Prevención y tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC)

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Se requieren estrategias de detección precoz para poder prevenir su desarrollo y complicaciones futuras. La nueva definición de ERC y su clasificación en estadios según velocidad de filtración glomerular (VFG) facilita su pesquisa y manejo. Las estrategias de<a name="p780"></a> pesquisa se basan en la medición de la presión arterial, detección de albuminuria y estimación de la VFG mediante fórmulas basadas en la creatinina plasmática. Los grupos de mayor riesgo son los pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial o historia familiar de nefropatía. El manejo terapéutico apunta al control de la presión arterial, especialmente mediante el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En diabéticos es vital lograr un control glicémico óptimo. No debe olvidarse el control de los factores de riesgo cardiovascular, principal causa de morbi-mortalidad de esta población. A continuación revisaremos aspectos generales de ERC, estrategias de detección precoz y conductas terapéuticas preventivas.Definición y clasificaciónDefiniciónEn la nomenclatura nefrológica actual el término insuficiencia renal crónica ha sido reemplazado por el de enfermedad renal crónica (ERC). Esta se define por una reducción mantenida, más de 3 meses, de la VFG por debajo de 60ml/min/1.73m2 o por evidencias de daño renal estructural o funcional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>). Este daño renal puede evidenciarse en exámenes de orina (ej. albuminuria), radiológicos (ej. enfermedad poliquística) o histológicos (ej. fibrosis intersticial en la biopsia renal). Es así que podemos hacer el diagnóstico de ERC con una VFG considerada normal (> 60ml/min), si el individuo tiene daño renal estructural (imágenes) y/o funcional (albuminuria). Este componente dual de la definición nos permite detectar a los pacientes antes de que se deteriore su VFG. Basándose en esta definición, la “National Kidney Foundation” (NKF), en EE.UU., estableció una clasificación de ERC en 5 estadios o etapas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> y ref. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>), que ha sido aceptada a nivel internacional (guías KDIGO en ref. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>). Los estadios se definen según la VFG, variable derivada de fórmulas basadas en la medición de la creatinina sérica, y la presencia o no de daño renal estructural o funcional.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Medición de la VFGLa creatinina plasmática aislada es un mal marcador de función renal, porque no es sensible para detectar la presencia de ERC en etapas iniciales. Su nivel en la sangre varía según la producción diaria por el músculo, la hipertrofia compensadora renal, la excreción extra renal, la secreción tubular variable y los métodos utilizados. La medición del clearence de creatinina se ha abandonado por sus limitaciones, que son principalmente la inseguridad en la recolección de orina de 24 horas y la secreción tubular de creatinina cuando cae la VFG. La valoración de la función renal mediante el cálculo de la VFG estimada (llamada VFGe) ha sido un avance, que ha facilitado el manejo de los pacientes y el desarrollo de los estudios clínicos. La VFG se estima mediante fórmulas que consideran la creatinina plasmática y variables demográficas como edad, sexo y raza. Las fórmulas utilizadas derivan de estudios poblacionales y las más conocidas son la de Cockroft-Gault y la del estudio MDRD (“Modification of Diet in Renal Disease”). La fórmula MDRD es más precisa que la de Cockroft-Gault cuando la VFG es menor de 60ml/min. Sin embargo la fórmula MDRD puede subestimar la VFG cuando esta es mayor de 60ml/min y por esto tiene la desventaja de sobrestimar la prevalencia de ERC en poblaciones de bajo riesgo. Nuevas ecuaciones más precisas se han desarrollado considerando la creatinina (CKD-EPI en ref. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>) o la cistatina C. La fórmula CKD-EPI tiene la ventaja de ser precisa cuando la VFG es cercana a lo normal (∼ 60ml/min), sin embargo no ha sido validada en poblaciones heterogéneas. La cistatina C es una proteína de bajo peso molecular, que es filtrada por el glomérulo y no reabsorbida, pero si metabolizada por el túbulo. En comparación con la creatinina, es menos afectada por la edad, sexo y masa muscular, pero si por otros factores como diabetes, hipotiroidismo e inflamación. Se propone su uso en pacientes con baja producción de creatinina, como ancianos, niños, cirróticos y trasplantados renales. Sin embargo, su utilidad clínica no está aún determinada con claridad. Las distintas fórmulas disponibles se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>ProteinuriaEntre los marcadores de daño renal destaca la mayor excreción de proteínas en la orina y específicamente albúmina. Las personas normales excretan habitualmente en su orina entre 50–100mg de proteínas por día, aunque existe una gran desviación estándar, por lo que se estableció<a name="p781"></a> un límite superior de proteinuria de 300mg/día. Los pacientes con ERC, excretan preferentemente en su orina albumina, que se relaciona al daño glomerular. La albuminuria además de ser un signo específico de daño renal es un marcador precoz cuando este daño ha sido causado por diabetes, hipertensión o glomerulopatías.Los valores normales de proteinuria y albuminuria se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>). Como allí se señala, para estimar la excreción en 24 horas de proteinuria total o albuminuria, se puede realizarse la relación en muestra aislada de su concentración dividida por la concentración de la creatinina (mg/gr). Este ajuste permite corregir las variaciones en la concentración de la proteinuria dependientes del estado de hidratación del paciente y nos evitan la recolección de 24 horas. Cuando la albuminuria se encuentra en el rango de 30–300mg/día (17–250mg/gr en ♂ o 25–355mg/gr en ♀), no es detectada por los exámenes de proteinuria y se le llama rango de microalbuminuria. Valores de albuminuria sobre los 300mg/día (> 250mg/gr ♂ o > 355mg/gr ♀) son ya detectados en la proteinuria total y se habla de macroalbuminuria o proteinuria franca. De igual forma, al medir la proteinuria total se define como anormal valores > 300mg/día o una relación > 200mg/gr. Cuando los valores de proteinuria sobrepasan los 500–1000mg/gr, es sugerente de una enfermedad glomerular y cuando es > 3000mg/gr es indicativo de un síndrome nefrótico. A estos niveles de proteinuria total no es ya indispensable medir albuminuria y se puede monitorizar la proteinuria de 24 horas o la relación proteína/creatinina en orina aislada. No debe olvidarse que la proteinuria y albuminuria pueden aparecer transitoriamente en personas sin ERC, por ejemplo en relación a infecciones, ejercicio vigoroso o fiebre.<a name="p782"></a><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En pacientes con riesgo de ERC se debe medir la albuminuria de 24 horas o la relación en orina aislada. En pacientes de riesgo de ERC, además de la medición de proteinuria o albuminuria, es importante contar con un sedimento de orina y un estudio de imágenes (ej. ecografía).EpidemiologiaPrevalencia e incidenciaLa prevalencia de ERC es conocida en los países desarrollados, pero desconocida en las naciones en desarrollo. El uso de las nuevas definiciones y fórmulas ha permitido comparar las cifras a nivel internacional. Si se considera solo una VFG < 60ml/min para definir ERC, encontramos prevalencias entre 2.5–11% en adultos. Esta población es alrededor de 200 veces superior a la cantidad de pacientes en terapia de sustitución renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>). Si definimos ERC por la presencia de albuminuria, la prevalencia aumenta a 10.5–13% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>). En mayores de 65 años se han estimado prevalencias de ERC entre 25 a 35%, aunque es discutido si esto representa parte del envejecimiento normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>). Lo que es claro es que la prevalencia de ERC está aumentando en la población general en relación al envejecimiento y aumento de la prevalencia de la diabetes, hipertensión arterial y obesidad. En Chile se conocen los datos de la encuesta nacional de salud (ENS del 2003), que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>.La incidencia de ERC ha sido estimada en pocos trabajos prospectivos: en el estudio de descendencia de Framingham, de 2500 personas sanas seguidas por 18.5 años, un 9.4% presentó al fin del seguimiento una ERC definida por una VFG < 60ml/min (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>).Impacto de la ERC en la morbi-mortalidadAún las etapas iniciales de ERC están asociadas a mayor morbilidad y mayor uso de recursos económicos. Esto se explica porque la población con ERC inicial muestra prevalencias de co-morbilidades comparables a los pacientes en diálisis: enfermedad cardiovascular (40 vs 60% en dializados), enfermedad cerebro-vascular (12 vs 8%) y enfermedad vascular periférica (14% para ambos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>). Las tasas de hospitalización son 3 veces mayores en enfermos con ERC inicial que en la población general. Esta tasa representa aproximadamente un 50% de la cifra de los pacientes en diálisis. Los factores de riesgo de hospitalización son similares (edad, albúmina sérica, hematocrito, etc.) entre los pacientes en etapas iniciales de ERC y la población en diálisis. Estos hechos apuntan a que las co-morbilidades y complicaciones observadas en la insuficiencia renal crónica terminal comienzan a manifestarse ya en etapas precoces de la falla renal.La mortalidad de esta población se encuentra aumentada, especialmente por causas cardiovasculares. El riesgo de mortalidad cardiovascular de los individuos con ERC es mucho mayor que el riesgo de requerir diálisis o trasplante. Por ejemplo en un estudio de 1 millón de pacientes del Medicare en EE.UU., se reportaron los pronósticos a 2 años de los pacientes con ERC diabética y no diabética. En cuanto a la necesidad de diálisis al cabo de ese seguimiento se estimó una tasa de 1.6 para la ERC no diabética y 3.4 por 100 pacientes/año para la ERC diabética. En comparación la tasa estimada de muerte fue de 17.7 para la ERC no diabética y 19.9 por 100 pacientes/año para la ERC diabética (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>). Los autores además destacan la alta prevalencia en estos pacientes de enfermedad vascular ateroesclerótica e insuficiencia cardiaca congestiva.El aumento del riesgo cardiovascular no depende solo de las co-morbilidades asociadas, sino que la ERC es en sí misma una condición de riesgo cardiovascular elevado. Además tanto la VFG reducida (< 60ml/min) como la proteinuria son factores independientes de riesgo de enfermedad coronaria y su efecto es aditivo. La evidencia de que la ERC aún en etapas iniciales está asociada a un peor pronóstico cardiovascular, ha llevado a que se le considere como un equivalente de riesgo de enfermedad coronaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>).Estrategias de detección precozHistoria natural y prevención de ERCEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> se puede apreciar el curso natural y estadios de la ERC y las oportunidades de prevención. Este modelo recalca que la ERC, independiente del origen, tiende a ser progresiva en el tiempo a través de etapas definidas. Puede variar la velocidad de progresión y la duración de cada etapa. Las flechas que separan cada lapso indican la acción de los factores de riesgo de ERC. Estos pueden dividirse en factores de susceptibilidad, iniciación, progresión y de etapa terminal. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a> se definen estos factores y se dan ejemplos clínicos. Los factores de susceptibilidad ponen al individuo en riesgo de daño renal. Los factores de iniciación son capaces de causar daño renal en forma directa. Los individuos que presentan factores de susceptibilidad o de iniciación son los que están en riesgo de desarrollar ERC. Representan la población a estudiar y vigilar en forma regular, si se quiere realizar prevención primaria de ERC. Cuando ya existe daño renal, los factores de progresión son los que determinan el riesgo y la velocidad del deterioro de la función renal. Debe recalcarse que la enfermedad renal puede progresar porque la patología causal no está controlada (ej. diabetes mal tratada) o por vías independientes del insulto inicial (ej. hipertensión arterial no controlada). El manejo y control de estos factores es lo que se considera prevención secundaria de ERC. Los factores llamados de etapa terminal influencian los malos pronósticos clínicos observados en pacientes en estadio 5.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Procedimientos de pesquisaTodo paciente sometido a un chequeo médico de rutina debe ser evaluado para determinar si tiene factores de susceptibilidad o de iniciación de ERC. Cabe destacar que el examen físico de un paciente debe incluir siempre la medición de su presión arterial. Aquellos con algún tipo de riesgo deben tener al menos una medición de creatinina plasmática para estimar la VFG y una medición de proteinuria. Actualmente se recomienda evaluar la presencia de proteinuria mediante la medición de la relación albúmina/creatinina en orina de muestra aislada. Según el criterio clínico se pueden realizar otros exámenes complementarios, desde radiológicos<a name="p783"></a> a una biopsia renal, para determinar si existe daño renal estructural. No debe olvidarse que los pacientes de mayor riesgo de ERC incluyen a: diabéticos tipo 1 y 2, hipertensos, mayores de 60 años, portadores de enfermedad cardiovascular y con historia familiar de ERC. En cada uno de estos grupos existen recomendaciones de pesquisa específicas en cuanto a cuando empezar y con qué frecuencia seguir (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>).Beneficios del screeningLa pesquisa precoz de ERC tiene como beneficios la implementación de intervenciones potenciales que reducen la progresión del daño renal y disminuyen la tasa de eventos cardiovasculares. La búsqueda activa de estas enfermedades se basa en: su carácter asintomático por muchos años, su alta prevalencia, el acceso actual a exámenes de laboratorio diagnósticos y pronósticos, y la disponibilidad de tratamientos eficaces para evitar sus complicaciones. El análisis de costo-efectividad de las medidas de pesquisa, como son la estimación de la VFG y la medición de proteinuria, ha determinado que son más útiles cuando se aplican en poblaciones de alto riesgo (adultos mayores, diabéticos, hipertensos) y no en población general (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>). Datos poblacionales de Estados Unidos muestran que la albuminuria es el marcador típico de ERC en población joven y que por otro lado la VFG reducida se observa en sujetos de mayor edad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>). El uso combinado de las 2 variables permite la identificación de los sujetos con mayor riesgo de desarrollar una falla renal avanzada. Una consideración de gran importancia es que el sistema de salud debe ser capaz de entregar un cuidado adecuado cuando se diagnostica una ERC mediante estas pesquisas.<a name="p784"></a>Un avance en este tema ha sido el reporte automático, por parte de los laboratorios, de la VFG estimada al informar la creatinina plasmática. Un ejemplo es que el reporte de la VFGe y la educación del personal médico han permitido mejorar la pesquisa de casos de ERC por médicos de atención primaria de un 27 a un 85% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>). Si bien esta medida incrementa la cantidad de pacientes referidos al nefrólogo, especialmente en los subgrupos de mujeres, ancianos y pacientes en etapa 3, aún está en estudio su rol en modificar el pronóstico clínico a largo plazo de esta condición (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>).Evaluación clínicaLa meta de la evaluación clínica es iniciar precozmente las medidas preventivas para evitar de esta forma el mal pronóstico actual de la ERC. Los objetivos de la evaluación se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>. El diagnóstico del tipo de ERC se basa tradicionalmente en factores etiológicos y patológicos. Una clasificación simple se grafica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> y separa a las causas en diabéticas y no diabéticas. La nefropatía diabética es la primera causa de daño renal crónico en EE.UU. y Chile (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>). Las causas no diabéticas pueden separarse en glomerulares, intersticiales, vasculares y quísticas.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La evaluación se inicia con una historia clínica y examen físico, dónde es importante detectar las posibles causas del daño renal y los elementos reversibles o tratables de progresión de ERC y riesgo CV. Ejemplos clínicos habituales son la hipertensión arterial no controlada, uso de nefrotóxicos (ej. AINES) y mal control metabólico de la diabetes. Los exámenes de laboratorio deben explorar, además de la VFG y proteinuria, alteraciones en otras funciones renales como la producción de eritropoyetina y la excreción del fósforo. En etapas 3–5 de ERC, es recomendable medir la hemoglobina, calcemia, fosfemia, albuminemia, PTHi y bicarbonatemia. Como ya se ha señalado, el alto riesgo CV de estos pacientes hace imperioso la medición del perfil lipídico y la de otros factores de riesgo CV tradicionales y no tradicionales, como la resistencia a la insulina y la proteína C reactiva.Todos los pacientes deben tener un estudio de imágenes, siendo la eco-grafía renal el examen más utilizado. Este estudio es de bajo costo y nulo riesgo y es útil en detectar anormalidades anatómicas como el menor tamaño renal o la presencia de obstrucción. La realización de otros estudios de imágenes, como scanner o resonancia, dependerán del contexto clínico del paciente.ERC en el ancianoLa presencia de una VFGe reducida (< 60ml/min/1.73m2) es muy común en los adultos mayores y se asocia a los cambios estructurales y funcionales que ocurren con el envejecimiento renal. Con este nivel de función renal podemos catalogar a los sujetos como portadores de<a name="p785"></a> una ERC. La prevalencia de ERC en ancianos varía según los estudios y los métodos utilizados para estimar la VFG. En población anciana, se citan valores de prevalencia de ERC entre 23 a 35% versus 7% de la población más joven (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>). Alrededor de 2/3 de los pacientes ancianos diagnosticados con ERC por VFGe reducida, están en etapa 3. Los estudios han determinado que en estos pacientes la progresión del deterioro renal es lenta, a menos que exista proteinuria agregada. En efecto es mucho mayor su probabilidad de morir antes de llegar a requerir diálisis. Los adultos mayores con mayor riesgo de progresión son aquellos con proteinuria, diabéticos o con una VFGe menor de 30ml/min. Son estos pacientes en especial los que se benefician de un manejo nefrológico preventivo. En todos los ancianos con ERC se deberá llevar a cabo una terapia intensiva para reducir el riesgo cardiovascular. La aplicación de las guías clínicas debe ser cautelosa en esta población, dado la mayor probabilidad de efectos adversos de los fármacos utilizados (ej. inhibidores de la enzima de conversión).Intervenciones preventivas y terapéuticasEl manejo de la ERC consiste en 7 puntos principales: tratar las causas específicas de la enfermedad renal, identificar y resolver las causas reversibles de daño renal, tratar los factores de progresión, manejar y controla los factores de riesgo cardiovascular, evitar los nefrotóxicos, tratar las complicaciones urémicas y preparar al paciente para alguna técnica de sustitución renal (diálisis o trasplante) si corresponde.Independiente de la causa de base y los otros factores fisiopatológicos involucrados, el manejo preventivo de la ERC ya instalada está enfocado en retardar o detener su tasa de progresión y prevenir los eventos cardiovasculares.Tratamiento en la ERC no diabéticaEl tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) es lo muy importante para lograr reducir la progresión de la ERC y reducir los eventos CV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>). Estudios observacionales han mostrado un mayor riesgo de progresión si la presión arterial (PA) es mayor de 130/80mm Hg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>). Los objetivos de presión arterial en ERC son menores a la población general, del orden de 125–135/75–85mm Hg. Algunos estudios han sugerido que niveles menores serían aún más beneficiosos en retardar la progresión del daño renal: una PA media de 92mm Hg (∼ PA < 125/75mm Hg). Este objetivo ha sido demostrado especialmente en algunos subgrupos, como los pacientes con proteinuria >1gramo/día o con seguimiento prolongado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>). Otros estudios en cambio no han demostrado beneficio con objetivos de PA más estrictos (PA < 130/80mm Hg) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>).Los fármacos mejor estudiados en retardar la progresión de la ERC son los inhibidores de la enzima de conversión (IECA). Su efectividad ha sido probada en el subgrupo de pacientes con ERC y proteinuria y son la primera línea de tratamiento en estos casos. En pacientes con proteinuria mayor de 500mg/día, el riesgo de falla renal avanzada o de doblar la creatinina plasmática se ve reducido en un 40% al utilizar IECA comparado a otros antihipertensivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>). Los riesgos clínicos de esta terapia son la falla renal aguda sobre agregada y la hiperkalemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>). En pacientes con ERC en etapas iniciales e HTA y sin proteinuria, no hay evidencia que favorezca a los IECA sobre otros antihipertensivos en reducir la progresión del daño renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>). Sin embargo hay estudios que apuntan a una reducción de los eventos CV con el uso de IECA en pacientes con falla renal leve, aunque no está claro si este efecto es independiente del control de la presión arterial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>).Los efectos de los bloqueadores del receptor de angiotensina 2 (ARB) sobre la progresión de ERC han sido menos estudiados que los de los IECA. Un meta análisis sugiere que los ARB son fármacos igual de eficaces que los IECA en controlar la presión arterial y proteinuria en pacientes con ERC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>). Son una alternativa en aquellos pacientes que no toleran los IECA por tos o angioedema. No existen estudios que sugieran un rol de los IECA o ARB en la prevención primaria de ERC en pacientes no diabéticos. En un estudio reciente, el uso del ARB Telmisartán no previno la aparición de ERC en pacientes cardiovasculares, no diabéticos, con función renal normal y sin proteinuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>).La combinación de IECA y ARB ofrece efectos sinérgicos en reducir la proteinuria, lo que teóricamente sugiere una mejor renoprotección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>). Sin embargo en el estudio ONTARGET la terapia combinada (IECA + ARB) se asoció a: mayor riesgo de requerir diálisis (por falla renal aguda y crónica) y doblar la creatinina sérica o muerte en pacientes con función renal conservada y baja tasa de proteinuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>). En pacientes de bajo riesgo de progresión, la terapia combinada ofrecería riesgos potenciales mayores que los beneficios esperados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>). Estas conclusiones no se aplican necesariamente a pacientes con una enfermedad progresiva.Estudios recientes apuntan al efecto antiproteinurico sinérgico de la espironolactona al combinarla con IECA o ARB. Se ha observado una mayor reducción en la proteinuria al adicionar espironolactona (25mg al día) a un IECA que al adicionar un ARB. Es importante señalar el riesgo de hiperkalemia que acompaña a la combinación de estos fármacos.Los pacientes con ERC requieren en general varios tipos de antihiper-tensivos distintos para lograr un buen control de su HTA, especialmente con los objetivos ya señalados de PA. Los diuréticos de asa o tiazidicos logran mejorar el componente de expansión de volumen de la HTA y además evitan el desarrollo de hiperkalemia al caer la VFG. A su vez los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, adicionan un efecto potente sobre la HTA sistólica y pueden reducir la proteinuria aún más (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>).Tratamiento en la ERC diabéticaEl tratamiento de la HTA en diabetes se asocia a una reducción en el riesgo de: muerte, accidente vascular encefálico y complicaciones micro-vasculares como la retinopatía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>). Los objetivos de PA serían similares a los pacientes con ERC no diabética.<a name="p786"></a>Desde hace años se sabe que los IECA tienen un efecto favorable en pacientes con diabetes tipo 1 y nefropatía establecida, al reducir el riesgo de muerte, diálisis o trasplante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>). De igual forma los ARB han demostrado los mismos efectos favorables en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía establecida. Los estudios sugieren que los IECA y los ARB logran retardar el paso a macroalbuminuria en pacientes con microalbuminuria. En pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial, con función renal y albuminuria normales, los IECA logran retardar la aparición de la microalbuminuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>). No hay datos suficientes para recomendar esta terapia preventiva a sujetos normotensos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>), si requieren de una monitorización estrecha. La terapia combinada (IECA + ARB) logra reducir la proteinuria significativamente en pacientes con nefropatía diabética. Sin embargo aún se desconocen las consecuencias clínicas a largo plazo sobre el pronóstico renal. Un nuevo factor a considerar puede ser el efecto potenciador sobre la reducción de la proteinuria del aliskiren, un inhibidor directo de la renina, sobre el cual hay estudios en curso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>).El mal control glicémico se ha asociado a mayor riesgo de nefropatía diabética y progresión rápida de la ERC. Los estudios dónde se han buscado metas de hemoglobina glicosilada menor de 6%, han demostrado menor incidencia de nuevos casos de micro o macroalbuminuria en diabéticos tipo 1 y 2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>). Los beneficios de un control estricto de la glicemia deben balancearse contra los riesgos de hipoglicemia, evento que es más frecuente en pacientes con una VFG reducida. Intervenciones que reducen el riesgo cardiovascular:Los estudios clínicos en pacientes con ERC son escasos, por esto debemos extrapolar los datos de trabajos en población general o de subgrupos con ERC. Las estatinas no han demostrado beneficios claros en los pacientes sometidos a hemodiálisis. El subgrupo de dializados que pudiera beneficiarse es aquel con el mayor nivel basal de LDL. Sí se observa una reducción de la mortalidad global y tasa de eventos cardiovasculares con estatinas, en pacientes con una VFGe entre 30–60ml/min (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>). La aspirina (ASA) es prescrita con frecuencia en pacientes con riesgo de ERC (HTA o DM), por su rol en la prevención cardiovascular secundaria. No existen estudios que sugieran que ASA pueda retardar la progresión de la enfermedad renal. Los antecedentes no apuntan a un mayor riesgo de hemorragia en pacientes con ERC tratados con dosis bajas de ASA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>). El uso de ASA u otro antiagregante plaquetario, debe individualizarse según el riesgo cardiovascular versus el riesgo de hemorragia del paciente.Otros aspectos del cuidado médico preventivoNo debe olvidarse impedir la exposición del paciente a nefrotóxicos, ajustar la dosis de los distintos fármacos según la VFGe o según niveles plasmáticos si están disponibles.Las medidas dietéticas recomendadas incluyen una reducción de la ingesta de sal a menos de 100mmol/día, lo que facilita el control de la HTA. La restricción severa de proteínas no es recomendable por el riesgo de desnutrición (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>). La suplementación oral con bicarbonato de sodio reduce la tasa de progresión de la falla renal crónica y mejora el estado nutricional de pacientes con VFG reducida (< 30ml/min) y acidosis crónica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>).Es importante destacar el cese del tabaco, debido al riesgo demostrado de progresión de ERC y mayor mortalidad en esta población (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>).La obesidad se asocia al desarrollo de ERC, progresión del daño renal y mortalidad relacionada a ERC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>). Es recomendable realizar ejercicio físico dinámico, de tipo moderado, por 30 a 60 minutos, 5 veces por semana.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabla 6</a> se resumen las distintas medidas preventivas aplicables a esta población.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Realidad del tratamiento preventivoEn la práctica clínica, aún en países desarrollados, la implementación de estas medidas preventivas en población de riesgo es muy baja. Por ejemplo en el Reino Unido, sólo un quinto de los pacientes con DM y ERC tiene una PA < 130/80mm Hg y sólo la mitad de ellos recibe un IECA o ARB (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>). Además sólo el 50% de esta población, que incluía pacientes con ERC estadios 3–5, recibe ASA o algún hipolipemiante.El manejo de estos pacientes por médicos no especialistas puede realizarse con pautas claras y con derivación oportuna al nefrólogo. Las indicaciones recomendadas de referencia al nefrólogo se señalan en la (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">Tabla 7</a>. La referencia tardía al nefrólogo no es inocua, acarrea un claro peor pronóstico para estos pacientes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>Se ha planteado que el manejo preventivo de estos pacientes debería ser enfocado en forma multidisciplinaria y multimodal. Por ejemplo en Italia se utilizan unidades clínicas dónde se manejan con metas estrictas todos los factores clínicos asociados a la ERC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>). Los resultados reportados han sido espectaculares, con remisión o regresión de la ERC en 50% de los casos; cabe señalar que antiguamente todos esos pacientes progresaban rápidamente a la falla renal terminal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>)Desafios futurosSe necesitan de mejores métodos clínicos para detectar en forma costo-efectiva aquellos pacientes con riesgo de mal pronóstico renal y cardiovascular. Una alternativa posible son los modelos predictivos basados en la VFG estimada y la proteinuria. Otra alternativa es el desarrollo de nuevos marcadores, como la cistatina C y otros, que nos permitan refinar la detección de individuos en riesgo de desarrollar ERC. A pesar de que disponemos de intervenciones terapéuticas efectivas en ERC, un porcentaje elevado de pacientes continúa progresando a la falla renal avanzada. La implementación de las medidas preventivas debe poder llegar a todos los individuos en riesgo, esto depende de una mejor educación del personal sanitario y la población. A futuro nuevos agentes terapéuticos, enfocados en otros procesos fisiopatológicos, pueden marcar la diferencia en la estrategia preventiva.<a name="p787"></a> En lo inmediato se necesitan de estudios clínicos que evalúen las terapias clásicas de prevención cardiovascular, así como otras específicas a la falla renal, en pacientes con ERC. En beneficio de los sistemas de salud pública, se requieren de programas de prevención y clínicas de intervención múltiple, para optimizar el manejo y el uso de recursos por parte de estos pacientes.En Chile necesitamos de estudios que nos muestren la real prevalencia e incidencia de la ERC en nuestra población. Luego debemos enseñar a nuestros médicos de atención primaria y secundaria la pesquisa y manejo de los pacientes en riesgo. El sistema de salud debe contar con la capacidad física y humana para hacer frente a los pacientes detectados y poder implementar las estrategias preventivas. La población debe ser educada acerca de las enfermedades renales y las conductas preventivas adecuadas. Sólo de esta forma podremos reducir la carga humana, familiar y económica que estas enfermedades traen consigo." 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">≥ 90ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Daño renal con VFG normal o aumentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">60–89ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">Daño renal con leve reducción de VFG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" 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2px solid black">MÉTODO DE RECOLECCIÓN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VALOR NORMAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MICRO ALBUMINURIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MACRO ALBUMINURIA O PROTEINURIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Proteinuria Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Excreción en orina de 24 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">< 300mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">no detectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">> 300mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Relación proteína vs creatinina en orina de muestra aislada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">< 200mg/gr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">no detectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">> 200mg/gr \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Albuminuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Excreción en orina de 24 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">< 30mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">30–300 /día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">> 300mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Relación albúmina vs creatinina en \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">< 17mg/gr (♂) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">17–250mg/gr (♂) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">> 250mg/gr (♂) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">orina de muestra aislada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">< 25mg/día (♀) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">25–355mg/gr (♀) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">> 355mg/gr (♀) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1254780.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Definiciones de proteinuria y albuminuria (<a 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valign="middle">De susceptibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Aumenta la susceptibilidad al daño renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Historia familiar, bajo nivel socioeconómico, bajo peso al nacer, reducción masa renal, ancianos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">De iniciación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Causan en forma directa el daño renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Diabetes, HTA, enfermedades autoinmunes, litiasis renal, tóxicos, obstrucción vía urinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">De progresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Causan que el daño renal progrese o avance más rápido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Proteinuria de alto grado, presión arterial no controlada, mal control glicémico, cigarrillo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">De etapa terminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Incrementan la morbi-mortalidad en falla renal avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Baja dosis de diálisis, anemia, hipoalbuminemia, hiperfosfemia, referencia tardía al nefrólogo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1254778.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de los factores de riesgo en ERC" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" 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title="table-entry " align="left" valign="middle">Identificar factores de progresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Detectar factores de riesgo cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Descubrir las complicaciones de la VFG reducida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1254776.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Objetivos de la evaluación clínica en la ERC" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RECOMENDACIONES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Cambio del estilo de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Cese del tabaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Dieta baja en sodio (2–3gr/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Restricción proteica de 0.8gr/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Bicarbonato sodio oral, en caso de acidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">IMC < 25, circunferencia abdominal < 102 ♂ y < 88cm en ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Ejercicio físico regular, de intensidad moderada (caminata, bicicleta, trote) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Objetivo: PA < 130/80mm Hg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">En caso de albuminuria, utilizar de preferencia un IECA o ARB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Objetivo: HbA1C < 7% y glicemia 70–126mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Metformina no recomendada en estadios 3–5 de ERC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Dislipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Objetivo: LDL cercano a 70mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Estatinas de preferencia, ajustar dosis si se usan Fibratos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Antiagregantes plaquetarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Aspirina 81mg al día, en caso de riesgo CV elevado y ausencia de contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1254775.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones preventivas en pacientes con erc inicial" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">VFG estimada < 60ml/minuto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Microalbuminuria > 30mg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Declinación de la VFG > 30% en 4 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Hipertensión arterial resistente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Hiperkalemia a pesar de terapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Elevado riesgo de progresión de la ERC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Efectos adversos significativos con la terapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Complicaciones de la ERC (anemia, hiperparatiroidismo, acidosis,…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1254779.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de referencia al nefrólogo" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ 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Tsukamoto" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1523-1755.2005.00365.x" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Kidney Int" "fecha" => "2005" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "2089" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15882252" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A new equation to estimate glomerular filtration rate" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "A.S. Levey" 1 => "L.A. Stevens" 2 => "C.H. 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Recognition and prevention of chronic kidney disease (CKD)

B. Rodrigo Orozco1

1 Unidad de Nefrología, Departamento de Medicina Interna. Clínica Las Condes

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Los grupos de mayor riesgo son los pacientes con diabetes mellitus&#44; hipertensi&#243;n arterial o historia familiar de nefropat&#237;a&#46; El manejo terap&#233;utico apunta al control de la presi&#243;n arterial&#44; especialmente mediante el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#46; En diab&#233;ticos es vital lograr un control glic&#233;mico &#243;ptimo&#46; No debe olvidarse el control de los factores de riesgo cardiovascular&#44; principal causa de morbi-mortalidad de esta poblaci&#243;n&#46; A continuaci&#243;n revisaremos aspectos generales de ERC&#44; estrategias de detecci&#243;n precoz y conductas terap&#233;uticas preventivas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Definici&#243;n y clasificaci&#243;n</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la nomenclatura nefrol&#243;gica actual el t&#233;rmino insuficiencia renal cr&#243;nica ha sido reemplazado por el de enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; Esta se define por una reducci&#243;n mantenida&#44; m&#225;s de 3 meses&#44; de la VFG por debajo de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#46;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> o por evidencias de da&#241;o renal estructural o funcional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>&#41;&#46; Este da&#241;o renal puede evidenciarse en ex&#225;menes de orina &#40;ej&#46; albuminuria&#41;&#44; radiol&#243;gicos &#40;ej&#46; enfermedad poliqu&#237;stica&#41; o histol&#243;gicos &#40;ej&#46; fibrosis intersticial en la biopsia renal&#41;&#46; Es as&#237; que podemos hacer el diagn&#243;stico de ERC con una VFG considerada normal &#40;&#62; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#44; si el individuo tiene da&#241;o renal estructural &#40;im&#225;genes&#41; y&#47;o funcional &#40;albuminuria&#41;&#46; Este componente dual de la definici&#243;n nos permite detectar a los pacientes antes de que se deteriore su VFG&#46; Bas&#225;ndose en esta definici&#243;n&#44; la &#8220;National Kidney Foundation&#8221; &#40;NKF&#41;&#44; en EE&#46;UU&#46;&#44; estableci&#243; una clasificaci&#243;n de ERC en 5 estadios o etapas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> y ref&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>&#41;&#44; que ha sido aceptada a nivel internacional &#40;gu&#237;as KDIGO en ref&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41;&#46; Los estadios se definen seg&#250;n la VFG&#44; variable derivada de f&#243;rmulas basadas en la medici&#243;n de la creatinina s&#233;rica&#44; y la presencia o no de da&#241;o renal estructural o funcional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Medici&#243;n de la VFG</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creatinina plasm&#225;tica aislada es un mal marcador de funci&#243;n renal&#44; porque no es sensible para detectar la presencia de ERC en etapas iniciales&#46; Su nivel en la sangre var&#237;a seg&#250;n la producci&#243;n diaria por el m&#250;sculo&#44; la hipertrofia compensadora renal&#44; la excreci&#243;n extra renal&#44; la secreci&#243;n tubular variable y los m&#233;todos utilizados&#46; La medici&#243;n del clearence de creatinina se ha abandonado por sus limitaciones&#44; que son principalmente la inseguridad en la recolecci&#243;n de orina de 24 horas y la secreci&#243;n tubular de creatinina cuando cae la VFG&#46; La valoraci&#243;n de la funci&#243;n renal mediante el c&#225;lculo de la VFG estimada &#40;llamada VFGe&#41; ha sido un avance&#44; que ha facilitado el manejo de los pacientes y el desarrollo de los estudios cl&#237;nicos&#46; La VFG se estima mediante f&#243;rmulas que consideran la creatinina plasm&#225;tica y variables demogr&#225;ficas como edad&#44; sexo y raza&#46; Las f&#243;rmulas utilizadas derivan de estudios poblacionales y las m&#225;s conocidas son la de Cockroft-Gault y la del estudio MDRD &#40;&#8220;Modification of Diet in Renal Disease&#8221;&#41;&#46; La f&#243;rmula MDRD es m&#225;s precisa que la de Cockroft-Gault cuando la VFG es menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Sin embargo la f&#243;rmula MDRD puede subestimar la VFG cuando esta es mayor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y por esto tiene la desventaja de sobrestimar la prevalencia de ERC en poblaciones de bajo riesgo&#46; Nuevas ecuaciones m&#225;s precisas se han desarrollado considerando la creatinina &#40;CKD-EPI en ref&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41; o la cistatina C&#46; La f&#243;rmula CKD-EPI tiene la ventaja de ser precisa cuando la VFG es cercana a lo normal &#40;&#8764; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#44; sin embargo no ha sido validada en poblaciones heterog&#233;neas&#46; La cistatina C es una prote&#237;na de bajo peso molecular&#44; que es filtrada por el glom&#233;rulo y no reabsorbida&#44; pero si metabolizada por el t&#250;bulo&#46; En comparaci&#243;n con la creatinina&#44; es menos afectada por la edad&#44; sexo y masa muscular&#44; pero si por otros factores como diabetes&#44; hipotiroidismo e inflamaci&#243;n&#46; Se propone su uso en pacientes con baja producci&#243;n de creatinina&#44; como ancianos&#44; ni&#241;os&#44; cirr&#243;ticos y trasplantados renales&#46; Sin embargo&#44; su utilidad cl&#237;nica no est&#225; a&#250;n determinada con claridad&#46; Las distintas f&#243;rmulas disponibles se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Proteinuria</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los marcadores de da&#241;o renal destaca la mayor excreci&#243;n de prote&#237;nas en la orina y espec&#237;ficamente alb&#250;mina&#46; Las personas normales excretan habitualmente en su orina entre 50&#8211;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prote&#237;nas por d&#237;a&#44; aunque existe una gran desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; por lo que se estableci&#243;<a name="p781"></a> un l&#237;mite superior de proteinuria de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Los pacientes con ERC&#44; excretan preferentemente en su orina albumina&#44; que se relaciona al da&#241;o glomerular&#46; La albuminuria adem&#225;s de ser un signo espec&#237;fico de da&#241;o renal es un marcador precoz cuando este da&#241;o ha sido causado por diabetes&#44; hipertensi&#243;n o glomerulopat&#237;as&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores normales de proteinuria y albuminuria se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>&#41;&#46; Como all&#237; se se&#241;ala&#44; para estimar la excreci&#243;n en 24 horas de proteinuria total o albuminuria&#44; se puede realizarse la relaci&#243;n en muestra aislada de su concentraci&#243;n dividida por la concentraci&#243;n de la creatinina &#40;mg&#47;gr&#41;&#46; Este ajuste permite corregir las variaciones en la concentraci&#243;n de la proteinuria dependientes del estado de hidrataci&#243;n del paciente y nos evitan la recolecci&#243;n de 24 horas&#46; Cuando la albuminuria se encuentra en el rango de 30&#8211;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;17&#8211;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr en &#9794; o 25&#8211;355<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr en &#9792;&#41;&#44; no es detectada por los ex&#225;menes de proteinuria y se le llama rango de microalbuminuria&#46; Valores de albuminuria sobre los 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;&#62; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr &#9794; o &#62; 355<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr &#9792;&#41; son ya detectados en la proteinuria total y se habla de macroalbuminuria o proteinuria franca&#46; De igual forma&#44; al medir la proteinuria total se define como anormal valores &#62; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a o una relaci&#243;n &#62; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr&#46; Cuando los valores de proteinuria sobrepasan los 500&#8211;1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr&#44; es sugerente de una enfermedad glomerular y cuando es &#62; 3000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr es indicativo de un s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; A estos niveles de proteinuria total no es ya indispensable medir albuminuria y se puede monitorizar la proteinuria de 24 horas o la relaci&#243;n prote&#237;na&#47;creatinina en orina aislada&#46; No debe olvidarse que la proteinuria y albuminuria pueden aparecer transitoriamente en personas sin ERC&#44; por ejemplo en relaci&#243;n a infecciones&#44; ejercicio vigoroso o fiebre&#46;<a name="p782"></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con riesgo de ERC se debe medir la albuminuria de 24 horas o la relaci&#243;n en orina aislada&#46; En pacientes de riesgo de ERC&#44; adem&#225;s de la medici&#243;n de proteinuria o albuminuria&#44; es importante contar con un sedimento de orina y un estudio de im&#225;genes &#40;ej&#46; ecograf&#237;a&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Epidemiologia</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Prevalencia e incidencia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de ERC es conocida en los pa&#237;ses desarrollados&#44; pero desconocida en las naciones en desarrollo&#46; El uso de las nuevas definiciones y f&#243;rmulas ha permitido comparar las cifras a nivel internacional&#46; Si se considera solo una VFG &#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min para definir ERC&#44; encontramos prevalencias entre 2&#46;5&#8211;11&#37; en adultos&#46; Esta poblaci&#243;n es alrededor de 200 veces superior a la cantidad de pacientes en terapia de sustituci&#243;n renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46; Si definimos ERC por la presencia de albuminuria&#44; la prevalencia aumenta a 10&#46;5&#8211;13&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#41;&#46; En mayores de 65 a&#241;os se han estimado prevalencias de ERC entre 25 a 35&#37;&#44; aunque es discutido si esto representa parte del envejecimiento normal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#41;&#46; Lo que es claro es que la prevalencia de ERC est&#225; aumentando en la poblaci&#243;n general en relaci&#243;n al envejecimiento y aumento de la prevalencia de la diabetes&#44; hipertensi&#243;n arterial y obesidad&#46; En Chile se conocen los datos de la encuesta nacional de salud &#40;ENS del 2003&#41;&#44; que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de ERC ha sido estimada en pocos trabajos prospectivos&#58; en el estudio de descendencia de Framingham&#44; de 2500 personas sanas seguidas por 18&#46;5 a&#241;os&#44; un 9&#46;4&#37; present&#243; al fin del seguimiento una ERC definida por una VFG &#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Impacto de la ERC en la morbi-mortalidad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n las etapas iniciales de ERC est&#225;n asociadas a mayor morbilidad y mayor uso de recursos econ&#243;micos&#46; Esto se explica porque la poblaci&#243;n con ERC inicial muestra prevalencias de co-morbilidades comparables a los pacientes en di&#225;lisis&#58; enfermedad cardiovascular &#40;40 vs 60&#37; en dializados&#41;&#44; enfermedad cerebro-vascular &#40;12 vs 8&#37;&#41; y enfermedad vascular perif&#233;rica &#40;14&#37; para ambos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>&#41;&#46; Las tasas de hospitalizaci&#243;n son 3 veces mayores en enfermos con ERC inicial que en la poblaci&#243;n general&#46; Esta tasa representa aproximadamente un 50&#37; de la cifra de los pacientes en di&#225;lisis&#46; Los factores de riesgo de hospitalizaci&#243;n son similares &#40;edad&#44; alb&#250;mina s&#233;rica&#44; hematocrito&#44; etc&#46;&#41; entre los pacientes en etapas iniciales de ERC y la poblaci&#243;n en di&#225;lisis&#46; Estos hechos apuntan a que las co-morbilidades y complicaciones observadas en la insuficiencia renal cr&#243;nica terminal comienzan a manifestarse ya en etapas precoces de la falla renal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad de esta poblaci&#243;n se encuentra aumentada&#44; especialmente por causas cardiovasculares&#46; El riesgo de mortalidad cardiovascular de los individuos con ERC es mucho mayor que el riesgo de requerir di&#225;lisis o trasplante&#46; Por ejemplo en un estudio de 1 mill&#243;n de pacientes del Medicare en EE&#46;UU&#46;&#44; se reportaron los pron&#243;sticos a 2 a&#241;os de los pacientes con ERC diab&#233;tica y no diab&#233;tica&#46; En cuanto a la necesidad de di&#225;lisis al cabo de ese seguimiento se estim&#243; una tasa de 1&#46;6 para la ERC no diab&#233;tica y 3&#46;4 por 100 pacientes&#47;a&#241;o para la ERC diab&#233;tica&#46; En comparaci&#243;n la tasa estimada de muerte fue de 17&#46;7 para la ERC no diab&#233;tica y 19&#46;9 por 100 pacientes&#47;a&#241;o para la ERC diab&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41;&#46; Los autores adem&#225;s destacan la alta prevalencia en estos pacientes de enfermedad vascular ateroescler&#243;tica e insuficiencia cardiaca congestiva&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del riesgo cardiovascular no depende solo de las co-morbilidades asociadas&#44; sino que la ERC es en s&#237; misma una condici&#243;n de riesgo cardiovascular elevado&#46; Adem&#225;s tanto la VFG reducida &#40;&#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; como la proteinuria son factores independientes de riesgo de enfermedad coronaria y su efecto es aditivo&#46; La evidencia de que la ERC a&#250;n en etapas iniciales est&#225; asociada a un peor pron&#243;stico cardiovascular&#44; ha llevado a que se le considere como un equivalente de riesgo de enfermedad coronaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estrategias de detecci&#243;n precoz</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Historia natural y prevenci&#243;n de ERC</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> se puede apreciar el curso natural y estadios de la ERC y las oportunidades de prevenci&#243;n&#46; Este modelo recalca que la ERC&#44; independiente del origen&#44; tiende a ser progresiva en el tiempo a trav&#233;s de etapas definidas&#46; Puede variar la velocidad de progresi&#243;n y la duraci&#243;n de cada etapa&#46; Las flechas que separan cada lapso indican la acci&#243;n de los factores de riesgo de ERC&#46; Estos pueden dividirse en factores de susceptibilidad&#44; iniciaci&#243;n&#44; progresi&#243;n y de etapa terminal&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a> se definen estos factores y se dan ejemplos cl&#237;nicos&#46; Los factores de susceptibilidad ponen al individuo en riesgo de da&#241;o renal&#46; Los factores de iniciaci&#243;n son capaces de causar da&#241;o renal en forma directa&#46; Los individuos que presentan factores de susceptibilidad o de iniciaci&#243;n son los que est&#225;n en riesgo de desarrollar ERC&#46; Representan la poblaci&#243;n a estudiar y vigilar en forma regular&#44; si se quiere realizar prevenci&#243;n primaria de ERC&#46; Cuando ya existe da&#241;o renal&#44; los factores de progresi&#243;n son los que determinan el riesgo y la velocidad del deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Debe recalcarse que la enfermedad renal puede progresar porque la patolog&#237;a causal no est&#225; controlada &#40;ej&#46; diabetes mal tratada&#41; o por v&#237;as independientes del insulto inicial &#40;ej&#46; hipertensi&#243;n arterial no controlada&#41;&#46; El manejo y control de estos factores es lo que se considera prevenci&#243;n secundaria de ERC&#46; Los factores llamados de etapa terminal influencian los malos pron&#243;sticos cl&#237;nicos observados en pacientes en estadio 5&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Procedimientos de pesquisa</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente sometido a un chequeo m&#233;dico de rutina debe ser evaluado para determinar si tiene factores de susceptibilidad o de iniciaci&#243;n de ERC&#46; Cabe destacar que el examen f&#237;sico de un paciente debe incluir siempre la medici&#243;n de su presi&#243;n arterial&#46; Aquellos con alg&#250;n tipo de riesgo deben tener al menos una medici&#243;n de creatinina plasm&#225;tica para estimar la VFG y una medici&#243;n de proteinuria&#46; Actualmente se recomienda evaluar la presencia de proteinuria mediante la medici&#243;n de la relaci&#243;n alb&#250;mina&#47;creatinina en orina de muestra aislada&#46; Seg&#250;n el criterio cl&#237;nico se pueden realizar otros ex&#225;menes complementarios&#44; desde radiol&#243;gicos<a name="p783"></a> a una biopsia renal&#44; para determinar si existe da&#241;o renal estructural&#46; No debe olvidarse que los pacientes de mayor riesgo de ERC incluyen a&#58; diab&#233;ticos tipo 1 y 2&#44; hipertensos&#44; mayores de 60 a&#241;os&#44; portadores de enfermedad cardiovascular y con historia familiar de ERC&#46; En cada uno de estos grupos existen recomendaciones de pesquisa espec&#237;ficas en cuanto a cuando empezar y con qu&#233; frecuencia seguir &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Beneficios del screening</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pesquisa precoz de ERC tiene como beneficios la implementaci&#243;n de intervenciones potenciales que reducen la progresi&#243;n del da&#241;o renal y disminuyen la tasa de eventos cardiovasculares&#46; La b&#250;squeda activa de estas enfermedades se basa en&#58; su car&#225;cter asintom&#225;tico por muchos a&#241;os&#44; su alta prevalencia&#44; el acceso actual a ex&#225;menes de laboratorio diagn&#243;sticos y pron&#243;sticos&#44; y la disponibilidad de tratamientos eficaces para evitar sus complicaciones&#46; El an&#225;lisis de costo-efectividad de las medidas de pesquisa&#44; como son la estimaci&#243;n de la VFG y la medici&#243;n de proteinuria&#44; ha determinado que son m&#225;s &#250;tiles cuando se aplican en poblaciones de alto riesgo &#40;adultos mayores&#44; diab&#233;ticos&#44; hipertensos&#41; y no en poblaci&#243;n general &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46; Datos poblacionales de Estados Unidos muestran que la albuminuria es el marcador t&#237;pico de ERC en poblaci&#243;n joven y que por otro lado la VFG reducida se observa en sujetos de mayor edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>&#41;&#46; El uso combinado de las 2 variables permite la identificaci&#243;n de los sujetos con mayor riesgo de desarrollar una falla renal avanzada&#46; Una consideraci&#243;n de gran importancia es que el sistema de salud debe ser capaz de entregar un cuidado adecuado cuando se diagnostica una ERC mediante estas pesquisas&#46;<a name="p784"></a></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un avance en este tema ha sido el reporte autom&#225;tico&#44; por parte de los laboratorios&#44; de la VFG estimada al informar la creatinina plasm&#225;tica&#46; Un ejemplo es que el reporte de la VFGe y la educaci&#243;n del personal m&#233;dico han permitido mejorar la pesquisa de casos de ERC por m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria de un 27 a un 85&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>&#41;&#46; Si bien esta medida incrementa la cantidad de pacientes referidos al nefr&#243;logo&#44; especialmente en los subgrupos de mujeres&#44; ancianos y pacientes en etapa 3&#44; a&#250;n est&#225; en estudio su rol en modificar el pron&#243;stico cl&#237;nico a largo plazo de esta condici&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La meta de la evaluaci&#243;n cl&#237;nica es iniciar precozmente las medidas preventivas para evitar de esta forma el mal pron&#243;stico actual de la ERC&#46; Los objetivos de la evaluaci&#243;n se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>&#46; El diagn&#243;stico del tipo de ERC se basa tradicionalmente en factores etiol&#243;gicos y patol&#243;gicos&#46; Una clasificaci&#243;n simple se grafica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> y separa a las causas en diab&#233;ticas y no diab&#233;ticas&#46; La nefropat&#237;a diab&#233;tica es la primera causa de da&#241;o renal cr&#243;nico en EE&#46;UU&#46; y Chile &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>&#41;&#46; Las causas no diab&#233;ticas pueden separarse en glomerulares&#44; intersticiales&#44; vasculares y qu&#237;sticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n se inicia con una historia cl&#237;nica y examen f&#237;sico&#44; d&#243;nde es importante detectar las posibles causas del da&#241;o renal y los elementos reversibles o tratables de progresi&#243;n de ERC y riesgo CV&#46; Ejemplos cl&#237;nicos habituales son la hipertensi&#243;n arterial no controlada&#44; uso de nefrot&#243;xicos &#40;ej&#46; AINES&#41; y mal control metab&#243;lico de la diabetes&#46; Los ex&#225;menes de laboratorio deben explorar&#44; adem&#225;s de la VFG y proteinuria&#44; alteraciones en otras funciones renales como la producci&#243;n de eritropoyetina y la excreci&#243;n del f&#243;sforo&#46; En etapas 3&#8211;5 de ERC&#44; es recomendable medir la hemoglobina&#44; calcemia&#44; fosfemia&#44; albuminemia&#44; PTHi y bicarbonatemia&#46; Como ya se ha se&#241;alado&#44; el alto riesgo CV de estos pacientes hace imperioso la medici&#243;n del perfil lip&#237;dico y la de otros factores de riesgo CV tradicionales y no tradicionales&#44; como la resistencia a la insulina y la prote&#237;na C reactiva&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes deben tener un estudio de im&#225;genes&#44; siendo la eco-graf&#237;a renal el examen m&#225;s utilizado&#46; Este estudio es de bajo costo y nulo riesgo y es &#250;til en detectar anormalidades anat&#243;micas como el menor tama&#241;o renal o la presencia de obstrucci&#243;n&#46; La realizaci&#243;n de otros estudios de im&#225;genes&#44; como scanner o resonancia&#44; depender&#225;n del contexto cl&#237;nico del paciente&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">ERC en el anciano</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de una VFGe reducida &#40;&#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#46;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; es muy com&#250;n en los adultos mayores y se asocia a los cambios estructurales y funcionales que ocurren con el envejecimiento renal&#46; Con este nivel de funci&#243;n renal podemos catalogar a los sujetos como portadores de<a name="p785"></a> una ERC&#46; La prevalencia de ERC en ancianos var&#237;a seg&#250;n los estudios y los m&#233;todos utilizados para estimar la VFG&#46; En poblaci&#243;n anciana&#44; se citan valores de prevalencia de ERC entre 23 a 35&#37; versus 7&#37; de la poblaci&#243;n m&#225;s joven &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>&#41;&#46; Alrededor de 2&#47;3 de los pacientes ancianos diagnosticados con ERC por VFGe reducida&#44; est&#225;n en etapa 3&#46; Los estudios han determinado que en estos pacientes la progresi&#243;n del deterioro renal es lenta&#44; a menos que exista proteinuria agregada&#46; En efecto es mucho mayor su probabilidad de morir antes de llegar a requerir di&#225;lisis&#46; Los adultos mayores con mayor riesgo de progresi&#243;n son aquellos con proteinuria&#44; diab&#233;ticos o con una VFGe menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Son estos pacientes en especial los que se benefician de un manejo nefrol&#243;gico preventivo&#46; En todos los ancianos con ERC se deber&#225; llevar a cabo una terapia intensiva para reducir el riesgo cardiovascular&#46; La aplicaci&#243;n de las gu&#237;as cl&#237;nicas debe ser cautelosa en esta poblaci&#243;n&#44; dado la mayor probabilidad de efectos adversos de los f&#225;rmacos utilizados &#40;ej&#46; inhibidores de la enzima de conversi&#243;n&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intervenciones preventivas y terap&#233;uticas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la ERC consiste en 7 puntos principales&#58; tratar las causas espec&#237;ficas de la enfermedad renal&#44; identificar y resolver las causas reversibles de da&#241;o renal&#44; tratar los factores de progresi&#243;n&#44; manejar y controla los factores de riesgo cardiovascular&#44; evitar los nefrot&#243;xicos&#44; tratar las complicaciones ur&#233;micas y preparar al paciente para alguna t&#233;cnica de sustituci&#243;n renal &#40;di&#225;lisis o trasplante&#41; si corresponde&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independiente de la causa de base y los otros factores fisiopatol&#243;gicos involucrados&#44; el manejo preventivo de la ERC ya instalada est&#225; enfocado en retardar o detener su tasa de progresi&#243;n y prevenir los eventos cardiovasculares&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento en la ERC no diab&#233;tica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; es lo muy importante para lograr reducir la progresi&#243;n de la ERC y reducir los eventos CV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#41;&#46; Estudios observacionales han mostrado un mayor riesgo de progresi&#243;n si la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; es mayor de 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>&#41;&#46; Los objetivos de presi&#243;n arterial en ERC son menores a la poblaci&#243;n general&#44; del orden de 125&#8211;135&#47;75&#8211;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#46; Algunos estudios han sugerido que niveles menores ser&#237;an a&#250;n m&#225;s beneficiosos en retardar la progresi&#243;n del da&#241;o renal&#58; una PA media de 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg &#40;&#8764; PA &#60; 125&#47;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;&#46; Este objetivo ha sido demostrado especialmente en algunos subgrupos&#44; como los pacientes con proteinuria &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gramo&#47;d&#237;a o con seguimiento prolongado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#46; Otros estudios en cambio no han demostrado beneficio con objetivos de PA m&#225;s estrictos &#40;PA &#60; 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos mejor estudiados en retardar la progresi&#243;n de la ERC son los inhibidores de la enzima de conversi&#243;n &#40;IECA&#41;&#46; Su efectividad ha sido probada en el subgrupo de pacientes con ERC y proteinuria y son la primera l&#237;nea de tratamiento en estos casos&#46; En pacientes con proteinuria mayor de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; el riesgo de falla renal avanzada o de doblar la creatinina plasm&#225;tica se ve reducido en un 40&#37; al utilizar IECA comparado a otros antihipertensivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#46; Los riesgos cl&#237;nicos de esta terapia son la falla renal aguda sobre agregada y la hiperkalemia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>&#41;&#46; En pacientes con ERC en etapas iniciales e HTA y sin proteinuria&#44; no hay evidencia que favorezca a los IECA sobre otros antihipertensivos en reducir la progresi&#243;n del da&#241;o renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>&#41;&#46; Sin embargo hay estudios que apuntan a una reducci&#243;n de los eventos CV con el uso de IECA en pacientes con falla renal leve&#44; aunque no est&#225; claro si este efecto es independiente del control de la presi&#243;n arterial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos de los bloqueadores del receptor de angiotensina 2 &#40;ARB&#41; sobre la progresi&#243;n de ERC han sido menos estudiados que los de los IECA&#46; Un meta an&#225;lisis sugiere que los ARB son f&#225;rmacos igual de eficaces que los IECA en controlar la presi&#243;n arterial y proteinuria en pacientes con ERC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>&#41;&#46; Son una alternativa en aquellos pacientes que no toleran los IECA por tos o angioedema&#46; No existen estudios que sugieran un rol de los IECA o ARB en la prevenci&#243;n primaria de ERC en pacientes no diab&#233;ticos&#46; En un estudio reciente&#44; el uso del ARB Telmisart&#225;n no previno la aparici&#243;n de ERC en pacientes cardiovasculares&#44; no diab&#233;ticos&#44; con funci&#243;n renal normal y sin proteinuria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de IECA y ARB ofrece efectos sin&#233;rgicos en reducir la proteinuria&#44; lo que te&#243;ricamente sugiere una mejor renoprotecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>&#41;&#46; Sin embargo en el estudio ONTARGET la terapia combinada &#40;IECA &#43; ARB&#41; se asoci&#243; a&#58; mayor riesgo de requerir di&#225;lisis &#40;por falla renal aguda y cr&#243;nica&#41; y doblar la creatinina s&#233;rica o muerte en pacientes con funci&#243;n renal conservada y baja tasa de proteinuria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>&#41;&#46; En pacientes de bajo riesgo de progresi&#243;n&#44; la terapia combinada ofrecer&#237;a riesgos potenciales mayores que los beneficios esperados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>&#41;&#46; Estas conclusiones no se aplican necesariamente a pacientes con una enfermedad progresiva&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes apuntan al efecto antiproteinurico sin&#233;rgico de la espironolactona al combinarla con IECA o ARB&#46; Se ha observado una mayor reducci&#243;n en la proteinuria al adicionar espironolactona &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#41; a un IECA que al adicionar un ARB&#46; Es importante se&#241;alar el riesgo de hiperkalemia que acompa&#241;a a la combinaci&#243;n de estos f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con ERC requieren en general varios tipos de antihiper-tensivos distintos para lograr un buen control de su HTA&#44; especialmente con los objetivos ya se&#241;alados de PA&#46; Los diur&#233;ticos de asa o tiazidicos logran mejorar el componente de expansi&#243;n de volumen de la HTA y adem&#225;s evitan el desarrollo de hiperkalemia al caer la VFG&#46; A su vez los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropirid&#237;nicos&#44; adicionan un efecto potente sobre la HTA sist&#243;lica y pueden reducir la proteinuria a&#250;n m&#225;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento en la ERC diab&#233;tica</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la HTA en diabetes se asocia a una reducci&#243;n en el riesgo de&#58; muerte&#44; accidente vascular encef&#225;lico y complicaciones micro-vasculares como la retinopat&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>&#41;&#46; Los objetivos de PA ser&#237;an similares a los pacientes con ERC no diab&#233;tica&#46;<a name="p786"></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace a&#241;os se sabe que los IECA tienen un efecto favorable en pacientes con diabetes tipo 1 y nefropat&#237;a establecida&#44; al reducir el riesgo de muerte&#44; di&#225;lisis o trasplante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>&#41;&#46; De igual forma los ARB han demostrado los mismos efectos favorables en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropat&#237;a establecida&#46; Los estudios sugieren que los IECA y los ARB logran retardar el paso a macroalbuminuria en pacientes con microalbuminuria&#46; En pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensi&#243;n arterial&#44; con funci&#243;n renal y albuminuria normales&#44; los IECA logran retardar la aparici&#243;n de la microalbuminuria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>&#41;&#46; No hay datos suficientes para recomendar esta terapia preventiva a sujetos normotensos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>&#41;&#44; si requieren de una monitorizaci&#243;n estrecha&#46; La terapia combinada &#40;IECA &#43; ARB&#41; logra reducir la proteinuria significativamente en pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Sin embargo a&#250;n se desconocen las consecuencias cl&#237;nicas a largo plazo sobre el pron&#243;stico renal&#46; Un nuevo factor a considerar puede ser el efecto potenciador sobre la reducci&#243;n de la proteinuria del aliskiren&#44; un inhibidor directo de la renina&#44; sobre el cual hay estudios en curso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mal control glic&#233;mico se ha asociado a mayor riesgo de nefropat&#237;a diab&#233;tica y progresi&#243;n r&#225;pida de la ERC&#46; Los estudios d&#243;nde se han buscado metas de hemoglobina glicosilada menor de 6&#37;&#44; han demostrado menor incidencia de nuevos casos de micro o macroalbuminuria en diab&#233;ticos tipo 1 y 2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>&#41;&#46; Los beneficios de un control estricto de la glicemia deben balancearse contra los riesgos de hipoglicemia&#44; evento que es m&#225;s frecuente en pacientes con una VFG reducida&#46; Intervenciones que reducen el riesgo cardiovascular&#58;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios cl&#237;nicos en pacientes con ERC son escasos&#44; por esto debemos extrapolar los datos de trabajos en poblaci&#243;n general o de subgrupos con ERC&#46; Las estatinas no han demostrado beneficios claros en los pacientes sometidos a hemodi&#225;lisis&#46; El subgrupo de dializados que pudiera beneficiarse es aquel con el mayor nivel basal de LDL&#46; S&#237; se observa una reducci&#243;n de la mortalidad global y tasa de eventos cardiovasculares con estatinas&#44; en pacientes con una VFGe entre 30&#8211;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>&#41;&#46; La aspirina &#40;ASA&#41; es prescrita con frecuencia en pacientes con riesgo de ERC &#40;HTA o DM&#41;&#44; por su rol en la prevenci&#243;n cardiovascular secundaria&#46; No existen estudios que sugieran que ASA pueda retardar la progresi&#243;n de la enfermedad renal&#46; Los antecedentes no apuntan a un mayor riesgo de hemorragia en pacientes con ERC tratados con dosis bajas de ASA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>&#41;&#46; El uso de ASA u otro antiagregante plaquetario&#44; debe individualizarse seg&#250;n el riesgo cardiovascular versus el riesgo de hemorragia del paciente&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Otros aspectos del cuidado m&#233;dico preventivo</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe olvidarse impedir la exposici&#243;n del paciente a nefrot&#243;xicos&#44; ajustar la dosis de los distintos f&#225;rmacos seg&#250;n la VFGe o seg&#250;n niveles plasm&#225;ticos si est&#225;n disponibles&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas diet&#233;ticas recomendadas incluyen una reducci&#243;n de la ingesta de sal a menos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;d&#237;a&#44; lo que facilita el control de la HTA&#46; La restricci&#243;n severa de prote&#237;nas no es recomendable por el riesgo de desnutrici&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>&#41;&#46; La suplementaci&#243;n oral con bicarbonato de sodio reduce la tasa de progresi&#243;n de la falla renal cr&#243;nica y mejora el estado nutricional de pacientes con VFG reducida &#40;&#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; y acidosis cr&#243;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar el cese del tabaco&#44; debido al riesgo demostrado de progresi&#243;n de ERC y mayor mortalidad en esta poblaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se asocia al desarrollo de ERC&#44; progresi&#243;n del da&#241;o renal y mortalidad relacionada a ERC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>&#41;&#46; Es recomendable realizar ejercicio f&#237;sico din&#225;mico&#44; de tipo moderado&#44; por 30 a 60 minutos&#44; 5 veces por semana&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabla 6</a> se resumen las distintas medidas preventivas aplicables a esta poblaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Realidad del tratamiento preventivo</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; a&#250;n en pa&#237;ses desarrollados&#44; la implementaci&#243;n de estas medidas preventivas en poblaci&#243;n de riesgo es muy baja&#46; Por ejemplo en el Reino Unido&#44; s&#243;lo un quinto de los pacientes con DM y ERC tiene una PA &#60; 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg y s&#243;lo la mitad de ellos recibe un IECA o ARB &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>&#41;&#46; Adem&#225;s s&#243;lo el 50&#37; de esta poblaci&#243;n&#44; que inclu&#237;a pacientes con ERC estadios 3&#8211;5&#44; recibe ASA o alg&#250;n hipolipemiante&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de estos pacientes por m&#233;dicos no especialistas puede realizarse con pautas claras y con derivaci&#243;n oportuna al nefr&#243;logo&#46; Las indicaciones recomendadas de referencia al nefr&#243;logo se se&#241;alan en la &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">Tabla 7</a>&#46; La referencia tard&#237;a al nefr&#243;logo no es inocua&#44; acarrea un claro peor pron&#243;stico para estos pacientes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha planteado que el manejo preventivo de estos pacientes deber&#237;a ser enfocado en forma multidisciplinaria y multimodal&#46; Por ejemplo en Italia se utilizan unidades cl&#237;nicas d&#243;nde se manejan con metas estrictas todos los factores cl&#237;nicos asociados a la ERC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>&#41;&#46; Los resultados reportados han sido espectaculares&#44; con remisi&#243;n o regresi&#243;n de la ERC en 50&#37; de los casos&#59; cabe se&#241;alar que antiguamente todos esos pacientes progresaban r&#225;pidamente a la falla renal terminal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>&#41;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Desafios futuros</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan de mejores m&#233;todos cl&#237;nicos para detectar en forma costo-efectiva aquellos pacientes con riesgo de mal pron&#243;stico renal y cardiovascular&#46; Una alternativa posible son los modelos predictivos basados en la VFG estimada y la proteinuria&#46; Otra alternativa es el desarrollo de nuevos marcadores&#44; como la cistatina C y otros&#44; que nos permitan refinar la detecci&#243;n de individuos en riesgo de desarrollar ERC&#46; A pesar de que disponemos de intervenciones terap&#233;uticas efectivas en ERC&#44; un porcentaje elevado de pacientes contin&#250;a progresando a la falla renal avanzada&#46; La implementaci&#243;n de las medidas preventivas debe poder llegar a todos los individuos en riesgo&#44; esto depende de una mejor educaci&#243;n del personal sanitario y la poblaci&#243;n&#46; A futuro nuevos agentes terap&#233;uticos&#44; enfocados en otros procesos fisiopatol&#243;gicos&#44; pueden marcar la diferencia en la estrategia preventiva&#46;<a name="p787"></a> En lo inmediato se necesitan de estudios cl&#237;nicos que eval&#250;en las terapias cl&#225;sicas de prevenci&#243;n cardiovascular&#44; as&#237; como otras espec&#237;ficas a la falla renal&#44; en pacientes con ERC&#46; En beneficio de los sistemas de salud p&#250;blica&#44; se requieren de programas de prevenci&#243;n y cl&#237;nicas de intervenci&#243;n m&#250;ltiple&#44; para optimizar el manejo y el uso de recursos por parte de estos pacientes&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile necesitamos de estudios que nos muestren la real prevalencia e incidencia de la ERC en nuestra poblaci&#243;n&#46; Luego debemos ense&#241;ar a nuestros m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y secundaria la pesquisa y manejo de los pacientes en riesgo&#46; El sistema de salud debe contar con la capacidad f&#237;sica y humana para hacer frente a los pacientes detectados y poder implementar las estrategias preventivas&#46; La poblaci&#243;n debe ser educada acerca de las enfermedades renales y las conductas preventivas adecuadas&#46; S&#243;lo de esta forma podremos reducir la carga humana&#44; familiar y econ&#243;mica que estas enfermedades traen consigo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">VFG &#40;ml&#47;min&#47;1&#46;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Prevalencia &#40;ENS 2003&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#8805; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Da&#241;o renal con VFG normal o aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">60&#8211;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Da&#241;o renal con leve reducci&#243;n de VFG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">30&#8211;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Reducci&#243;n moderada de VFG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">5&#46;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">15&#8211;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Reducci&#243;n severa de la VFG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">0&#46;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60; 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min o di&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Falla renal terminal &#40;ESRD en ingl&#233;s&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">0&#46;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODO DE RECOLECCI&#211;N</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">VALOR NORMAL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">MICRO ALBUMINURIA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">MACRO ALBUMINURIA O PROTEINURIA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Proteinuria Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Excreci&#243;n en orina de 24 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#60; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">no detectada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#62; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Relaci&#243;n prote&#237;na vs creatinina en orina de muestra aislada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#60; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">no detectada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#62; 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Albuminuria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Excreci&#243;n en orina de 24 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">30&#8211;300 &#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#62; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Relaci&#243;n alb&#250;mina vs creatinina en&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#60; 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr &#40;&#9794;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">17&#8211;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr &#40;&#9794;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#62; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr &#40;&#9794;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">orina de muestra aislada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#60; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;&#9792;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">25&#8211;355<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr &#40;&#9792;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#62; 355<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;gr &#40;&#9792;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">FACTORES DE RIESGO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">DEFICI&#211;N</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">EJEMPLOS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">De susceptibilidad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Aumenta la susceptibilidad al da&#241;o renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Historia familiar&#44; bajo nivel socioecon&#243;mico&#44; bajo peso al nacer&#44; reducci&#243;n masa renal&#44; ancianos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">De iniciaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Causan en forma directa el da&#241;o renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Diabetes&#44; HTA&#44; enfermedades autoinmunes&#44; litiasis renal&#44; t&#243;xicos&#44; obstrucci&#243;n v&#237;a urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">De progresi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Causan que el da&#241;o renal progrese o avance m&#225;s r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Proteinuria de alto grado&#44; presi&#243;n arterial no controlada&#44; mal control glic&#233;mico&#44; cigarrillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">De etapa terminal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Incrementan la morbi-mortalidad en falla renal avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Baja dosis de di&#225;lisis&#44; anemia&#44; hipoalbuminemia&#44; hiperfosfemia&#44; referencia tard&#237;a al nefr&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">OBJETIVOS CL&#205;NICOS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Identificar el estadio de ERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Diagnosticar el tipo de ERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Detectar causas reversibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Identificar factores de progresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Detectar factores de riesgo cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Descubrir las complicaciones de la VFG reducida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">RECOMENDACIONES</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Cambio del estilo de vida</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Cese del tabaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Dieta baja en sodio &#40;2&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Restricci&#243;n proteica de 0&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gr&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Bicarbonato sodio oral&#44; en caso de acidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">IMC &#60; 25&#44; circunferencia abdominal &#60; 102 &#9794; y &#60; 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Ejercicio f&#237;sico regular&#44; de intensidad moderada &#40;caminata&#44; bicicleta&#44; trote&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Hipertensi&#243;n arterial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Objetivo&#58; PA &#60; 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">En caso de albuminuria&#44; utilizar de preferencia un IECA o ARB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Diabetes mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Objetivo&#58; HbA1C &#60; 7&#37; y glicemia 70&#8211;126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Metformina no recomendada en estadios 3&#8211;5 de ERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Dislipidemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Objetivo&#58; LDL cercano a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Estatinas de preferencia&#44; ajustar dosis si se usan Fibratos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Antiagregantes plaquetarios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Aspirina 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; en caso de riesgo CV elevado y ausencia de contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">VFG estimada &#60; 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;minuto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Microalbuminuria &#62; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Declinaci&#243;n de la VFG &#62; 30&#37; en 4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Hipertensi&#243;n arterial resistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Hiperkalemia a pesar de terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Elevado riesgo de progresi&#243;n de la ERC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Efectos adversos significativos con la terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Complicaciones de la ERC &#40;anemia&#44; hiperparatiroidismo&#44; acidosis&#44;&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0716-8640(10)70600-3

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	712	49	761
2024 Octubre	6797	549	7346
2024 Septiembre	5353	475	5828
2024 Agosto	4296	427	4723
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2023 Noviembre	6645	585	7230
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2023 Julio	3821	363	4184
2023 Junio	4454	410	4864
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2022 Marzo	3255	457	3712
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2022 Enero	1575	215	1790
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2021 Noviembre	3154	581	3735
2021 Octubre	3154	505	3659
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2021 Julio	1641	238	1879
2021 Junio	1841	346	2187
2021 Mayo	2003	374	2377
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2020 Octubre	1468	230	1698
2020 Septiembre	1418	194	1612
2020 Agosto	1138	206	1344
2020 Julio	1035	202	1237
2020 Junio	1280	324	1604
2020 Mayo	1985	359	2344
2020 Abril	1687	288	1975
2020 Marzo	2180	353	2533
2020 Febrero	1647	309	1956
2020 Enero	1165	183	1348
2019 Diciembre	1157	150	1307
2019 Noviembre	2120	283	2403
2019 Octubre	2096	320	2416
2019 Septiembre	2001	377	2378
2019 Agosto	1683	407	2090
2019 Julio	1430	291	1721
2019 Junio	1315	443	1758
2019 Mayo	1742	460	2202
2019 Abril	1227	242	1469
2019 Marzo	1168	263	1431
2019 Febrero	880	165	1045
2019 Enero	687	167	854
2018 Diciembre	528	74	602
2018 Noviembre	800	94	894
2018 Octubre	736	71	807
2018 Septiembre	574	65	639
2018 Agosto	310	11	321
2018 Julio	229	11	240
2018 Junio	247	10	257
2018 Mayo	167	11	178
2018 Abril	112	4	116
2018 Marzo	54	3	57
2018 Febrero	19	1	20
2018 Enero	34	2	36
2017 Diciembre	14	0	14
2017 Noviembre	38	1	39
2017 Octubre	35	2	37
2017 Septiembre	31	7	38
2017 Agosto	31	1	32
2017 Julio	28	3	31
2017 Junio	47	16	63
2017 Mayo	31	4	35
2017 Abril	16	20	36
2017 Marzo	15	26	41
2017 Febrero	16	4	20
2017 Enero	14	4	18
2016 Diciembre	18	2	20
2016 Noviembre	10	5	15
2016 Octubre	16	4	20
2016 Septiembre	12	4	16
2016 Agosto	7	3	10
2016 Julio	4	5	9
2016 Junio	6	77	83
2016 Mayo	4	84	88
2016 Abril	0	85	85
2016 Marzo	2	41	43
2016 Febrero	4	49	53
2016 Enero	4	36	40
2015 Diciembre	5	30	35
2015 Noviembre	6	21	27
2015 Octubre	4	29	33
2015 Septiembre	0	24	24
2015 Agosto	3	23	26
2015 Julio	2	14	16
2015 Junio	3	17	20
2015 Mayo	2	14	16
2015 Abril	2	20	22
2015 Marzo	3	11	14
2015 Febrero	4	5	9
2015 Enero	0	1	1
2014 Diciembre	4	2	6

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