Prevención en cáncer | Revista Médica Clínica Las Condes

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La primaria se refiere a las medidas útiles para evitar la aparición de la enfermedad y la secundaria, a lograr un diagnóstico precoz ya que habitualmente cuando se descubre la enfermedad ya ha transcurrido más del 90% de su vida biológica y se han perdido las mejores oportunidades para tratarlo.Finalmente se han identificado alteraciones genéticas que predisponen a una alta incidencia de cáncer. Estas poblaciones pueden ser sometidas a cuidados especiales.Prevención primaria: eliminación de causas evitablesDesde hace unos 30 años, se ha podido establecer que el 50 a 70% de los cánceres se pueden prevenir (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>). Las 4 mayores causas abordables son: el tabaco, infecciones, substancias químicas, la dieta y factores físicos.TabacoEs lejos el carcinógeno más frecuente al cual está expuesto el ser humano. Lo más conocido es su acción como factor etiológico del cáncer de pulmón pero se suele olvidar su participación en varias otras localizaciones. Se calcula que provoca el 75% de los cánceres orofaríngeos, 50% de vejiga, 50% de esófago, 25% del páncreas, 20% del cuello uterino, 15% del riñón y 10% de la médula ósea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>).Se calcula que hay alrededor de 1200 millones fumadores en el mundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>). Se estima que el tabaco produce un millón de muertes anuales, en todo el mundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>). El factor más importante para el cáncer pulmonar es la duración del hábito y también la cantidad de cigarrillos. La suspensión del tabaco reduce el riesgo pero permanece más elevada en los ex fumadores en comparación con aquellos que nunca fumaron. El tabaco aumenta el riesgo de todas las histologías de cáncer pulmonar. El fumador pasivo también aumenta el riesgo aunque en un porcentaje menor, 20% en la mujer y 30% en el hombre. Se calcula que los fumadores pasivos, en los lugares de trabajo aumentan el riesgo en un 12 a 19% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>).Hay guías clínicas elaboradas para tratar la dependencia del tabaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>). En ellas se recomiendan seguir las siguientes 5 etapas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Documentar la cantidad de tabaco consumido por cada persona.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Insistir, con vehemencia, en la necesidad de abandonar el hábito.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Evaluar el deseo y voluntad de dejar el tabaco.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Usar consejerías y apoyo farmacológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Citar para una fecha próxima, ojalá dentro de una semana.</li></ul>Algunas preguntas son particularmente importantes como por ejemplo ¿Cuánto tiempo, luego de levantarse, prende su primer cigarrillo? Si lo hace en los primeros minutos se trata de una dependencia intensa a la nicotina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>).Entre las medicaciones en uso se han demostrado efectivas, como ayudas farmacológicas, los chicles con nicotina, inhaladores, spray nasal, parches transdérmicos. Un meta análisis demostró que estos productos casi doblan el número de pacientes que dejan de fumar, en comparación con placebos (17% contra 10%), y no se detectó diferencias de eficacia entre ellos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>).También se han demostrado útiles algunos anti depresivos. Entre ellos se incluye el bupropion. Otro meta análisis también soporta el uso de esta medicación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>). Otro medicamento, aprobado por la FDA es la vareniciclina. En estudio aleatorio y prospectivo fue claramente superior al placebo y también más efectiva que el bupropion (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>).Se cuenta además con medicamentos para un segunda línea. Se emplean cuando el fumador no puede emplear los medicamentos anteriores por una contra indicación o bien por falta de efectividad. En esta segunda línea se incluye un antihipertensivo, clonidina y un antidepresivo tricíclico, nortriptilina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>).Hay otras medicaciones con resultados positivos como el rimonabant, un bloqueador selectivo de receptores de cannabinoides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>).También se encuentra en desarrollo una vacuna que secuestra la nicotina de la sangre, impidiendo su paso a través de la barrera hemato-encefálica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>).A pesar de todas esta medidas, los resultados son pequeños. En todo caso, dada la magnitud del problema, aún pequeñas ganancias son numéricamente importantes, desde un punto de vista de salud pública. Finalmente, hay en el tabaquismo una base hereditaria y por ello hay estudios sobre los genes reguladores de neurotrasmisores cuyas alteraciones llevarían a la mayor dependencia de la nicotina y la mayor o menor respuesta a los esfuerzos farmacológicos.InfeccionesActualmente hay evidencias claras del papel de infecciones virales como la hepatitis y los virus papilomas en la aparición del cáncer de hígado y del cuello uterino respectivamente. Finalmente se ha demostrado la importancia de una bacteria, el helycobacter pylori en la génesis de neoplasias gástricas.La infección con virus de la hepatitis C (HCV) es un factor de riesgo en el desarrollo de cáncer hepatocelular. El HCV es trasmitido, la mayor parte de las veces, por vía parenteral. Esta se puede deber al uso de productos sanguíneos y agujas contaminados. También puede ser trasmitido por vía peri natal y sexual. No todas las personas infectadas con el virus desarrollan enfermedad. Alrededor del 25% tiene manifestaciones<a name="p773"></a> de una hepatitis viral aguda. La infección se hace crónica en el 50 a 80% de los casos y el 20% de ellos evoluciona hacia una cirrosis. Se estima que el 1 a 5% de los individuos infectados con HCV tendrá carcinoma hepatocelular. La coinfección con virus de hepatitis B aumenta el riesgo. Luego de la infección inicial con HCV hay una ventana de 10 a 20 años para el desarrollo de cirrosis y 20 a 30 años para el cáncer hepatocelular (CHC). La frecuencia de nuevos casos de infección ha disminuido con la detección de la infección en los bancos de sangre, pero quedan los individuos ya infectados y el control de grupos de riesgo en el uso de agujas infectadas. El tratamiento con interferón y ribavirina puede disminuir el riesgo de CHC, pero no lo elimina. Están en marcha estudios para obtener una vacuna efectiva contra el virus.La infección crónica con virus de hepatitis B puede llevar, también, a la cirrosis hepática y al CHC. La infección se produce también por vía sexual y parenteral con el uso de agujas infectadas. Habitualmente se requiere de un lapso de 20 a 30 años de infección para la aparición del CHC. La vacuna produce una protección de por lo menos 95% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>).Los estudios moleculares y epidemiológicos han demostrado una relación estrecha entre las infecciones por virus papiloma humano (HPV), neoplasia cervical intraepitelial y cáncer invasivo del cuello del útero (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>). También se ha demostrado su importancia en el cáncer anal. La infección se adquiere por trasmisión sexual.El HPV-16 se encuentra involucrado en más del 50% de los cánceres del cuello uterino (CCU). El segundo en importancia es el HPV-18. Entre ambos dan cuenta del 70% de los CCU. Se han desarrollado vacunas monovalentes (VP-16), bivalentes (VP-6 y VP-18) y tetravalentes (HVP 6, 11, 16 y 18). Los estudios fase III han mostrado protección contra las displasias moderadas y más severas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>). La mayor efectividad se produce cuando se emplea antes del inicio de la vida sexual. El uso de la vacuna no elimina la necesidad de continuar con los programas de tamizaje ya que un 30% queda sin cobertura. Un problema especial es el costo de la vacuna lo que dificulta su empleo en los países en desarrollo donde este tipo de cáncer es más prevalenteEl Helicobacter pilory está asociado a la aparición de adenocarcinoma gástrico y linfoma malt. La bacteria se puede erradicar con el uso de antibióticos e inhibidores de la bomba de protones, sin embargo el costo del tratamiento y el desarrollo de resistencia bacteriana lo hacen una terapia difícil de aplicar a toda una población. Por ello se está estudiando el desarrollo de una vacuna.Carcinógenos químicosSe conocen varias sustancias con efecto carcinogenético, entre ellos el asbesto (mesotelioma), hormonas (mama, próstata) y la anilina (vejiga). La demostración de la carcinogénesis trasplacentaria del dietilestilbestrol y el riesgo ocupacional de sustancias como el cloruro de vinilo, benzeno, aminas aromáticas y el bisclorometleter han permitido suspender su utilización con reducción del riesgo de cáncer.Los estudios epidemiológicos, hace años, permitieron asociar el riesgo de cáncer de mama con la exposición a estrógenos. El uso de terapia hormonal de reemplazo, combinando estrógenos y Progestinas, también aumenta el riesgo. En el estudio Women's Health Initiative (WHI), 16.688 mujeres post menopáusicas, de 50 a 79 años, sin histerectomía fueron divididas aleatoriamente a recibir la terapia combinada o placebo. El uso de terapia de reemplazo presentó un aumento del riesgo de cáncer de mama (HR 1.24, p<0.001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>). Este resultado fue ratificado por el estudio denominado Million Women Study, un estudio observacional en 1.084.110 mujeres, efectuado en el Reino Unido, en el cual el uso de terapia hormonal de reemplazo se acompañó de un mayor riesgo de cáncer de mama (HR 1.66, p<0.001 y de muerte por cáncer de mama (HR 1.22, p 0.05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>).Dieta y estilo de vidaLa preocupación por la participación de factores de la dieta es de larga data. Uno de los elementos que han llevado a estas conclusiones ha sido la variación en los tipos de cáncer en las poblaciones que han migrado hacia otro lugar. Hace 30 años se planteaba que el 35% de los cánceres de los Estados Unidos se podrían evitar con cambios en la dieta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>).La mayor contribución de la dieta es través del sobrepeso. La obesidad y la vida sedentaria aumentan el riesgo de cáncer. En un estudio efectuado por la American Cancer Society, los individuos obesos tienen un mayor riesgo de mortalidad por cáncer, especialmente colorectal, cáncer de mama en pos menopáusicas, cáncer uterino, cáncer pancreático y de vejiga (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>). La actividad física regular contribuye a disminuir el sobrepeso y de ese modo reduce este factor de riesgo.Junto al sobrepeso, el alcohol, es el factor carcinogenético mejor conocido. Su consumo aumenta el riesgo de numerosos cánceres, entre ellos el de hígado, esófago, faringe, cavidad oral, laringe, mama y colorectal. La aparición del cáncer es dosis dependiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>).El contenido de grasa en la dieta también ha sido motivo de preocupación. Los estudios epidemiológicos han mostrado correlación con el ingreso de grasa per cápita en diversos países (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>). Por otro lado, estudios experimentales han demostrado que las dietas con alto contenido de grasas promueven el crecimiento de tumores en animales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>).Se han realizado diversos estudios para correlacionar el contenido de grasa y la aparición de cáncer de mama. En un análisis que junta 7 estudios prospectivos con 337.000 mujeres y con más de 200 casos de cáncer de mama en cada uno, no se encontró ninguna correlación con el ingreso de grasas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>). Otros estudios tampoco han encontrado una correlación que indique una participación de las dietas ricas en grasa en la génesis del cáncer de mama.Los estudios epidemiológicos han mostrado una correlación entre la disminución de la ingesta de carne y grasa animal, con reducciones del 10<a name="p774"></a> a 20% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>). Sin embargo, hay datos que señalan que mucha de la evidencia atribuida a la dieta grasa en realidad tienen más relación con la vida sedentaria. Un meta análisis de estudios prospectivos el consumo de carnes rojas se asoció a un mayor riesgo de cáncer de colon. RR: 1.24 IC 95% 1.09 – 1.41) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>).El consumo de grasas animales, y no las de origen vegetal, se ha correlacionado con la mortalidad por cáncer próstata. Aunque esta asociación no ha sido claramente corroborada en estudios de cohortes.En suma, aunque los datos anteriores no son concluyentes, dado la relación posible con la aparición de cáncer y sobre todo los efectos cardiovasculares, la recomendación de una dieta bien equilibrada y la actividad física, son recomendaciones muy importante.Por otro lado se ha postulado un efecto protector de las frutas y vegetales por tener agentes anti cancerígenos. A fines de los años 90 se postuló este papel beneficioso de estos elementos de la dieta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>). Sin embargo, estudios posteriores de cohortes han puesto en duda este aporte (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>). Tampoco se ha podido demostrar los beneficios de dietas ricas en fibras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>). En cambio hay estudios que señalarían efecto protector de la vitamina D (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>).En resumen, un número importante de cánceres se pueden prevenir con cambios en los hábitos de vida. El más importante, desde luego, es la suspensión del tabaco, pero también es importante mantener un peso corporal adecuado y la práctica de actividad física.Factores FísicosEntre los carcinógenos más conocidos se encuentran factores físicos como las radiaciones ionizantes y la luz ultravioleta.Una fuente muy importante de radiaciones ionizantes proviene de las acciones médicas. Es bien conocido el riesgo de segundas neoplasia luego de terapias radiantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>). Otro ejemplo importante es el uso de TAC repetidos en niños (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>).La luz ultravioleta está asociada a la aparición de cáncer en la piel, patología que está en aumento. Estas lesiones se ven con mayor frecuencia en países soleados, en las personas que trabajan al aire libre y en el caso de no melanomas en las zonas de la piel que quedan expuestas al sol y en las pieles menos pigmentadas.Prevención secundaria: diagnóstico precozCáncer cérvico uterinoEl empleo de la citología (papanicolaou) permitió reducir la mortalidad del cáncer cer-vicouterino en un 70% en EE.UU. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>). La Sociedad Americana de Cáncer recomienda que el Pap se inicie tres años después del inicio de la actividad sexual, pero no después de los 21 años. El control se hace anual. Luego de 3 Pap negativos se puede trasladar el control a cada 2 a 3 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>).En Chile se implantó en 1987 el Programa Nacional de Pesquisa y Control del Cáncer Cervicouterino. Se realiza Pap cada 3 años en mujeres de 25 a 64 años. Además se ins-taló un laboratorio de referencia en la Universidad de Chile que acredita los laboratorios periféricos. Este programa ha permitido una reducción marcada de las tasas de mortalidad por esta enfermedad. En 1990 la tasa por 100.000 mujeres era de 11,8 y en el 2007 bajó a 7,6 (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.minsal.cl">www.minsal.cl</a>)Cáncer de mamaLos datos internacionales han demostrado que la política de pesquisa con mamografía en la población general disminuye la mortalidad por cáncer de mama, siendo las más beneficiadas las pacientes entre 50 y 69 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>). Las enfermas de 40 a 49 años tienen también beneficio aunque ha sido más difícil de demostrar. En la última reunión de consenso de la Sociedad de Mastología de Chile (Septiembre 2009) se recomendó la implementación de un programa nacional sin determinar la edad de comienzo y los intervalos, lo cual dependería de los recursos posibles.Cáncer de colonEs una patología que también ofrece un tiempo previo, especialmente por la presencia de pólipos, para poder hacer diagnóstico precoz. La pesquisa poblacional está dirigida a personas de más de 50 años, sin historia personal o familiar de pólipos adenomatosos y sin historia de sangramientos. La evaluación incluye la búsqueda de sangre oculta en deposiciones, tacto rectal y colonoscopía. Si no se encuentran lesiones, repetir el examen a los 10 años. Si hay pólipos a los 3 a 4 años, se recomienda efectuar búsqueda de sangre oculta en deposiciones anual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>). En Chile no hay una pesquisa poblacional de cáncer colorectal.QuimioprevenciónSe trata de recurrir a medicamentos que puedan evita la aparición de un cáncer.Una de las medidas más estudiadas ha sido el uso de los retinoides y carotinoides. Se han indicado en lesiones premalignas de cabeza y cuello. Mientras algunos estudios han señalado el éxito en quimioprevención (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>) otros han destacado los efectos adversos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>), y finalmente estudios fase III han fracasado en demostrar su eficacia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>). Su uso en grandes fumadores, sorprendentemente, ha mostrado un aumento en la incidencia de cáncer pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>).Hay datos que señalan que el ácido transretinoico puede disminuir el cáncer de piel en personas con alto riesgo portadores de xeroderma pigmentosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>). Estudios fase III no han mostrado beneficios claros en pacientes con cánceres de piel previos no melanoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>).Otros medicamentos ampliamente estudiados en quimioprevención son los anti-inflamatorios no esteroidales (AINES). La mayor parte de los estudios poblacionales, casos controlados, muestran una reducción en el riesgo de cáncer colorectal con el uso de aspirina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>). Este efecto no ha sido corroborado en estudios prospectivos como<a name="p775"></a> el Physician Health Study (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>). Sin embargo, este estudio adolece del defecto que se admi-nistró la aspirina sólo por 7 años y los datos señalan un plazo mínimo necesario de 10 años. También se ha demostrado, con el uso de AINE, una reducción del cáncer de esófago y gástrico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>).El sulindaco y el celecoxib han demostrado la capacidad de impedir el desarrollo de adenomas y hacer regresar los presentes en pacientes con poliposis adenomatosa familiar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>). El efecto de los AINE en la población general no ha sido comprobado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>). Y no se recomienda actualmente su uso como quimioprevención (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>).Los moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) han sido ampliamente usados en la quimioprevención del cáncer de mama. Tres estudios prospectivos han demostrado la eficacia del tamoxifeno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>). El raloxifeno es un SERM con menor actividad que el tamoxifeno en el tratamiento del cáncer de mama metastásico pero tiene una mayor actividad agonista en el hueso y menor en el útero (riesgo de cáncer de endometrio) por ello se estudió prospectivamente para la prevención de la osteoporosis, logrando su objetivo y además una disminución significativa de la incidencia de cáncer de mama (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>). En un estudio comparativo entre ambos, el raloxifeno se mostró tan efectivo como el tamoxifeno y con menos efectos tóxicos (tromboembolismo y cáncer de endometrio) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>).El finasteride, bloqueador de la enzima necesaria para la formación de dihidrosterona ha mostrado una reducción del 25% de la aparición de cáncer de próstata en un estudio de cerca de 19.000 individuos. Un factor de preocupación es que los pacientes que hicieron cáncer en la rama experimental mostraron gleason más altos (7 a 10). El tratamiento se acompaña además de disfunción eréctil y disminución de la líbido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>).Prevención en individuos con riesgo familiar de cáncerEstas personas requieren de consejería genética, la cual está destinada a informar a los pacientes de las probabilidades de trasmitir un riesgo aumentado de cáncer a su descendencia, recomendar medidas de prevención y de screening a personas que presentan riesgo elevado de presentar un cáncer heredado familiarmente. Cabe destacar que un 5 a 10% de los cánceres tienen como base mutaciones heredadas de los padres la mutación de un gen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>).Se puede presumir el papel de una causa heredada del cáncer cuando están presentes algunas de estas características: edad precoz de presentación de un cáncer, la presencia de un mismo tipo de cáncer en la familia, la aparición de múltiples tipos de cáncer en una familia, pertenencia a una etnia específica (Askenazi y mutación BRCA1 y 2), presentación inusual de un cáncer (por ejemplo cáncer de mama en un hombre) y finalmente la existencia de alteraciones físicas al nacimiento de familiares que sugieren la existencia de síndromes cancerosos hereditarios de rara ocurrencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>).Un punto muy importante es el cálculo del riesgo. Se han desarrollado diversos modelos para calcular el riesgo de una mujer a desarrollar un cáncer de mama. Entre ellos el modelo de Gail que considera la edad al momento de la evaluación, edad a la menarquía, año del primer parto y el número de biopsias mamarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>). Ha sido útil para ingresar mujeres en estudios de prevención pero no es adecuado para calcular un riesgo hereditario ya que no toma en cuenta los datos de la familia paterna, la presencia de cáncer de ovario en la familia, la edad de los casos de cáncer de mama, familia judía y cáncer de mama en varones. Hay otros modelos como el de Claus (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>) que introducen más elementos pero no suficiente para evaluar el riesgo de mutaciones de BRCA para lo cual se cuenta con modelos computarizados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>).Actualmente hay estudios de ADN para pesquisar la alteración de varios genes cuya mutación favorece la aparición de cáncer, pero desde luego esto es posible para un número muy reducido de personas con cáncer y a menudo su interpretación no es fácil.Las mujeres portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 tienen un 50 a 85% mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama y 15% a 60% cánceres cáncer de ovario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>). Los portadores de cáncer colorectal hereditario no poliposo (Sindrome de Lynch) tienen un 65% a 85% de probabilidades de presentar cáncer de colon y las mujeres un 40 a 60% de presentar cáncer de útero y 10 a 12% de cáncer de ovario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>).A las personas portadoras de alteraciones genéticas se les recomendará, según el caso, medidas especiales de seguimiento, por ejemplo RNM para las portadoras de mutaciones de BRCA, quimioprevención y también, en algunos casos cirugía profiláctica.Papel de la cirugía en la prevención de cáncer de base hereditariaLas portadores de mutaciones de BRCA pueden discutir la alternativa de mastectomía bilateral con reconstrucción inmediata. Estas enfermas también pueden ser sometidas histerosalpingooferectomía bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>). También se puede plantear en una paciente con una fuerte historia familiar de cáncer o con alteraciones histológicas de alto riesgo como hiperplasia atípica y cáncer lobulillar in situ.Un importante papel juega la cirugía en los pacientes con poliposis adenomatosa familiar en los cuales si no se efectúa la colectomía el cáncer de colon es inevitable alrededor de los 40 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>). El momento de la cirugía se determinará según la intensidad de las lesiones. En la enfermedad hereditaria no poliposa, aunque el riesgo es menor, se debe ofrecer la colectomía total o segmentaria con control anual de colonoscopía baja (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>).El origen del cáncer gástrico parece estar en factores ambientales, sin embargo hay una variedad reconocida como cáncer gástrico difuso hereditario y que se debe plantear cuando hay dos o más casos en parientes de primer y segundo grado con uno por lo menos diagnosticado antes de los 50 años. O bien tres o más casos en parientes de<a name="p776"></a> primer y segundo grado independiente de la edad de comienzo. La edad promedio de presentación es 38 años y se trata de una herencia autosómica dominante. Corresponde al 1 a 3% del total de los cánceres gástricos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>). Se ha implicado en su aparición una mutación del gen CDH1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>).Si la mutación está presente en un paciente, sus familiares asintomáticos se deben someter al examen. Esta variedad de cáncer, con múltiples infiltrados por debajo de la mucosa escapa al diagnóstico precoz. Es frecuente que el enfermos se presente con una linitis plástica pese a endoscopías y biopsias negativas recientes. Tomando en cuenta la alta penetración del trastorno genético, el mal pronóstico y la dificultad diagnóstica, se debe ofrecer a los portadores asintomáticos la gastrectomía profiláctica.El 10 a 15% de las pacientes con cáncer epitelial de ovarios pueden ser portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>). Dado el mal pronóstico del cáncer de ovario y la ausencia de métodos útiles de pesquiza, a las portadoras de la mutación se les puede plantear la salpin-goooforectomía bilateral profiláctica.Distinta es la situación de las enfermas portadoras del sindrome de Lynch. Considerando la posibilidad del diagnóstico precoz de cáncer de endometrio y la buena respuesta al tratamiento, la histerectomía profiláctica es más discutible, salvo cuando se hace al mismo tiempo que la colectomía.Otra patología en la cual tiene un papel la cirugía profiláctica es en los casos de neoplasia endocrina múltiple tipo 2. Se ha demostrado que los individuos portadores e mutaciones de RET suelen tener focos de carcinoma medular el tiroides pese a presentar niveles normales de calcitonina. Los pacientes en riesgo y afectados por MEN-2A, MEN2B o FMTC con una mutación de RET son candidatos a tiroidectomía cualquiera que sea el nivel plasmático de calcitonina." 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An example of these is the success of the uterine cervical, breast and colorectal cancer program.Also there has been a reduction of cancer in population at risk through the chemoprevention, using selective modulators of estrogen receptor in breast cancer.Finally, the knowledge of gene alteration as the etiology of cancer has permitted the implementation of special measures in high risk population.<a name="p772"></a>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:71 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risk in the United States to day" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. Doll" 1 => "R. 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Prevención en cáncer

Cancer prevention

C. Jorge Gutiérrez1

1 Departamento de Oncología. Clínica las Condes

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a lograr un diagn&#243;stico precoz ya que habitualmente cuando se descubre la enfermedad ya ha transcurrido m&#225;s del 90&#37; de su vida biol&#243;gica y se han perdido las mejores oportunidades para tratarlo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se han identificado alteraciones gen&#233;ticas que predisponen a una alta incidencia de c&#225;ncer&#46; Estas poblaciones pueden ser sometidas a cuidados especiales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prevenci&#243;n primaria&#58; eliminaci&#243;n de causas evitables</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace unos 30 a&#241;os&#44; se ha podido establecer que el 50 a 70&#37; de los c&#225;nceres se pueden prevenir &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>&#41;&#46; Las 4 mayores causas abordables son&#58; el tabaco&#44; infecciones&#44; substancias qu&#237;micas&#44; la dieta y factores f&#237;sicos&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tabaco</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es lejos el carcin&#243;geno m&#225;s frecuente al cual est&#225; expuesto el ser humano&#46; Lo m&#225;s conocido es su acci&#243;n como factor etiol&#243;gico del c&#225;ncer de pulm&#243;n pero se suele olvidar su participaci&#243;n en varias otras localizaciones&#46; Se calcula que provoca el 75&#37; de los c&#225;nceres orofar&#237;ngeos&#44; 50&#37; de vejiga&#44; 50&#37; de es&#243;fago&#44; 25&#37; del p&#225;ncreas&#44; 20&#37; del cuello uterino&#44; 15&#37; del ri&#241;&#243;n y 10&#37; de la m&#233;dula &#243;sea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que hay alrededor de 1200 millones fumadores en el mundo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41;&#46; Se estima que el tabaco produce un mill&#243;n de muertes anuales&#44; en todo el mundo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46; El factor m&#225;s importante para el c&#225;ncer pulmonar es la duraci&#243;n del h&#225;bito y tambi&#233;n la cantidad de cigarrillos&#46; La suspensi&#243;n del tabaco reduce el riesgo pero permanece m&#225;s elevada en los ex fumadores en comparaci&#243;n con aquellos que nunca fumaron&#46; El tabaco aumenta el riesgo de todas las histolog&#237;as de c&#225;ncer pulmonar&#46; El fumador pasivo tambi&#233;n aumenta el riesgo aunque en un porcentaje menor&#44; 20&#37; en la mujer y 30&#37; en el hombre&#46; Se calcula que los fumadores pasivos&#44; en los lugares de trabajo aumentan el riesgo en un 12 a 19&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay gu&#237;as cl&#237;nicas elaboradas para tratar la dependencia del tabaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#41;&#46; En ellas se recomiendan seguir las siguientes 5 etapas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Documentar la cantidad de tabaco consumido por cada persona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insistir&#44; con vehemencia&#44; en la necesidad de abandonar el h&#225;bito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el deseo y voluntad de dejar el tabaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usar consejer&#237;as y apoyo farmacol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citar para una fecha pr&#243;xima&#44; ojal&#225; dentro de una semana&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas preguntas son particularmente importantes como por ejemplo &#191;Cu&#225;nto tiempo&#44; luego de levantarse&#44; prende su primer cigarrillo&#63; Si lo hace en los primeros minutos se trata de una dependencia intensa a la nicotina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las medicaciones en uso se han demostrado efectivas&#44; como ayudas farmacol&#243;gicas&#44; los chicles con nicotina&#44; inhaladores&#44; spray nasal&#44; parches transd&#233;rmicos&#46; Un meta an&#225;lisis demostr&#243; que estos productos casi doblan el n&#250;mero de pacientes que dejan de fumar&#44; en comparaci&#243;n con placebos &#40;17&#37; contra 10&#37;&#41;&#44; y no se detect&#243; diferencias de eficacia entre ellos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han demostrado &#250;tiles algunos anti depresivos&#46; Entre ellos se incluye el bupropion&#46; Otro meta an&#225;lisis tambi&#233;n soporta el uso de esta medicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41;&#46; Otro medicamento&#44; aprobado por la FDA es la vareniciclina&#46; En estudio aleatorio y prospectivo fue claramente superior al placebo y tambi&#233;n m&#225;s efectiva que el bupropion &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cuenta adem&#225;s con medicamentos para un segunda l&#237;nea&#46; Se emplean cuando el fumador no puede emplear los medicamentos anteriores por una contra indicaci&#243;n o bien por falta de efectividad&#46; En esta segunda l&#237;nea se incluye un antihipertensivo&#44; clonidina y un antidepresivo tric&#237;clico&#44; nortriptilina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay otras medicaciones con resultados positivos como el rimonabant&#44; un bloqueador selectivo de receptores de cannabinoides &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se encuentra en desarrollo una vacuna que secuestra la nicotina de la sangre&#44; impidiendo su paso a trav&#233;s de la barrera hemato-encef&#225;lica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todas esta medidas&#44; los resultados son peque&#241;os&#46; En todo caso&#44; dada la magnitud del problema&#44; a&#250;n peque&#241;as ganancias son num&#233;ricamente importantes&#44; desde un punto de vista de salud p&#250;blica&#46; Finalmente&#44; hay en el tabaquismo una base hereditaria y por ello hay estudios sobre los genes reguladores de neurotrasmisores cuyas alteraciones llevar&#237;an a la mayor dependencia de la nicotina y la mayor o menor respuesta a los esfuerzos farmacol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Infecciones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay evidencias claras del papel de infecciones virales como la hepatitis y los virus papilomas en la aparici&#243;n del c&#225;ncer de h&#237;gado y del cuello uterino respectivamente&#46; Finalmente se ha demostrado la importancia de una bacteria&#44; el helycobacter pylori en la g&#233;nesis de neoplasias g&#225;stricas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n con virus de la hepatitis C &#40;HCV&#41; es un factor de riesgo en el desarrollo de c&#225;ncer hepatocelular&#46; El HCV es trasmitido&#44; la mayor parte de las veces&#44; por v&#237;a parenteral&#46; Esta se puede deber al uso de productos sangu&#237;neos y agujas contaminados&#46; Tambi&#233;n puede ser trasmitido por v&#237;a peri natal y sexual&#46; No todas las personas infectadas con el virus desarrollan enfermedad&#46; Alrededor del 25&#37; tiene manifestaciones<a name="p773"></a> de una hepatitis viral aguda&#46; La infecci&#243;n se hace cr&#243;nica en el 50 a 80&#37; de los casos y el 20&#37; de ellos evoluciona hacia una cirrosis&#46; Se estima que el 1 a 5&#37; de los individuos infectados con HCV tendr&#225; carcinoma hepatocelular&#46; La coinfecci&#243;n con virus de hepatitis B aumenta el riesgo&#46; Luego de la infecci&#243;n inicial con HCV hay una ventana de 10 a 20 a&#241;os para el desarrollo de cirrosis y 20 a 30 a&#241;os para el c&#225;ncer hepatocelular &#40;CHC&#41;&#46; La frecuencia de nuevos casos de infecci&#243;n ha disminuido con la detecci&#243;n de la infecci&#243;n en los bancos de sangre&#44; pero quedan los individuos ya infectados y el control de grupos de riesgo en el uso de agujas infectadas&#46; El tratamiento con interfer&#243;n y ribavirina puede disminuir el riesgo de CHC&#44; pero no lo elimina&#46; Est&#225;n en marcha estudios para obtener una vacuna efectiva contra el virus&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n cr&#243;nica con virus de hepatitis B puede llevar&#44; tambi&#233;n&#44; a la cirrosis hep&#225;tica y al CHC&#46; La infecci&#243;n se produce tambi&#233;n por v&#237;a sexual y parenteral con el uso de agujas infectadas&#46; Habitualmente se requiere de un lapso de 20 a 30 a&#241;os de infecci&#243;n para la aparici&#243;n del CHC&#46; La vacuna produce una protecci&#243;n de por lo menos 95&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios moleculares y epidemiol&#243;gicos han demostrado una relaci&#243;n estrecha entre las infecciones por virus papiloma humano &#40;HPV&#41;&#44; neoplasia cervical intraepitelial y c&#225;ncer invasivo del cuello del &#250;tero &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado su importancia en el c&#225;ncer anal&#46; La infecci&#243;n se adquiere por trasmisi&#243;n sexual&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HPV-16 se encuentra involucrado en m&#225;s del 50&#37; de los c&#225;nceres del cuello uterino &#40;CCU&#41;&#46; El segundo en importancia es el HPV-18&#46; Entre ambos dan cuenta del 70&#37; de los CCU&#46; Se han desarrollado vacunas monovalentes &#40;VP-16&#41;&#44; bivalentes &#40;VP-6 y VP-18&#41; y tetravalentes &#40;HVP 6&#44; 11&#44; 16 y 18&#41;&#46; Los estudios fase III han mostrado protecci&#243;n contra las displasias moderadas y m&#225;s severas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>&#41;&#46; La mayor efectividad se produce cuando se emplea antes del inicio de la vida sexual&#46; El uso de la vacuna no elimina la necesidad de continuar con los programas de tamizaje ya que un 30&#37; queda sin cobertura&#46; Un problema especial es el costo de la vacuna lo que dificulta su empleo en los pa&#237;ses en desarrollo donde este tipo de c&#225;ncer es m&#225;s prevalente</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Helicobacter pilory est&#225; asociado a la aparici&#243;n de adenocarcinoma g&#225;strico y linfoma malt&#46; La bacteria se puede erradicar con el uso de antibi&#243;ticos e inhibidores de la bomba de protones&#44; sin embargo el costo del tratamiento y el desarrollo de resistencia bacteriana lo hacen una terapia dif&#237;cil de aplicar a toda una poblaci&#243;n&#46; Por ello se est&#225; estudiando el desarrollo de una vacuna&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Carcin&#243;genos qu&#237;micos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conocen varias sustancias con efecto carcinogen&#233;tico&#44; entre ellos el asbesto &#40;mesotelioma&#41;&#44; hormonas &#40;mama&#44; pr&#243;stata&#41; y la anilina &#40;vejiga&#41;&#46; La demostraci&#243;n de la carcinog&#233;nesis trasplacentaria del dietilestilbestrol y el riesgo ocupacional de sustancias como el cloruro de vinilo&#44; benzeno&#44; aminas arom&#225;ticas y el bisclorometleter han permitido suspender su utilizaci&#243;n con reducci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios epidemiol&#243;gicos&#44; hace a&#241;os&#44; permitieron asociar el riesgo de c&#225;ncer de mama con la exposici&#243;n a estr&#243;genos&#46; El uso de terapia hormonal de reemplazo&#44; combinando estr&#243;genos y Progestinas&#44; tambi&#233;n aumenta el riesgo&#46; En el estudio Women&#39;s Health Initiative &#40;WHI&#41;&#44; 16&#46;688 mujeres post menop&#225;usicas&#44; de 50 a 79 a&#241;os&#44; sin histerectom&#237;a fueron divididas aleatoriamente a recibir la terapia combinada o placebo&#46; El uso de terapia de reemplazo present&#243; un aumento del riesgo de c&#225;ncer de mama &#40;HR 1&#46;24&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>&#41;&#46; Este resultado fue ratificado por el estudio denominado Million Women Study&#44; un estudio observacional en 1&#46;084&#46;110 mujeres&#44; efectuado en el Reino Unido&#44; en el cual el uso de terapia hormonal de reemplazo se acompa&#241;&#243; de un mayor riesgo de c&#225;ncer de mama &#40;HR 1&#46;66&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001 y de muerte por c&#225;ncer de mama &#40;HR 1&#46;22&#44; p 0&#46;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dieta y estilo de vida</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preocupaci&#243;n por la participaci&#243;n de factores de la dieta es de larga data&#46; Uno de los elementos que han llevado a estas conclusiones ha sido la variaci&#243;n en los tipos de c&#225;ncer en las poblaciones que han migrado hacia otro lugar&#46; Hace 30 a&#241;os se planteaba que el 35&#37; de los c&#225;nceres de los Estados Unidos se podr&#237;an evitar con cambios en la dieta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor contribuci&#243;n de la dieta es trav&#233;s del sobrepeso&#46; La obesidad y la vida sedentaria aumentan el riesgo de c&#225;ncer&#46; En un estudio efectuado por la American Cancer Society&#44; los individuos obesos tienen un mayor riesgo de mortalidad por c&#225;ncer&#44; especialmente colorectal&#44; c&#225;ncer de mama en pos menop&#225;usicas&#44; c&#225;ncer uterino&#44; c&#225;ncer pancre&#225;tico y de vejiga &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#46; La actividad f&#237;sica regular contribuye a disminuir el sobrepeso y de ese modo reduce este factor de riesgo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto al sobrepeso&#44; el alcohol&#44; es el factor carcinogen&#233;tico mejor conocido&#46; Su consumo aumenta el riesgo de numerosos c&#225;nceres&#44; entre ellos el de h&#237;gado&#44; es&#243;fago&#44; faringe&#44; cavidad oral&#44; laringe&#44; mama y colorectal&#46; La aparici&#243;n del c&#225;ncer es dosis dependiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido de grasa en la dieta tambi&#233;n ha sido motivo de preocupaci&#243;n&#46; Los estudios epidemiol&#243;gicos han mostrado correlaci&#243;n con el ingreso de grasa per c&#225;pita en diversos pa&#237;ses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#46; Por otro lado&#44; estudios experimentales han demostrado que las dietas con alto contenido de grasas promueven el crecimiento de tumores en animales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han realizado diversos estudios para correlacionar el contenido de grasa y la aparici&#243;n de c&#225;ncer de mama&#46; En un an&#225;lisis que junta 7 estudios prospectivos con 337&#46;000 mujeres y con m&#225;s de 200 casos de c&#225;ncer de mama en cada uno&#44; no se encontr&#243; ninguna correlaci&#243;n con el ingreso de grasas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>&#41;&#46; Otros estudios tampoco han encontrado una correlaci&#243;n que indique una participaci&#243;n de las dietas ricas en grasa en la g&#233;nesis del c&#225;ncer de mama&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios epidemiol&#243;gicos han mostrado una correlaci&#243;n entre la disminuci&#243;n de la ingesta de carne y grasa animal&#44; con reducciones del 10<a name="p774"></a> a 20&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay datos que se&#241;alan que mucha de la evidencia atribuida a la dieta grasa en realidad tienen m&#225;s relaci&#243;n con la vida sedentaria&#46; Un meta an&#225;lisis de estudios prospectivos el consumo de carnes rojas se asoci&#243; a un mayor riesgo de c&#225;ncer de colon&#46; RR&#58; 1&#46;24 IC 95&#37; 1&#46;09 &#8211; 1&#46;41&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de grasas animales&#44; y no las de origen vegetal&#44; se ha correlacionado con la mortalidad por c&#225;ncer pr&#243;stata&#46; Aunque esta asociaci&#243;n no ha sido claramente corroborada en estudios de cohortes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; aunque los datos anteriores no son concluyentes&#44; dado la relaci&#243;n posible con la aparici&#243;n de c&#225;ncer y sobre todo los efectos cardiovasculares&#44; la recomendaci&#243;n de una dieta bien equilibrada y la actividad f&#237;sica&#44; son recomendaciones muy importante&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado se ha postulado un efecto protector de las frutas y vegetales por tener agentes anti cancer&#237;genos&#46; A fines de los a&#241;os 90 se postul&#243; este papel beneficioso de estos elementos de la dieta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; estudios posteriores de cohortes han puesto en duda este aporte &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>&#41;&#46; Tampoco se ha podido demostrar los beneficios de dietas ricas en fibras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>&#41;&#46; En cambio hay estudios que se&#241;alar&#237;an efecto protector de la vitamina D &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; un n&#250;mero importante de c&#225;nceres se pueden prevenir con cambios en los h&#225;bitos de vida&#46; El m&#225;s importante&#44; desde luego&#44; es la suspensi&#243;n del tabaco&#44; pero tambi&#233;n es importante mantener un peso corporal adecuado y la pr&#225;ctica de actividad f&#237;sica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Factores F&#237;sicos</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los carcin&#243;genos m&#225;s conocidos se encuentran factores f&#237;sicos como las radiaciones ionizantes y la luz ultravioleta&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una fuente muy importante de radiaciones ionizantes proviene de las acciones m&#233;dicas&#46; Es bien conocido el riesgo de segundas neoplasia luego de terapias radiantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>&#41;&#46; Otro ejemplo importante es el uso de TAC repetidos en ni&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La luz ultravioleta est&#225; asociada a la aparici&#243;n de c&#225;ncer en la piel&#44; patolog&#237;a que est&#225; en aumento&#46; Estas lesiones se ven con mayor frecuencia en pa&#237;ses soleados&#44; en las personas que trabajan al aire libre y en el caso de no melanomas en las zonas de la piel que quedan expuestas al sol y en las pieles menos pigmentadas&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Prevenci&#243;n secundaria&#58; diagn&#243;stico precoz</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">C&#225;ncer c&#233;rvico uterino</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de la citolog&#237;a &#40;papanicolaou&#41; permiti&#243; reducir la mortalidad del c&#225;ncer cer-vicouterino en un 70&#37; en EE&#46;UU&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>&#41;&#46; La Sociedad Americana de C&#225;ncer recomienda que el Pap se inicie tres a&#241;os despu&#233;s del inicio de la actividad sexual&#44; pero no despu&#233;s de los 21 a&#241;os&#46; El control se hace anual&#46; Luego de 3 Pap negativos se puede trasladar el control a cada 2 a 3 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile se implant&#243; en 1987 el Programa Nacional de Pesquisa y Control del C&#225;ncer Cervicouterino&#46; Se realiza Pap cada 3 a&#241;os en mujeres de 25 a 64 a&#241;os&#46; Adem&#225;s se ins-tal&#243; un laboratorio de referencia en la Universidad de Chile que acredita los laboratorios perif&#233;ricos&#46; Este programa ha permitido una reducci&#243;n marcada de las tasas de mortalidad por esta enfermedad&#46; En 1990 la tasa por 100&#46;000 mujeres era de 11&#44;8 y en el 2007 baj&#243; a 7&#44;6 &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.minsal.cl">www&#46;minsal&#46;cl</a>&#41;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">C&#225;ncer de mama</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos internacionales han demostrado que la pol&#237;tica de pesquisa con mamograf&#237;a en la poblaci&#243;n general disminuye la mortalidad por c&#225;ncer de mama&#44; siendo las m&#225;s beneficiadas las pacientes entre 50 y 69 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>&#41;&#46; Las enfermas de 40 a 49 a&#241;os tienen tambi&#233;n beneficio aunque ha sido m&#225;s dif&#237;cil de demostrar&#46; En la &#250;ltima reuni&#243;n de consenso de la Sociedad de Mastolog&#237;a de Chile &#40;Septiembre 2009&#41; se recomend&#243; la implementaci&#243;n de un programa nacional sin determinar la edad de comienzo y los intervalos&#44; lo cual depender&#237;a de los recursos posibles&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">C&#225;ncer de colon</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una patolog&#237;a que tambi&#233;n ofrece un tiempo previo&#44; especialmente por la presencia de p&#243;lipos&#44; para poder hacer diagn&#243;stico precoz&#46; La pesquisa poblacional est&#225; dirigida a personas de m&#225;s de 50 a&#241;os&#44; sin historia personal o familiar de p&#243;lipos adenomatosos y sin historia de sangramientos&#46; La evaluaci&#243;n incluye la b&#250;squeda de sangre oculta en deposiciones&#44; tacto rectal y colonoscop&#237;a&#46; Si no se encuentran lesiones&#44; repetir el examen a los 10 a&#241;os&#46; Si hay p&#243;lipos a los 3 a 4 a&#241;os&#44; se recomienda efectuar b&#250;squeda de sangre oculta en deposiciones anual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>&#41;&#46; En Chile no hay una pesquisa poblacional de c&#225;ncer colorectal&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Quimioprevenci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de recurrir a medicamentos que puedan evita la aparici&#243;n de un c&#225;ncer&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las medidas m&#225;s estudiadas ha sido el uso de los retinoides y carotinoides&#46; Se han indicado en lesiones premalignas de cabeza y cuello&#46; Mientras algunos estudios han se&#241;alado el &#233;xito en quimioprevenci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>&#41; otros han destacado los efectos adversos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>&#41;&#44; y finalmente estudios fase III han fracasado en demostrar su eficacia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>&#41;&#46; Su uso en grandes fumadores&#44; sorprendentemente&#44; ha mostrado un aumento en la incidencia de c&#225;ncer pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay datos que se&#241;alan que el &#225;cido transretinoico puede disminuir el c&#225;ncer de piel en personas con alto riesgo portadores de xeroderma pigmentosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>&#41;&#46; Estudios fase III no han mostrado beneficios claros en pacientes con c&#225;nceres de piel previos no melanoma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>&#41;&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros medicamentos ampliamente estudiados en quimioprevenci&#243;n son los anti-inflamatorios no esteroidales &#40;AINES&#41;&#46; La mayor parte de los estudios poblacionales&#44; casos controlados&#44; muestran una reducci&#243;n en el riesgo de c&#225;ncer colorectal con el uso de aspirina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>&#41;&#46; Este efecto no ha sido corroborado en estudios prospectivos como<a name="p775"></a> el Physician Health Study &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; este estudio adolece del defecto que se admi-nistr&#243; la aspirina s&#243;lo por 7 a&#241;os y los datos se&#241;alan un plazo m&#237;nimo necesario de 10 a&#241;os&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado&#44; con el uso de AINE&#44; una reducci&#243;n del c&#225;ncer de es&#243;fago y g&#225;strico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sulindaco y el celecoxib han demostrado la capacidad de impedir el desarrollo de adenomas y hacer regresar los presentes en pacientes con poliposis adenomatosa familiar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>&#41;&#46; El efecto de los AINE en la poblaci&#243;n general no ha sido comprobado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>&#41;&#46; Y no se recomienda actualmente su uso como quimioprevenci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los moduladores selectivos del receptor de estr&#243;geno &#40;SERM&#41; han sido ampliamente usados en la quimioprevenci&#243;n del c&#225;ncer de mama&#46; Tres estudios prospectivos han demostrado la eficacia del tamoxifeno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>&#41;&#46; El raloxifeno es un SERM con menor actividad que el tamoxifeno en el tratamiento del c&#225;ncer de mama metast&#225;sico pero tiene una mayor actividad agonista en el hueso y menor en el &#250;tero &#40;riesgo de c&#225;ncer de endometrio&#41; por ello se estudi&#243; prospectivamente para la prevenci&#243;n de la osteoporosis&#44; logrando su objetivo y adem&#225;s una disminuci&#243;n significativa de la incidencia de c&#225;ncer de mama &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>&#41;&#46; En un estudio comparativo entre ambos&#44; el raloxifeno se mostr&#243; tan efectivo como el tamoxifeno y con menos efectos t&#243;xicos &#40;tromboembolismo y c&#225;ncer de endometrio&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El finasteride&#44; bloqueador de la enzima necesaria para la formaci&#243;n de dihidrosterona ha mostrado una reducci&#243;n del 25&#37; de la aparici&#243;n de c&#225;ncer de pr&#243;stata en un estudio de cerca de 19&#46;000 individuos&#46; Un factor de preocupaci&#243;n es que los pacientes que hicieron c&#225;ncer en la rama experimental mostraron gleason m&#225;s altos &#40;7 a 10&#41;&#46; El tratamiento se acompa&#241;a adem&#225;s de disfunci&#243;n er&#233;ctil y disminuci&#243;n de la l&#237;bido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Prevenci&#243;n en individuos con riesgo familiar de c&#225;ncer</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas personas requieren de consejer&#237;a gen&#233;tica&#44; la cual est&#225; destinada a informar a los pacientes de las probabilidades de trasmitir un riesgo aumentado de c&#225;ncer a su descendencia&#44; recomendar medidas de prevenci&#243;n y de screening a personas que presentan riesgo elevado de presentar un c&#225;ncer heredado familiarmente&#46; Cabe destacar que un 5 a 10&#37; de los c&#225;nceres tienen como base mutaciones heredadas de los padres la mutaci&#243;n de un gen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>&#41;&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede presumir el papel de una causa heredada del c&#225;ncer cuando est&#225;n presentes algunas de estas caracter&#237;sticas&#58; edad precoz de presentaci&#243;n de un c&#225;ncer&#44; la presencia de un mismo tipo de c&#225;ncer en la familia&#44; la aparici&#243;n de m&#250;ltiples tipos de c&#225;ncer en una familia&#44; pertenencia a una etnia espec&#237;fica &#40;Askenazi y mutaci&#243;n BRCA1 y 2&#41;&#44; presentaci&#243;n inusual de un c&#225;ncer &#40;por ejemplo c&#225;ncer de mama en un hombre&#41; y finalmente la existencia de alteraciones f&#237;sicas al nacimiento de familiares que sugieren la existencia de s&#237;ndromes cancerosos hereditarios de rara ocurrencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un punto muy importante es el c&#225;lculo del riesgo&#46; Se han desarrollado diversos modelos para calcular el riesgo de una mujer a desarrollar un c&#225;ncer de mama&#46; Entre ellos el modelo de Gail que considera la edad al momento de la evaluaci&#243;n&#44; edad a la menarqu&#237;a&#44; a&#241;o del primer parto y el n&#250;mero de biopsias mamarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>&#41;&#46; Ha sido &#250;til para ingresar mujeres en estudios de prevenci&#243;n pero no es adecuado para calcular un riesgo hereditario ya que no toma en cuenta los datos de la familia paterna&#44; la presencia de c&#225;ncer de ovario en la familia&#44; la edad de los casos de c&#225;ncer de mama&#44; familia jud&#237;a y c&#225;ncer de mama en varones&#46; Hay otros modelos como el de Claus &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>&#41; que introducen m&#225;s elementos pero no suficiente para evaluar el riesgo de mutaciones de BRCA para lo cual se cuenta con modelos computarizados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>&#41;&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay estudios de ADN para pesquisar la alteraci&#243;n de varios genes cuya mutaci&#243;n favorece la aparici&#243;n de c&#225;ncer&#44; pero desde luego esto es posible para un n&#250;mero muy reducido de personas con c&#225;ncer y a menudo su interpretaci&#243;n no es f&#225;cil&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mujeres portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 tienen un 50 a 85&#37; mayor riesgo de desarrollar c&#225;ncer de mama y 15&#37; a 60&#37; c&#225;nceres c&#225;ncer de ovario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>&#41;&#46; Los portadores de c&#225;ncer colorectal hereditario no poliposo &#40;Sindrome de Lynch&#41; tienen un 65&#37; a 85&#37; de probabilidades de presentar c&#225;ncer de colon y las mujeres un 40 a 60&#37; de presentar c&#225;ncer de &#250;tero y 10 a 12&#37; de c&#225;ncer de ovario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las personas portadoras de alteraciones gen&#233;ticas se les recomendar&#225;&#44; seg&#250;n el caso&#44; medidas especiales de seguimiento&#44; por ejemplo RNM para las portadoras de mutaciones de BRCA&#44; quimioprevenci&#243;n y tambi&#233;n&#44; en algunos casos cirug&#237;a profil&#225;ctica&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Papel de la cirug&#237;a en la prevenci&#243;n de c&#225;ncer de base hereditaria</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las portadores de mutaciones de BRCA pueden discutir la alternativa de mastectom&#237;a bilateral con reconstrucci&#243;n inmediata&#46; Estas enfermas tambi&#233;n pueden ser sometidas histerosalpingooferectom&#237;a bilateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n se puede plantear en una paciente con una fuerte historia familiar de c&#225;ncer o con alteraciones histol&#243;gicas de alto riesgo como hiperplasia at&#237;pica y c&#225;ncer lobulillar in situ&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un importante papel juega la cirug&#237;a en los pacientes con poliposis adenomatosa familiar en los cuales si no se efect&#250;a la colectom&#237;a el c&#225;ncer de colon es inevitable alrededor de los 40 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>&#41;&#46; El momento de la cirug&#237;a se determinar&#225; seg&#250;n la intensidad de las lesiones&#46; En la enfermedad hereditaria no poliposa&#44; aunque el riesgo es menor&#44; se debe ofrecer la colectom&#237;a total o segmentaria con control anual de colonoscop&#237;a baja &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen del c&#225;ncer g&#225;strico parece estar en factores ambientales&#44; sin embargo hay una variedad reconocida como c&#225;ncer g&#225;strico difuso hereditario y que se debe plantear cuando hay dos o m&#225;s casos en parientes de primer y segundo grado con uno por lo menos diagnosticado antes de los 50 a&#241;os&#46; O bien tres o m&#225;s casos en parientes de<a name="p776"></a> primer y segundo grado independiente de la edad de comienzo&#46; La edad promedio de presentaci&#243;n es 38 a&#241;os y se trata de una herencia autos&#243;mica dominante&#46; Corresponde al 1 a 3&#37; del total de los c&#225;nceres g&#225;stricos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>&#41;&#46; Se ha implicado en su aparici&#243;n una mutaci&#243;n del gen CDH1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>&#41;&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la mutaci&#243;n est&#225; presente en un paciente&#44; sus familiares asintom&#225;ticos se deben someter al examen&#46; Esta variedad de c&#225;ncer&#44; con m&#250;ltiples infiltrados por debajo de la mucosa escapa al diagn&#243;stico precoz&#46; Es frecuente que el enfermos se presente con una linitis pl&#225;stica pese a endoscop&#237;as y biopsias negativas recientes&#46; Tomando en cuenta la alta penetraci&#243;n del trastorno gen&#233;tico&#44; el mal pron&#243;stico y la dificultad diagn&#243;stica&#44; se debe ofrecer a los portadores asintom&#225;ticos la gastrectom&#237;a profil&#225;ctica&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 10 a 15&#37; de las pacientes con c&#225;ncer epitelial de ovarios pueden ser portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>&#41;&#46; Dado el mal pron&#243;stico del c&#225;ncer de ovario y la ausencia de m&#233;todos &#250;tiles de pesquiza&#44; a las portadoras de la mutaci&#243;n se les puede plantear la salpin-goooforectom&#237;a bilateral profil&#225;ctica&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distinta es la situaci&#243;n de las enfermas portadoras del sindrome de Lynch&#46; Considerando la posibilidad del diagn&#243;stico precoz de c&#225;ncer de endometrio y la buena respuesta al tratamiento&#44; la histerectom&#237;a profil&#225;ctica es m&#225;s discutible&#44; salvo cuando se hace al mismo tiempo que la colectom&#237;a&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra patolog&#237;a en la cual tiene un papel la cirug&#237;a profil&#225;ctica es en los casos de neoplasia endocrina m&#250;ltiple tipo 2&#46; Se ha demostrado que los individuos portadores e mutaciones de RET suelen tener focos de carcinoma medular el tiroides pese a presentar niveles normales de calcitonina&#46; Los pacientes en riesgo y afectados por MEN-2A&#44; MEN2B o FMTC con una mutaci&#243;n de RET son candidatos a tiroidectom&#237;a cualquiera que sea el nivel plasm&#225;tico de calcitonina&#46;</p></span></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0716-8640(10)70599-X

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2024 Septiembre	609	30	639
2024 Agosto	354	19	373
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2016 Mayo	5	12	17
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2016 Marzo	4	18	22
2016 Febrero	8	12	20
2016 Enero	1	17	18
2015 Diciembre	6	14	20
2015 Noviembre	2	8	10
2015 Octubre	8	10	18
2015 Septiembre	1	6	7
2015 Agosto	3	2	5
2015 Julio	4	6	10
2015 Junio	2	2	4
2015 Mayo	1	5	6
2015 Abril	4	7	11
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2015 Febrero	1	4	5
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