Actualizaciones en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los pacientes con cáncer de colon

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El hecho que Chile se acerque al desarrollo debiera traer consigo un aumento de la incidencia de este tumor en nuestra población. Aún cuando no disponemos de un registro nacional de tumores que nos ayude a determinar la incidencia, existen publicaciones que, de manera indirecta apoyan esta hipótesis. Entre ellos el aumento de los egresos hospitalarios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>) y el significativo incremento de la mortalidad por cáncer colorrectal la que ha llegado a duplicarse en las últimas dos décadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>). Este tumor afecta por igual a hombres y mujeres y el diagnóstico sintomático se realiza habitualmente en la sexta década de la vida por cambio sostenido del ritmo evacuatorio, presencia de sangre y/o cambio en las características de las<a name="p646"></a> deposiciones, anemia y dolor abdominal prolongado. Lamentablemente, el desarrollo de estos síntomas se asocia a un diagnóstico tardío ya que el 50% de los pacientes llegarán con etapas avanzadas de su tumor (metástasis ganglionares y/o de órganos a distancia) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>). En términos generales más de la mitad de los pacientes que se operan se curan de la enfermedad y el tratamiento adyuvante en base a quimioterapia aumenta la sobrevida global en los pacientes en etapa III (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>). Los pacientes tratados en etapa I y II presentan una alta tasa de curación (75%-90%) por lo que no necesitan de tratamiento adyuvante. Si el diagnóstico del CCR pudiera ser realizado en estas etapas precoces se lograría una alta tasa de curación de esta enfermedad pero para esto se debiera trabajar en estrategias de detección en etapas asintomáticas.Estrategias de detección en población asintomáticaEl mejor examen para realizar el diagnóstico del CCR es la colonoscopía ya que permite visualizar el tumor y además tomar la biopsia. Frente a la presencia de pólipos, la colonoscopía permite su extirpación completa y en ciertas circunstancias también es factible tratar el cáncer en forma endoscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>). Sin embargo la colonoscopía es un procedimiento invasivo y no está exenta de riesgos como el sangrado y perforación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>), lo que sumado al costo y su disponibilidad, no permiten que sea utilizada como una estrategia de detección en población masiva asintomática.Dado que la mayoría de los adenocarcinoma de colon son precedidos por un pólipo adenomatoso (secuencia adenoma-carcinoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>) al cual le toma un largo periodo en su migración de la etapa benigno a maligno (aproximadamente 6-10 años), se abre una ventana muy interesante para llegar al diagnóstico en etapa asintomática. Es decir detectar al pólipo y/o cáncer precoz por la pérdida de sangre oculta en las deposiciones a través de un test inmunohistoquímico, inmunológico, test genéticos en deposiciones y otros estudios de imagen como la colonoscopía virtual y el enema baritado (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20-22</a>). De hecho en la actualidad se dispone de múltiples publicaciones con varios cientos de miles de pacientes que muestran que la estrategia de detección de CCR en asintomáticos basado en el test de sangre oculta en deposiciones reduce la mortalidad por CCR entre un 15% y un 30% (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23-25</a>). La limitación de este examen es su baja tasa de adherencia y su especificidad ya que su aplicación requiere de restricciones dietarías y farmacológicas. El test de sangre oculta inmunológico permite solucionar estas restricciones y de este modo es la herramienta preferida en la mayoría de los programas de detección masiva de asintomáticos cuya positividad es de alrededor del 10% en mayores de 50 años. En Chile hay una experiencia publicada con más de 6.000 personas en la que aplicando este test, se logró una positividad similar y la mayor parte de los pacientes con el diagnóstico de cáncer se encontraban en etapas iniciales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>). Basado en estos resultados, en la actualidad se está trabajando en un programa nacional en el que se pretende aplicar este modelo en distintos hospitales públicos de Santiago y provincias.Distintos métodos genéticos en deposiciones han sido descritos para la detección de cáncer en asintomáticos, sin embargo, no han logrado imponerse frente a los modelos de detección de sangre oculta principalmente debido a sus altos costos.En relación a otros métodos de imagen como la colonoscopía virtual y el enema baritado, no han sido incorporados por su carácter de invasivos y su alto costo.Estrategia de diagnóstico del cáncer colon hereditarioEn una de cada cinco personas que consultan por CCR aparece el antecedente de otros miembros de la familia que han padecido esta enfermedad, es decir, existe un patrón de mayor predisposición familiar. Sin embargo, en no más de un 4-6% se ha logrado determinar el factor hereditario predisponente. El síndrome de Lynch o también conocido como el cáncer hereditario no polipósico (HNPCC) se desarrolla cuando se hereda una mutación que afecte a alguno de los cuatro genes reparadores del ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) lo que se traduce en una proteína sin funcionalidad lo que finalmente predispone a un desarrollo más precoz del CCR y otros cánceres asociados (estómago, páncreas, urotelio, endometrio, etc). (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>). Estos pacientes desarrollan el CCR en promedio a los 50 años, su localización más frecuente es el colon derecho y existe una mayor probabilidad de desarrollo sincrónico del cáncer y metacronicidad. Por este motivo se sugiere que frente al diagnóstico de síndrome de Lynch se proceda con una colectomía extendida y no segmentaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>). La forma de sospechar esta enfermedad hereditaria es cuando aparecen múltiples integrantes de la familia afectados por cáncer, en particular si alguno de ellos lo desarrolló antes de los 50 años y especialmente cuando hay varias generaciones afectadas. Desde el punto de vista clínico se utilizan los criterios de Amsterdam II para seleccionar estas familias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). Las críticas a la sospecha de este síndrome a través de estos criterios se fundamentan en su baja sensibilidad dado por el desconocimiento de los casos oncológicos específicos dentro de las familias o en caso de familias pequeñas o sin mayores vínculos. Por este motivo,<a name="p647"></a> en la actualidad se utilizan criterios menos estrictos para sospechar esta enfermedad (Criterios de Bethesda) los que se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>. Una vez hecha la sospecha se debe proceder a caracterizar el tumor del caso índice frente a la presencia de inestabilidad del microsatélite, la inmunohistoquímica para determinar la ausencia de alguna de las proteínas de los genes reparadores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>) y otras características histológicas como el patrón tipo Crohn, el componente mucinoso y la infiltración linfocítica peritumoral. Con esta información definida, se puede seguir adelante con el estudio de las mutaciones. En nuestro país existe la tecnología que permite determinar estas mutaciones y de ese modo invitar a la familia para asesoramiento genético y así evaluar el estado de portadores de sus integrantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>). La mutación en los genes reparadores se transmite en forma autosómica dominante por lo cual el 50% de los descendientes podrían ser portadores y el cuerpo médico debe advertir a los familiares en riesgo y además realizar un seguimiento especial. La recomendación es que los pacientes portadores debieran ser sometidos a colonoscopía en forma anual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>). El médico que trata a estos pacientes debe conocer esta enfermedad, la debe sospechar y a su vez dirigir a estos pacientes a un grupo especializado que pueda estudiarlo y aconsejarlos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En segundo lugar de importancia entre las enfermedades que predisponen al desarrollo del CCR se encuentra la poliposis adenomatosa familiar (PAF) la que causa el 1% de los CCR. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de múltiples pólipos adenomatosos en el colon (cientos a miles) los cuales pueden ser vistos desde la primera década de la vida, pero habitualmente se hacen sintomáticos en la segunda y tercera década (sangrado intermitente). La progresión de estos pólipos conduce al desarrollo del CCR en prácticamente un 100% de los pacientes antes de los 50 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>). Dado que no es posible extirpar en forma endoscópica cientos de pólipos, en la actualidad el único tratamiento seguro es la extirpación de todo el colon en forma profiláctica (Colectomía total o proctoclectomía total maás reservorio ileal) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>). El mejor momento para la cirugía es alrededor de los 18-20 años o antes en el caso de síntomas severos. Dado que esta enfermedad al igual que la anterior se transmite en las células germinales, entenderemos que todas las células adquieren la mutación y de esta forma no solo el colon está expuesto a desarrollar tumores sino también otros órganos tales como el duodeno, el páncreas, estómago, tiroides, mesenterio, etc.(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>). En otras palabras la extracción del colon no exime al paciente de sus seguimientos regulares anuales. La mutación afecta al gen APC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>) y al igual como en la enfermedad anterior la transmisión es autosómica dominante por lo que una alta probabilidad de que la descendencia sea portadora. La forma de hacer diagnóstico en estos pacientes es más fácil ya que nos encontraremos con un paciente en su segunda o tercera década de la vida que presenta pérdida de sangre fresca y en su colonoscopía hay múltiples pólipos con histología de adenomas. Es importante que el clínico esté familiarizado con esta enfermedad ya que en personas jóvenes con sangrado fresco en sus deposiciones es interpretado con mucha frecuencia de etiología hemorroidal y así se pierden meses de realizar un diagnóstico preciso. Sin duda que al igual que en la enfermedad anterior, el hecho de que en una familia se presente el antecedente de múltiples personas afectadas por CCR nos debe abrir los ojos a estas variantes hereditarias. Lamentablemente en la PAF puede desarrollarse la mutación “de novo” en un 15%-20% de los casos y de esa forma nuestro paciente pudiera ser el primero de la familia. A la luz de lo descrito, es importante que frente a un sangrado persistente de una persona joven aun en ausencia de antecedente familiares, se considere el realizar una colonoscopía. Para el estudio de la mutación, se debe solo tomar una muestra de sangre y enviar al paciente a un grupo especializado. La identificación de la mutación nos servirá para señalar el riesgo específico del paciente y además para estudiar a los familiares en riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>).Etapificación del cáncer de colonUna vez realizado el diagnóstico del CCR, se debe continuar con su etapificación ya que en estado sintomático aproximadamente la mitad de los pacientes presentan enfermedad avanzada (metástasis ganglionares y/o a órganos a distancia). Los sitios más frecuentes de diseminación son los ganglios regionales, el hígado, los pulmones, el peritoneo, huesos y cerebro. Por estos motivos, lo habitual es practicar una tomografía de tórax, abdomen y pelvis. En la actualidad está demostrada su utilidad y superioridad frente a la radiografía simple de tórax y la ecotomografía abdominal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>). El antígeno carcinoembrionario (CEA) se encuentra elevado en 2/3 de los pacientes y en ese caso sirve como un marcador frente a la extirpación completa de la carga tumoral y en el seguimiento frente a una posible recurrencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>). El PET-CT es un excelente examen y es posible que reemplace al TAC de tórax – abdomen y pelvis pero por ahora su gran limitación es su alto costo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>). En estos momentos la conducta para la indicación del PET-CT, es en caso de sospechar enfermedad diseminada susceptible de resección sincrónica. Es decir en un paciente con un cáncer de colon y con presencia de metástasis<a name="p648"></a> hepáticas aisladas o pulmonares, en este caso se indica el PET-CT ya que se debe definir el grado de magnitud quirúrgica (resección simultánea de metástasis hepáticas y/o pulmonares). Otra indicación es frente a imágenes a distancia que sean sospechosas pero no concluyentes y finalmente frente a una elevación del CEA pero con sin imágenes concluyentes en la tomografía convencional.Tratamiento electivo del cáncer de colonHabiendo descrito al cáncer de colon y recto como una unidad, en esta parte del artículo nos dedicaremos solo a definir el tratamiento del cáncer de colon ya que las opciones terapéuticas en el recto son muy distintas y deberán ser abordadas en otro artículo. El tratamiento del CC es la cirugía radical que incluye la extirpación completa del tumor con márgenes de sección negativos y todo el territorio de drenaje linfático en riesgo de metástasis, es decir la resección de los ganglios hasta el origen de los territorios vasculares correspondientes. En el colon derecho la técnica a emplear será la hemicolectomía derecha en la que se incorpora el territorio de la ileocólica, la cólica derecha (no siempre está presente) y la rama derecha de la cólica media. Si el tumor se encuentra en el ángulo hepático del colon o en el transverso medio, se procede con una hemicolectomía derecha extendida incluyéndose la raíz de la cólica media. Los tumores del colon transverso distal y ángulo esplénico pueden ser abordados a través de una hemicolectomía derecha extendida e ileodescendo anastomosis o una hemicolectomía izquierda. La preferencia del autor es optar por una hemicolectomía derecha extendida y seccionar la cólica izquierda. En los tumores del colon izquierdo se debe proceder con una hemicolectomía izquierda formal. En los tumores del colon sigmoides se puede proceder con una sigmoidectomía y descenso del colon izquierdo para concluir con una anastomosis colorrectal. La calidad y seguridad oncológica de la técnica quirúrgica se debe evaluar con la obtención de márgenes de sección negativos y un número de linfonodos superior a 12 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>). En cirugía electiva se realiza la anastomosis primaria de rutina y salvo excepciones no se utiliza una ostomía derivativa de regla.Dependiendo del momento del diagnóstico, aproximadamente un 10-15% de los pacientes consultan con un cáncer de colon localmente avanzado (tumor fijo a órganos vecinos y/o a pared abdominal). En estas circunstancias se debe proceder con la extirpación en bloc ya que el fragmentar la pieza operatoria y/o intentar la separación comprometerá el pronóstico del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>). Se ha visto que la invasión tumoral real es del 50%, pero aún así no se debe correr el riesgo e intentar la resección en bloc.En oportunidades nos enfrentamos a un tumor sincrónico (doble cáncer del colon) lo que deberá ser evaluado en cada caso en particular. Es decir frente a un tumor en el lado derecho y otro en lado izquierdo, se debe decidir entre realizar dos operaciones segmentarias o una colectomía total. Para esto debe considerarse el riesgo quirúrgico, la edad del paciente, su carga genética y por supuesto la experiencia del equipo tratante.En los pacientes con síndromes hereditarios como la poliposis adenomatosa familiar (PAF), se debe proceder con la extirpación completa del colon y el recto (proctocolectomía restauradora con reservorio ileal) a menos que en el recto existan escasos pólipos (menos de 20) con lo cual uno puede preservarlo y proceder con una colectomía total y anastomosis ileorectal. Dado que en estos pacientes la expresión fenotípica de su enfermedad significa la presencia de cientos de pólipos en el colon y un riesgo cercano al 100% de desarrollar un cáncer antes de los 40 años, la conducta aconsejable es proceder con la colectomía profiláctica entre los 18 y los 20 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>).En el síndrome de Lynch con el diagnóstico de cáncer, se debe proceder de preferencia con una colectomía total dado que el riesgo a desarrollar un tumor metacrónico es de un 20%-40% y aún cuando el paciente se encuentre en seguimiento endoscópico, puede desarrollarse un cáncer ya que la secuencia adenoma – carcinoma es más rápida. De todas formas la decisión debe evaluarse caso a caso dependiendo del riesgo quirúrgico del paciente, su edad y la posibilidad de adherencia al seguimiento endoscópico. A diferencia de la PAF en la que la expresión de la mutación se observa por el desarrollo de los pólipos, en el síndrome de Lynch existe una penetrancia incompleta de la mutación por lo que en el estado de portador de la mutación no existe una recomendación de cirugía profiláctica sino de seguimiento endoscópico de rutina en forma anual.Un concepto fundamental en el tratamiento de los pacientes con cáncer de colon, es la discusión ampliada en el marco de un Comité de Tumores (equipo multidisciplinario integrado por oncólogos, coloproctólogos, cirujanos hepáticos, radioterapeutas, etc), ya que frente al diagnóstico de enfermedad diseminada al hígado, pulmones y peritoneo, existen alternativas de curación y no se debe considerar como un paciente terminal. En los últimos años hemos visto un cambio radical en el enfrentamiento de las metástasis hepáticas donde antes se hablaba que con más de 3 metástasis hepáticas no había espacio para intentar una curación. En la actualidad los límites para una resección hepática es el porcentaje de hígado funcional que se dejará (20-30% dependiendo de su calidad). En otras palabras se pueden extirpar 6, 8, 10 metástasis o más, siempre y cuando se pueda preservar un mínimo parénquima funcional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>). En oportunidades uno se enfrenta a un paciente en el que no se advierte esta posibilidad pero se puede partir por quimioterapia para enfermedad metastásica y después de un periodo se reevalúa frente a la posibilidad de conversión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>). En otras palabras, los avances de las drogas de quimioterapia para el cáncer de colon pueden reducir la carga tumoral y permitirnos hacer resecable un paciente que no lo era en el primer momento lo que refuerza la evaluación en equipos multidisciplinarios. En grandes series de pacientes en quienes se ha extirpado completamente sus metástasis hepática se ha logrado sobrevida a 5 años entre un 30 y 40% lo que es un gran logro frente a lo que sería dejar a la evolución natural de la enfermedad (promedio se sobrevida de 6-12 meses).En el caso particular del cáncer de colon nuestra postura es que aún frente a una condición de paliación, el tumor primario debiera ser extirpado ya que existe alta probabilidad de obstrucción que derivará en una cirugía de urgencia y colostomía para los últimos meses de vida frente<a name="p649"></a> a una cirugía electiva con anastomosis primaria. La excepción podría ser el paciente con enfermedad diseminada extensa y el hallazgo de una masa tumoral pequeña en el colon, no estenosante y asintomática. Una vez que el paciente ha sido operado, el análisis de la anatomía patológica nos podría informar su etapa tumoral definitiva con lo cual se establece el pronóstico del paciente y se define la necesidad de una terapia adyuvante:<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Papel de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del cáncer de colonLa historia de la cirugía laproscópica del colon se inicia con Jacobs y Verdeja (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>) el año 1991, lo que generó mucho entusiasmo en la comunidad quirúrgica, sin embargo, rápidamente se hicieron evidentes las dificultades tales como el mayor tiempo operatorio, la larga curva de aprendizaje, el mayor costo, los resultados similares comparado con el acceso por laparotomía y los resultados oncológicos inciertos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50-56</a>) lo que llevó a un desencanto en los centros que habían comenzado a realizar esta cirugía. El desarrollo de un trabajo protocolizado permitió un nuevo impulso de la cirugía laparoscópica de colon a fines de los 90 a lo que se sumó los resultados de los grandes estudios prospectivos aleatorios y multicéntricos que se publicaron a mediados de la década pasada y que terminaron consolidando la cirugía laparoscópica como una técnica segura para el tratamiento del cáncer de colon (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57-59</a>). Junto a esto debe sumarse todas la ventajas al realizar una intervención de menor invasión lo que deriva en una menor tasa de complicaciones postoperatorias inmediatas (menor incidencia de infección de herida de sitio quirúrgico, menor tasa de hernia de pared abdominal) y menor tasa de obstrucciones a largo plazo. El restablecimiento del tránsito intestinal y la estadía postoperatoria se han vistos acortados con una deambulación más rápida y menor uso de analgesia.Detalles técnicos de la CL<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Marcación preoperatoria del tumor. Dado que no se introducen las manos a la cavidad abdominal, es muy importante el precisar el sitio del tumor antes de la operación. Para su localización, se emplea con frecuencia la marcación mediante un tatuaje con tinta china o con tinta India estéril, por vía endoscópica previo a la cirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•También se puede realizar una colonoscopía intraoperatoria, pero el inconveniente es la distensión del colon que interfiere con la cirugía. Como alternativa se puede insuflar con CO2 el cual se elimina con mayor velocidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•La exploración de la cavidad abdominal en búsqueda de enfermedad metastásica y luego visualización del segmento del tumor primario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Inspección cuidadosa de la superficie del peritoneo y del hígado con el uso de instrumentos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Si se debe resecar un tumor de gran tamaño (>7cm), o que se encuentra adherido a órganos adyacentes y requiera una resección en bloque, se recomienda la cirugía abierta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Se debe evitar manipular el tumor directamente con las pinzas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•El paquete vascular debe ser abordado en primer lugar, para evitar diseminación de la lesión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Debe proveerse una completa movilización del segmento que tiene el tumor para garantizar la adecuada salida de la pieza por la laparotomía permitiendo los márgenes de sección apropiada, la extracción linfonodal completa y la anastomosis libre de tensión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•La minilaparotomía debe ser protegida con algún elemento que impida la contaminación tanto de bacterias como de células tumorales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•En pacientes con tumores que presenten evidente compromiso de serosa, se irriga la salida de los trócares con alcohol diluido al 40% y se extrae el neumoperitoneo a través de los trócares.</li></ul>Selección de pacientesEn el cáncer colorrectal, la selección de pacientes dependerá de la experiencia del equipo quirúrgico. En equipos experimentados, todas las técnicas oncológicas se pueden hacer con seguridad por vía laparoscópica (hemicolectomía derecha, izquierda, colectomía subtotal y total). Las únicas situaciones discutibles en la actualidad son las grandes masas tumorales (mayor de 7cms.) y los tumores localmente avanzados. Frente a estas situaciones, el tamaño de la laparotomía para lograr la extracción del tumor, hace discutible el hacer todo de una vez a través de la laparotomía.Morbilidad y costoA mediados de esta última década se publican numerosos artículos comparativos y prospectivos aleatorios multicéntricos que confirman la seguridad del acceso laparoscópico (morbilidad) sumado a las clásicas ventajas de una deambulación y resolución del íleo postoperatorio en forma más precoz, menor tasa de transfusiones, menor estadía hospitalaria y un reintegro laboral más rápido (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63-65</a>). En Chile se ha demostrado una similitud en los costos en pacientes sometidos a sigmoidectomía laparoscópica por enfermedad diverticular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>).Tratamiento de los pacientes con un cáncer de colon complicadoSe considera complicado a los pacientes con cáncer de colon obstructivo y/o perforados ya que la hemorragia digestiva baja masiva es infrecuente como manifestación de esta enfermedad.<a name="p650"></a>Cáncer obstructivoAproximadamente un 15% de los pacientes con CC ingresan por una obstrucción intestinal baja donde la tomografía computada de abdomen y pelvis nos puede hacer sospechar el diagnóstico. Cuando la obstrucción se localiza en el colon proximal (derecho y transverso), el tratamiento habitual es la estabilización inicial y la cirugía con anastomosis primaria. En los pacientes con obstrucción del colon izquierdo la anastomosis primaria tiene una mayor riesgo de filtración por lo que el tratamiento más frecuente es la operación de Hartmann lo que significa dejar una colostomía proximal y cierre del muñón rectal. Sin duda que esta alternativa quirúrgica significa una alteración mayor en la calidad de vida del paciente y la necesidad de pasar por una segunda intervención para poder reconstituir el tránsito intestinal. En los últimos 15 años se ha ido consolidando el uso de las endoprótesis para resolver la obstrucción y luego proceder en forma semielectiva con la cirugía y anastomosis primaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>).Cáncer perforadoAfortunadamente esta forma de debutar del CC es infrecuente ya que implica un compromiso transmural (T4) y la ruptura le confiere un mal pronóstico al paciente ya se diseminan células tumorales en el peritoneo. La perforación a cavidad libre es infrecuente pero cuando ocurre habitualmente se acompaña de una peritonitis lo que hace de alto riesgo el practicar una anastomosis primaria. En otras palabras, se debiera proceder con la extirpación y ostomía. Una excepción es el paciente que la ruptura se contiene con tejidos aledaños (epiplón, mesenterio) y debuta con plastrón y/o flegmón. En estos pacientes se pudiera optar por un tratamiento conservador inicial con antibióticos y reposo intestinal para que apenas apagado el cuadro inflamatorio se proceda con la extirpación del tumor. Sin embargo la conducta deberá ser analizada caso a caso dado el riesgo quirúrgico del paciente y la respuesta al tratamiento.Seguimiento de los pacientes operados por cáncer de colonUna vez finalizado el tratamiento con o sin quimioterapia adyuvante, se debe planificar el seguimiento cuyos fundamentos se sustentan en la probabilidad de desarrollar una recurrencia que sea susceptible de rescate y la posibilidad de diagnosticar neoplasias metacrónicas en el colon (pólipos y/o cáncer) que puedan ser tratados en forma precoz o prevenida en forma secundaria. Para definir la frecuencia y el tipo de seguimiento se debe tener claro, la probabilidad de recurrencia de acuerdo a la etapa en la cual fue tratado el cáncer, el periodo de mayor riesgo de desarrollo de las recurrencias y los sitios más frecuentes. Es claro que en las etapas precoces (I y II), la probabilidad de recurrencia es bajo un 25% por lo que el seguimiento debe ser concentrado en las etapas III y IV siendo los sitios más frecuentes el hígado y el pulmón y el periodo de mayor riesgo los primeros 18 meses donde ocurren alrededor del 80% de las recurrencias. El segundo punto de corte son los 36 meses donde ocurren el 90% de las recurrencias y después de los 5 años habitualmente se detiene el seguimiento de metástasis a distancia. Se propone seguir a los pacientes con tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis y antígeno carcinoembrionario (CEA) de acuerdo a su etapa, es decir una vez por año a los en etapa I, dos veces al año a los etapa II y 3 veces al año a los etapa III. A partir de los 36 meses solo se realiza un control anual y todo se detiene a los 5 años.Una situación distinta se refiere a la colonoscopía ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar nuevos pólipos que dependiendo de su expectativa de vida podrían nuevamente conducir al cáncer. Nuestra conducta es repetir la colonoscopía al año de la operación (independiente de la etapa tumoral) y luego cada 3 años en caso de no encontrarse ningún pólipo. Las excepciones son los pacientes en quienes no se pudo examinar todo el colon al momento de su intervención por haber sido operados de un tumor estenosante y por lo tanto la colonoscopía se realizará entre los 3-6 meses después de su cirugía inicial. Otra excepción son los pacientes con síndrome de Lynch quienes deben ser vigilados en forma anual.Conducta frente a los familiares de un paciente afectado por cáncer colorrectalUn familiar de primer grado de un paciente con diagnóstico de CC tiene entre 2 y 3 veces de mayor riesgo de desarrollar un CC. De este modo es responsabilidad del equipo tratante el sugerir al paciente que informe a sus familiares de primer grado que debieran ser sometidos a una colonoscopía la que debiera ser practicada a todos los mayores de 40 años. Una excepción es cuando el caso índice es menor de 50 años ya que en ese caso la pesquisa a los familiares de primer grado debiera comenzar 10 años antes que la edad de diagnóstico del caso índice. Otra excepción son los familiares de pacientes con síndromes hereditarios quienes debieran primero ser evaluados por equipos de alto riesgo, ser incorporados a un registro y luego una vez que se haya detectado la mutación en el caso índice debieran ser estudiados y sometidos a un asesoramiento genético. Dado que estos familiares pueden desarrollar el CC a partir de los 15 años, se recomienda que sean evaluados desde la adolescencia.SíntesisEn Chile estamos observando un aumento creciente de la mortalidad por este tumor lo que debe colocar a todos los médicos en alerta para sospechar la enfermedad y solicitar el estudio apropiadoUn médico general debe conocer los principales síndromes hereditarios que predisponen al CC y al identificar a familias con múltiples afectados por cáncer especialmente en edades tempranas debe sugerirles una evaluación en equipos multidisciplinarios que puedan continuar con su estudio genético.Existen estrategias de detección precoz del CC y/o prevención destinadas a la población asintomática mayor de 50 años las que permiten reducir la mortalidad por esta enfermedad. En Chile se ha comenzado con iniciativas regionales y es posible que un futuro se cuente con un programa nacional.La cirugía laparoscópica es una alternativa segura para el tratamiento<a name="p651"></a> del CC y además permite todas la ventajas de un procedimiento de mínima invasión.En el tratamiento de urgencia por un tumor obstructivo del colon izquierdo se debe considerar el uso de endoprótesis lo que permite diferir la cirugía para un mejor momento y de este modo reducir la indicación de colostomía.Aún en el CC diseminado, la extirpación del tumor primario debe plantearse como una forma de mejorar la calidad de vida del paciente.Los pacientes con enfermedad metastásica al hígado y/o pulmones, deben ser evaluados en equipos multidisciplinarios y en la actualidad existen alternativas de rescate y curación.Una vez tratado el paciente por su CC se debe dar inicio al seguimiento cuya frecuencia se definirá de acuerdo a la etapa tumoral y habitualmente se detiene a los 5 años. La excepción es el seguimiento con colonoscopía, el cual se continúa en la medida que el paciente presente una expectativa de vida razonable.El equipo tratante debe aconsejar a los familiares mayores de 40 años de un paciente afectado por CC que se realicen una colonoscopía y en aquellos con síndromes hereditarios debieran además realizarse los test genéticos desde la adolescencia y ser evaluados en un equipo multidisciplinario para establecer una asesoramiento genético." 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Update in the diagnosis and surgical treatment of colon cancer

López K. Francisco Dr.1

1 Unidad de Coloproctología. Clínica las Condes

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etc&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3-9</a>&#41;&#46; El hecho que Chile se acerque al desarrollo debiera traer consigo un aumento de la incidencia de este tumor en nuestra poblaci&#243;n&#46; A&#250;n cuando no disponemos de un registro nacional de tumores que nos ayude a determinar la incidencia&#44; existen publicaciones que&#44; de manera indirecta apoyan esta hip&#243;tesis&#46; Entre ellos el aumento de los egresos hospitalarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41; y el significativo incremento de la mortalidad por c&#225;ncer colorrectal la que ha llegado a duplicarse en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46; Este tumor afecta por igual a hombres y mujeres y el diagn&#243;stico sintom&#225;tico se realiza habitualmente en la sexta d&#233;cada de la vida por cambio sostenido del ritmo evacuatorio&#44; presencia de sangre y&#47;o cambio en las caracter&#237;sticas de las<a name="p646"></a> deposiciones&#44; anemia y dolor abdominal prolongado&#46; Lamentablemente&#44; el desarrollo de estos s&#237;ntomas se asocia a un diagn&#243;stico tard&#237;o ya que el 50&#37; de los pacientes llegar&#225;n con etapas avanzadas de su tumor &#40;met&#225;stasis ganglionares y&#47;o de &#243;rganos a distancia&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>&#41;&#46; En t&#233;rminos generales m&#225;s de la mitad de los pacientes que se operan se curan de la enfermedad y el tratamiento adyuvante en base a quimioterapia aumenta la sobrevida global en los pacientes en etapa III &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>&#41;&#46; Los pacientes tratados en etapa I y II presentan una alta tasa de curaci&#243;n &#40;75&#37;-90&#37;&#41; por lo que no necesitan de tratamiento adyuvante&#46; Si el diagn&#243;stico del CCR pudiera ser realizado en estas etapas precoces se lograr&#237;a una alta tasa de curaci&#243;n de esta enfermedad pero para esto se debiera trabajar en estrategias de detecci&#243;n en etapas asintom&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Estrategias de detecci&#243;n en poblaci&#243;n asintom&#225;tica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor examen para realizar el diagn&#243;stico del CCR es la <span class="elsevierStyleBold">colonoscop&#237;a</span> ya que permite visualizar el tumor y adem&#225;s tomar la biopsia&#46; Frente a la presencia de p&#243;lipos&#44; la colonoscop&#237;a permite su extirpaci&#243;n completa y en ciertas circunstancias tambi&#233;n es factible tratar el c&#225;ncer en forma endosc&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>&#41;&#46; Sin embargo la colonoscop&#237;a es un procedimiento invasivo y no est&#225; exenta de riesgos como el sangrado y perforaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#41;&#44; lo que sumado al costo y su disponibilidad&#44; no permiten que sea utilizada como una estrategia de detecci&#243;n en poblaci&#243;n masiva asintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la mayor&#237;a de los adenocarcinoma de colon son precedidos por un p&#243;lipo adenomatoso &#40;secuencia adenoma-carcinoma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>&#41; al cual le toma un largo periodo en su migraci&#243;n de la etapa benigno a maligno &#40;aproximadamente 6-10 a&#241;os&#41;&#44; se abre una ventana muy interesante para llegar al diagn&#243;stico en etapa asintom&#225;tica&#46; Es decir detectar al p&#243;lipo y&#47;o c&#225;ncer precoz por la p&#233;rdida de sangre oculta en las deposiciones a trav&#233;s de un test inmunohistoqu&#237;mico&#44; inmunol&#243;gico&#44; test gen&#233;ticos en deposiciones y otros estudios de imagen como la colonoscop&#237;a virtual y el enema baritado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20-22</a>&#41;&#46; De hecho en la actualidad se dispone de m&#250;ltiples publicaciones con varios cientos de miles de pacientes que muestran que la estrategia de detecci&#243;n de CCR en asintom&#225;ticos basado en el test de sangre oculta en deposiciones reduce la mortalidad por CCR entre un 15&#37; y un 30&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23-25</a>&#41;&#46; La limitaci&#243;n de este examen es su baja tasa de adherencia y su especificidad ya que su aplicaci&#243;n requiere de restricciones dietar&#237;as y farmacol&#243;gicas&#46; <span class="elsevierStyleBold">El test de sangre oculta inmunol&#243;gico</span> permite solucionar estas restricciones y de este modo es la herramienta preferida en la mayor&#237;a de los programas de detecci&#243;n masiva de asintom&#225;ticos cuya positividad es de alrededor del 10&#37; en mayores de 50 a&#241;os&#46; En Chile hay una experiencia publicada con m&#225;s de 6&#46;000 personas en la que aplicando este test&#44; se logr&#243; una positividad similar y la mayor parte de los pacientes con el diagn&#243;stico de c&#225;ncer se encontraban en etapas iniciales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>&#41;&#46; Basado en estos resultados&#44; en la actualidad se est&#225; trabajando en un programa nacional en el que se pretende aplicar este modelo en distintos hospitales p&#250;blicos de Santiago y provincias&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos m&#233;todos gen&#233;ticos en deposiciones han sido descritos para la detecci&#243;n de c&#225;ncer en asintom&#225;ticos&#44; sin embargo&#44; no han logrado imponerse frente a los modelos de detecci&#243;n de sangre oculta principalmente debido a sus altos costos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a otros m&#233;todos de imagen como la colonoscop&#237;a virtual y el enema baritado&#44; no han sido incorporados por su car&#225;cter de invasivos y su alto costo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estrategia de diagn&#243;stico del c&#225;ncer colon hereditario</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una de cada cinco personas que consultan por CCR aparece el antecedente de otros miembros de la familia que han padecido esta enfermedad&#44; es decir&#44; existe un patr&#243;n de mayor predisposici&#243;n familiar&#46; Sin embargo&#44; en no m&#225;s de un 4-6&#37; se ha logrado determinar el factor hereditario predisponente&#46; <span class="elsevierStyleBold">El s&#237;ndrome de Lynch o tambi&#233;n conocido como el c&#225;ncer hereditario no polip&#243;sico &#40;HNPCC&#41;</span> se desarrolla cuando se hereda una mutaci&#243;n que afecte a alguno de los cuatro genes reparadores del ADN &#40;MLH1&#44; MSH2&#44; MSH6&#44; PMS2&#41; lo que se traduce en una prote&#237;na sin funcionalidad lo que finalmente predispone a un desarrollo m&#225;s precoz del CCR y otros c&#225;nceres asociados &#40;est&#243;mago&#44; p&#225;ncreas&#44; urotelio&#44; endometrio&#44; etc&#41;&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>&#41;&#46; Estos pacientes desarrollan el CCR en promedio a los 50 a&#241;os&#44; su localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es el colon derecho y existe una mayor probabilidad de desarrollo sincr&#243;nico del c&#225;ncer y metacronicidad&#46; Por este motivo se sugiere que frente al diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de Lynch se proceda con una colectom&#237;a extendida y no segmentaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>&#41;&#46; La forma de sospechar esta enfermedad hereditaria es cuando aparecen m&#250;ltiples integrantes de la familia afectados por c&#225;ncer&#44; en particular si alguno de ellos lo desarroll&#243; antes de los 50 a&#241;os y especialmente cuando hay varias generaciones afectadas&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico se utilizan los criterios de Amsterdam II para seleccionar estas familias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; Las cr&#237;ticas a la sospecha de este s&#237;ndrome a trav&#233;s de estos criterios se fundamentan en su baja sensibilidad dado por el desconocimiento de los casos oncol&#243;gicos espec&#237;ficos dentro de las familias o en caso de familias peque&#241;as o sin mayores v&#237;nculos&#46; Por este motivo&#44;<a name="p647"></a> en la actualidad se utilizan criterios menos estrictos para sospechar esta enfermedad &#40;Criterios de Bethesda&#41; los que se pueden ver en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#46; Una vez hecha la sospecha se debe proceder a caracterizar el tumor del caso &#237;ndice frente a la presencia de inestabilidad del microsat&#233;lite&#44; la inmunohistoqu&#237;mica para determinar la ausencia de alguna de las prote&#237;nas de los genes reparadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>&#41; y otras caracter&#237;sticas histol&#243;gicas como el patr&#243;n tipo Crohn&#44; el componente mucinoso y la infiltraci&#243;n linfoc&#237;tica peritumoral&#46; Con esta informaci&#243;n definida&#44; se puede seguir adelante con el estudio de las mutaciones&#46; En nuestro pa&#237;s existe la tecnolog&#237;a que permite determinar estas mutaciones y de ese modo invitar a la familia para asesoramiento gen&#233;tico y as&#237; evaluar el estado de portadores de sus integrantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>&#41;&#46; La mutaci&#243;n en los genes reparadores se transmite en forma autos&#243;mica dominante por lo cual el 50&#37; de los descendientes podr&#237;an ser portadores y el cuerpo m&#233;dico debe advertir a los familiares en riesgo y adem&#225;s realizar un seguimiento especial&#46; La recomendaci&#243;n es que los pacientes portadores debieran ser sometidos a colonoscop&#237;a en forma anual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>&#41;&#46; El m&#233;dico que trata a estos pacientes debe conocer esta enfermedad&#44; la debe sospechar y a su vez dirigir a estos pacientes a un grupo especializado que pueda estudiarlo y aconsejarlos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar de importancia entre las enfermedades que predisponen al desarrollo del CCR se encuentra la <span class="elsevierStyleBold">poliposis adenomatosa familiar &#40;PAF&#41;</span> la que causa el 1&#37; de los CCR&#46; Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de m&#250;ltiples p&#243;lipos adenomatosos en el colon &#40;cientos a miles&#41; los cuales pueden ser vistos desde la primera d&#233;cada de la vida&#44; pero habitualmente se hacen sintom&#225;ticos en la segunda y tercera d&#233;cada &#40;sangrado intermitente&#41;&#46; La progresi&#243;n de estos p&#243;lipos conduce al desarrollo del CCR en pr&#225;cticamente un 100&#37; de los pacientes antes de los 50 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>&#41;&#46; Dado que no es posible extirpar en forma endosc&#243;pica cientos de p&#243;lipos&#44; en la actualidad el &#250;nico tratamiento seguro es la extirpaci&#243;n de todo el colon en forma profil&#225;ctica &#40;Colectom&#237;a total o proctoclectom&#237;a total ma&#225;s reservorio ileal&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>&#41;&#46; El mejor momento para la cirug&#237;a es alrededor de los 18-20 a&#241;os o antes en el caso de s&#237;ntomas severos&#46; Dado que esta enfermedad al igual que la anterior se transmite en las c&#233;lulas germinales&#44; entenderemos que todas las c&#233;lulas adquieren la mutaci&#243;n y de esta forma no solo el colon est&#225; expuesto a desarrollar tumores sino tambi&#233;n otros &#243;rganos tales como el duodeno&#44; el p&#225;ncreas&#44; est&#243;mago&#44; tiroides&#44; mesenterio&#44; etc&#46;&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>&#41;&#46; En otras palabras la extracci&#243;n del colon no exime al paciente de sus seguimientos regulares anuales&#46; La mutaci&#243;n afecta al gen APC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>&#41; y al igual como en la enfermedad anterior la transmisi&#243;n es autos&#243;mica dominante por lo que una alta probabilidad de que la descendencia sea portadora&#46; La forma de hacer diagn&#243;stico en estos pacientes es m&#225;s f&#225;cil ya que nos encontraremos con un paciente en su segunda o tercera d&#233;cada de la vida que presenta p&#233;rdida de sangre fresca y en su colonoscop&#237;a hay m&#250;ltiples p&#243;lipos con histolog&#237;a de adenomas&#46; <span class="elsevierStyleBold">Es importante que el cl&#237;nico est&#233; familiarizado con esta enfermedad ya que en personas j&#243;venes con sangrado fresco en sus deposiciones es interpretado con mucha frecuencia de etiolog&#237;a hemorroidal y as&#237; se pierden meses de realizar un diagn&#243;stico preciso</span>&#46; Sin duda que al igual que en la enfermedad anterior&#44; el hecho de que en una familia se presente el antecedente de m&#250;ltiples personas afectadas por CCR nos debe abrir los ojos a estas variantes hereditarias&#46; Lamentablemente en la PAF puede desarrollarse la mutaci&#243;n &#8220;de novo&#8221; en un 15&#37;-20&#37; de los casos y de esa forma nuestro paciente pudiera ser el primero de la familia&#46; A la luz de lo descrito&#44; es importante que frente a un sangrado persistente de una persona joven aun en ausencia de antecedente familiares&#44; se considere el realizar una colonoscop&#237;a&#46; Para el estudio de la mutaci&#243;n&#44; se debe solo tomar una muestra de sangre y enviar al paciente a un grupo especializado&#46; La identificaci&#243;n de la mutaci&#243;n nos servir&#225; para se&#241;alar el riesgo espec&#237;fico del paciente y adem&#225;s para estudiar a los familiares en riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Etapificaci&#243;n del c&#225;ncer de colon</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizado el diagn&#243;stico del CCR&#44; se debe continuar con su etapificaci&#243;n ya que en estado sintom&#225;tico aproximadamente la mitad de los pacientes presentan enfermedad avanzada &#40;met&#225;stasis ganglionares y&#47;o a &#243;rganos a distancia&#41;&#46; Los sitios m&#225;s frecuentes de diseminaci&#243;n son los ganglios regionales&#44; el h&#237;gado&#44; los pulmones&#44; el peritoneo&#44; huesos y cerebro&#46; Por estos motivos&#44; lo habitual es practicar una tomograf&#237;a de t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis&#46; En la actualidad est&#225; demostrada su utilidad y superioridad frente a la radiograf&#237;a simple de t&#243;rax y la ecotomograf&#237;a abdominal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>&#41;&#46; El ant&#237;geno carcinoembrionario &#40;CEA&#41; se encuentra elevado en 2&#47;3 de los pacientes y en ese caso sirve como un marcador frente a la extirpaci&#243;n completa de la carga tumoral y en el seguimiento frente a una posible recurrencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>&#41;&#46; El PET-CT es un excelente examen y es posible que reemplace al TAC de t&#243;rax &#8211; abdomen y pelvis pero por ahora su gran limitaci&#243;n es su alto costo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>&#41;&#46; En estos momentos la conducta para la indicaci&#243;n del PET-CT&#44; es en caso de sospechar enfermedad diseminada susceptible de resecci&#243;n sincr&#243;nica&#46; Es decir en un paciente con un c&#225;ncer de colon y con presencia de met&#225;stasis<a name="p648"></a> hep&#225;ticas aisladas o pulmonares&#44; en este caso se indica el PET-CT ya que se debe definir el grado de magnitud quir&#250;rgica &#40;resecci&#243;n simult&#225;nea de met&#225;stasis hep&#225;ticas y&#47;o pulmonares&#41;&#46; Otra indicaci&#243;n es frente a im&#225;genes a distancia que sean sospechosas pero no concluyentes y finalmente frente a una elevaci&#243;n del CEA pero con sin im&#225;genes concluyentes en la tomograf&#237;a convencional&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento electivo del c&#225;ncer de colon</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habiendo descrito al c&#225;ncer de colon y recto como una unidad&#44; en esta parte del art&#237;culo nos dedicaremos solo a definir el tratamiento del c&#225;ncer de colon ya que las opciones terap&#233;uticas en el recto son muy distintas y deber&#225;n ser abordadas en otro art&#237;culo&#46; El tratamiento del CC es la cirug&#237;a radical que incluye la extirpaci&#243;n completa del tumor con m&#225;rgenes de secci&#243;n negativos y todo el territorio de drenaje linf&#225;tico en riesgo de met&#225;stasis&#44; es decir la resecci&#243;n de los ganglios hasta el origen de los territorios vasculares correspondientes&#46; En el colon derecho la t&#233;cnica a emplear ser&#225; la hemicolectom&#237;a derecha en la que se incorpora el territorio de la ileoc&#243;lica&#44; la c&#243;lica derecha &#40;no siempre est&#225; presente&#41; y la rama derecha de la c&#243;lica media&#46; Si el tumor se encuentra en el &#225;ngulo hep&#225;tico del colon o en el transverso medio&#44; se procede con una hemicolectom&#237;a derecha extendida incluy&#233;ndose la ra&#237;z de la c&#243;lica media&#46; Los tumores del colon transverso distal y &#225;ngulo espl&#233;nico pueden ser abordados a trav&#233;s de una hemicolectom&#237;a derecha extendida e ileodescendo anastomosis o una hemicolectom&#237;a izquierda&#46; La preferencia del autor es optar por una hemicolectom&#237;a derecha extendida y seccionar la c&#243;lica izquierda&#46; En los tumores del colon izquierdo se debe proceder con una hemicolectom&#237;a izquierda formal&#46; En los tumores del colon sigmoides se puede proceder con una sigmoidectom&#237;a y descenso del colon izquierdo para concluir con una anastomosis colorrectal&#46; La calidad y seguridad oncol&#243;gica de la t&#233;cnica quir&#250;rgica se debe evaluar con la obtenci&#243;n de m&#225;rgenes de secci&#243;n negativos y un n&#250;mero de linfonodos superior a 12 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>&#41;&#46; En cirug&#237;a electiva se realiza la anastomosis primaria de rutina y salvo excepciones no se utiliza una ostom&#237;a derivativa de regla&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del momento del diagn&#243;stico&#44; aproximadamente un 10-15&#37; de los pacientes consultan con un c&#225;ncer de colon localmente avanzado &#40;tumor fijo a &#243;rganos vecinos y&#47;o a pared abdominal&#41;&#46; En estas circunstancias se debe proceder con la extirpaci&#243;n en bloc ya que el fragmentar la pieza operatoria y&#47;o intentar la separaci&#243;n comprometer&#225; el pron&#243;stico del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>&#41;&#46; Se ha visto que la invasi&#243;n tumoral real es del 50&#37;&#44; pero a&#250;n as&#237; no se debe correr el riesgo e intentar la resecci&#243;n en bloc&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En oportunidades nos enfrentamos a un tumor sincr&#243;nico &#40;doble c&#225;ncer del colon&#41; lo que deber&#225; ser evaluado en cada caso en particular&#46; Es decir frente a un tumor en el lado derecho y otro en lado izquierdo&#44; se debe decidir entre realizar dos operaciones segmentarias o una colectom&#237;a total&#46; Para esto debe considerarse el riesgo quir&#250;rgico&#44; la edad del paciente&#44; su carga gen&#233;tica y por supuesto la experiencia del equipo tratante&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con s&#237;ndromes hereditarios como la <span class="elsevierStyleBold">poliposis adenomatosa familiar &#40;PAF&#41;</span>&#44; se debe proceder con la extirpaci&#243;n completa del colon y el recto &#40;proctocolectom&#237;a restauradora con reservorio ileal&#41; a menos que en el recto existan escasos p&#243;lipos &#40;menos de 20&#41; con lo cual uno puede preservarlo y proceder con una colectom&#237;a total y anastomosis ileorectal&#46; Dado que en estos pacientes la expresi&#243;n fenot&#237;pica de su enfermedad significa la presencia de cientos de p&#243;lipos en el colon y un riesgo cercano al 100&#37; de desarrollar un c&#225;ncer antes de los 40 a&#241;os&#44; la conducta aconsejable es proceder con la colectom&#237;a profil&#225;ctica entre los 18 y los 20 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleBold">s&#237;ndrome de Lynch</span> con el diagn&#243;stico de c&#225;ncer&#44; se debe proceder de preferencia con una colectom&#237;a total dado que el riesgo a desarrollar un tumor metacr&#243;nico es de un 20&#37;-40&#37; y a&#250;n cuando el paciente se encuentre en seguimiento endosc&#243;pico&#44; puede desarrollarse un c&#225;ncer ya que la secuencia adenoma &#8211; carcinoma es m&#225;s r&#225;pida&#46; De todas formas la decisi&#243;n debe evaluarse caso a caso dependiendo del riesgo quir&#250;rgico del paciente&#44; su edad y la posibilidad de adherencia al seguimiento endosc&#243;pico&#46; A diferencia de la PAF en la que la expresi&#243;n de la mutaci&#243;n se observa por el desarrollo de los p&#243;lipos&#44; en el s&#237;ndrome de Lynch existe una penetrancia incompleta de la mutaci&#243;n por lo que en el estado de portador de la mutaci&#243;n no existe una recomendaci&#243;n de cirug&#237;a profil&#225;ctica sino de seguimiento endosc&#243;pico de rutina en forma anual&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un concepto fundamental en el tratamiento de los pacientes con c&#225;ncer de colon&#44; es la discusi&#243;n ampliada en el marco de un Comit&#233; de Tumores &#40;equipo multidisciplinario integrado por onc&#243;logos&#44; coloproct&#243;logos&#44; cirujanos hep&#225;ticos&#44; radioterapeutas&#44; etc&#41;&#44; ya que frente al diagn&#243;stico de enfermedad diseminada al h&#237;gado&#44; pulmones y peritoneo&#44; existen alternativas de curaci&#243;n y no se debe considerar como un paciente terminal&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os hemos visto un cambio radical en el enfrentamiento de las met&#225;stasis hep&#225;ticas donde antes se hablaba que con m&#225;s de 3 met&#225;stasis hep&#225;ticas no hab&#237;a espacio para intentar una curaci&#243;n&#46; En la actualidad los l&#237;mites para una resecci&#243;n hep&#225;tica es el porcentaje de h&#237;gado funcional que se dejar&#225; &#40;20-30&#37; dependiendo de su calidad&#41;&#46; En otras palabras se pueden extirpar 6&#44; 8&#44; 10 met&#225;stasis o m&#225;s&#44; siempre y cuando se pueda preservar un m&#237;nimo par&#233;nquima funcional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>&#41;&#46; En oportunidades uno se enfrenta a un paciente en el que no se advierte esta posibilidad pero se puede partir por quimioterapia para enfermedad metast&#225;sica y despu&#233;s de un periodo se reeval&#250;a frente a la posibilidad de conversi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>&#41;&#46; En otras palabras&#44; los avances de las drogas de quimioterapia para el c&#225;ncer de colon pueden reducir la carga tumoral y permitirnos hacer resecable un paciente que no lo era en el primer momento lo que refuerza la evaluaci&#243;n en equipos multidisciplinarios&#46; En grandes series de pacientes en quienes se ha extirpado completamente sus met&#225;stasis hep&#225;tica se ha logrado sobrevida a 5 a&#241;os entre un 30 y 40&#37; lo que es un gran logro frente a lo que ser&#237;a dejar a la evoluci&#243;n natural de la enfermedad &#40;promedio se sobrevida de 6-12 meses&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso particular del c&#225;ncer de colon nuestra postura es que a&#250;n frente a una condici&#243;n de paliaci&#243;n&#44; el tumor primario debiera ser extirpado ya que existe alta probabilidad de obstrucci&#243;n que derivar&#225; en una cirug&#237;a de urgencia y colostom&#237;a para los &#250;ltimos meses de vida frente<a name="p649"></a> a una cirug&#237;a electiva con anastomosis primaria&#46; La excepci&#243;n podr&#237;a ser el paciente con enfermedad diseminada extensa y el hallazgo de una masa tumoral peque&#241;a en el colon&#44; no estenosante y asintom&#225;tica&#46; Una vez que el paciente ha sido operado&#44; el an&#225;lisis de la anatom&#237;a patol&#243;gica nos podr&#237;a informar su etapa tumoral definitiva con lo cual se establece el pron&#243;stico del paciente y se define la necesidad de una terapia adyuvante&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Papel de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica en el tratamiento del c&#225;ncer de colon</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia de la cirug&#237;a laprosc&#243;pica del colon se inicia con Jacobs y Verdeja &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>&#41; el a&#241;o 1991&#44; lo que gener&#243; mucho entusiasmo en la comunidad quir&#250;rgica&#44; sin embargo&#44; r&#225;pidamente se hicieron evidentes las dificultades tales como el mayor tiempo operatorio&#44; la larga curva de aprendizaje&#44; el mayor costo&#44; los resultados similares comparado con el acceso por laparotom&#237;a y los resultados oncol&#243;gicos inciertos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50-56</a>&#41; lo que llev&#243; a un desencanto en los centros que hab&#237;an comenzado a realizar esta cirug&#237;a&#46; El desarrollo de un trabajo protocolizado permiti&#243; un nuevo impulso de la cirug&#237;a laparosc&#243;pica de colon a fines de los 90 a lo que se sum&#243; los resultados de los grandes estudios prospectivos aleatorios y multic&#233;ntricos que se publicaron a mediados de la d&#233;cada pasada y que terminaron consolidando la cirug&#237;a laparosc&#243;pica como una t&#233;cnica segura para el tratamiento del c&#225;ncer de colon &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">57-59</a>&#41;&#46; Junto a esto debe sumarse todas la ventajas al realizar una intervenci&#243;n de menor invasi&#243;n lo que deriva en una menor tasa de complicaciones postoperatorias inmediatas &#40;menor incidencia de infecci&#243;n de herida de sitio quir&#250;rgico&#44; menor tasa de hernia de pared abdominal&#41; y menor tasa de obstrucciones a largo plazo&#46; El restablecimiento del tr&#225;nsito intestinal y la estad&#237;a postoperatoria se han vistos acortados con una deambulaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y menor uso de analgesia&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Detalles t&#233;cnicos de la CL</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marcaci&#243;n preoperatoria del tumor&#46; Dado que no se introducen las manos a la cavidad abdominal&#44; es muy importante el precisar el sitio del tumor antes de la operaci&#243;n&#46; Para su localizaci&#243;n&#44; se emplea con frecuencia la marcaci&#243;n mediante un tatuaje con tinta china o con tinta India est&#233;ril&#44; por v&#237;a endosc&#243;pica previo a la cirug&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se puede realizar una colonoscop&#237;a intraoperatoria&#44; pero el inconveniente es la distensi&#243;n del colon que interfiere con la cirug&#237;a&#46; Como alternativa se puede insuflar con CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> el cual se elimina con mayor velocidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n de la cavidad abdominal en b&#250;squeda de enfermedad metast&#225;sica y luego visualizaci&#243;n del segmento del tumor primario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inspecci&#243;n cuidadosa de la superficie del peritoneo y del h&#237;gado con el uso de instrumentos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se debe resecar un tumor de gran tama&#241;o &#40;&#62;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#44; o que se encuentra adherido a &#243;rganos adyacentes y requiera una resecci&#243;n en bloque&#44; se recomienda la cirug&#237;a abierta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe evitar manipular el tumor directamente con las pinzas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paquete vascular debe ser abordado en primer lugar&#44; para evitar diseminaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe proveerse una completa movilizaci&#243;n del segmento que tiene el tumor para garantizar la adecuada salida de la pieza por la laparotom&#237;a permitiendo los m&#225;rgenes de secci&#243;n apropiada&#44; la extracci&#243;n linfonodal completa y la anastomosis libre de tensi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La minilaparotom&#237;a debe ser protegida con alg&#250;n elemento que impida la contaminaci&#243;n tanto de bacterias como de c&#233;lulas tumorales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con tumores que presenten evidente compromiso de serosa&#44; se irriga la salida de los tr&#243;cares con alcohol diluido al 40&#37; y se extrae el neumoperitoneo a trav&#233;s de los tr&#243;cares&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el c&#225;ncer colorrectal&#44; la selecci&#243;n de pacientes depender&#225; de la experiencia del equipo quir&#250;rgico&#46; En equipos experimentados&#44; todas las t&#233;cnicas oncol&#243;gicas se pueden hacer con seguridad por v&#237;a laparosc&#243;pica &#40;hemicolectom&#237;a derecha&#44; izquierda&#44; colectom&#237;a subtotal y total&#41;&#46; Las &#250;nicas situaciones discutibles en la actualidad son las grandes masas tumorales &#40;mayor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cms&#46;&#41; y los tumores localmente avanzados&#46; Frente a estas situaciones&#44; el tama&#241;o de la laparotom&#237;a para lograr la extracci&#243;n del tumor&#44; hace discutible el hacer todo de una vez a trav&#233;s de la laparotom&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Morbilidad y costo</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mediados de esta &#250;ltima d&#233;cada se publican numerosos art&#237;culos comparativos y prospectivos aleatorios multic&#233;ntricos que confirman la seguridad del acceso laparosc&#243;pico &#40;morbilidad&#41; sumado a las cl&#225;sicas ventajas de una deambulaci&#243;n y resoluci&#243;n del &#237;leo postoperatorio en forma m&#225;s precoz&#44; menor tasa de transfusiones&#44; menor estad&#237;a hospitalaria y un reintegro laboral m&#225;s r&#225;pido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63-65</a>&#41;&#46; En Chile se ha demostrado una similitud en los costos en pacientes sometidos a sigmoidectom&#237;a laparosc&#243;pica por enfermedad diverticular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento de los pacientes con un c&#225;ncer de colon complicado</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera complicado a los pacientes con c&#225;ncer de colon obstructivo y&#47;o perforados ya que la hemorragia digestiva baja masiva es infrecuente como manifestaci&#243;n de esta enfermedad&#46;<a name="p650"></a></p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">C&#225;ncer obstructivo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente un 15&#37; de los pacientes con CC ingresan por una obstrucci&#243;n intestinal baja donde la tomograf&#237;a computada de abdomen y pelvis nos puede hacer sospechar el diagn&#243;stico&#46; Cuando la obstrucci&#243;n se localiza en el colon proximal &#40;derecho y transverso&#41;&#44; el tratamiento habitual es la estabilizaci&#243;n inicial y la cirug&#237;a con anastomosis primaria&#46; En los pacientes con obstrucci&#243;n del colon izquierdo la anastomosis primaria tiene una mayor riesgo de filtraci&#243;n por lo que el tratamiento m&#225;s frecuente es la operaci&#243;n de Hartmann lo que significa dejar una colostom&#237;a proximal y cierre del mu&#241;&#243;n rectal&#46; Sin duda que esta alternativa quir&#250;rgica significa una alteraci&#243;n mayor en la calidad de vida del paciente y la necesidad de pasar por una segunda intervenci&#243;n para poder reconstituir el tr&#225;nsito intestinal&#46; En los &#250;ltimos 15 a&#241;os se ha ido consolidando el uso de las endopr&#243;tesis para resolver la obstrucci&#243;n y luego proceder en forma semielectiva con la cirug&#237;a y anastomosis primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">C&#225;ncer perforado</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente esta forma de debutar del CC es infrecuente ya que implica un compromiso transmural &#40;T4&#41; y la ruptura le confiere un mal pron&#243;stico al paciente ya se diseminan c&#233;lulas tumorales en el peritoneo&#46; La perforaci&#243;n a cavidad libre es infrecuente pero cuando ocurre habitualmente se acompa&#241;a de una peritonitis lo que hace de alto riesgo el practicar una anastomosis primaria&#46; En otras palabras&#44; se debiera proceder con la extirpaci&#243;n y ostom&#237;a&#46; Una excepci&#243;n es el paciente que la ruptura se contiene con tejidos aleda&#241;os &#40;epipl&#243;n&#44; mesenterio&#41; y debuta con plastr&#243;n y&#47;o flegm&#243;n&#46; En estos pacientes se pudiera optar por un tratamiento conservador inicial con antibi&#243;ticos y reposo intestinal para que apenas apagado el cuadro inflamatorio se proceda con la extirpaci&#243;n del tumor&#46; Sin embargo la conducta deber&#225; ser analizada caso a caso dado el riesgo quir&#250;rgico del paciente y la respuesta al tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Seguimiento de los pacientes operados por c&#225;ncer de colon</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizado el tratamiento con o sin quimioterapia adyuvante&#44; se debe planificar el seguimiento cuyos fundamentos se sustentan en la probabilidad de desarrollar una recurrencia que sea susceptible de rescate y la posibilidad de diagnosticar neoplasias metacr&#243;nicas en el colon &#40;p&#243;lipos y&#47;o c&#225;ncer&#41; que puedan ser tratados en forma precoz o prevenida en forma secundaria&#46; Para definir la frecuencia y el tipo de seguimiento se debe tener claro&#44; la probabilidad de recurrencia de acuerdo a la etapa en la cual fue tratado el c&#225;ncer&#44; el periodo de mayor riesgo de desarrollo de las recurrencias y los sitios m&#225;s frecuentes&#46; Es claro que en las etapas precoces &#40;I y II&#41;&#44; la probabilidad de recurrencia es bajo un 25&#37; por lo que el seguimiento debe ser concentrado en las etapas III y IV siendo los sitios m&#225;s frecuentes el h&#237;gado y el pulm&#243;n y el periodo de mayor riesgo los primeros 18 meses donde ocurren alrededor del 80&#37; de las recurrencias&#46; El segundo punto de corte son los 36 meses donde ocurren el 90&#37; de las recurrencias y despu&#233;s de los 5 a&#241;os habitualmente se detiene el seguimiento de met&#225;stasis a distancia&#46; Se propone seguir a los pacientes con tomograf&#237;a computada de t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis y ant&#237;geno carcinoembrionario &#40;CEA&#41; de acuerdo a su etapa&#44; es decir una vez por a&#241;o a los en etapa I&#44; dos veces al a&#241;o a los etapa II y 3 veces al a&#241;o a los etapa III&#46; A partir de los 36 meses solo se realiza un control anual y todo se detiene a los 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una situaci&#243;n distinta se refiere a la colonoscop&#237;a ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar nuevos p&#243;lipos que dependiendo de su expectativa de vida podr&#237;an nuevamente conducir al c&#225;ncer&#46; Nuestra conducta es repetir la colonoscop&#237;a al a&#241;o de la operaci&#243;n &#40;independiente de la etapa tumoral&#41; y luego cada 3 a&#241;os en caso de no encontrarse ning&#250;n p&#243;lipo&#46; Las excepciones son los pacientes en quienes no se pudo examinar todo el colon al momento de su intervenci&#243;n por haber sido operados de un tumor estenosante y por lo tanto la colonoscop&#237;a se realizar&#225; entre los 3-6 meses despu&#233;s de su cirug&#237;a inicial&#46; Otra excepci&#243;n son los pacientes con s&#237;ndrome de Lynch quienes deben ser vigilados en forma anual&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conducta frente a los familiares de un paciente afectado por c&#225;ncer colorrectal</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un familiar de primer grado de un paciente con diagn&#243;stico de CC tiene entre 2 y 3 veces de mayor riesgo de desarrollar un CC&#46; De este modo es responsabilidad del equipo tratante el sugerir al paciente que informe a sus familiares de primer grado que debieran ser sometidos a una colonoscop&#237;a la que debiera ser practicada a todos los mayores de 40 a&#241;os&#46; Una excepci&#243;n es cuando el caso &#237;ndice es menor de 50 a&#241;os ya que en ese caso la pesquisa a los familiares de primer grado debiera comenzar 10 a&#241;os antes que la edad de diagn&#243;stico del caso &#237;ndice&#46; Otra excepci&#243;n son los familiares de pacientes con s&#237;ndromes hereditarios quienes debieran primero ser evaluados por equipos de alto riesgo&#44; ser incorporados a un registro y luego una vez que se haya detectado la mutaci&#243;n en el caso &#237;ndice debieran ser estudiados y sometidos a un asesoramiento gen&#233;tico&#46; Dado que estos familiares pueden desarrollar el CC a partir de los 15 a&#241;os&#44; se recomienda que sean evaluados desde la adolescencia&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">S&#237;ntesis</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile estamos observando un aumento creciente de la mortalidad por este tumor lo que debe colocar a todos los m&#233;dicos en alerta para sospechar la enfermedad y solicitar el estudio apropiado</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un m&#233;dico general debe conocer los principales s&#237;ndromes hereditarios que predisponen al CC y al identificar a familias con m&#250;ltiples afectados por c&#225;ncer especialmente en edades tempranas debe sugerirles una evaluaci&#243;n en equipos multidisciplinarios que puedan continuar con su estudio gen&#233;tico&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estrategias de detecci&#243;n precoz del CC y&#47;o prevenci&#243;n destinadas a la poblaci&#243;n asintom&#225;tica mayor de 50 a&#241;os las que permiten reducir la mortalidad por esta enfermedad&#46; En Chile se ha comenzado con iniciativas regionales y es posible que un futuro se cuente con un programa nacional&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a laparosc&#243;pica es una alternativa segura para el tratamiento<a name="p651"></a> del CC y adem&#225;s permite todas la ventajas de un procedimiento de m&#237;nima invasi&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de urgencia por un tumor obstructivo del colon izquierdo se debe considerar el uso de endopr&#243;tesis lo que permite diferir la cirug&#237;a para un mejor momento y de este modo reducir la indicaci&#243;n de colostom&#237;a&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n en el CC diseminado&#44; la extirpaci&#243;n del tumor primario debe plantearse como una forma de mejorar la calidad de vida del paciente&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad metast&#225;sica al h&#237;gado y&#47;o pulmones&#44; deben ser evaluados en equipos multidisciplinarios y en la actualidad existen alternativas de rescate y curaci&#243;n&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez tratado el paciente por su CC se debe dar inicio al seguimiento cuya frecuencia se definir&#225; de acuerdo a la etapa tumoral y habitualmente se detiene a los 5 a&#241;os&#46; La excepci&#243;n es el seguimiento con colonoscop&#237;a&#44; el cual se contin&#250;a en la medida que el paciente presente una expectativa de vida razonable&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo tratante debe aconsejar a los familiares mayores de 40 a&#241;os de un paciente afectado por CC que se realicen una colonoscop&#237;a y en aquellos con s&#237;ndromes hereditarios debieran adem&#225;s realizarse los test gen&#233;ticos desde la adolescencia y ser evaluados en un equipo multidisciplinario para establecer una asesoramiento gen&#233;tico&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8226; Un paciente afectado deber&#237;a ser familiar de primer grado de los otros dos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8226; Dos o m&#225;s generaciones sucesivas deber&#237;an ser afectadas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8226; C&#225;ncer en uno o m&#225;s familiares afectados deber&#237;a ser diagnosticado antes de los 50 a&#241;os de edad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8226; La poliposis familiar adenomatosa deber&#237;a ser excluida de los casos de c&#225;ncer colorectal&#59;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Los tumores deben ser verificados por un examen histopatol&#243;gico</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Etapa II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Etapa III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0716-8640(13)70203-7

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2024 Octubre	1207	125	1332
2024 Septiembre	1828	248	2076
2024 Agosto	1273	196	1469
2024 Julio	1226	156	1382
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2022 Mayo	888	287	1175
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2016 Julio	9	7	16
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2016 Marzo	6	41	47
2016 Febrero	7	31	38
2016 Enero	6	28	34
2015 Diciembre	8	26	34
2015 Noviembre	4	29	33
2015 Octubre	12	29	41
2015 Septiembre	9	30	39
2015 Agosto	5	25	30
2015 Julio	3	20	23
2015 Junio	6	9	15
2015 Mayo	4	12	16
2015 Abril	8	19	27
2015 Marzo	4	12	16
2015 Febrero	3	10	13
2015 Enero	3	5	8
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