se ha leído el artículo
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Es necesario realizar tratamientos médicos y también es posible que se requiera de una intervención quirúrgica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En deportes que involucran movimientos directos de muñeca, con generación de fuerza y torsión, como el uso de raqueta, pesos o gimnasia, el síntoma de dolor cubital en la muñeca aumenta su incidencia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Específicamente deportes como: tenis, pesas, golf, lanzamiento bala, lanzamiento jabalina, motociclismo, karate, yudo y arco, el dolor cubital de muñeca puede ser un problema complejo.<a name="p300"></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Mecanismos de generación y anamnesis de dolor cubital de muñeca</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible describir 4 acciones mecánicas fundamentales, o la combinación de estos, que participan en la generación de las lesiones que pueden desencadenar el síntoma dolor: levantamiento de peso, impacto, torsión o lanzamiento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfrentamiento del dolor cubital de muñeca en el deportista obliga al médico tratante a un análisis en detalle de la historia médica remota y actual.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones antiguas o recientes en la muñeca, si ha habido cirugía, qué otro tratamiento ha recibido, qué evolución ha tenido, qué estudio se realizó, son antecedentes importantes.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También el tiempo que se ha dedicado al deporte, horas diarias de entrenamiento específico y tipo de preparación física, uso o no de pesas, preguntar por gestos técnicos específicos del deporte y también estilo de juego.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de la patología actual es necesario preguntar por el inicio de la sintomatología, si fue agudo o progresivo, qué mecanismo lo pudo haber producido, estos elementos pueden aportar importantes datos para el diagnóstico de la patología subyacente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ejemplo lesiones de la articulación radio-cubital distal (RCD) o del complejo fibro-cartílago triangular (CFCT) con frecuencia ocurren con la muñeca hiperpronada y con carga axial. El tipo de dolor e intensidad también es importante. Si hay asociada parestesias o zonas de menor sensibilidad, irradiación del dolor, qué elementos exacerban o alivian el dolor son preguntas que deben realizarse (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr un alivio del dolor es fundamental un enfrentamiento desde lo básico, que busque la etiología, es necesario diagnosticar la causa del dolor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así una historia y examen físico precisos, son elementos fundamentales en la primera aproximación al proceso diagnóstico, se abre un diverso abanico de posibilidades diagnósticas, será necesario confirmar para plantear tratamiento y hacer pronóstico.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los exámenes de imágenes serán complementarios de la línea del pensamiento.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deportista con dolor cubital de muñeca usualmente consulta cuando su dolor es significativo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Consideraciones anatómicas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la anatomía del borde cubital de la muñeca evidencia estructuras de gran importancia que contribuyen en forma significativa a la estabilidad de la muñeca.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estabilidad en un contexto de movimiento y también a través del uso de la desviación cubital para ser capaz de generar una fuerza de agarre poderosa y firme.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el borde cubital de la muñeca; la porción distal del cúbito articula con el Complejo Fibrocartílago Triangular (CFCT). Hay dos eminencias importantes en el cúbito distal; la cabeza del cubito y la estiloides cubital.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cabeza del cúbito es una eminencia grande y redondeada tiene una superficie articular redonda orientada a distal, que articula con el carpo y otra superficie articular que articula con el radio para forma la radio cubital distal (RCD), (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) ésta se mueve durante la prono-supinación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apófisis estiloides nace del aspecto medial y posterior del cúbito dis-tal, no tiene superfcie articular, es el punto de origen del ligamento colateral cubital. La apófsis tiene en su base una depresión donde se inserta el fbrocartílago triangular.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La varianza cubital se refiere a cuan distal está la superficie articular del cubito respecto de la del radio, elemento significativo en la distribución de las fuerzas a través de la muñeca. La varianza cubital positiva tiene un rol importante en las lesiones del CFCT y en el síndrome de impactación cubital de muñeca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).<a name="p301"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ligamentos intrínsecos de la muñeca escafoides-semilunar y semilunar-piramidal, son estabilizadores del hueso semilunar. Además hay otros ligamentos importantes, el radio-semilunar-piramidal y el radio-semilunar corto, que se insertan en el aspecto volar del semilunar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hueso piramidal articula con el hueso grande en su borde distal, con el semilunar en su borde lateral y con el pisiforme a volar. El piramidal también articula con el fibrocartílago triangular en su aspecto proximal.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pisiforme articula con el piramidal a través de su superficie posterior y provee inserción al FCU, <span class="elsevierStyleItalic">abductor digiti quinti</span> y al ligamento transverso del carpo.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La articulación pisiforme-piramidal es una sinovial que se ubica en el aspecto anterior del carpo. Estos detalles anatómicos pueden tener importancia en el contexto del estudio de dolor cubital de muñeca.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La articulación radio-cubital distal (RCD) es una tipo pivote que permite rotación del radio distal en torno al cúbito en el movimiento de prono-supinación, ésta es estabilizada por los ligamentos radio cubital volar y radio cubital dorsal, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>) el Complejo Fibrocartílago Triangular (CFCT) también es un importante estabilizador de la RCD.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ligamento semilunar-piramidal (luno-triquetral) tiene forma de U en un corte sagital, pudiendo identificarse tres zonas; dorsal, proximal y volar. La zona dorsal es muy relevante desde una mirada funcional, limitando a la rotación, la zona volar es más firme y gruesa, transmite los movimientos de extensión desde el piramidal. La zona proximal es fibrocartilaginosa y delgada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Complejo fibrocartílago triangular (CFCT)</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CFCT debe su nombre a su composición histológica: fascículos fibrosos a los que se añaden elementos cartilaginosos en porción variable. Es una estructura ligamentaria fibrocartilaginosa</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se extiende horizontalmente entre la cabeza del cúbito y la primera fila del carpo en su borde cubital (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Funcionalmente el CFCT actúa como un importante estabilizador de la articulación radio-cubital distal (RCD), transmite carga axial entre el carpo y el cúbito, también estabiliza el aspecto cubital del carpo, limita la desviación cubital evitando el choque entre el piramidal y la cabeza del cúbito, manteniendo así un necesario espacio entre el carpo y el cúbito.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Elementos del complejo fibrocartílago triangular (CFCT)</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fibrocartílago triangular propiamente tal (disco articular), (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>) cuya base se inserta en la cavidad sigmoidea del radio y su vértice en la depresión en la base de la estiloides cubital. Este es parte del complejo ligamentoso cúbito-carpiano formado además por los ligamentos cúbito-semilunar y cúbito-piramidal. La cara proximal de este complejo se adapta a la cabeza del cúbito, el aspecto distal al semilunar y al piramidal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ligamentos radio-cubital dorsal y volar, que refuerzan los bordes del FCT.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El homólogo de menisco, que se extiende desde el disco articular al piramidal, semilunar y quinto metacarpiano.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ligamento colateral cubital es una estructura capsular mal definida que se origina en la base de la estiloides cubital.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vaina tendínea del extensor cubital del carpo.</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En imágenes coronales de RM, el FCT propiamente tal (disco articular), el ligamento triangular y el menisco homologo son claramente apreciados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>).</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aporte sanguíneo se logra a través de irrigación terminal arterial. Las tres principales ramas arteriales que suplen al CFCT son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Arteria cubital</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rama volar de la arteria interósea anterior</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rama dorsal de la arteria interósea anterior.</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas tres arterias logran una irrigación en la periferia del CFCT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cortes histológicos demuestran que los vasos sanguíneos penetran la periferia y hasta un 15 a 20% del disco. De esta forma la porción central y su inserción radial son estructuras avasculares y consisten principalmente en condrocitos en una matriz fibrocartilaginosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>).</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El borde o periférica del disco está bien vascularizado. Es en base a estas consideraciones anatómicas que se fundamenta la recomendación de tratamiento en cuanto a reparación de los desgarros periféricos, que tendrían una buena capacidad de reparación y un debridamiento<a name="p302"></a> en los desgarros centrales y radiales, estos últimos tendrían una escasa capacidad cicatrizal dado su menor aporte sanguíneo.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfología del CFCT se afecta en forma significativa en relación con la varianza cubital. El CFCT en el contexto de cúbito <span class="elsevierStyleItalic">minus</span> se ubica en una posición más horizontal y es más grueso y corto. Con varianza cubital plus es delgado, y está elongado a distal, en una forma de arco entre la cabeza del cúbito y el carpo proximal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así hay una relación inversamente proporcional entre la longitud del cúbito y el grosor del CFCT, esto habla del espacio disponible entre la cabeza del cúbito y los huesos del carpo. Esto tiene importancia biomecánica en el estudio y toma de decisiones en el síndrome de impactación cubital de muñeca.<a name="p303"></a></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Elementos clínicos y diagnósticos del dolor cubital de muñeca en el deportista</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar un diagnóstico preciso de la etiología causante del dolor cubital de muñeca es fundamental una historia y examen físico detallados, también es importante interpretar adecuadamente, en un contexto clínico, los exámenes de imágenes realizados.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">El dolor cubital de muñeca puede ser dividido en</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Causas traumáticas agudas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones crónicas por sobreuso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones crónicas degenerativas.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Lesiones traumáticas agudas</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos que las ocasionan pueden ser por una caída de altura, una torsión forzada o un golpe de alta energía en la muñeca, es frecuente la combinación de fuerzas.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se genera una lesión aguda en la articulación radio-cubital distal (RCD) o en el complejo fibrocartílago triangular (CFCT) usualmente es a través de un mecanismo de una fuerza de carga con la muñeca hiperpronada.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones del ligamento semilunar-piramidal ocurren con la muñeca en extensión. En ocasiones ocurre una luxación de la RCD, en esta etiología inmediatamente el paciente notara la deformidad.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones estables del ligamento semilunar-piramidal y del CFCT generan un dolor moderado que persiste en el tiempo luego del evento, su presentación es similar al de un esguince de muñeca. El motivo de consulta será la aparición de un dolor en la zona cubital de la muñeca que no estaba antes.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Lesiones crónicas por sobreuso</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que esté presente una tendinitis del extensor carpi-ulnaris (ECU) o del flexor <span class="elsevierStyleItalic">carpi-ulnaris</span> (FCU), también la causa del dolor cubital de muñeca puede ser una lesión antigua del complejo fibrocartílago triangular o del ligamento semilunar-piramidal, las que no han logrado una adecuada cicatrización.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica de estas lesiones usualmente es lenta, progresiva, en el contexto de una práctica deportiva mantenida e intensa. El motivo de consulta es dolor en el borde cubital de la muñeca que ha persistido ya mucho tiempo y/o el aumento en la intensidad dolorosa.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anamnesis puede sugerir la existencia de una lesión aguda antigua que no cicatrizó satisfactoriamente, y ahora haber una reagudización. En la historia del deportista es frecuente que exista la incorporación de una nueva actividad mecánica, de un nuevo gesto técnico, también modificación de un movimiento que ya se realizaba antes. Estos elementos pueden desencadenar un dolor, será necesario su corrección en conjunto con entrenador y deportista.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Lesiones degenerativas crónicas</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede o no estar la historia de un trauma o fractura antigua, que ha recibido tratamiento médico o no. En ocasiones pueda estar el antecedente de una enfermedad inflamatoria sistémica en tratamiento.<a name="p304"></a></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Examen físico del dolor cubital de muñeca</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anamnesis el paciente indica el borde cubital de la muñeca al preguntar dónde está su dolor.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Precisando el examen físico, éste se debe realizar con el paciente sentado en el lado opuesto de una mesa, con el codo en flexión y los dedos apuntando al techo.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La palpación del borde cubital de la muñeca requiere del conocimiento de las estructuras y posibles lesiones de la zona, se debe realizar una búsqueda dirigida.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental la comparación con el lado contralateral, dado que algunos hallazgos pueden ser simétricos, por lo que pierden valor. La cabeza del cúbito puede ser prominente a la palpación, esto se observa en los casos de cúbito plus, también puede haber movilidad anormal en la articulación radio cubital distal (RCD).</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espacio semilunar-piramidal, pensando en una posible lesión del ligamento semilunar-piramidal, se palpa en la zona dorsal entre el cuarto y quinto compartimento un poco distal a la RCD y con la muñeca en 30 grados de flexión.</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RCD puede ser palpada desde dorsal, debe ser evaluada en distintos grados de rotación de la muñeca, puede estar dolorosa un una posición y no en otra.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El complejo fibrocartílago triangular (CFCT) se debe palpar en el espacio de tejido blando entre la estiloides cubital, tendón flexor <span class="elsevierStyleItalic">carpi ulnaris</span> (FCU), superficie volar de la cabeza del cúbito y el pisiforme. Tay el al. han descrito esta zona como una fóvea, y el dolor a la palpación en esta zona es considerado desde un punto de vista semiológico como signo positivo de la fóvea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>). La presencia de dolor a la palpación puede ser indicativo de una lesión del CFCT.</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tendón extensor cubital el carpo (ECU) se ubica en una posición dorsal, puede ser palpado en su longitud en dirección proximal. Adistal la inserción del ECU se ubica precisamente distal a la quinta articulación carpo-metacarpiana, en ocasiones es posible desencadenar dolor en algún punto de su trayecto.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La articulación pisiforme-piramidal se palpa en el extremo proximal de la eminencia hipotenar un poco distal a donde se palpa el CFCT, también puede ser esta una zona que esté generando la molestia.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras provocativas de dolor en zonas específicas son esenciales para la aproximación al proceso diagnóstico, el objetivo es reproducir los síntomas o evidenciar la inestabilidad.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La articulación semilunar-piramidal puede ser evaluada realizando la prueba de peloteo semilunar-piramidal (test de Reagan) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>); ésta se realiza estabilizando el semilunar entre el pulgar e índice de una mano del examinador, el otro pulgar estabiliza el pisiforme y piramidal, las dos manos se mueven en sentido opuesto volar-dorsal, generando estrés y eventual dolor en la articulación semilunar-piramidal, puede sugerir lesión del ligamento semilunar-piramidal.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de estrés cúbito-carpiano: maniobra provocativa que sugiere la presencia de patología en la zona cubital, este se realiza aplicando estrés axial en una desviación cubital máxima y llevando la muñeca a pronación y supinación, esta maniobra podría reproducir el dolor. Este test puede ser positivo en lesiones del CFCT o en lesiones del ligamento semilunar-piramidal, también en un síndrome de impactación cubital, es altamente sensible, pero poco específico.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de la tecla de piano: indica lesiones en la RCD, con la mano apoyada plana en una mesa se aplica fuerza dorsal y volar, sobre el cúbito, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximal a la RCD. Puede desencadenar dolor y movilidad anormal a nivel de la RCD.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estudio imagenológico en el dolor cubital de muñeca</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base aun conocimiento de la anatomía de la muñeca, y luego de una historia y examen físico bien realizados, las imágenes son un importante complemento al diagnóstico preciso y una ayuda terapéutica en la toma de decisiones del dolor cubital de muñeca.</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Radiología simple AP-L</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio inicial debe incluir una radiografía en las posiciones AP y Lateral, la imagen en AP debe ser realizada en cero grados de rotación, esto se realiza con el hombro abducido en 90 grados, el codo flectado en 90 grados y la muñeca en posición neutra. La evaluación de la correcta toma radiográfica en cero rotación puede ser confirmada visualizando la escotadura del ECU adyacente a la estiloides cubital. Una correcta visión lateral de la muñeca es visualizando la superficie volar del pisiforme a mitad de camino entre el aspecto volar del hueso grande y el polo distal del escafoides.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de gran ayuda solicitar radiografías contra-laterales comparativas. En estas radiografías es posible medir los ángulos escafoides-semilunar, escafoides-hueso grande, determinar posiciones en VISI o DISI y realizar una medición de la varianza cubital. Es importante destacar que también se obtiene una muy valiosa visión general de la muñeca con dolor. Cualquier alteración en las líneas de <span class="elsevierStyleItalic">Gilula</span> pueden indicar una inestabilidad del carpo.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones del arco mayor mostrarán una disrrupción en la línea dibujada por el aspecto proximal del carpo, las lesiones del arco menor del carpo mostrarán una disrupción en la línea dibujada por la parte proximal del la fila medio carpiana.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una inestabilidad segmentaria volar (VISI), puede ser indicativo de una lesión del ligamento semilunar-piramidal, y una inestabilidad segmentaria dorsal (DISI) puede ser indicativo de lesión del ligamento escafo-semilunar.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una lesión en la RCD puede ser visualizada por un aumento del espacio en la radiografía AP, y desplazamiento dorsal o volar en la radiografía lateral, es muy relevante el análisis comparativo con el lado sano.<a name="p305"></a></p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible observar elementos de impactación cubital como puede ser una esclerosis subcondral, también cambios quísticos en la zona cubital y proximal del semilunar y porción radial y proximal del piramidal.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La varianza cubital debe ser medida, es importante destacar que cambia significativamente con la rotación de la muñeca, en pronación la varianza cubital sube y decrece en supinación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>).</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una evaluación radiográfica dinámica al hacer realizar un puño en pronación y con fuerza, mostrara la máxima varianza cubital positiva. Esto en el escenario de estar pensando en un síndrome de impactación cubital dinámico, que ocurre debido a un alargamiento relativo del cubito con la maniobra de pronación y flexión de los dedos forzada.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tomografía axial computada (TAC)</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de utilidad en el dolor cubital de muñeca, puede mostrar una fractura aguda o antigua, también una no unión.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracturas de la estiloides cubital, hueso pisiforme, base del quinto metacarpiano o gancho del ganchoso, que podrían no haberse diagnosticado con la radiología simple, también evidenciar patología degenerativa en la RCD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>).</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible realizar múltiples cortes en posiciones de pronación, supinación y en neutro, de tal forma de objetivar inestabilidad o perdida de congruencia en la RCD, también evidenciar impactación cubital. Este estudio debe ser realizado con las dos muñecas en la misma imagen o corte de tal forma de tener una visión comparativa contralateral de real ayuda diagnóstica. En ocasiones se complementa con la inyección intraarticular de medio de contraste; Artro-TAC.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resonancia magnética (RM)</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RM es un examen de gran utilidad en el estudio de un dolor cubital de muñeca, es capaz de aportar significativa información de relevancia con respecto a lesiones de ligamentos, tendíneas y también óseas. En ocasiones se complementa con inyección intra-articular de medio de contraste (Artro-RM), que podría agregar información a la RM simple. Tiene el inconveniente de ser una técnica invasiva.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad reportada de la artro-RM para diagnosticar lesiones centrales del CFCT es de una sensibilidad entre el 88% y el 100%, y una especificidad entre el 80% y el 100%.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones periféricas del CFCT son más difíciles de visualizar, pero inyectando medio de contraste en la RCD se aumenta su capacidad a 80%.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de lesiones del ligamento semilunar-piramidal tiene una sensibilidad que varia del 40% al 75% con una especificidad entre el 64% y el 100% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>).</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También está la opción de una artrografía indirecta, con medio de contraste intravenoso, basado en la premisa que el material llegara a la articulación. Es mejor para visualizar patología del hueso; como impactación cúbito-carpiana o diagnóstico de no unión en fracturas.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes que se observan característicamente en el síndrome de impactación cúbito carpiana son una hiperemia en el semilunar y en el pisiforme, con una baja señal en T1 y una alta señal en T2, en una impactación más avanzada se identifican cambios escleróticos, los que aparecen como áreas de baja intensidad de señal en T1 y T2.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ecografía</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un examen sencillo, de fácil realización, incluso en ambiente de competencia deportiva, es no invasivo y de bajo costo.</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede aportar valiosa información de los tejidos blandos en el estudio de un dolor cubital de muñeca. Tiene limitaciones en el estudio óseo.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un aporte en el estudio dinámico de la muñeca, en comparación con el lado contralateral, también es de gran utilidad como guía imagenológica de una infiltración selectiva de muñeca. Requiere de un alto grado de entrenamiento, de conocer el contexto clínico y es operador dependiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>).</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Artrografía de muñeca</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente la artrografía convencional era el método más usado, y de elección, para estudiar las lesiones de ligamentos intra-carpianos y las lesiones del CFCT. Es posible describir lesiones escafo-semilunar, semilunar-piramidal y también lesiones del complejo fibrocartílago triangular.</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interpretación de las imágenes requiere de gran experiencia en la técnica y de una correlación cercana con la visión clínica, de tal forma de lograr una especificidad y sensibilidad aceptables. Ha ido siendo sustituida por la RM o artro-RM. La desventaja es que es invasiva y muy operador dependiente.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Infiltración selectiva en el borde cubital de la muñeca</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un procedimiento sencillo de realizar, de alta frecuencia en su indicación en el paciente con dolor cubital de muñeca.</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una infiltración selectiva con lidocaína en el borde cubital de la muñeca es un procedimiento de significativa ayuda en el diagnóstico diferencial del dolor cubital de muñeca. En combinación con un esteroide permite obtener además un beneficio terapéutico. Su realización bajo visión ecográfica aumenta la precisión anatómica de la zona infiltrada.</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alivio de la sintomatología dolorosa luego de una infiltración puede ser indicativo de la existencia de patología en la zona, para que tenga real valor médico debe ser correlacionado con una pensamiento clínicoimagenológico previamente realizado.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Lesiones del complejo fibro cartílago triangular (CFCT)</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una causa frecuente de dolor en el borde cubital de la muñeca.</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas lesiones pueden tener un origen traumático o degenerativo, su manifestación puede ser aguda o en el transcurso de tiempo.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas traumáticas pueden ocurrir con una carga axial forzada con<a name="p306"></a> la muñeca en extensión, pronación y desviación cubital, también por una rotación forzada del antebrazo con peso.</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos dos mecanismos se dan con frecuencia en la práctica habitual del deportista, también es común una caída de altura o la recepción de una pelota u otro objeto contra una muñeca extendida y pronada.</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo habitual al examen físico, previa detallada anamnesis de lo ocurrido, es dolor a la palpación de la fóvea, un test de estrés cúbito-carpiano es probable que sea positivo. Dado estos elementos el médico tratante debe pensar en la posibilidad de una lesión del CFCT.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Clasificación de palmer</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificación de Palmer para las lesiones del CFCT las divide en lesiones traumáticas (clase 1) y degenerativas (clase 2) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>).</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta diferenciación es importante porque las tipo clase 1, traumáticas, desde un punto de vista terapéutico podrían ser debridadas o reparadas. Sin embargo, las tipo 2, degenerativas, con frecuencia están asociadas a un síndrome de impactación cubital o enfermedad inflamatoria sistémica cuyo enfrentamiento terapéutico es distinto.</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Lesiones traumáticas: clase 1</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">Clase 1A:</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la más frecuente de las traumáticas. Hay un desgarro o perforación en el aspecto central del disco del CFCT. Esta lesión se ubica 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm medial a la inserción radial del CFCT.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">Clase 1B:</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representa avulsiones traumáticas del CFCT desde su inserción en el cúbito distal, esta lesión genera inestabilidad de la articulación radio cubital distal (RCD). Puede o no estar asociada una fractura de la estiloides cubital. Esta clase también incluye a las lesiones periféricas en la zona vascular del CFCT.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">Clase 1C:</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desinserción del CFCT desde su inserción distal en el semilunar. Lesión poco frecuente, puede ocurrir en el contexto de alta energía que ocasiona inestabilidad cúbito-carpiana y translocación volar de la parte cubital del carpo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">Clase 1D:</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desinserción del CFCT desde su inserción radial en la escotadura sigmoidea, estas son por lejos las menos frecuentes y en ocasiones se confunden con las clase 1A que han dejado un pequeño borde de CFCT en el borde radial.</p></li></ul></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Lesiones degenerativas: clase 2</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son el resultado de una carga crónica en el aspecto cubital de la muñeca, como se observa en el síndrome de impactación cubital. Estos cambios patológicos usualmente evolucionan progresivamente hacia un mayor daño.</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">Clase 2A:</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un adelgazamiento y desgaste del CFCT sin perforación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">Clase 2B:</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un desgaste del CFCT y una condromalacia del aspecto cubital del semilunar y/o de la cabeza del cubito.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">Clase 2C:</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesión del CFCT progresa a un desgarro o perforación propiamente tal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">Clase 2D:</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C más una lesión del ligamento semilunar-piramidal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">Clase 2E:</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una artrosis de la articulación cúbito-carpiana.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Tratamiento de las lesiones del CFCT</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial de las lesiones traumáticas del CFCT es conservador: reposo relativo, una inmovilización de la muñeca con una órtesis renovable por un periodo de 3-4 semanas, se recomienda evitar actividades de alta y moderada demanda de la muñeca, antiinflamatorios no esteroidales por un periodo de tiempo corto; 5-7 días, también frio local, es posible en esta etapa agregar fisioterapia.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas indicaciones pueden aliviar o eliminar la sintomatología dolorosa. No hay estudios que avalen el beneficio del uso de yeso, habría cierta argumentación para un yeso braquio-palmar (BP) en posición neutra, sin embargo la tolerancia del deportista a esta inmovilización es muy baja. La persistencia de la sintomatología puede hacer indicar una infiltración esteroidal, la cual podría ser beneficiosa.</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un número significativo de lesiones traumáticas del CFCT que logran cicatrizar adecuadamente con estas medidas, aliviando la sintomatología dolorosa y habiendo evitado una intervención quirúrgica. La que no siempre tiene una predictibilidad de éxito y rápida recuperación como en algún momento se pensó.</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que aquellas lesiones traumáticas que responden adecuadamente a un tratamiento conservador, con alivio completo del dolor, esto se lograra en un período de tiempo que oscila en entre 4 y 16 semanas. Los pacientes deben ser advertidos del tiempo de evolución, la cirugía no ha demostrado acortarlos.</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones traumáticas tipo1A en que falla un tratamiento conservador bien realizado, podrían ser candidatas a un tratamiento quirúrgico, el cual puede ser abierto o artroscópico. El objetivo de la cirugía es lograr un borde estable del CFCT. Todos los componentes sueltos o tipo <span class="elsevierStyleItalic">flap</span> deben ser debridados o realizar su reinserción.</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que los ligamentos dorsal y volar radio-cubitales sean preservados, de tal forma que la estabilidad de la RCD no se comprometa.</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del debridamiento artroscópico de las lesiones 1A del CFCT son buenos. La tasa de éxito varia del 66% al 87%. Hulsizer et al. han referido que en sus fallas, el complementar con una osteotomia de acortamiento cubital, independiente de la varianza cubital aumenta su tasa de éxito de 87% a 99% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>).</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de falla para la cirugía del CFCT en el contexto de un cúbito plus es 13% a 60%.</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones 1B son lesiones periféricas en la zona vascular, posible de ser reparadas, esto puede ser realizado por vía artroscópica o abierta.</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el abordaje es necesario cuidar las rama sensitiva dorsal del nervio cubital, es necesario exponerla y protegerla, su lesión genera un neuroma doloroso de difícil manejo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>).<a name="p307"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados reportados de la reparación artroscópica o abierta de las lesiones clase 1B son similares, ambos siendo muy buenos.</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión más significativa en el manejo de estos pacientes no se refiere al tipo de técnica quirúrgica; abierta o artroscópica, sino al buen juicio en la indicación de si es necesario o no una intervención para el alivio del dolor.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Síndrome de impactación cúbito-carpiana</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el síndrome de impactación cúbito-carpiana, la lesión del CFCT es secundaria a la varianza cubital positiva.</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una condición degenerativa que se desarrolla dado el volumen del extremo distal del cúbito. Este impacto mantenido en el tiempo, quedando el CFCT comprimido, determina que finalmente se desarrolle daño.</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una muñeca en posición neutra, la porción cubital del carpo absorbe 18% de la carga axial. Esto aumenta a 42% si la longitud del cúbito aumenta en 2.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y baja a 4.3% si la varianza cubital es disminuida 2.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de impactación cúbito-carpiano se observa en pacientes con un cúbito plus congénito, también como consecuencia de una mal unión post fractura del radio, en la deformidad de Madelung, también en una secuela de trauma que afectó el crecimiento de la fisis del radio, y en lesiones de codo como <span class="elsevierStyleItalic">essex-lopresti.</span></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con síndrome de impactación cúbito-carpiana usualmente se presentan con un dolor insidioso, progresivo, que se mantiene en el tiempo ya por meses y aumenta con la actividad deportiva especifica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Figura 9</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor se hace más intenso con la maniobra de pronación y desviación cubital. El signo de la fóvea es positivo casi siempre y el estrés cúbito-carpiano reproduce la sintomatología.</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos encontrados en la radiología simple usualmente muestran una varianza cubital positiva. Si la varianza es normal, y persiste la sospecha clínica, es posible realizar una radiografía dinámica con la muñeca pronada y realizando un puño, esto puede mostrar un relativo alargamiento del cúbito de hasta 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una esclerosis subcondral y quistes subcondrales en el semilunar, piramidal o cabeza del cúbito son hallazgos característicos encontrados en los casos avanzados.</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes de la RM pueden ayudar en el diagnóstico, visualizar edema del hueso subcondral es un signo indirecto de condromalacia. Es un signo precoz de impactación cubital y un elemento que aparece antes que en la radiología simple.<a name="p308"></a></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamiento síndrome de impactación cúbito-carpiana</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial para el síndrome de impactación cubital es conservador, independiente de la severidad de la lesión del CFCT.</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una inmovilización de muñeca con una órtesis, por un tiempo de 3 a 6 semanas, uso de AINE y fisioterapia son de gran ayuda en un importante número de casos. Se recomienda suspender las maniobras de desviación cubital durante este período.</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infiltración esteroidal puede ser de utilidad terapéutica y diagnóstica, es frecuentemente realizada.</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de éxito del tratamiento conservador, éste se logrará en un período de tiempo variable que oscila entre 4 y 16 semanas. En ocasiones el reiniciar la actividad deportiva con la muñeca es un detonante para el re-iniciar cuadro doloroso. Elemento que debe ser considerado en una decisión quirúrgica.</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico se basa en realizar una descompresión del borde cubital de la muñeca, las dos opciones terapéuticas disponibles son una osteotomía de acortamiento cubital (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Figura 10</a>) o un procedimiento de Wafer que puede realizarse abierto o artroscópico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una osteotomía de acortamiento cubital transforma una muñeca con cubito plus, en una con cubito neutro o minus, logrando de esta forma una disminución de la carga cubital y el consecuente alivio del dolor. La osteotomía se realiza a nivel de la unión del tercio medio con el distal del cúbito.</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica estándar involucra una placa de compresión con un corte transversal u oblicuo, en este último se puede complementar con un tornillo de compresión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>).</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han diseñado placas específicas para la osteotomía de acortamiento cubital, con guías que mejoran en forma significativa la precisión de corte en su paralelismo, logrando una reducción más anatómica y estable.</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la osteotomía de acortamiento cubital en general son muy buenos. Baek et al. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>) reporta buenos a excelentes resultados en 29 de 31 pacientes. También se describe un mejoramiento de score modificado de muñeca de la Mayo de 52 a 84 puntos y un aumento en la fuerza de grip, rango de movimiento y disminución en el score de DASH, con una satisfacción de 89% en los pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>).</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malos resultados se asociaron con cambios degenerativos en la RCD, largo tiempo de la sintomatología previa a la cirugía y elementos de compensación laboral.</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una complicación que puede ocurrir es la no unión de la osteotomía. La literatura disponible muestra una tasa de no unión entre 0 y 5%. Es frecuente el reporte de molestias en la zona de la placa, lo que puede obligar a su retiro, sin embargo las nuevas placas de perfil más delgado y su técnica de colocación en el aspecto volar del cúbito, quedando cubiertas por tejido muscular, pueden no requerir su retiro.<a name="p309"></a></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindicaciones a la osteotomía de acortamiento cubital; las absolutas se refieren a una artrosis establecida de la RCD, también una luxación dorsal o inestabilidad evidente de la RCD, las relativas incluyen una artrosis en la muñeca como la articulación radio-carpiana o la medio carpiana, en que la predictibilidad de alivio del dolor puede disminuir. Paul Feldon describe el procedimiento de Wafer en 1992, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>) como una técnica alternativa para el alivio del dolor cúbito-carpiano, reporta 13 pacientes intervenidos, con 12 buenos a excelentes resultados. Es un procedimiento que se realiza desde la superficie articular distal del cúbito, por esta vía se logra el acortamiento cubital, removiendo 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la cabeza del cúbito. En ocasiones también se repara el CFCT. Este se puede realizar abierto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">Figura 11</a>) o artroscópico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar este procedimiento, es importante rotar la muñeca de máxima supinación a máxima pronación para asegurar que una cantidad adecuada de cabeza del cúbito ha sido resecada. Un control radiográfico intra-operatorio es necesario para asegurar que una cantidad adecuada de cúbito ha sido removido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">Figura 12</a>). Una de las limitaciones del Wafer, abierto o artroscópico es la cantidad de cúbito que puede ser removido.<a name="p310"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, el tener que crear una lesión del CFCT tipo 2A o 2B, para así a través de esta acceder a la cabeza del cúbito, es controversial, también el que se trate de un procedimiento que lesiona cartílago articular, es intraarticular, lo hace un poco menos predecible.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Síndrome de impactación de la estiloides cubital</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de impactación de la estiloides cubital es diferente del más conocido síndrome de impactación cúbito carpiana, la condromalacia que se puede generar no compromete al polo proximal del semilunar ni a la cabeza del cúbito, pero sí al polo proximal del piramidal y a la apófisis estiloides.</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que ocurre es una impactación entre la apófisis estiloides que es excesivamente voluminosa y larga y el piramidal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">Figura 13</a>). Los eventos patológicos se inician primero con contusión, la que ya puede ser sintomática, esta mantenida en el tiempo generar el desarrollo de una condromalacia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se realiza en base a una sospecha clínica y una radiografía que confirma una estiloides larga, la RM puede aportar en evidenciar una condromalacia. En ocasiones la resección de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la estiloides cubital es necesario.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Lesiones del ligamento semilunar-piramidal</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones del ligamento semilunar-piramidal (luno-triquetral) pueden ser aisladas o en asociación con otras lesiones de ligamentos intracar-pales o radio-carpales, es posible una lesión perilunar o también en combinación con fracturas del radio distal.</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mecanismo de lesión: Estudios biomecánicos muestran que esta lesión puede generarse con una caída con la mano pronada, extendida y con desviación radial. Otro análisis demuestra esta injuria con la muñeca en flexión palmar.</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica inicial es con edema y dolor a la palpación sobre el aspecto cubital de la muñeca. Las maniobras de provocación y búsqueda dirigida de lesión del ligamento semilunar-piramidal son positivas.</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía en el contexto de una lesión aislada del ligamento semilu-nar-piramidal es usualmente normal, podría mostrar una inestabilidad del carpo con un <span class="elsevierStyleItalic">pattern</span> VISI. La artro-RM puede demostrar un paso de medio de contraste en la articulación semilunar-piramidal. Sin embargo se debe tener presente que están descritas perforaciones en el ligamento en pacientes sin significancia patológica.</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una lesión significativa como una disociación semilunar-piramidal mostrará una disrupción del arco de la fila proximal del carpo.</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las partes dorsal y volar del ligamento son las con más significancia, es por esto que los cortes axiales son relevante para el análisis de lesiones.</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario estar familiarizado con las imágenes normales a la RM para un diagnóstico preciso.</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial para lesiones aisladas y estables del ligamento semilunar-piramidal es conservador. Con un yeso en posición neutra se debiera lograr la cicatrización del ligamento.</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento tardío del la lesión del ligamento semilunar-piramidal sin inestabilidad, solo molestia dolorosa, puede ser sólo una ortesis removible, reposo deportivo, AINE y es posible realizar una infiltración esteroidal, esto puede lograr un alivio temporal o definitivo.</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento artroscópico de la lesión del ligamento semilunar-piramidal es una opción para aquellas en que ha fallado el tratamiento conservador. Se realiza una artroscopia de la articulación radiocarpiana y mediocarpiana, realizando un debridamiento del ligamento, lo que puede generar alivio del dolor.</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Weiss et al. reporta en 43 de 43 lesiones parciales del ligamento semilunar-piramidal (luno-triquetral (L-T)) logran completo o mejoría en su dolor luego de un debridamiento artroscopico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>).</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las lesiones inestables del ligamento semilunar-piramidal, se debe considerar el debridamiento artroscópico combinado con agujas.</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras opciones para el tratamiento de lesiones del ligamento semilunar-piramidal incluyen reparación directa, reconstrucción del ligamento, o una artrodesis semilunar-piramidal.</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones semilunar-piramidal con una deformidad en VISI fija, ya no tienen la posibilidad de responder a ningún tipo de procedimiento reconstructivo.</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deformidad en VISI fija para que se estructure como tal requiere que haya lesión del ligamento semilunar-piramidal y de los ligamentos radio-carpianos dorsales. En este escenario, procedimientos como la artrodesis medio-carpiana o una carpectomía proximal pueden estar indicados.<a name="p311"></a></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Dolor cubital de muñeca de origen neurológico – síndrome del canal de guyon</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El atrapamiento del nervio cubital en el canal de Guyon, en el aspecto cubital de la muñeca puede ser una causa de dolor.</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto puede estar relacionado con fractura de algún hueso del carpo, deformidad de ellos, ganglion intra-túnel, variante anatómica muscular, aneurisma de la arteria cubital o idiopático.</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es en base a sospecha clínica, las imágenes de RM o ECO pueden ser de utilidad. El tratamiento es conservador al comienzo, puede considerar una infiltración selectiva y en ocasiones requiere una liberación quirúrgica.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Lesiones del extensor <span class="elsevierStyleItalic">carpi ulnaris</span> (ECU)</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tendón se ubica en el sexto compartimento extensor, en el aspecto dorsal del cúbito, en un túnel fibro-óseo y cubierto por el retináculo extensor. Finalmente se inserta en la porción media del 5 metacarpiano. En muñecas normales se moviliza en torno al cúbito con los movimientos de prono-supinación, generándose grandes fuerzas que podrían llegar a subluxar o luxar el ECU.</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendinitis por sobre uso se desarrolla por microtrauma repetitivo, se produce lesión de las fibras de colágeno, iniciando el dolor. Es posible se desarrolle una subluxación, luxación, tendinopatía, tenosinovitis e incluso rotura del ECU.</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible palpar su subluxación clínicamente con los movimientos, su diagnóstico por imágenes en TAC o RM en ocasiones se hace difícil, la ecografía al ser dinámica, podría ser de ayuda.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Lesiones del flexor <span class="elsevierStyleItalic">carpi ulnaris</span> (FCU)</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El flexor carpi ulnaris (FCU) se ubica en el aspecto cubital del nervio y arteria cubital en el antebrazo distal próximo al canal de Guyon, se inserta a distal en el hueso pisiforme y se fusiona con el ligamento carpiano palmar formando el límite volar del canal de Guyon.</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es susceptible de tendinitis, tenosinovitis o rotura. Un elemento anatómico importante es que el FCU no tiene vaina. En la tendinits, su palpación es evidentemente dolorosa. Una RM o ECO pueden ayudar al diagnóstico.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Tratamiento tendinitis</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la mayoría de las tendinitis (ECU o FCU) es conservador, se considera reposo deportivo, AINE, órtesis de muñeca, fisioterapia, en ocasiones una infiltración esteroidal es de gran ayuda. El manejo quirúrgico se reserva para los casos muy severos como rotura tendíneas o luxación.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Fractura del hueso ganchoso</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una causa de dolor cubital de muñeca, su palpación exacta es un poco más volar y radial, corresponde al 1.7 % de las fracturas del carpo, generalmente son no desplazadas.</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para su diagnóstico es necesario un alto grado de sospecha con una historia y examen concordantes, lo más característico es una fractura del gancho del ganchoso la que se origina por un golpe directo en la zona. Es posible que la raqueta genere una fuerza de golpe, también en motociclismo o caída de altura.</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fractura del cuerpo del ganchoso es mucho menos frecuente.</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de la sospecha de fractura del gancho del ganchoso, si bien las radiografías simple son solicitadas, estas frecuentemente no logran mostrar la lesión. El TAC es el examen de elección con una sensibilidad y especificidad cercana al 100%.</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es ortopédico, en las ocasiones en que se produce la no unión del gancho y ésta es sintomática, no antes de 4-6 meses, se podría considerar su extirpación quirúrgica.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Fractura del pisiforme</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hueso sesamoideo que está rodeado por el tendón flexor <span class="elsevierStyleItalic">carpi ulnaris</span>, articula a dorsal con el piramidal. La fractura es poco frecuente; 1-2 % de las fracturas del carpo. El mecanismo exacto de la fractura muchas veces no es fácil de determinar, se puede producir por un trauma directo o avulsión muscular.</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ubicación superficial del pisiforme lo hace especialmente vulnerable al trauma directo. La avulsión ocurre cuando el FCU resiste la fuerza de hiperextensión de muñeca, característicamente este mecanismo produce una fractura osteocondral o una avulsión de la porción distal del pisiforme. Las fracturas pueden ser lineales, con minutas o una avulsión cortical pequeña, puede asociarse una luxación del pisiforme.</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su estudio comienza con radiografía simple de muñeca en AP y L, en muchos casos la fractura es visible en la Rx. Es posible complementar con un TAC o RM. Un error frecuente de interpretación es la presencia de múltiples centros de osificación del pisiforme. El tratamiento es conservador y con buen pronóstico, lo importante de esta lesión es su correcto diagnóstico</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conclusiones</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor cubital de muñeca es una causa frecuente de consulta médica, inhabilidad y mal rendimiento en el deportista.</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entendimiento de la anatomía, los mecanismos y lesiones posibles, con una historia y examen físico detallado permiten lograr un diagnóstico preciso de la causa del dolor en la mayoría de los casos.</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El buen uso de los elementos de apoyo imagenológico son un valioso aporte en el estudio pre-diagnóstico.</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones del CFCT, el síndrome de impactación cubital y las lesiones del ligamento semilunar-piramidal son frecuentes por cierto, pero es necesario decir, que no son las únicas causas de dolor cubital de muñeca en el deportista.</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor esfuerzo médico en esta patología se requiere en el logro de un buen juicio y criterio para la decisión especifica de tratamiento en cada caso.<a name="p312"></a></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres758544" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760557" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres758543" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760558" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 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Es claramente observado el CFCT propiamente tal (disco articular) (flecha blanca), el ligamento triangular (flechas finas) y el menisco homólogo (flecha abierta)</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1182 "Ancho" => 970 "Tamanyo" => 149854 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aporte sanguíneo del complejo fibro cartílago triangular (CFCT) es a través de irrigación terminal</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 761 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 97094 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Morfologia del CFCT en el contexto de cúbito plus, es delgado, y está elongado a distal, en una forma de arco entre la cabeza del cubito y el carpo proximal.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 692 "Ancho" => 2008 "Tamanyo" => 203655 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Planificación abordaje, es necesario cuidar la rama dorsal del nervio cubital. B. Exposición dorso cubital, identificación y protección rama sensitiva.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 799 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 77675 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paciente de 17 años, tenista profesional, dolor cubital de muñeca desde hace 1 año, cúbito plus, síndrome impactación cubital.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 2572 "Ancho" => 973 "Tamanyo" => 245818 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Cúbito plus, dolor cubital, impactación, imagen pre quirúrgica. B. Osteotomia de acortamiento, estabilización con placa. Imagen post quirúrgica.</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 2536 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 324510 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procedimieto de Wafer (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>).</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Esquema de la resección de cúbito distal. B. Técnica abierta, resección con fresa. C. posición para técnica artroscópica.</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 1603 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 114262 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procedimieto de Wafer. Control radiográfico de la resección lograda.</p>" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "fig0065" "etiqueta" => "Figura 13" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr13.jpeg" "Alto" => 911 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 103864 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Síndrome de Impactación de la estiloides cubital. Apofisis estiloides exesivamente voluminosa y larga.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Watanabe A., Souza F., Vezeridis F., Blazar P., Yoshioka H. Ulnar-sided wrist pain.II. Clinical imaging and treatment." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ulnar-sided wrist pain: diagnosis and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A.Y. Shin" 1 => "M.A. Deitch" 2 => "K. Sachar" 3 => "M.I. 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2024 Septiembre | 9092 | 399 | 9491 |
2024 Agosto | 8266 | 339 | 8605 |
2024 Julio | 8399 | 343 | 8742 |
2024 Junio | 6777 | 373 | 7150 |
2024 Mayo | 7010 | 479 | 7489 |
2024 Abril | 7218 | 433 | 7651 |
2024 Marzo | 6932 | 418 | 7350 |
2024 Febrero | 7290 | 381 | 7671 |
2024 Enero | 8410 | 367 | 8777 |
2023 Diciembre | 6342 | 330 | 6672 |
2023 Noviembre | 7912 | 334 | 8246 |
2023 Octubre | 8572 | 329 | 8901 |
2023 Septiembre | 7797 | 224 | 8021 |
2023 Agosto | 7244 | 221 | 7465 |
2023 Julio | 7033 | 247 | 7280 |
2023 Junio | 6902 | 213 | 7115 |
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2023 Abril | 5381 | 211 | 5592 |
2023 Marzo | 6928 | 231 | 7159 |
2023 Febrero | 5280 | 194 | 5474 |
2023 Enero | 4094 | 147 | 4241 |
2022 Diciembre | 3429 | 141 | 3570 |
2022 Noviembre | 7075 | 202 | 7277 |
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2022 Marzo | 4844 | 179 | 5023 |
2022 Febrero | 4269 | 160 | 4429 |
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2021 Diciembre | 3922 | 169 | 4091 |
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2021 Octubre | 5832 | 224 | 6056 |
2021 Septiembre | 5074 | 192 | 5266 |
2021 Agosto | 5345 | 157 | 5502 |
2021 Julio | 5384 | 198 | 5582 |
2021 Junio | 6075 | 176 | 6251 |
2021 Mayo | 6093 | 172 | 6265 |
2021 Abril | 11956 | 251 | 12207 |
2021 Marzo | 7434 | 262 | 7696 |
2021 Febrero | 5324 | 222 | 5546 |
2021 Enero | 5232 | 199 | 5431 |
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2020 Noviembre | 5654 | 231 | 5885 |
2020 Octubre | 3333 | 124 | 3457 |
2020 Septiembre | 5314 | 135 | 5449 |
2020 Agosto | 5044 | 161 | 5205 |
2020 Julio | 4809 | 156 | 4965 |
2020 Junio | 4448 | 139 | 4587 |
2020 Mayo | 4835 | 169 | 5004 |
2020 Abril | 4332 | 131 | 4463 |
2020 Marzo | 4306 | 125 | 4431 |
2020 Febrero | 4735 | 99 | 4834 |
2020 Enero | 4099 | 111 | 4210 |
2019 Diciembre | 3114 | 97 | 3211 |
2019 Noviembre | 3961 | 107 | 4068 |
2019 Octubre | 4805 | 113 | 4918 |
2019 Septiembre | 4105 | 99 | 4204 |
2019 Agosto | 3519 | 94 | 3613 |
2019 Julio | 4013 | 110 | 4123 |
2019 Junio | 3799 | 132 | 3931 |
2019 Mayo | 3927 | 122 | 4049 |
2019 Abril | 3427 | 91 | 3518 |
2019 Marzo | 3454 | 105 | 3559 |
2019 Febrero | 3384 | 133 | 3517 |
2019 Enero | 3568 | 103 | 3671 |
2018 Diciembre | 3003 | 94 | 3097 |
2018 Noviembre | 3188 | 113 | 3301 |
2018 Octubre | 2735 | 75 | 2810 |
2018 Septiembre | 2461 | 106 | 2567 |
2018 Agosto | 2881 | 191 | 3072 |
2018 Julio | 1896 | 104 | 2000 |
2018 Junio | 2855 | 105 | 2960 |
2018 Mayo | 3125 | 119 | 3244 |
2018 Abril | 2797 | 97 | 2894 |
2018 Marzo | 2586 | 75 | 2661 |
2018 Febrero | 1997 | 77 | 2074 |
2018 Enero | 1900 | 62 | 1962 |
2017 Diciembre | 1488 | 46 | 1534 |
2017 Noviembre | 1993 | 75 | 2068 |
2017 Octubre | 2061 | 88 | 2149 |
2017 Septiembre | 1675 | 100 | 1775 |
2017 Agosto | 1433 | 73 | 1506 |
2017 Julio | 2062 | 137 | 2199 |
2017 Junio | 2197 | 157 | 2354 |
2017 Mayo | 1819 | 96 | 1915 |
2017 Abril | 1959 | 163 | 2122 |
2017 Marzo | 1677 | 185 | 1862 |
2017 Febrero | 1201 | 197 | 1398 |
2017 Enero | 776 | 230 | 1006 |
2016 Diciembre | 773 | 193 | 966 |
2016 Noviembre | 644 | 181 | 825 |
2016 Octubre | 546 | 203 | 749 |
2016 Septiembre | 312 | 116 | 428 |
2016 Agosto | 70 | 20 | 90 |
2016 Julio | 32 | 1 | 33 |
2016 Junio | 21 | 2238 | 2259 |
2016 Mayo | 24 | 2236 | 2260 |
2016 Abril | 14 | 2214 | 2228 |
2016 Marzo | 19 | 2096 | 2115 |
2016 Febrero | 15 | 2028 | 2043 |
2016 Enero | 17 | 1943 | 1960 |
2015 Diciembre | 12 | 1622 | 1634 |
2015 Noviembre | 12 | 2285 | 2297 |
2015 Octubre | 13 | 2316 | 2329 |
2015 Septiembre | 7 | 1906 | 1913 |
2015 Agosto | 6 | 1556 | 1562 |
2015 Julio | 9 | 1383 | 1392 |
2015 Junio | 4 | 949 | 953 |
2015 Mayo | 7 | 606 | 613 |
2015 Abril | 7 | 403 | 410 |
2015 Marzo | 2 | 245 | 247 |
2015 Febrero | 9 | 79 | 88 |
2015 Enero | 1 | 9 | 10 |
2014 Diciembre | 3 | 2 | 5 |