que fuera restablecida la salud&#46; La relaci&#243;n del m&#233;dico con el enfermo y su familia era de confianza&#44; de comprensi&#243;n&#44; de respeto e incluso&#44; de amistad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta relaci&#243;n privilegiada y completa&#44; pero pasiva&#44; fue el modo de relaci&#243;n cl&#225;sico y considerado correcto&#44; pero que recientemente ha entrado en una evoluci&#243;n muy profunda&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3&#41;</a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aterrizaje de estas ideas en el &#225;mbito de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente fue tard&#237;o&#46; La vulnerabilidad del enfermo y su dependencia respecto al saber m&#233;dico en algo tan sensible como la vida y la salud&#44; hicieron este proceso especialmente largo&#46; El fen&#243;meno comenz&#243; a mediados del siglo XX en Estados Unidos de Norteam&#233;rica y poco a poco se ha ido extendiendo por todas las democracias de corte occidental&#46; Los pacientes comenzaron a &#8220;decir&#8221;&#58; &#8220;somos ciudadanos con derechos y las relaciones sociales que establecemos se basan en el libre consentimiento mutuo&#59; por tanto&#44; no vemos la raz&#243;n por la que al entrar en un hospital dejamos de tener la consideraci&#243;n de ciudadanos y se nos obliga a establecer unas relaciones basadas en la desinformaci&#243;n y el sometimiento&#8221;&#46; As&#237;&#44; en esos tiempos&#44; los pacientes reclamaron que los m&#233;dicos reconocieran la necesidad de replantear totalmente el paternalismo de las relaciones cl&#237;nicas porque no respond&#237;a al desarrollo moral de la sociedad&#44; sino a esquemas totalmente superados en la vida sociopol&#237;tica&#46; La realidad es que este proceso de cambio ha sido&#44; en buena medida&#44; impuesto al mundo m&#233;dico mediante sentencias judiciales y cambios legislativos&#46; Esto ha sido en cierta medida&#44; complejo para los profesionales y generado conductas como la medicina defensiva &#40;pr&#225;ctica de baj&#237;sima calidad cient&#237;fica y &#233;tica&#41; o percepciones &#8220;victimistas&#8221; en las que todos los dem&#225;s son agresores potenciales&#58; pacientes&#44; familias&#44; jueces&#44; equipos directivos&#44; pol&#237;ticos&#44; etc&#46; Lo ideal es que la profesi&#243;n m&#233;dica detecte urgentemente el cambio hist&#243;rico&#44; sociol&#243;gico&#44; pol&#237;tico y moral que se ha estado gestando en la sociedad e impulse desde dentro ese imparable cambio de paradigma de las relaciones sanitarias&#46; Las sociedades cient&#237;ficas&#44; las escuelas de medicina y los colegios profesionales lo han ido haciendo progresivamente&#46; El modelo de conducta que mayoritariamente se est&#225; ense&#241;ando en tales instancias es el de respeto a la autonom&#237;a y autodeterminaci&#243;n del sujeto enfermo&#44; para decidir en relaci&#243;n a su vida y salud a diferencia de lo que ocurr&#237;a hace pocas d&#233;cadas&#44; en relaci&#243;n al modelo del cl&#225;sico paternalismo benefactor&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3&#41;</a></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los a&#241;os 80 se han ido desarrollando las distintas legislaciones nacionales sobre esta materia&#44; sobre todo en los pa&#237;ses m&#225;s desarrollados&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">&#40;4&#41;</a>&#46; Y es que fue precisamente la tradici&#243;n democr&#225;tica liberal del pueblo norteamericano&#44; defensora a ultranza de los derechos individuales de los ciudadanos&#44; la primera en reclamar esta transformaci&#243;n&#46; Pero&#44; dado que los m&#233;dicos no parec&#237;an dispuestos a ceder en sus argumentos paternalistas&#44; los ciudadanos se vieron obligados a utilizar la v&#237;a que las sociedades liberales hab&#237;an puesto en marcha para defender los derechos leg&#237;timamente reconocidos&#46; Ello dio origen a una historia judicial&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito chileno&#44; La Carta de los Derechos del Paciente del Fondo Nacional de Salud &#40;1999&#41;&#44; afirma que cada paciente tiene derecho a &#8220;informarse sobre riesgos y beneficios de procedimientos&#44; diagn&#243;sticos y tratamientos que se le indiquen&#44; para decidir respecto de la alternativa propuesta&#8221;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un Proyecto de Ley del Ministerio de Salud sobre los &#8220;Derechos y Deberes de las personas en salud&#8221; ingres&#243; al Congreso Nacional &#40;12 de Junio del 2001&#41; y a&#250;n est&#225; en etapa de estudio y revisi&#243;n&#44; previo a su aprobaci&#243;n&#59; dicha iniciativa legal deja consignado el derecho de los pacientes a dar su consentimiento ante cualquier intervenci&#243;n o ante la posibilidad de participar en protocolos de investigaci&#243;n&#46; Asimismo se deja establecida la obligaci&#243;n del m&#233;dico de informar adecuadamente al paciente y se establecen claramente las excepciones a la obligaci&#243;n de pedir y acatar el CI&#46; La iniciativa legal especifica claramente los derechos y deberes de las personas en salud&#44; regulando en forma expresa derechos fundamentales como el de la<a name="p647"></a> informaci&#243;n&#44; consentimiento informado&#44; libre acceso a las acciones de salud&#44; privacidad y trato digno&#46; Asimismo ha integrado&#44; a trav&#233;s de los compromisos de gesti&#243;n y est&#225;ndares de acreditaci&#243;n&#44; la exigencia de aplicaci&#243;n del CI en los servicios de salud tanto p&#250;blicos como privados&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CI es un derecho del paciente y en ning&#250;n caso representa una salvaguarda para que el m&#233;dico se libere de responsabilidad o de posibles sanciones en caso de faltas&#46; Tampoco es un mero acto administrativo durante el proceso de asistencia m&#233;dica&#44; sino que es un proceso activo&#44; continuo y repetido a lo largo de todo el tiempo en que la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente se mantiene activa&#44; toda vez que se deba intervenir en procedimientos de diagn&#243;stico o de terapia sobre el enfermo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aqu&#237; radica la enorme dificultad para conseguir aunar criterios a la hora de realizar pol&#237;ticas de consentimiento y dise&#241;o de formularios en los centros de salud&#46; Es de primordial importancia se&#241;alar que el paciente nunca debe ser considerado un supuesto &#8220;adversario&#8221;&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">&#40;5&#41;</a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Contenido del consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hab&#237;amos mencionado&#44; que el CI tiene dos componentes&#58; la Informaci&#243;n y el Consentimiento&#59; repasemos las principales caracter&#237;sticas y situaciones cl&#237;nicas alrededor de estos dos componentes&#58;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">I</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">La informacion</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este ac&#225;pite interesa sobremanera&#44; responder las preguntas que m&#225;s inquietan a los profesionales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo</span> debe ser la informaci&#243;n&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qui&#233;n</span> debe entregarla&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;A qui&#233;n</span> se debe entregar&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233;</span> hacer si rechazan la informaci&#243;n&#63;</p></li></ul></p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">C&#243;mo debe ser la informaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n que se facilite ser&#225; comprensible&#44; veraz y adecuada&#44; de manera que ayude al paciente a tomar su decisi&#243;n&#46; Por tanto el lenguaje empleado para transmitir la informaci&#243;n tiene que tener en cuenta el destinatario&#44; lo que significa que deber&#225; adaptarse a su nivel intelectual y cultural&#44; evitando en lo posible la terminolog&#237;a t&#233;cnica&#46; La informaci&#243;n ser&#225; verdadera&#44; incluso en los supuestos de pron&#243;stico fatal&#46; Adem&#225;s debe ser adecuada a las circunstancias personales del paciente &#40;edad&#44; estado de &#225;nimo&#44; gravedad&#41;&#44; a la finalidad de la misma &#40;dar a conocer el estado de salud&#44; obtener el consentimiento&#44; conseguir la colaboraci&#243;n activa&#41;&#46; La informaci&#243;n no ser&#225; nunca dirigida a buscar una decisi&#243;n determinada del paciente&#44; debiendo evitar cualquier tipo de manipulaci&#243;n o coacci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n ser&#225; verbal&#44; como regla general&#44; lo que favorece la posibilidad de adecuar el contenido de la informaci&#243;n a las necesidades del paciente&#46; La excepci&#243;n es que se exija por escrito&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#40;6&#41;</a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Qui&#233;n debe dar la informaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El profesional que atienda al <span class="elsevierStyleBold">paciente</span> o el que aplique la t&#233;cnica o procedimiento concreto deber&#225; ser la persona encargada de informarle&#46; Todo profesional que interviene en la actividad asistencial est&#225; obligado no s&#243;lo a la correcta prestaci&#243;n de la asistencia&#44; sino a cumplir los deberes de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto obliga en cierta forma a recuperar la figura perdida del &#8220;m&#233;dico tratante&#8221; qui&#233;n idealmente debiera ser el responsable e interlocutor principal con todo el equipo asistencial&#46; Actualmente tambi&#233;n se habla de enfermera responsable del seguimiento del plan de cuidados&#46; Como garant&#237;a en caso de ausencia de los profesionales asignados&#44; otro profesional del equipo asumir&#225; la responsabilidad de aqu&#233;llos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">A qui&#233;n se debe dar la informaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El destinatario de la informaci&#243;n es el paciente&#44; salvo que haya manifestado su voluntad de no ser informado&#46; Las personas vinculadas a &#233;l por razones familiares&#44; ser&#225;n informadas en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o t&#225;cita&#44; pudiendo &#233;ste prohibir expresamente la informaci&#243;n a cualquier persona&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; si la patolog&#237;a por la que est&#225; siendo atendido el paciente puede afectar a la salud de terceros&#44; deber&#225; ser informado de las precauciones que tiene que adoptar y&#44; dependiendo de los casos&#44; del deber que tiene el paciente y&#47;o el propio profesional de comunic&#225;rselo a las personas allegadas&#44; para proteger su salud&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente ser&#225; informado&#44; incluso si tiene la capacidad limitada&#44; en funci&#243;n de sus facultades y grado de comprensi&#243;n&#44; sin perjuicio de que se facilite tambi&#233;n a quien asume su representaci&#243;n y a las personas vinculadas a &#233;l por razones familiares&#46; Cuando los padres est&#225;n separados y comparten la tutela&#44; ambos tienen derecho a recibir informaci&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los menores tienen derecho a recibir informaci&#243;n sobre su salud y sobre el tratamiento m&#233;dico al que son sometidos&#44; en lenguaje adecuado a su edad&#44; madurez y estado psicol&#243;gico&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derecho a la informaci&#243;n asistencial de los pacientes podr&#225; limitarse cuando&#44; por razones objetivas&#44; el conocimiento de su situaci&#243;n pueda perjudicar su salud de manera grave &#40;privilegio terap&#233;utico o estado de necesidad terap&#233;utica&#41;&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#40;6&#41;</a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Qu&#233; sucede si el paciente renuncia a recibir informaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es frecuente&#44; si el paciente renuncia a recibir informaci&#243;n sobre su proceso y sobre los procedimientos que vayan a practicarle&#44; <span class="elsevierStyleItalic">se respetar&#225; su voluntad</span> haciendo constar su renuncia en la ficha cl&#237;nica&#46; Hay que tener en cuenta que esta renuncia est&#225; limitada por el inter&#233;s de la salud del paciente&#44; de terceros&#44; de la colectividad y por las exigencias terap&#233;uticas del caso&#46;<a name="p648"></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que el paciente renuncie a recibir informaci&#243;n no significa que no d&#233; su autorizaci&#243;n para realizar un procedimiento&#44; debiendo recabarse su consentimiento para la intervenci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">II</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">El Consentimiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo el mismo esquema anterior&#44; interesa dar respuesta a la pregunta&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo</span> debe ser el CI&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qui&#233;n</span> debe otorgarlo&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;ndo</span> se hace por representaci&#243;n&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qui&#233;n</span> lo otorga en caso de menores&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qui&#233;n</span> debe obtener el CI&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Qu&#233;</span> hacer si el paciente o su representante se niegan a consentir&#63;&#44; y finalmente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Cu&#225;ndo</span> solicitar el CI&#63;</p></li></ul></p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">C&#243;mo debe ser el consentimiento</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Proyecto de legislaci&#243;n actual pretende definir el consentimiento <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">informado</span></span> como la conformidad libre&#44; voluntaria y consciente de un paciente&#44; manifestada en pleno uso de sus facultades despu&#233;s de recibir la informaci&#243;n adecuada&#44; para que tenga lugar una actuaci&#243;n que afecte a su salud&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consentimiento <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">informado&#46;</span></span> De lo anterior se deduce que&#44; para que el consentimiento sea v&#225;lido&#44; el paciente debe estar debidamente informado para adquirir una clara representaci&#243;n del alcance del acto o actos sobre los que va a consentir&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consentimiento <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">libre</span></span> y <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">voluntario&#46;</span></span> Otro elemento esencial del consentimiento es la ausencia de todo tipo de coacci&#243;n f&#237;sica o psicol&#243;gica y de manipulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consentimiento dado con <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">capacidad&#46;</span></span> Es necesario que quien otorga el consentimiento no est&#233; incapacitado legalmente por sentencia judicial o&#44; en su caso&#44; tenga capacidad de hecho o competencia para decidir&#44; entendida como la aptitud cognoscitiva para comprender la informaci&#243;n y para elegir acerca de una situaci&#243;n concreta y en un determinado momento&#46; El encargado de evaluar la capacidad de hecho del paciente es el profesional m&#233;dico que lo atiende <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#40;6&#41;</a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Qui&#233;n debe otorgar el consentimiento</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propio <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">paciente</span></span> es quien debe otorgar el consentimiento para que tenga lugar una actuaci&#243;n que afecte a su salud&#46; Hay que partir de la <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">presunci&#243;n de capacidad&#44;</span></span> es decir&#44; se considera al paciente capaz para decidir&#44; mientras no se demuestre lo contrario&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente carezca de la competencia necesaria para tomar la decisi&#243;n&#44; ser&#225; otra persona o instituci&#243;n la encargada de hacerlo en su lugar&#44; ejerciendo la representaci&#243;n o la sustituci&#243;n&#46; En ese supuesto&#44; por lo tanto&#44; corresponde pedir el consentimiento al <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">representante</span></span> o&#44; en su defecto&#44; a las personas vinculadas al enfermo por razones familiares o de hecho&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Cu&#233;ndo se debe otorgar el consentimiento por representaci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los supuestos en los que se prev&#233; la prestaci&#243;n del consentimiento por representaci&#243;n o sustituci&#243;n son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes incapacitados legalmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que&#44; seg&#250;n criterio del profesional&#44; por su estado f&#237;sico o ps&#237;quico&#44; no sean competentes para tomar una decisi&#243;n en un determinado momento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes menores de dieciocho a&#241;os que&#44; seg&#250;n criterio del profesional&#44; no tengan madurez suficiente para comprender el alcance de la intervenci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento que se preste por sustituci&#243;n obedecer&#225; siempre al principio general de actuaci&#243;n a favor del paciente y del respeto a su dignidad&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los supuestos se har&#225;n constar en la historia las circunstancias que concurran y en caso de que exista sentencia declarativa de incapacidad&#44; se incorporar&#225; una copia de la misma&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#40;6&#41;</a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Qui&#233;n debe otorgar el consentimiento si el paciente es menor de edad</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ley en Chile&#44; establece la mayor&#237;a de edad&#44; con car&#225;cter general&#44; a los dieciocho a&#241;os&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; habr&#225; de considerarse capacitado el menor de esta edad que&#44; a criterio del profesional que le atiende&#44; tenga condiciones de madurez suficiente&#46; As&#237; pues&#44; la prestaci&#243;n del consentimiento corresponde al menor siempre que sea capaz intelectual y emocionalmente de comprender el alcance de la actuaci&#243;n en salud&#46; Si no es as&#237;&#44; el consentimiento lo dar&#225; el representante legal del menor &#40;padres&#44; tutores&#44; o responsables del cuidado&#41;&#46; De estas circunstancias se dejar&#225; constancia en la historia cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los menores de edad&#44; ellos siempre que puedan expresarse&#44; deber&#225;n otorgar su asentimiento a la propuesta m&#233;dica&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta que alcance la mayor&#237;a de edad civil &#40;18 a&#241;os&#41;&#44; en caso de actuaci&#243;n de grave riesgo&#44; los padres ser&#225;n informados y su opini&#243;n considerada para la toma de decisi&#243;n correspondiente&#46; Ser&#225; necesario alcanzar la mayor&#237;a de edad &#40;18 a&#241;os&#41; para decidir sobre la interrupci&#243;n voluntaria del embarazo&#44; la participaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos&#44; la pr&#225;ctica de t&#233;cnicas de reproducci&#243;n humana asistida&#44; trasplantes&#44; esterilizaci&#243;n y tener en cuenta las disposiciones especiales que resulten de aplicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Qui&#233;n debe obtener el consentimiento</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">profesional de la salud</span></span> que vaya a llevar a cabo el procedimiento concreto&#44; una vez que ha proporcionado la informaci&#243;n al paciente o a quien deba sustituir su decisi&#243;n&#44; obtendr&#225; su consentimiento&#44; que ser&#225; verbal por regla general&#44; dejando constancia en la historia cl&#237;nica&#44; debiendo formalizarse por escrito en los supuestos que la reglamentaci&#243;n en cada instituci&#243;n lo determine&#46;<a name="p649"></a></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el profesional que indica el procedimiento y el profesional que lo va a realizar no son la misma persona&#44; el primero &#250;nicamente tiene obligaci&#243;n de informar al paciente sobre las circunstancias de la indicaci&#243;n y sobre los aspectos b&#225;sicos del procedimiento&#44; siendo el profesional que lo va a realizar el responsable de asegurar que el paciente recibe la informaci&#243;n necesaria y que presta su consentimiento&#46; Adem&#225;s&#44; nunca puede delegarse esa tarea en otros profesionales &#40;otro m&#233;dico&#44; estudiantes&#44; residentes&#44; enfermera&#44; auxiliar&#44; etc&#46;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#40;6&#41;</a></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Qu&#233; sucede si el paciente se niega a dar el consentimiento</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente podr&#225; negarse&#44; tras recibir la oportuna informaci&#243;n&#44; a dar el consentimiento&#44; en cuyo caso <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">se respetar&#225; su voluntad</span></span> y no deber&#225; llevarse a cabo la actuaci&#243;n de salud&#46; En este sentido&#44; la ley establece que todo paciente tiene derecho a negarse a la realizaci&#243;n de un procedimiento diagn&#243;stico o terap&#233;utico&#44; excepto en los casos de riesgo para la salud p&#250;blica o de da&#241;o para terceras personas&#46; Su negativa constar&#225; por escrito&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de no autorizar una intervenci&#243;n&#44; el paciente deber&#225; ser informado de otros procedimientos alternativos existentes y&#44; en su caso&#44; ofertar &#233;stos cuando est&#233;n disponibles&#44; aunque tengan car&#225;cter paliativo&#44; debiendo tal situaci&#243;n quedar debidamente documentada&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Qu&#233; sucede si el representante se niega a dar el consentimiento</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando son los padres o representantes legales quienes se niegan a dar el consentimiento&#44; deber&#225; tenerse en cuenta que &#233;stos deben ejercer su representaci&#243;n a favor del paciente y&#44; por tanto&#44; para salvaguardar la salud de &#233;ste&#46; Deber&#225;n hacerse constar en la historia cl&#237;nica las circunstancias por las que no se da el consentimiento por si fuera preciso solicitar la pertinente autorizaci&#243;n judicial&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que exista <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">urgencia y riesgo vital&#44;</span></span> cuando los padres o representantes no act&#250;en en beneficio del menor o incapaz&#44; los profesionales deben asumir su defensa y llevar a cabo las actuaciones necesarias&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no es un problema que requiera actuaci&#243;n inmediata&#44; pero el problema de salud pone en peligro su vida&#44; es recomendable notificar la situaci&#243;n al Ministerio P&#250;blico para que asuma su representaci&#243;n y para obtener la correspondiente autorizaci&#243;n judicial para el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Cu&#225;ndo se debe solicitar el consentimiento</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento del paciente tiene que prestarse antes de la actuaci&#243;n que se pretende llevar a cabo&#44; una vez que se ha facilitado la informaci&#243;n adecuada&#46; Siempre que sea posible&#44; se debe facilitar la informaci&#243;n <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">con la antelaci&#243;n suficiente</span></span> para que el paciente pueda reflexionar y solicitar cuantas aclaraciones considere necesarias para adoptar una decisi&#243;n&#46; En ning&#250;n caso &#40;salvo que se trate de una urgencia&#41; se debe entregar el documento para su firma en los momentos previos a realizar el procedimiento&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso se&#241;alar que el consentimiento&#44; y la informaci&#243;n que le sirve de base&#44; han de persistir <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">a lo largo del tiempo&#44;</span></span> durante todo el proceso diagn&#243;stico o terap&#233;utico&#46; La informaci&#243;n para el consentimiento no se agota en un determinado momento&#44; de tal forma que en muchos supuestos el deber de informaci&#243;n puede no terminar con la actuaci&#243;n concreta&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consentimiento del paciente es <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">revocable y temporal&#46;</span></span> Es importante que el paciente conozca tal posibilidad de revocaci&#243;n&#44; sin necesidad de expresar la causa&#44; debiendo constar dicha revocaci&#243;n por escrito&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Los documentos de consentimiento informado situaciones en que se debe obtener el consentimiento por escrito</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regla general es que el consentimiento sea verbal&#44; la exigencia de que se obtenga por escrito es la excepci&#243;n&#46; La forma escrita s&#243;lo se exige en los siguientes casos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Intervenciones quir&#250;rgicas&#46;</span></span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos invasivos&#46;</span></span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Cuando se aplican procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusi&#243;n negativa</span></span> sobre la salud del paciente o del feto&#44; si fuera el caso de una mujer embarazada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimientos de car&#225;cter experimental&#44;</span></span> que se encuentran en proceso de validaci&#243;n cient&#237;fica o que pudieran ser utilizados en un proyecto docente o de investigaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de interpretar este precepto&#44; dependiendo de lo rigurosos que seamos&#44; podr&#237;a concluirse que para la administraci&#243;n de cualquier f&#225;rmaco con efectos secundarios frecuentes&#44; se deber&#237;a recabar consentimiento escrito&#46; Este no es el esp&#237;ritu de las reglamentaciones y&#44; adem&#225;s&#44; es deseable&#44; por el bien de todos&#44; efectuar una interpretaci&#243;n que se adecue a la pr&#225;ctica diaria de la medicina y que no convierta la relaci&#243;n cl&#237;nica en un proceso burocr&#225;tico y atemorizador&#46; Por tanto&#44; no parece que sea necesario presentar a la firma un documento ante cualquier procedimiento que pueda conllevar el m&#225;s m&#237;nimo riesgo&#46; Conviene no olvidar que el principio b&#225;sico es que la informaci&#243;n y el consentimiento son procesos verbales&#44; y los formularios escritos deben de emplearse de forma excepcional&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; realizar una lista que pretenda incluir tales procedimientos ser&#237;a in&#250;til&#44; por incompleta y ef&#237;mera&#44; dada la extensi&#243;n que precisar&#237;a y el incesante cambio de los m&#233;todos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Para acotar qu&#233; procedimientos son de riesgo notorio o previsible&#44; as&#237; como definir lo que es invasivo habr&#225; que acudir a la propia experiencia y al estado de la ciencia&#46;</span><a name="p650"></a></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada Instituci&#243;n deber&#225; elaborar informaci&#243;n escrita de aquellos procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos que considere que cumplen estos criterios&#44; en especial&#44; cuando el balance beneficio &#47; riesgo es m&#225;s dudoso y de acuerdo con las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas correspondientes&#46; No obstante&#44; ser&#237;a suficiente justificaci&#243;n para elaborar un formulario escrito que el profesional percibiese la conveniencia de disponer de &#233;l para una informaci&#243;n m&#225;s adecuada&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#40;6&#41;</a></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#237;a replantearse la pr&#225;ctica extendida de hacer firmar formularios para procedimientos rutinarios de riesgo despreciable&#44; o para administrar medicamentos de bajo riesgo&#46; Una vez m&#225;s&#44; se debe insistir en que las anotaciones del m&#233;dico en la historia cl&#237;nica&#44; donde quede reflejado que se ha informado al paciente&#44; es suficiente&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que sea previsible una relaci&#243;n problem&#225;tica con el paciente&#44; bien por experiencias previas insatisfactorias con los servicios de salud&#44; o por actitud desconfiada u hostil&#44; es aconsejable exhaustividad en las anotaciones en la historia cl&#237;nica sobre la informaci&#243;n dada al paciente y su familia&#44; pudiendo anotarse los testigos de dicha informaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Qu&#233; sucede si no es posible obtener el consentimiento por escrito</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando por alguna circunstancia que concurra en el paciente no sea posible obtener su consentimiento por escrito&#44; en alguno de los supuestos previstos reglamentariamente&#44; se puede acreditar que el paciente lo ha otorgado recogi&#233;ndolo de forma oral ante al menos dos testigos independientes&#44; los cuales declarar&#225;n por escrito y bajo su responsabilidad&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">C&#243;mo deben ser los documentos de consentimiento informado</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los documentos deben redactarse pensando en el paciente&#44; que es el destinatario de los mismos&#44; y no con fines puramente defensivos&#44; para facilitar que comprenda la informaci&#243;n incorporada&#46; Deben ser elaborados por los profesionales de la salud y no por juristas&#44; sin perjuicio de que pueda solicitarse la colaboraci&#243;n de &#233;stos en algunos casos puntuales&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n a incluir no debe ser exhaustiva sino la suficiente y adecuada para que el paciente se haga una representaci&#243;n del alcance del acto sobre el que va a consentir&#46; Debe ser referida a los aspectos relevantes y gen&#233;ricos&#44; explicados de forma breve y en lenguaje comprensible de manera que puedan entenderse por la generalidad de los usuarios&#46; Las personas que deseen m&#225;s informaci&#243;n podr&#225;n solicitarla y se les facilitar&#225; verbalmente o por escrito en hojas informativas adjuntas&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Excepciones a la exigencia de consentimiento informado</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un l&#237;mite general en el sentido de que el respeto a las decisiones adoptadas sobre la propia salud en ning&#250;n caso podr&#225; suponer la adopci&#243;n de medidas contrarias al ordenamiento jur&#237;dico&#46; Adem&#225;s&#44; el profesional puede llevar a cabo las intervenciones cl&#237;nicas indispensables a favor de la salud del paciente&#44; sin necesidad de contar con previo consentimiento informado&#44; en los siguientes casos&#58;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Riesgo inmediato y grave para la integridad del paciente</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se da una situaci&#243;n de urgencia vital que requiere una actuaci&#243;n inmediata y no es posible por su estado cl&#237;nico recabar su autorizaci&#243;n&#44; consultando cuando las circunstancias lo permitan&#44; <span class="elsevierStyleItalic">a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho</span> a &#233;l&#46; En este supuesto se har&#225;n constar en la historia cl&#237;nica las circunstancias relativas a la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente y a la presencia o no de familiares&#46; En todo caso&#44; se deber&#225; informar al paciente en cuanto sea posible&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Riesgo para la salud p&#250;blica</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe riesgo para la salud p&#250;blica a causa de razones de salud establecidas por la ley&#46; Una vez adoptadas las medidas pertinentes&#44; de conformidad con lo establecido en la legislaci&#243;n relativa a las medidas especiales en materia de Salud P&#250;blica&#44; se comunicar&#225;n a la autoridad judicial en el plazo de 24 horas siempre que se disponga el internamiento obligatorio de personas&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Incompetencia o incapacidad del enfermo</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta excepci&#243;n que fue muy repetida en el pasado&#44; parece que cada vez es menos frecuente y dif&#237;cil de justificar&#44; dado que en esta condici&#243;n lo que procede es el CI por representaci&#243;n&#59; sin duda que si se enfrenta la situaci&#243;n en que hay ausencia de sustitutos legales&#44; y se ha esperado un tiempo prudente&#44; en los casos que no est&#225;n en las dos condiciones previas &#40;urgencia vital o riesgo para la salud p&#250;blica&#41; excepcionalmente se podr&#225; proceder a decidir por el paciente incompetente&#44; pero bajo el criterio de su mejor inter&#233;s&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Existencia acreditada de un estado de necesidad terap&#233;utica</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad terap&#233;utica consiste en la facultad del profesional para actuar ocultando deliberadamente informaci&#243;n al paciente&#44; cuando est&#225; firmemente convencido de que su revelaci&#243;n le producir&#225; <span class="elsevierStyleItalic">un da&#241;o psicol&#243;gico grave&#44;</span> pudiendo adem&#225;s sufrir repercusiones biol&#243;gicas posteriores severas&#46; La necesidad terap&#233;utica&#44; conocida tambi&#233;n como <span class="elsevierStyleItalic">privilegio terap&#233;utico o excepci&#243;n terap&#233;utica</span>&#44; proviene del conflicto que se presenta entre cumplir con la obligaci&#243;n de informar y cumplir con la obligaci&#243;n de proteger del da&#241;o&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad terap&#233;utica tiene car&#225;cter excepcional y ha de ser una decisi&#243;n rigurosamente justificada en cada situaci&#243;n concreta&#44; lo que se har&#225; constar en la <span class="elsevierStyleItalic">historia cl&#237;nica</span> y se comunicar&#225; a las <span class="elsevierStyleItalic">personas vinculadas al paciente&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#40;6&#41;</a><a name="p651"></a></p></span></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">D&#243;nde realizar la entrega de informaci&#243;n</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es deseable que el CI se realice en un ambiente adecuado tanto para el m&#233;dico que entrega la informaci&#243;n como para el paciente o los familiares que la reciben y deben acceder o rechazar las propuestas&#46; Idealmente se debe disponer de una sala o consulta privada donde sea posible conversar con tranquilidad&#44; sin interrupciones y en un ambiente que asegure la confidencialidad&#46; Asimismo debe ser un lugar donde el paciente se sienta lo m&#225;s c&#243;modo posible y sienta libertad para tomar una decisi&#243;n en conciencia&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir la firma del consentimiento &#40;formulario&#41; s&#243;lo se precisa que esto se haga donde el paciente o la familia lo estime conveniente&#46; Lo que s&#237; es fundamental es que el material escrito sea entregado con el tiempo suficiente para que pueda ser le&#237;do&#44; discutido y aclarado&#44; antes de solicitar su firma&#46; Luego el documento deber&#225; ser entregado al m&#233;dico que llev&#243; a efecto el proceso de consentimiento y &#233;ste deber&#225; archivarlo en la ficha cl&#237;nica&#46; Se sugiere que los formularios de consentimiento sean revisados peri&#243;dicamente&#44; con el fin de asegurar la inclusi&#243;n de nuevos antecedentes respecto de la enfermedad&#44; de los tratamientos propuestos o alternativos o de los riesgos que suponga la intervenci&#243;n&#46; La ciencia avanza muy r&#225;pido y por ello&#44; es que los nuevos antecedentes&#44; si los hay y son relevantes&#44; deben estar a disposici&#243;n lo antes que sea posible&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Rol de la historia cl&#237;nica</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ficha cl&#237;nica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente&#46; Puede considerarse que la ficha cl&#237;nica es el instrumento b&#225;sico de un buen ejercicio&#44; porque sin ella es imposible que el m&#233;dico pueda tener con el paso del tiempo una visi&#243;n completa y global del paciente para prestar asistencia&#44; de manera que incorporarle elementos de la aplicaci&#243;n del CI puede ser beneficioso&#44; a la vez&#44; para saber cu&#225;l ha sido el proceso que el paciente ha seguido en las decisiones que ha ido realizando en su relaci&#243;n con el profesional de salud&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ficha cl&#237;nica se constituye en un documento de gran importancia&#44; de ah&#237; la necesidad de enfatizar algunos aspectos que suelen tener poca atenci&#243;n o estar definitivamente fuera de esta clase de documentos&#46; Al respecto se sugieren&#59; la incorporaci&#243;n de antecedentes familiares &#40;n&#176; de hijos o hermanos&#44; situaci&#243;n socioecon&#243;mica&#41;&#44; firma de paciente que no autorice procedimiento&#44; posibilidad de incorporar el cambio de parecer respecto de los tratamiento o procedimientos propuestos&#44; sustitutos del paciente en caso de incapacidad&#44; motivo de sustituci&#243;n&#44; situaciones particulares que pudieran devenir en problemas &#233;ticos &#40;anticipaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que tiene gran relevancia es la legibilidad&#44; sabemos que a menudo la ficha cl&#237;nica&#44; que est&#225; escrita por varias personas&#44; es ilegible&#44; es decir&#44; no se entiende qu&#233; dice y se hace muy dif&#237;cil interpretar los datos&#46; Si la propuesta es incorporar elementos del CI&#44; en el entendido que se trata de una acci&#243;n que va en beneficio del paciente&#44; ser&#237;a muy adecuado hacer un sincero esfuerzo por corregir la letra a fin de hacer comprensible el documento escrito de mayor importancia en la relaci&#243;n m&#233;dico paciente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">&#40;7&#41;</a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Rechazo de un tratamiento o procedimiento</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el proceso de obtenci&#243;n del Consentimiento pretende ser significativo&#44; el rechazo debe ser parte de las opciones del enfermo&#46; Si despu&#233;s de la discusi&#243;n de los riesgos y beneficios de los tratamientos propuestos&#44; el paciente desea rechazar el tratamiento o procedimiento&#44; debe quedar claramente especificado en la hoja de consentimiento&#46; Hay que recordar que el paciente puede arrepentirse y cambiar de idea&#44; en tal caso es deseable proveerle de un nuevo formulario donde pueda manifestar su deseo de recibir el tratamiento propuesto&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline"><span class="elsevierStyleBold">Cuando un paciente rechaza una opci&#243;n de tratamiento no significa que no desee continuar su atenci&#243;n&#44; habr&#225; que entregarle todo tratamiento en funci&#243;n de su cuidado general</span></span>&#46; Si la tardanza en iniciar un tratamiento eficaz le afectar&#225; su pron&#243;stico debe ser se&#241;alado oportunamente a fin de que el paciente conozca exactamente su situaci&#243;n y los riesgos que corre de rechazar un tratamiento y luego arrepentirse&#46; Esto debe ser realizado con la m&#225;xima precauci&#243;n a fin de evitar presionar al paciente a optar por la alternativa propuesta&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CI tiene l&#237;mites <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3&#41;</a>&#46; Los pacientes no pueden exigir al m&#233;dico tomar decisiones que vayan contra su conciencia&#46; Los m&#233;dicos no tienen obligaci&#243;n de hacer cosas que da&#241;en al paciente o que sean m&#233;dicamente in&#250;tiles&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La persuasi&#243;n en una buena herramienta a la hora de asegurar la decisi&#243;n informada y cabalmente comprendida de la situaci&#243;n en que se encuentra el paciente&#46; La persuasi&#243;n consiste en el &#8220;uso de argumentos razonables con la intenci&#243;n de inducir en otra persona la aceptaci&#243;n de una determinada opci&#243;n&#46; No pretende anular la autonom&#237;a del individuo&#59; la argumentaci&#243;n debe ser real y no estar sesgada por intereses ajenos al paciente&#8221; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">&#40;5&#41;</a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Aspectos pr&#225;cticos</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muchas formas de informar y educar al paciente&#46; Se sugiere el uso de t&#233;cnicas de apoyo did&#225;ctico&#44; dibujos&#44; folletos&#44; fotograf&#237;as&#44; pel&#237;culas&#44; etc&#46; En la entrega de informaci&#243;n deben considerarse tambi&#233;n aspectos como la personalidad del paciente y su situaci&#243;n actual en la enfermedad&#46; <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Cuando el &#233;nfasis est&#225; puesto en la comprensi&#243;n del paciente y no en la defensa del m&#233;dico es m&#225;s f&#225;cil acertar a entregar mejor informaci&#243;n&#46;</span></span> El consentimiento informado bien realizado es la mejor herramienta para la educaci&#243;n de los pacientes tanto en sus derechos como enfermo como en sus deberes&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">&#40;8&#41;</a></p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere entregar la informaci&#243;n en forma dosificada&#44; esto permitir&#237;a la elaboraci&#243;n emocional y cognitiva de la situaci&#243;n&#44; de parte del<a name="p652"></a> enfermo&#46; Al mismo tiempo&#44; entregar la informaci&#243;n al paciente con alg&#250;n familiar presente&#44; ya que no pocas veces es posible que unos escuchen unos aspectos y otras dimensiones distintas&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda la discusi&#243;n del consentimiento informado el paciente debe tener la oportunidad de preguntar&#44; y es deber del m&#233;dico responder esas interrogantes tan claras y completas como le sea posible&#44; -incluyendo dolor previsto y molestias asociadas-&#44; y en todo momento confirmar que el paciente lo haya entendido&#46; Siempre pregunte al paciente o a sus familiares &#8220;&#191;me he explicado bien&#44; acerca del tratamiento propuesto&#44; de sus alternativas y los riesgos que corre&#63;&#8221; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">&#40;5&#41;</a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Conclusiones</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CI en Chile debiera llegar a tener reconocimiento legal&#44; igual como ha acontecido en muchos pa&#237;ses del mundo occidental&#59; pero la ley por s&#237; sola no resulta suficiente&#46; Es imprescindible que haya un buen entendimiento y una aut&#233;ntica colaboraci&#243;n entre el m&#233;dico y el paciente en este &#250;nico proceso de hacerse adultos y responsables&#44; cada uno seg&#250;n su condici&#243;n&#46; El CI no es una herramienta defensiva frente a posibles demandas judiciales sino un medio para hacer adulta una relaci&#243;n que tradicionalmente tuvo el peligro de infantilizar al enfermo y endiosar al m&#233;dico&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes podr&#225;n reclamar legalmente su derecho al CI y los m&#233;dicos que lo hayan puesto en pr&#225;ctica podr&#225;n estar m&#225;s tranquilos&#44; pero el CI debe verse como un ideal de la relaci&#243;n entre m&#233;dico y paciente hacia el cual tender&#44; buscando satisfacer unos de los derechos m&#225;s profundos como el derecho a saber y a decidir sobre la propia vida&#46; El objetivo del consentimiento libre e informado no es forzar al paciente a ser aut&#243;nomo&#44; sino brindarle la oportunidad de serlo&#46; Como bien dec&#237;a ese pristino y claro t&#237;tulo&#44; se trata de una forma de entender la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:19 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres758395"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec760416"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres758396"
          "titulo" => "Summary"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec760415"
          "titulo" => "Key words"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n y marco hist&#243;rico"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Concepto"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Historia del consentimiento informado"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Contenido del consentimiento informado"
        ]
        8 => array:3 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "La informacion"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "C&#243;mo debe ser la informaci&#243;n"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Qui&#233;n debe dar la informaci&#243;n"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "A qui&#233;n se debe dar la informaci&#243;n"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Qu&#233; sucede si el paciente renuncia a recibir informaci&#243;n"
            ]
          ]
        ]
        9 => array:3 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "El Consentimiento"
          "secciones" => array:9 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "C&#243;mo debe ser el consentimiento"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Qui&#233;n debe otorgar el consentimiento"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0065"
              "titulo" => "Cu&#233;ndo se debe otorgar el consentimiento por representaci&#243;n"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Qui&#233;n debe otorgar el consentimiento si el paciente es menor de edad"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0075"
              "titulo" => "Qui&#233;n debe obtener el consentimiento"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0080"
              "titulo" => "Qu&#233; sucede si el paciente se niega a dar el consentimiento"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0085"
              "titulo" => "Qu&#233; sucede si el representante se niega a dar el consentimiento"
            ]
            7 => array:2 [
              "identificador" => "sec0090"
              "titulo" => "Cu&#225;ndo se debe solicitar el consentimiento"
            ]
            8 => array:2 [
              "identificador" => "sec0095"
              "titulo" => "Los documentos de consentimiento informado situaciones en que se debe obtener el consentimiento por escrito"
            ]
          ]
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0100"
          "titulo" => "Qu&#233; sucede si no es posible obtener el consentimiento por escrito"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0105"
          "titulo" => "C&#243;mo deben ser los documentos de consentimiento informado"
        ]
        12 => array:3 [
          "identificador" => "sec0110"
          "titulo" => "Excepciones a la exigencia de consentimiento informado"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0115"
              "secciones" => array:4 [
                0 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0120"
                  "titulo" => "Riesgo inmediato y grave para la integridad del paciente"
                ]
                1 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0125"
                  "titulo" => "Riesgo para la salud p&#250;blica"
                ]
                2 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0130"
                  "titulo" => "Incompetencia o incapacidad del enfermo"
                ]
                3 => array:2 [
                  "identificador" => "sec0135"
                  "titulo" => "Existencia acreditada de un estado de necesidad terap&#233;utica"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        13 => array:2 [
          "identificador" => "sec0140"
          "titulo" => "D&#243;nde realizar la entrega de informaci&#243;n"
        ]
        14 => array:2 [
          "identificador" => "sec0145"
          "titulo" => "Rol de la historia cl&#237;nica"
        ]
        15 => array:2 [
          "identificador" => "sec0150"
          "titulo" => "Rechazo de un tratamiento o procedimiento"
        ]
        16 => array:2 [
          "identificador" => "sec0155"
          "titulo" => "Aspectos pr&#225;cticos"
        ]
        17 => array:2 [
          "identificador" => "sec0160"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        18 => array:1 [
          "titulo" => "Referencias Bibliogr&#225;ficas"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2010-06-10"
    "fechaAceptado" => "2010-07-02"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec760416"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Consentimiento Informado"
            1 => "derechos del paciente"
            2 => "autonom&#237;a"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Key words"
          "identificador" => "xpalclavsec760415"
          "palabras" => array:3 [
            0 => "Informed consent"
            1 => "patients rights"
            2 => "personal autonomy"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La sociedad moderna demanda de los sistemas de salud y de los profesionales de la salud&#44; principios y metas que respeten la dignidad y los derechos del individuo&#46; Los pacientes merecen ser adecuadamente informados sobre su enfermedad&#44; la naturaleza de sus causas&#44; el pron&#243;stico&#44; el manejo&#44; las alternativas de tratamiento o cuidados paliativos&#44; seg&#250;n corresponda&#46;</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El consentimiento informado&#44; m&#225;s que un documento formal&#44; es un modelo de una virtuosa relaci&#243;n entre los profesionales de salud y los pacientes &#40;y familiares&#41;&#44; donde el respeto por la autonom&#237;a y autodeterminaci&#243;n del sujeto afectado por la enfermedad&#44; es el principio m&#225;s importante en el proceso de decisi&#243;n del paciente acompa&#241;ado por el m&#233;dico&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Es en este contexto&#44; en que m&#233;dicos y profesionales de la salud deben mejorar sus habilidades de comunicaci&#243;n&#44; de tal forma que se privilegie el derecho del paciente de elegir lo mejor para &#233;l o ella&#44; basado en sus principios&#44; filosof&#237;a&#44; religi&#243;n&#44; creencias y caracter&#237;sticas personales&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Summary"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modern society demands from healthcare systems and healthcare providers&#44; principles and goals that respect dignity and rights of the individuals&#46; Patients deserve to be properly informed about this disease&#44; its nature and causes&#44; as well as the prognosis and alternatives of management&#44; either therapeutics or palliative in its objective&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Informed concept is&#44; rather than a formal document&#44; a model of virtuous relationship between healthcare professionals and patients &#40;and their relatives&#41;&#44; where respect for autonomy and self-determination of the subject affected by the disease&#44; has become the most important principle in the decision&#44; making process for physicians&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">On this setting&#44; doctors and healthcare professionals need to increase and improve their communication skills in order to privilege patients rights to choose the best for him or herself&#44; based on his or her principles&#44; philosophy&#44; religion&#44; believes and personal characteristics&#46;<a name="p645"></a></p></span>"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Referencias Bibliogr&#225;ficas"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:8 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Volumen 12 N&#176; 4 Isabel Pacheco&#44; RM clinica las Condes Octubre 2001"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "comentario" => "Masson&#44; Barcelona"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "G&#46; S&#225;nchez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "titulo" => "Miguel&#58; Historia&#44; teor&#237;a y m&#233;todo de la medicina&#58; introducci&#243;n al pensamiento m&#233;dico"
                        "fecha" => "1998"
                        "paginaInicial" => "427"
                        "paginaFinal" => "447"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Sim&#243;n L&#46; Pablo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "An&#46; Sist&#46;Sanit&#46;Navr"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "29"
                        "numero" => "Suplemento 2"
                        "paginaInicial" => "29"
                        "paginaFinal" => "40"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "G&#46; S&#225;nchez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:6 [
                        "titulo" => "Miguel&#59; Etica&#44; Bioetica y Globalidad"
                        "fecha" => "2006"
                        "paginaInicial" => "159"
                        "paginaFinal" => "174"
                        "editorial" => "Editorial CEP"
                        "editorialLocalizacion" => "Madrid"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://etica.uahurtado.cl/documentos/documentos/consentimiento_informado.pdf">http&#58;&#47;&#47;etica&#46;uahurtado&#46;cl&#47;documentos&#47;documentos&#47;consentimiento&#95;informado&#46;pdf</a> &#40;acceso el 22-06-2010&#41;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6&#46;"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Gu&#237;a de consentimiento informado&#46; <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.saludcastillayleon.es/sanidad/cm/institucion">http&#58;&#47;&#47;www&#46;saludcastillayleon&#46;es&#47;sanidad&#47;cm&#47;institucion</a> &#40;acceso 12-05-2010&#41;"
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Susana Vidal&#58; &#8220;Implementaci&#243;n de Consentimiento Informado en los Hospitales dependientes del Ministerio de Salud de la Provincia de C&#243;rdoba&#8221; Manual de Procedimiento&#46;"
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Department of Health&#44; Good Practice in Consent implementation guide &#40;<a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.doh.gov.uk">www&#46;doh&#46;gov&#46;uk</a>&#41; &#40;acceso&#58; 12-04-2010&#41;&#46;"
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "agradecimientos" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "identificador" => "xack252368"
        "texto" => "<p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#44; en relaci&#243;n a este art&#237;culo&#46;</p>"
        "vista" => "all"
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/07168640/0000002100000004/v3_201611160330/S0716864010705824/v3_201611160330/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "33363"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Otros temas"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/07168640/0000002100000004/v3_201611160330/S0716864010705824/v3_201611160330/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864010705824?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0716-8640(10)70582-4

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	1731	47	1778
2024 Octubre	23066	632	23698
2024 Septiembre	21540	609	22149
2024 Agosto	13568	410	13978
2024 Julio	8530	340	8870
2024 Junio	8420	505	8925
2024 Mayo	8043	582	8625
2024 Abril	8366	484	8850
2024 Marzo	7070	421	7491
2024 Febrero	10067	476	10543
2024 Enero	11290	329	11619
2023 Diciembre	5165	349	5514
2023 Noviembre	9538	575	10113
2023 Octubre	9460	703	10163
2023 Septiembre	10448	714	11162
2023 Agosto	6606	345	6951
2023 Julio	4162	297	4459
2023 Junio	5145	414	5559
2023 Mayo	4813	332	5145
2023 Abril	3409	350	3759
2023 Marzo	4378	504	4882
2023 Febrero	3481	379	3860
2023 Enero	1931	298	2229
2022 Diciembre	1647	215	1862
2022 Noviembre	3340	418	3758
2022 Octubre	3376	321	3697
2022 Septiembre	2821	425	3246
2022 Agosto	1797	298	2095
2022 Julio	1749	324	2073
2022 Junio	1571	276	1847
2022 Mayo	1828	248	2076
2022 Abril	1382	247	1629
2022 Marzo	2121	315	2436
2022 Febrero	1578	254	1832
2022 Enero	1287	273	1560
2021 Diciembre	1023	149	1172
2021 Noviembre	2692	310	3002
2021 Octubre	2488	432	2920
2021 Septiembre	2170	540	2710
2021 Agosto	1366	195	1561
2021 Julio	1322	195	1517
2021 Junio	2179	255	2434
2021 Mayo	2301	367	2668
2021 Abril	3847	617	4464
2021 Marzo	2783	404	3187
2021 Febrero	2244	316	2560
2021 Enero	1508	228	1736
2020 Diciembre	1477	185	1662
2020 Noviembre	1833	225	2058
2020 Octubre	1556	244	1800
2020 Septiembre	1670	236	1906
2020 Agosto	1424	230	1654
2020 Julio	1111	167	1278
2020 Junio	1484	250	1734
2020 Mayo	2048	287	2335
2020 Abril	2078	246	2324
2020 Marzo	2014	251	2265
2020 Febrero	1456	191	1647
2020 Enero	962	135	1097
2019 Diciembre	746	141	887
2019 Noviembre	1332	313	1645
2019 Octubre	1864	184	2048
2019 Septiembre	1898	217	2115
2019 Agosto	1399	161	1560
2019 Julio	1132	91	1223
2019 Junio	1338	159	1497
2019 Mayo	2021	212	2233
2019 Abril	2071	171	2242
2019 Marzo	1884	139	2023
2019 Febrero	1933	152	2085
2019 Enero	1234	78	1312
2018 Diciembre	1104	83	1187
2018 Noviembre	2126	174	2300
2018 Octubre	1761	159	1920
2018 Septiembre	866	53	919
2018 Agosto	477	7	484
2018 Julio	214	5	219
2018 Junio	302	2	304
2018 Mayo	145	11	156
2018 Abril	103	1	104
2018 Marzo	16	3	19
2018 Febrero	29	2	31
2018 Enero	15	0	15
2017 Diciembre	20	3	23
2017 Noviembre	13	2	15
2017 Octubre	22	6	28
2017 Septiembre	19	4	23
2017 Agosto	14	4	18
2017 Julio	21	7	28
2017 Junio	15	11	26
2017 Mayo	16	17	33
2017 Abril	30	5	35
2017 Marzo	33	32	65
2017 Febrero	14	9	23
2017 Enero	17	0	17
2016 Diciembre	24	3	27
2016 Noviembre	19	1	20
2016 Octubre	15	0	15
2016 Septiembre	9	1	10
2016 Agosto	9	2	11
2016 Julio	3	4	7
2016 Junio	1	5	6
2016 Mayo	2	7	9
2016 Abril	1	9	10
2016 Marzo	5	11	16
2016 Febrero	2	4	6
2016 Enero	5	6	11
2015 Diciembre	8	7	15
2015 Noviembre	0	4	4
2015 Octubre	10	8	18
2015 Septiembre	5	5	10
2015 Agosto	3	2	5
2015 Julio	5	3	8
2015 Junio	1	0	1
2015 Mayo	3	8	11
2015 Abril	1	6	7
2015 Marzo	5	4	9
2015 Febrero	1	4	5
2015 Enero	2	3	5
2014 Diciembre	1	1	2

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter