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Inicio Revista Médica Clínica Las Condes Diagnóstico precoz de enfermedades pulmonares por tabaquismo
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Diagnóstico precoz de enfermedades pulmonares por tabaquismo
Early diagnose of smoking lung diseases
D. Rodrigo Gil
D. Cristián Ibarra
V. Matías Florenzano
C.Y María Teresa Parada
R. Gissella Morín1,
Autor para correspondencia
1 Unidad de Enfermedades Respiratorias y Departamento de Medicina Interna. Clínica Las Condes.
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el tabaquismo es la causa m&#225;s frecuente de muerte e invalidez prevenibles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n primaria de estas enfermedades podr&#237;a lograrse reduciendo el tabaquismo que es su mayor factor de riesgo&#46; En EE&#46;UU&#46; la prevalencia de tabaquismo ha disminuido en hombres y mujeres entre 1975 y 2006 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; en los pa&#237;ses en desarrollo la prevalencia<a name="p715"></a> est&#225; en aumento&#46; En Chile la prevalencia de consumo diario se mantiene alrededor de 30&#37; entre 2006 y 2008 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda alternativa es la prevenci&#243;n secundaria de la EPOC y del c&#225;ncer pulmonar&#44; que es el motivo de esta presentaci&#243;n&#46; Nos centraremos en la pesquisa precoz de ellas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la &#8220;Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease&#8221; &#40;GOLD&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#41; el diagn&#243;stico de EPOC se sospecha en pacientes que tienen disnea&#44; tos cr&#243;nica o expectoraci&#243;n y&#47;o historia de exposici&#243;n a factores de riesgo de la enfermedad&#44; fundamentalmente tabaquismo&#46; A su vez el diagn&#243;stico se confirma con una espirometr&#237;a que muestra una limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo que no es completamente reversible&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si para hacer diagn&#243;stico de EPOC se requiere presencia de s&#237;ntomas y una espirometr&#237;a alterada&#44; es dif&#237;cil pensar en hacer un diagn&#243;stico temprano&#46; Es bien sabido que en etapas tempranas de la EPOC no hay s&#237;ntomas&#44; o estos son inespec&#237;ficos&#44; y que los signos del examen f&#237;sico no son de ayuda diagn&#243;stica&#46; Por otra parte un fumador puede tener una espirometr&#237;a alterada en ausencia de s&#237;ntomas&#46; Por &#250;ltimo hay que agregar que los fumadores tienden a ignorar los s&#237;ntomas o atribuirlos a una condici&#243;n transitoria propia del fumar&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios demuestran que la EPOC est&#225; sub diagnosticada en todo el mundo&#46; El estudio Platino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#41; realizado en cinco ciudades Latino Americanas &#40;Caracas&#44; Ciudad de M&#233;xico&#44; Montevideo&#44; Sao Paulo y Santiago de Chile&#41; mostr&#243; una prevalencia de EPOC entre 7&#44;8 y 19&#44;7&#37; en personas &#62;40 a&#241;os&#44; de las cuales el 88&#44;7&#37; no sab&#237;a de su diagn&#243;stico&#46; En Santiago la prevalencia de EPOC es de 17&#37;&#44; y el 87&#44;4&#37; de ellos no sab&#237;a de su diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas cifras no son muy diferentes en estudios Europeos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41;&#46; Un estudio reciente realizado en Inglaterra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41;&#44; que utiliza una definici&#243;n mucho m&#225;s estricta de EPOC que los anteriores&#44; encuentra que entre 20&#46;946 sujetos &#62; 30 a&#241;os&#44; 971 &#40;4&#44;7&#37;&#41; tienen EPOC&#59; de los cuales 86&#44;5&#37; no sab&#237;a de su diagn&#243;stico&#46; Si la muestra se restringe a fumadores o ex fumadores entre 40 y 79 a&#241;os&#44; la prevalencia aumenta a 7&#44;7&#37;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Prevenci&#243;n secundaria&#58;</span> La detecci&#243;n precoz de la EPOC podr&#237;a contribuir a la prevenci&#243;n secundaria de la enfermedad&#44; de la misma forma que el diagn&#243;stico precoz de hipertensi&#243;n arterial o dislipidemia han demostrado reducir la mortalidad por infarto agudo del miocardio y accidente vascular cerebral en EE&#46;UU&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones internacionales respecto de detecci&#243;n precoz de EPOC son contradictorias&#46; Las gu&#237;as de la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica en conjunto con la Asociaci&#243;n Latinoamericana del T&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#41; recomiendan que se realice una espirometr&#237;a en todo sujeto mayor de 40 a&#241;os con antecedente de exposici&#243;n a humo de tabaco o de combusti&#243;n de biomasa&#46; La Canadian Lung Association y la British Thoracic Society &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41; recomiendan hacer espirometr&#237;a en fumadores o ex fumadores que tienen s&#237;ntomas&#46; Por otra parte la U&#46;S&#46; Preventive Services Task Force &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>&#41;&#44; que hace recomendaciones en EE&#46;UU&#46; acerca de prevenci&#243;n secundaria&#44; recomienda no hacer pesquisa de EPOC utilizando espirometr&#237;a&#44; por no tener un beneficio demostrado&#46; Otras organizaciones como la American Thoracic Society o la European Thoracic Society no se pronuncian al respecto&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta este momento hemos planteado a la EPOC como una enfermedad homog&#233;nea&#44; bien definida por una alteraci&#243;n funcional&#44; esto es una limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo que no es completamente reversible&#44; la cual es medida por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;VEF1&#41;&#46; Sin embargo cada vez es m&#225;s claro que entre los pacientes con EPOC hay una gran heterogeneidad en la presentaci&#243;n cl&#237;nica y en la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; la que no es adecuadamente descrita por la medici&#243;n del VEF1&#46; En relaci&#243;n a este punto&#44; diversos autores han planteado que habr&#237;a que desglosar los &#8220;distintos tipos de EPOC&#8221;&#44; lo que permitir&#237;a definir mejor c&#243;mo hacer diagn&#243;stico&#44; definir pron&#243;stico y evaluar tratamientos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios hechos en biopsias pulmonares y tambi&#233;n en tomograf&#237;as computadas de t&#243;rax &#40;TAC&#41; han demostrado que puede haber enfisema pulmonar y alteraciones inflamatorias de la pared bronquial en fumadores con espirometr&#237;a normal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>&#41;&#46; Por otra parte la evaluaci&#243;n cuantitativa del enfisema en la TAC es una medida objetiva de la enfermedad del par&#233;nquima pulmonar que se correlaciona bien con los hallazgos histopatol&#243;gicos y que podr&#237;a predecir el grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>&#41;&#46; A mayor grado de enfisema radiol&#243;gico&#44; hay peor estado de salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>&#41; y aumento de la mortalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos sugieren que la TAC podr&#237;a utilizarse como examen de pesquisa precoz de da&#241;o pulmonar por tabaquismo y eventualmente estimular a los fumadores a dejar de fumar&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero de 2008 el Centro de Enfermedades Respiratorias y Cirug&#237;a de T&#243;rax&#44; en conjunto con la Unidad de Medicina Preventiva de Cl&#237;nica Las Condes&#44; comenzaron a ofrecer un chequeo respiratorio para fumadores y ex fumadores &#8805;40 a&#241;os&#46; Este examen tiene por objeto detectar EPOC&#44; c&#225;ncer pulmonar y bronquiolitis respiratoria en fumadores y ex fumadores aparentemente sanos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen consiste en una espirometr&#237;a con broncodilatador&#44; una difusi&#243;n pulmonar&#44; una TAC y una evaluaci&#243;n posterior por m&#233;dico neum&#243;logo&#46; Hasta ahora se han evaluado 210 personas&#44; edad 55 a&#241;os &#40;mediana&#44; rango 40 a 83&#41;&#44; fumadores de 33 paquetes a&#241;o &#40;mediana&#44; rango 5 a 96&#41;&#44; fumadores activos 80&#37;&#44; ex fumadores 20&#37;&#46; La espirometr&#237;a es normal en 87&#37; seg&#250;n criterio GOLD &#40;VEF1&#47;CVF &#60;70&#37;&#41;&#44; y 80&#37; seg&#250;n criterio de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias &#40;SER&#44; percentil 95&#37;&#41;&#46; Sin embargo la TAC mostr&#243; enfisema en 46&#37;&#44; siendo este leve en 71&#37; y bronquiolitis respiratoria en 19&#37;&#46; En 87&#47;210 &#40;41&#37;&#41; se realiz&#243; difusi&#243;n pulmonar la que fue anormal en el 56&#37; &#40;criterio de Roca &#60;80&#37;&#41;&#46;<a name="p716"></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los que tienen enfisema&#44; s&#243;lo un 18&#37; tiene espirometr&#237;a anormal seg&#250;n criterio GOLD y un 27&#37; seg&#250;n criterio SER&#46; Sin embargo un 80&#37; tiene una difusi&#243;n pulmonar alterada&#46; Esto sugiere que la espirometr&#237;a tiene un alto porcentaje de falsos negativos&#44; esto es&#44; dice que la persona est&#225; normal cuando en realidad tiene enfisema&#46; Por otra parte la difusi&#243;n tiene mucho menos falsos negativos y podr&#237;a ser un mejor examen de pesquisa de enfisema que la espirometr&#237;a&#46; Si aplicamos la definici&#243;n actual de EPOC&#44; los fumadores que tienen enfisema radiol&#243;gico y espirometr&#237;a normal no tienen EPOC&#44; sin embargo tienen un da&#241;o pulmonar por tabaquismo&#46; Est&#225; por definirse cu&#225;l es el pron&#243;stico de esta alteraci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; no est&#225; claro cu&#225;l es el impacto que tiene para un fumador al que se encuentre enfisema radiol&#243;gico respecto de su h&#225;bito de fumar&#46; Si se demostrara que dejan de fumar en mayor proporci&#243;n que a los que no se les encuentra enfisema&#44; se justificar&#237;a someterlos a este tipo de pesquisa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">C&#225;ncer Pulmonar</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer pulmonar es la primera causa de muerte por c&#225;ncer en hombres y mujeres en EE&#46;UU&#46;&#44; aunque no es el c&#225;ncer m&#225;s frecuente&#46; Esta discordancia se debe en parte a que entre el 75 a 80&#37; de los c&#225;nceres pulmonares son diagnosticados en etapas tard&#237;as de la enfermedad&#46; A pesar de los avances diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos de los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la sobrevida a 5 a&#241;os es de alrededor del 16&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n primaria es la estrategia m&#225;s efectiva para reducir el c&#225;ncer pulmonar ya que se considera que el tabaquismo es su causa en el 90&#37; de los casos&#46; Sin embargo la prevalencia de tabaquismo sigue siendo muy alta y en Chile no muestra declinaci&#243;n&#46; Adem&#225;s el riesgo de c&#225;ncer se mantiene alto varios a&#241;os despu&#233;s de dejar de fumar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sobrevida del c&#225;ncer pulmonar depende de la etapa en que se diagnostique&#44; desde 60&#37; a 5 a&#241;os en etapa I hasta menos de 5&#37; en etapa IV&#46; Varias caracter&#237;sticas del c&#225;ncer pulmonar sugieren que la pesquisa precoz podr&#237;a ser efectiva&#58; alta mortalidad&#44; alta prevalencia&#44; factores de riesgo conocidos&#44; fase pre cl&#237;nica prolongada y que el tratamiento es m&#225;s efectivo en etapas precoces que en etapas tard&#237;as&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del USA Surveillance Epidemiology and End Results Registry &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41; mostraron que en ausencia de campa&#241;as de pesquisa&#44; s&#243;lo 16&#37; de los casos de c&#225;ncer pulmonar en la poblaci&#243;n general fueron detectados en estad&#237;os I y II&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1960 se han hecho estudios de diagn&#243;stico precoz de c&#225;ncer pulmonar&#46; Los primeros utilizaron radiograf&#237;a de t&#243;rax y citolog&#237;a de expectoraci&#243;n&#46; Se detectaron m&#225;s c&#225;nceres en etapas precoces &#40;proporci&#243;n en estad&#237;o I y II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#8211;45&#37;&#41;&#44; pero la mortalidad por c&#225;ncer no mejor&#243; en los grupos de pesquisa comparados con los grupos de control&#46; Un meta an&#225;lisis que incluye 5 de los estudios previos tampoco encontr&#243; beneficio en hacer pesquisa de c&#225;ncer en poblaci&#243;n de riesgo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios iniciales de pesquisa&#44; que utilizaron Tomograf&#237;a computada de t&#243;rax de baja dosis&#44; la proporci&#243;n de enfermedades pesquisadas en estad&#237;o I fue de 50-85&#37;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el seguimiento con esta t&#233;cnica&#44; ha permitido observar que las tasas de crecimiento de c&#225;nceres pulmonares espec&#237;ficos pueden variar considerablemente&#46; Algunos permanecen estables por largos per&#237;odos de tiempo &#40;&#62; 2 a&#241;os&#41;&#44; otros crecen en forma lineal y algunos otros aceleran abruptamente su tasa de crecimiento&#44; luego de una larga fase de estabilidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#46; Los trabajos de pesquisa&#44; nos ense&#241;an entonces&#44; a cuestionar el axioma de que 2 a&#241;os de estabilidad es prueba de que todo n&#243;dulo es histol&#243;gicamente benigno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>&#41;&#46; En este sentido&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han estado realizando estudios randomizados y controlados de pesquisa de c&#225;ncer pulmonar con TAC de t&#243;rax&#46; Ninguno de los estudios est&#225; terminado&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio NLST &#40;The National Lung Screening Trial&#41; en EE&#46;UU&#46; est&#225; siguiendo a 50&#46;000 fumadores o ex fumadores por 3 a&#241;os&#44; haciendo TAC o radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Est&#225; dise&#241;ado para detectar un 20&#37; de reducci&#243;n de mortalidad por c&#225;ncer&#46; Se esperan resultados para el 2011 &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cancer.gov/nlst">www&#46;cancer&#46;gov&#47;nlst</a>&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio DANTE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>&#41; &#40;Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays&#41;&#44; en Italia est&#225; siguiendo a 2&#46;811 fumadores por 10 a&#241;os&#44; haciendo TAC de t&#243;rax de baja dosis comparando con examen m&#233;dico anual&#46; Los resultados preliminares a tres a&#241;os no muestran beneficio del grupo experimental en relaci&#243;n al control&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio NELSON&#44; en Holanda y B&#233;lgica est&#225; siguiendo a 7&#46;557 fumadores o ex fumadores por 10 a&#241;os comparando TAC de t&#243;rax contra seguimiento simple&#46; Este estudio eval&#250;a los n&#243;dulos de acuerdo a su volumen&#46; Se publicaron resultados parciales que muestran que utilizando este algoritmo&#44; la sensibilidad de la pesquisa fue de 94&#46;6&#37;&#44; y el valor predictivo negativo&#44; 99&#46;9&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Danish Lung Cancer Screening Trial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>&#41;&#44; est&#225; siguiendo a 4&#46;104 fumadores o ex-fumadores con TAC de t&#243;rax de baja dosis o no pesquisa&#46; El efecto de este sistema de pesquisa en los h&#225;bitos de tabaquismo 1 a&#241;o despu&#233;s&#44; reflejaron una tasa de cese de 11&#46;9&#37; en el grupo de TAC y 11&#46;8&#37; en el grupo control &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>&#41;&#46; Las tasas de cese fueron mayores y las reca&#237;das menores en los sujetos con hallazgos en los TAC basales y que requirieron control a los tres meses&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las TAC de t&#243;rax es frecuente encontrar opacidades focales denominadas &#8220;en vidrio esmerilado&#8221; &#40;OVE&#41; las que son dif&#237;ciles de interpretar ya que pueden ser una patolog&#237;a inflamatoria benigna&#44; una hiperplasia adenomatosa at&#237;pica o un carcinoma bronqu&#237;olo-alveolar&#46; Un estudio retrospectivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>&#41; prob&#243; la validez de un algoritmo para discriminar OVE focales benignas de malignas&#46; El esquema inclu&#237;a antibi&#243;ticos orales&#44; TAC de alta resoluci&#243;n de seguimiento 40 a 60 d&#237;as despu&#233;s y biopsia percut&#225;nea bajo TAC&#46; En un total de 40 pacientes&#44; 11 fueron diagnosticados<a name="p717"></a> con OVE benignas&#44; 19 con c&#225;ncer de pulm&#243;n y 10 no recibieron diagn&#243;stico&#46; Las caracter&#237;sticas asociadas con histolog&#237;a maligna fueron la forma no poligonal&#44; un crecimiento aparentemente radial y m&#225;rgenes netos&#46; La especificidad de los hallazgos de la TAC fue baja&#46; El rendimiento diagn&#243;stico aumentaba despu&#233;s de los antibi&#243;ticos orales&#44; seguimiento con TAC de alta definici&#243;n y biopsia percut&#225;nea&#46; Dieciocho pacientes fueron a cirug&#237;a por c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Da&#241;os potenciales de un programa de pesquisa de c&#225;ncer pulmonar&#46; Aunque la pesquisa tiene el beneficio potencial de reducir la morbilidad y mortalidad por c&#225;ncer pulmonar tambi&#233;n tiene los siguientes da&#241;os potenciales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morbilidad y mortalidad asociada a procedimientos diagn&#243;sticos en un n&#243;dulo pulmonar que resulta ser benigno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo de c&#225;nceres asociados a radiaci&#243;n derivada de las TAC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ansiedad derivada de seguimiento de n&#243;dulos pulmonares por varios a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo de resultados falsos negativos&#44; en que se concluye que un c&#225;ncer pulmonar es una patolog&#237;a benigna</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como todav&#237;a hay que esperar algunos a&#241;os para que finalicen los estudios que clarificar&#225;n si la pesquisa de c&#225;ncer pulmonar con TAC de t&#243;rax es beneficiosa&#44; en el intertanto&#44; los estudios de pesquisa tienen que realizarse dentro de un programa que cumpla con una metodolog&#237;a estructurada y en el que participen en forma coordinada los neum&#243;logos&#44; cirujanos de t&#243;rax&#44; radi&#243;logos&#44; onc&#243;logos&#44; internistas y pat&#243;logos&#44; como el que est&#225; en curso actualmente en Cl&#237;nica Las Condes&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Otros m&#233;todos de pesquisa</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n basal de DNA plasm&#225;tico no parece mejorar el rendimiento de la pesquisa de c&#225;ncer de pulm&#243;n en un programa con TAC en grandes fumadores&#44; como se mostr&#243; en un estudio realizado en una cohorte de 1035 pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>&#41;&#46; La concentraci&#243;n mediana basal no era diferente en 38 sujetos que desarrollaron c&#225;ncer en un per&#237;odo de cinco a&#241;os&#44; comparados con los libres de c&#225;ncer&#46;</p></span></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
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