Artrosis de cadera: tratamiento no protésico y alternativas de manejo con células madres mesenquimáticas

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Concentrado autólogo de células madre listo para ser aplicado." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa artrosis de cadera es el tipo más común de artritis y la causa principal de discapacidad en Estados Unidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>). Los tratamientos disponibles buscan el alivio de la sintomatología pero son incapaces de modificar el curso natural de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>). Existe una necesidad real de un tratamiento efectivo y seguro, no sólo para aquellos pacientes con una artrosis generalizada, sino también para retrasar o prevenir su progresión en aquellas artrosis multifocales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>).Entender el funcionamiento de la articulación de la cadera resulta fundamental en el diagnóstico y manejo de las patologías que la afectan. Las alteraciones de los distintos tejidos, intra y extrarticulares, resultantes de eventos agudos o de cambios degenerativos crónicos, tendrán un impacto importante en su función, generando dolor y limitación en el paciente.La cadera es una enartrosis, es decir, una articulación de tipo esférica, formada por una superficie cóncava dentro de una convexa, donde se generan movimientos rotacionales multiaxiales, sin una translación evidente, dados por una perfecta coaptación y estabilidad. Esta congruencia está dada por la forma del acétabulo, el labrum, el cartílago articular, la cápsula y los músculos periarticulares. Esta revisión se enfoca en el cartílago articular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).La superficie articular de la cadera está cubierta por múltiples capas altamente organizadas de cartílago hialino, formado por una red de colágeno tipo II y glicosaminoglicanos que concentran agua y aumentan la resistencia frente a las altas cargas y fuerzas de tensión a las que se ve sometida la articulación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).La artrosis de cadera consiste en un daño del cartílago articular, ya sea focal profundo o generalizado, alterando la congruencia y coaptación de la articulación. La artrosis focal puede deberse a un evento traumático o a la delaminación generada por un pinzamiento fémoroacetabular u otras alteraciones de la forma y función de la articulación. Estas lesiones localizadas sobrecargan el cartílago circundante, generando una progresión a una artrosis generalizada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).El tratamiento de la artrosis de cadera varía según la extensión de la lesión.Tratamiento enartrosis generalizadaEn este subgrupo de pacientes, el compromiso de la articulación es global, con gran daño de todo el cartílago articular. Esto genera cambios radiológicos característicos: disminución del espacio articular, aparición de quistes, osteofitos y geodas. En estos pacientes las alternativas de tratamiento médico son limitadas y corresponden principalmente a cambios en el estilo de vida, ejercicios sin impacto, antiinflamatorios no esteroidales, glucosamina y condroitín sulfato, infiltraciones corticoidales y viscosuplementación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>). Todos éstos producen alivio sintomático transitorio y son efectivos para el manejo del dolor sin embargo, su efecto es limitado en el tiempo y no ajeno a lo efectos adversos del uso crónico. El tratamiento definitivo de una artrosis generalizada de cadera es quirúrgico y consiste en el reemplazo de la articulación mediante una artroplastia total de cadera.Las infiltraciones articulares constituyen una práctica común en el manejo sintomático de la enfermedad degenerativa articular. La administración intrarticular de corticoides, guiada por ecografía o bajo radioscopía, genera un rápido alivio del dolor pero este efecto no se mantiene en el tiempo. Existen múltiples estudios clínicos sobre el tema, con una duración del alivio de la sintomatología extremadamente variable; ninguno de ellos demuestra un efecto que supere las 24 semanas postinfiltración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>). El Ácido Hialurónico, al ser comparado con el corticoide, requiere un tiempo mayor para lograr un alivio de la sintomatología sin embargo, éste se mantiene por un período más prolongado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>). La infiltración intrarticular de plasma rico en plaquetas (PRP) ha mostrado ser superior al corticoide y equivalente al Ácido Hialurónico, generando un alivio de la sintomatología más prolongado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>).Aunque se sabe que las infiltraciones intrarticulares generan un alivio sintomático limitado en el tiempo, disminuyen en forma considerable el uso de analgésicos concomitantes, lo cual implica un impacto socioeconómico importante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>).Tratamiento enartrosis focalLa artrosis focal de cadera clásicamente ha sido manejada en forma similar a la de otras articulaciones, homologando los resultados obtenidos en rodilla; sin embargo, las características de la articulación, la composición y anatomía del cartílago del acetábulo y cabeza femoral, asociado a la presencia de tipos de lesiones propias de la cadera (delaminación) hacen que las técnicas aplicadas y resultados obtenidos en otras articulaciones no sean duplicables. Paralelamente lesiones de menor tamaño y con alto grado de penetración articular generan síntomas importantes, alterando la función normal de la articulación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>). La delaminación es una artrosis focal característica de la cadera, en la que el cartílago se desprende del hueso subcondral. Dentro de las clasificaciones usadas en la artrosis focal, la de Outerbridge es una de las más populares, en la cual, la delaminación correspondería a un tipo III (profunda) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>). A continuación se describen las alternativas de tratamiento quirúrgico según los tipos de artrosis focal, de acuerdo la clasificación de Outerbridge.- Tipo I o IIEl tratamiento de elección en este tipo de lesiones es la condroplastía térmica. Ésta ha mostrado ser una técnica segura para la artrosis focal, logrando cambios morfológicos con mejores características estructurales que el debridamiento mecánico. No obstante en la mayoría de los casos es considerada más como una lesión condral pura que como un fenómeno pre-artrósico a pesar de la potencial progresión de ésta (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–16</a>).- Delaminación o Lesiones Tipo IIILa delaminación representa un desafío de tratamiento entre las artrosis<a name="p770"></a> focales. La escisión de un área de inestabilidad condral parece una maniobra quirúrgica innecesaria, especialmente si el propio cartílago articular puede contener un número significativo de condrocitos viables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>). El principal objetivo es la reinserción del cartílago al hueso subcondral subyacente. Esto se podría lograr con microfracturas transcondrales, formando un coágulo de retrocondral adherente o con el uso de un adhesivo en base a fibrina. Tzaveas y Villar reportan una serie de 19 pacientes tratados, con mejoría en el dolor y función a los seis meses y un año de seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>).- Tipo III o IV (artrosis focal de espesor completo verdadera)Las indicaciones para la realización de microfracturas en la cadera son similares a las de la rodilla e incluyen artrosis focal de menos de 2 a 4cm2. La realización de microfracturas es un procedimiento que consiste en perforar el hueso subcondral, estimulando la llegada de células madre indiferenciadas desde la médula ósea al sitio de la lesión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>). El coágulo formado en la zona microfracturada proporciona un ambiente biológicamente propicio para la diferenciación de las células indiferenciadas a un tejido cartilaginoso estable (fibrocartílago) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>). Varios estudios han mostrado buenos resultados a mediano plazo con esta técnica; sin embargo, se sabe que este tejido cartilaginoso no tiene las propiedades mecánicas requeridas y que eventualmente fallará, dando lugar a una nueva artrosis focal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>).Nuevos tratamientos quirúrgicos para la artrosis focalComo se mencionó previamente, el fibrocartílago formado en el área microfracturada es un tejido de baja calidad; es por esto, que describiremos algunas técnicas, basadas en el uso de células madres mesenquimáticas, que podrían conducir a un cartílago tipo hialino de mejor calidad. El uso de estas nuevas tecnologías ha mostrado resultados prometedores en estudios con animales y clínicos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23–26</a>). Éstas son Concentrado Mononuclear en una matriz de Plasma Rico en Plaquetas, Inyecciones Intrarticulares de Células Madres Mesenquimáticas Expandidas y Células Madres Mesenquimáticas Expandidas sembradas en una matriz de Colágeno. Todas éstas parecieran tener una base biológica de reparación y potencial regeneración superior al solo efecto antiinflamatorio del corticoide.Células Madres Mesenquimáticas y coadyudantes biológicosAl mencionar las células madre es fundamental entender a qué nos estamos refiriendo, ya que su origen, potencial de diferenciación y efectos adversos pueden variar según los subtipos. Una célula madre tiene la capacidad de dividirse indefinidamente en cultivo, autogenerarse y posee el potencial de dar origen a tejidos maduros. Pueden ser clasificadas de acuerdo a su origen y potencialidad. Según su origen, existen células embrionarias que, de acuerdo a su potencialidad, se dividen en células totipotentes (originarias del cigoto y primeros blastómeros de un embrión) y pluripotentes (derivadas de la masa celular interna del blastocisto); y células madre somáticas o adultas, que se encuentran en organismos desarrollados. Éstas pueden ser del tipo mesenquimática o hematopoyética según el tipo de tejido al que pueden dar origen y se denominan multipotentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>).Las células madre de origen embrionario presentan mayor potencial de diferenciación, crecimiento y respuesta que las células somáticas y, en los últimos años, han sido ampliamente estudiadas en animales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>); sin embargo ésta capacidad hace que al ser implantadas en un organismo vivo, en tejidos diferenciados, respondan en forma excesiva a los estímulos locales, dando origen a teratomas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>).Las células madre somáticas hematopoyéticas se encuentran principalmente en la médula ósea de humanos adultos (1/10.000 células). Su aplicación clínica ha sido extensamente estudiada en el manejo de patologías hematológicas.Las células madre somáticas mesenquimáticas se encuentran igualmente en la médula ósea de humanos adultos, con una concentración de 1 en 100.000 células, cifra que va disminuyendo con los años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>). Éstas poseen la capacidad de diferenciarse a tejido óseo, adiposo, condral, muscular, tendíneo y ligamentario, según el estímulo liberado en forma de factores de crecimiento desde el sitio de la lesión. En forma reciente, se ha logrado su diferenciación a tejido neural.Las CM mesenquimáticas de individuos adultos pueden ser obtenidas de células grasas, médula ósea y otros tejidos; sin embargo, la obtención de CM desde la médula ósea presenta ventajas comparativas respecto a la facilidad de la obtención, pureza de la muestra y potencial de crecimiento de las células obtenidas, respecto de otras localizaciones. Existen kits comerciales para su obtención, que estandarizan la técnica, logrando obtener resultados duplicables.La obtención de las células se realiza mediante un trócar de punción, habitualmente de la cresta ilíaca, extrayendo una muestra de médula ósea. Ésta es centrifugada en un tubo con un filtro en base a gradientes de densidad, que logra diferenciar una capa de células mononucleares, dentro de la cual se encuentran las células madre (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>). Este concentrado puede ser aplicado en la lesión, según la patología, o puede ser procesado en un laboratorio especializado, siendo así expandido y diferenciado.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Concentrado mononuclear en una matriz de plasma rico en plaquetasLos estudios sobre el uso del Plasma Rico en Plaquetas (PRP) incluyen patologías por sobreuso como epicondilitis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>), tendinitis rotuliana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>) y Aquiliana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>); medicina del deporte (reconstrucción del ligamento cruzado anterior (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35–39</a>); reparación del manguito rotador (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40–43</a>); artrosis focal y generalizada (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44–48</a>); cirugía de columna (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>); lesiones traumáticas como fracturas y pseudoartrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>); y el manejo de lesiones cutáneas agudas y crónicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>). Los resultados de los estudios clínicos son disímiles, con utilidad mostrada en el manejo de la epicondilitis, tendinopatía rotuliana, pseudoartrosis y tratamiento de las heridas crónicas. Creemos que la concentración, variabilidad interpaciente y diversidad de kits comerciales; así como la preparación, ejecución y aplicación desempeñan un papel importante en la eficacia del<a name="p771"></a> producto final, influyendo así en los resultados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>). A pesar de esto, los estudios coinciden en el efecto antiinflamatorio y pro-coagulante del PRP.En relación al tratamiento de la artrosis focal de cadera, Milano y colaboradores, en un estudio realizado en ovejas, mostraron que el uso de un coágulo de PRP asociado con microfracturas consigue un relleno completo de la lesión condral con características macroscópicas, microscópicas y biomecánicas similares a un cartílago hialino normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>).Actualmente, el PRP se utiliza como una matriz, en forma de coágulo, como soporte a las células madre mesenquimáticas presentes en el concentrado de células mononucleares.En resumen, el uso de un coágulo de PRP en artrosis focal de cadera presenta escasa evidencia publicada sin embargo, el costo mínimo y los escasos riesgos del procedimiento, sumado a los prometedores resultados obtenidos en estudios en animales, apoyan su uso en la práctica clínica en el manejo de artrosis focal.Inyecciones intraarticulares de células madres mesenquimáticas expandidasOriginalmente se creía que las células madre mesenquimáticas adultas sólo podían diferenciarse hacia un tipo de tejido específico. Sin embargo, estas células poseen dos propiedades principales que podrían explicar algunos de los resultados observados con las inyecciones intraarticulares de células madre mesenquimáticas expandidas. Éstas estas son el “Homing” y la “respuesta a señales específicas”. “Homing” es una propiedad específica de estas células, es decir, responden a estímulos sistémicos y “viajan al lugar que necesita ser reparado”. Este efecto se ha registrado en estudios con animales, con el uso de células madre mesenquimáticas marcadas administradas porvía intravascular sistémica o implantación local directa, mostrando posteriormente la presencia del marcador en el sitio de la lesión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>). Las células madre mesenquimáticas tienen la capacidad de diferenciarse en un tejido diferente en respuesta a señales específicas liberadas por el sitio de la lesión, tales como el linaje condrogénico en una articulación artrósica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>).La artrosis multifocal o generalizada se maneja comúnmente con infiltraciones locales, cambios en la vida diaria, analgésicos y, finalmente, un reemplazo total de cadera pero un número creciente de pacientes activos buscan un tratamiento no protésico y las células madre pueden representar una alternativa para este grupo de pacientes. El uso de inyecciones intraarticulares de células madre mesenquimáticas expandidas no se han descrito en la articulación de la cadera sin embargo, hay algunos estudios en animales y clínicos en otras articulaciones. Mokbel y colaboradores describió el uso de células madre adultas autólogas marcadas en suspensión en Ácido Hialurónico inyectadas en forma intrarticular en las articulaciones carpo, previamente dañadas con anfotericina-B en animales (burros) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>). Se observó una mejoría significativa en la artrosis clínica, histopatológica y radiográfica. Es importante destacar que las células madre marcadas se incorporaron en el cartílago de la articulación tratada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>). Emadedin y colaboradores reportó una serie de seis pacientes de sexo femenino con indicación de reemplazo articular de rodilla, tratadas con inyecciones de células madre mesenquimáticas. A los 12 meses de seguimiento, hubo una disminución significativa en la media de dolor, así como mejoras en la función articular, distancia, crepitación patelar y flexión de la rodilla. Imágenes de Resonancia Magnética obtenidas a los seis meses del tratamiento mostraron un aumento en el grosor del cartílago y la extensión del tejido de reparación sobre el hueso subcondral en la mitad de los pacientes. Además se registró una disminución en el edema del hueso subcondral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>). Mcllwraith y colaboradores reportaron los resultados de inyecciones intrarticulares de células madre mesenquimáticas en caballos, como coadyuvante de microfracturas. A los seis meses, la evaluación artroscópica y macroscópica confirmó un<a name="p772"></a> aumento significativo en la firmeza del tejido neoformado, así como un tejido de mejor calidad comparado con las lesiones tratadas sólo con microfracturas. Los análisis de inmunohistoquímica mostraron niveles significativamente mayores de agrecan en el tejido de reparación del grupo en estudio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>). Vangsness y colaboradores, en un estudio prospectivo en pacientes con una meniscectomía parcial, evaluaron el efecto de inyecciones de CMM alogénicas expandidas intrarticulares, encontrando aumento del volumen meniscal y mejoría de la sintomatología en los pacientes con artrosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>). Jong y colaboradores, en un estudio clínico prospectivo en pacientes con artrosis de rodilla tratados con inyecciones intrarticulares de CMM expandidas, observaron una disminución del tamaño de las lesiones focales, un aumento del grosor del cartílago e histología concordante con regeneración de cartílago hialino (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>).En resumen, el uso de las inyecciones intrarticulares de células madre mesenquimáticas expandidas en la artrosis presenta poca evidencia clínica publicada sin embargo, existen importantes ventajas probadas en estudios animales y de ciencias básicas. En un paciente joven y activo, constituye una interesante línea de investigación clínica que debe probar su mérito mediante el método científico.Células madre mesenquimáticas expandidas sembradas en una membrana de colágenoComo se mencionó previamente, las microfracturas constituyen el tratamiento de elección en artrosis focal <2cm2. Para las lesiones de mayor tamaño, el concentrado de médula ósea en una matriz de PRP parece ser una buena alternativa. Otras opciones de tratamiento incluyen la implantación de condrocitos autólogos (ACI), ACI inducido por una matriz (MACI), la crondrogénesis autóloga inducida por una matriz (AMIC) y las membranas sembradas con células madre mesenquimáticas expandidas.La técnica ACI se usa con frecuencia creciente en artrosis focal de rodilla. Sin embargo, en cadera los reportes son escasos. Fontana y colaboradores describieron un estudio de 30 pacientes con artrosis focal de cadera; 15 tratados con ACI y 15 con debridamiento. A los 74 meses de seguimiento el puntaje según la escala de Harris fue significativamente mejor en el grupo de ACI en comparación con el grupo de debridamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>). Akimau y colaboradores describieron un caso de condrolisis severa y osteonecrosis de la cabeza femoral luego de una fractura-luxación severa en un hombre de 31 años. Después de 21 meses de la lesión se realizó una técnica MACI. A un año de seguimiento, la puntuación subjetiva de la función de la cadera y el rango de movimiento habían aumentado en comparación con los valores preoperatorios. A los 15 meses de seguimiento, la biopsia mostró un cartílago de 2mm de grosor, poblado con células viables e integrado con el hueso subyacente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>).Fontana describió una técnica totalmente artroscópica para la cadera para AMIC. Es una técnica de bajo costo como procedimiento único, en la que el autor utilizó una matriz de colágeno (Condro-Gide, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza) sobre el área microfacturada, conteniendo la sangre y médula ósea para formar un tejido reparativo de mejor calidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>). Hasta donde se sabe, no hay datos clínicos publicados disponibles.El uso de membranas sembradas con células madre mesenquimáticas expandidas, ha aumentado en respuesta a algunos problemas observados con el uso de MACI, tales como la morbilidad del sitio donante y la cobertura insuficiente del área del defecto debido a algún efecto de contracción. Esta técnica ha mostrado buenos resultados en otras articulaciones, pero no ha sido descrito en la articulación de la cadera.ConclusionesLa artrosis focal y generalizada de cadera es una patología frecuente. El tratamiento es a menudo difícil e insuficiente. Nuevas estrategias biológicas, entre ellas el uso de terapia regenerativa celular, que aún están en etapa de validación, podrían representar en el futuro una alternativa de tratamiento.<a name="p773"></a>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres757666" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec759735" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres757667" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec759736" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento enartrosis generalizada" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento enartrosis focal" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "- Tipo I o II" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "- Delaminación o Lesiones Tipo III" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "- Tipo III o IV (artrosis focal de espesor completo verdadera)" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Nuevos tratamientos quirúrgicos para la artrosis focal" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Células Madres Mesenquimáticas y coadyudantes biológicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Concentrado mononuclear en una matriz de plasma rico en plaquetas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Inyecciones intraarticulares de células madres mesenquimáticas expandidas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Células madre mesenquimáticas expandidas sembradas en una membrana de colágeno" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-07-22" "fechaAceptado" => "2014-08-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec759735" "palabras" => array:4 [ 0 => "Artrosis de cadera" 1 => "tratamiento no protésico" 2 => "células madres mesenquimáticas" 3 => "plasma rico en plaquetas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec759736" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hip osteoarthritis" 1 => "non-arthroplasty treatment" 2 => "mesenchymal stem cells" 3 => "platelet rich plasma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La artrosis de cadera, ya sea focal o generalizada, constituye una patología frecuente y de difícil manejo, que genera dolor y discapacidad. 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Esta revisión se enfoca en el uso de nuevas tecnologías que pudieran mejorar los resultados obtenidos con las técnicas convencionales, incluyendo las infiltraciones (Corticoides/Ácido Hialurónico/PRP/CMM). Se detalla el uso de terapias biológicas en base al uso de CMM, correspondientes a las inyecciones intraarticulares de CMM expandidas, concentrado de células mononucleares en una matriz de PRP y CMM expandidas sembradas en una membrana de colágeno." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Hiposteoarthritis(OA), focal or generalized, isa frequentpathology and represents a treatment challenge. Medical treatment, including pain-killers and anti-inflammatories, is less effective with the OA progression. At this point, other interventions may playa role. 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Estadísticas

Hip osteoarthritis: no prosthetic treatment and alternative management with mesenchymal stem cells

P. Rodrigo Mardones1, B. Catalina Larraín2

1 Unidad de Cadera. Departamento de Traumatología y Ortopedia. Director Laboratorio de Ingeniería de Tejidos, Clínica Las Condes

2 Unidad de Cadera. Departamento de Traumatología y Ortopedia. Clínica Las Condes

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Las alteraciones de los distintos tejidos&#44; intra y extrarticulares&#44; resultantes de eventos agudos o de cambios degenerativos cr&#243;nicos&#44; tendr&#225;n un impacto importante en su funci&#243;n&#44; generando dolor y limitaci&#243;n en el paciente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cadera es una enartrosis&#44; es decir&#44; una articulaci&#243;n de tipo esf&#233;rica&#44; formada por una superficie c&#243;ncava dentro de una convexa&#44; donde se generan movimientos rotacionales multiaxiales&#44; sin una translaci&#243;n evidente&#44; dados por una perfecta coaptaci&#243;n y estabilidad&#46; Esta congruencia est&#225; dada por la forma del ac&#233;tabulo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">labrum</span>&#44; el cart&#237;lago articular&#44; la c&#225;psula y los m&#250;sculos periarticulares&#46; Esta revisi&#243;n se enfoca en el cart&#237;lago articular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La superficie articular de la cadera est&#225; cubierta por m&#250;ltiples capas altamente organizadas de cart&#237;lago hialino&#44; formado por una red de col&#225;geno tipo II y glicosaminoglicanos que concentran agua y aumentan la resistencia frente a las altas cargas y fuerzas de tensi&#243;n a las que se ve sometida la articulaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrosis de cadera consiste en un da&#241;o del cart&#237;lago articular&#44; ya sea focal profundo o generalizado&#44; alterando la congruencia y coaptaci&#243;n de la articulaci&#243;n&#46; La artrosis focal puede deberse a un evento traum&#225;tico o a la delaminaci&#243;n generada por un pinzamiento f&#233;moroacetabular u otras alteraciones de la forma y funci&#243;n de la articulaci&#243;n&#46; Estas lesiones localizadas sobrecargan el cart&#237;lago circundante&#44; generando una progresi&#243;n a una artrosis generalizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la artrosis de cadera var&#237;a seg&#250;n la extensi&#243;n de la lesi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento enartrosis generalizada</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este subgrupo de pacientes&#44; el compromiso de la articulaci&#243;n es global&#44; con gran da&#241;o de todo el cart&#237;lago articular&#46; Esto genera cambios radiol&#243;gicos caracter&#237;sticos&#58; disminuci&#243;n del espacio articular&#44; aparici&#243;n de quistes&#44; osteofitos y geodas&#46; En estos pacientes las alternativas de tratamiento m&#233;dico son limitadas y corresponden principalmente a cambios en el estilo de vida&#44; ejercicios sin impacto&#44; antiinflamatorios no esteroidales&#44; glucosamina y condroit&#237;n sulfato&#44; infiltraciones corticoidales y viscosuplementaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41;&#46; Todos &#233;stos producen alivio sintom&#225;tico transitorio y son efectivos para el manejo del dolor sin embargo&#44; su efecto es limitado en el tiempo y no ajeno a lo efectos adversos del uso cr&#243;nico&#46; El tratamiento definitivo de una artrosis generalizada de cadera es quir&#250;rgico y consiste en el reemplazo de la articulaci&#243;n mediante una artroplastia total de cadera&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infiltraciones articulares constituyen una pr&#225;ctica com&#250;n en el manejo sintom&#225;tico de la enfermedad degenerativa articular&#46; La administraci&#243;n intrarticular de corticoides&#44; guiada por ecograf&#237;a o bajo radioscop&#237;a&#44; genera un r&#225;pido alivio del dolor pero este efecto no se mantiene en el tiempo&#46; Existen m&#250;ltiples estudios cl&#237;nicos sobre el tema&#44; con una duraci&#243;n del alivio de la sintomatolog&#237;a extremadamente variable&#59; ninguno de ellos demuestra un efecto que supere las 24 semanas postinfiltraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#41;&#46; El &#193;cido Hialur&#243;nico&#44; al ser comparado con el corticoide&#44; requiere un tiempo mayor para lograr un alivio de la sintomatolog&#237;a sin embargo&#44; &#233;ste se mantiene por un per&#237;odo m&#225;s prolongado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#41;&#46; La infiltraci&#243;n intrarticular de plasma rico en plaquetas &#40;PRP&#41; ha mostrado ser superior al corticoide y equivalente al &#193;cido Hialur&#243;nico&#44; generando un alivio de la sintomatolog&#237;a m&#225;s prolongado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se sabe que las infiltraciones intrarticulares generan un alivio sintom&#225;tico limitado en el tiempo&#44; disminuyen en forma considerable el uso de analg&#233;sicos concomitantes&#44; lo cual implica un impacto socioecon&#243;mico importante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento enartrosis focal</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrosis focal de cadera cl&#225;sicamente ha sido manejada en forma similar a la de otras articulaciones&#44; homologando los resultados obtenidos en rodilla&#59; sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas de la articulaci&#243;n&#44; la composici&#243;n y anatom&#237;a del cart&#237;lago del acet&#225;bulo y cabeza femoral&#44; asociado a la presencia de tipos de lesiones propias de la cadera &#40;delaminaci&#243;n&#41; hacen que las t&#233;cnicas aplicadas y resultados obtenidos en otras articulaciones no sean duplicables&#46; Paralelamente lesiones de menor tama&#241;o y con alto grado de penetraci&#243;n articular generan s&#237;ntomas importantes&#44; alterando la funci&#243;n normal de la articulaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46; La delaminaci&#243;n es una artrosis focal caracter&#237;stica de la cadera&#44; en la que el cart&#237;lago se desprende del hueso subcondral&#46; Dentro de las clasificaciones usadas en la artrosis focal&#44; la de <span class="elsevierStyleItalic">Outerbridge</span> es una de las m&#225;s populares&#44; en la cual&#44; la delaminaci&#243;n corresponder&#237;a a un tipo III &#40;profunda&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46; A continuaci&#243;n se describen las alternativas de tratamiento quir&#250;rgico seg&#250;n los tipos de artrosis focal&#44; de acuerdo la clasificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Outerbridge&#46;</span></p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">- Tipo I o II</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elecci&#243;n en este tipo de lesiones es la condroplast&#237;a t&#233;rmica&#46; &#201;sta ha mostrado ser una t&#233;cnica segura para la artrosis focal&#44; logrando cambios morfol&#243;gicos con mejores caracter&#237;sticas estructurales que el debridamiento mec&#225;nico&#46; No obstante en la mayor&#237;a de los casos es considerada m&#225;s como una lesi&#243;n condral pura que como un fen&#243;meno pre-artr&#243;sico a pesar de la potencial progresi&#243;n de &#233;sta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13&#8211;16</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">- Delaminaci&#243;n o Lesiones Tipo III</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La delaminaci&#243;n representa un desaf&#237;o de tratamiento entre las artrosis<a name="p770"></a> focales&#46; La escisi&#243;n de un &#225;rea de inestabilidad condral parece una maniobra quir&#250;rgica innecesaria&#44; especialmente si el propio cart&#237;lago articular puede contener un n&#250;mero significativo de condrocitos viables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>&#41;&#46; El principal objetivo es la reinserci&#243;n del cart&#237;lago al hueso subcondral subyacente&#46; Esto se podr&#237;a lograr con microfracturas transcondrales&#44; formando un co&#225;gulo de retrocondral adherente o con el uso de un adhesivo en base a fibrina&#46; Tzaveas y Villar reportan una serie de 19 pacientes tratados&#44; con mejor&#237;a en el dolor y funci&#243;n a los seis meses y un a&#241;o de seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">- Tipo III o IV &#40;artrosis focal de espesor completo verdadera&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones para la realizaci&#243;n de microfracturas en la cadera son similares a las de la rodilla e incluyen artrosis focal de menos de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La realizaci&#243;n de microfracturas es un procedimiento que consiste en perforar el hueso subcondral&#44; estimulando la llegada de c&#233;lulas madre indiferenciadas desde la m&#233;dula &#243;sea al sitio de la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>&#41;&#46; El co&#225;gulo formado en la zona microfracturada proporciona un ambiente biol&#243;gicamente propicio para la diferenciaci&#243;n de las c&#233;lulas indiferenciadas a un tejido cartilaginoso estable &#40;fibrocart&#237;lago&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41;&#46; Varios estudios han mostrado buenos resultados a mediano plazo con esta t&#233;cnica&#59; sin embargo&#44; se sabe que este tejido cartilaginoso no tiene las propiedades mec&#225;nicas requeridas y que eventualmente fallar&#225;&#44; dando lugar a una nueva artrosis focal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Nuevos tratamientos quir&#250;rgicos para la artrosis focal</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se mencion&#243; previamente&#44; el fibrocart&#237;lago formado en el &#225;rea microfracturada es un tejido de baja calidad&#59; es por esto&#44; que describiremos algunas t&#233;cnicas&#44; basadas en el uso de c&#233;lulas madres mesenquim&#225;ticas&#44; que podr&#237;an conducir a un cart&#237;lago tipo hialino de mejor calidad&#46; El uso de estas nuevas tecnolog&#237;as ha mostrado resultados prometedores en estudios con animales y cl&#237;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23&#8211;26</a>&#41;&#46; &#201;stas son Concentrado Mononuclear en una matriz de Plasma Rico en Plaquetas&#44; Inyecciones Intrarticulares de C&#233;lulas Madres Mesenquim&#225;ticas Expandidas y C&#233;lulas Madres Mesenquim&#225;ticas Expandidas sembradas en una matriz de Col&#225;geno&#46; Todas &#233;stas parecieran tener una base biol&#243;gica de reparaci&#243;n y potencial regeneraci&#243;n superior al solo efecto antiinflamatorio del corticoide&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">C&#233;lulas Madres Mesenquim&#225;ticas y coadyudantes biol&#243;gicos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mencionar las c&#233;lulas madre es fundamental entender a qu&#233; nos estamos refiriendo&#44; ya que su origen&#44; potencial de diferenciaci&#243;n y efectos adversos pueden variar seg&#250;n los subtipos&#46; Una c&#233;lula madre tiene la capacidad de dividirse indefinidamente en cultivo&#44; autogenerarse y posee el potencial de dar origen a tejidos maduros&#46; Pueden ser clasificadas de acuerdo a su origen y potencialidad&#46; Seg&#250;n su origen&#44; existen c&#233;lulas embrionarias que&#44; de acuerdo a su potencialidad&#44; se dividen en c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">totipotentes</span> &#40;originarias del cigoto y primeros blast&#243;meros de un embri&#243;n&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">pluripotentes</span> &#40;derivadas de la masa celular interna del blastocisto&#41;&#59; y c&#233;lulas madre som&#225;ticas o adultas&#44; que se encuentran en organismos desarrollados&#46; &#201;stas pueden ser del tipo mesenquim&#225;tica o hematopoy&#233;tica seg&#250;n el tipo de tejido al que pueden dar origen y se denominan <span class="elsevierStyleItalic">multipotentes</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas madre de origen embrionario presentan mayor potencial de diferenciaci&#243;n&#44; crecimiento y respuesta que las c&#233;lulas som&#225;ticas y&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; han sido ampliamente estudiadas en animales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>&#41;&#59; sin embargo &#233;sta capacidad hace que al ser implantadas en un organismo vivo&#44; en tejidos diferenciados&#44; respondan en forma excesiva a los est&#237;mulos locales&#44; dando origen a teratomas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas madre som&#225;ticas hematopoy&#233;ticas se encuentran principalmente en la m&#233;dula &#243;sea de humanos adultos &#40;1&#47;10&#46;000 c&#233;lulas&#41;&#46; Su aplicaci&#243;n cl&#237;nica ha sido extensamente estudiada en el manejo de patolog&#237;as hematol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas madre som&#225;ticas mesenquim&#225;ticas se encuentran igualmente en la m&#233;dula &#243;sea de humanos adultos&#44; con una concentraci&#243;n de 1 en 100&#46;000 c&#233;lulas&#44; cifra que va disminuyendo con los a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>&#41;&#46; &#201;stas poseen la capacidad de diferenciarse a tejido &#243;seo&#44; adiposo&#44; condral&#44; muscular&#44; tend&#237;neo y ligamentario&#44; seg&#250;n el est&#237;mulo liberado en forma de factores de crecimiento desde el sitio de la lesi&#243;n&#46; En forma reciente&#44; se ha logrado su diferenciaci&#243;n a tejido neural&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las CM mesenquim&#225;ticas de individuos adultos pueden ser obtenidas de c&#233;lulas grasas&#44; m&#233;dula &#243;sea y otros tejidos&#59; sin embargo&#44; la obtenci&#243;n de CM desde la m&#233;dula &#243;sea presenta ventajas comparativas respecto a la facilidad de la obtenci&#243;n&#44; pureza de la muestra y potencial de crecimiento de las c&#233;lulas obtenidas&#44; respecto de otras localizaciones&#46; Existen kits comerciales para su obtenci&#243;n&#44; que estandarizan la t&#233;cnica&#44; logrando obtener resultados duplicables&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de las c&#233;lulas se realiza mediante un tr&#243;car de punci&#243;n&#44; habitualmente de la cresta il&#237;aca&#44; extrayendo una muestra de m&#233;dula &#243;sea&#46; &#201;sta es centrifugada en un tubo con un filtro en base a gradientes de densidad&#44; que logra diferenciar una capa de c&#233;lulas mononucleares&#44; dentro de la cual se encuentran las c&#233;lulas madre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46; Este concentrado puede ser aplicado en la lesi&#243;n&#44; seg&#250;n la patolog&#237;a&#44; o puede ser procesado en un laboratorio especializado&#44; siendo as&#237; expandido y diferenciado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Concentrado mononuclear en una matriz de plasma rico en plaquetas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre el uso del Plasma Rico en Plaquetas &#40;PRP&#41; incluyen patolog&#237;as por sobreuso como epicondilitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>&#41;&#44; tendinitis rotuliana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>&#41; y Aquiliana &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>&#41;&#59; medicina del deporte &#40;reconstrucci&#243;n del ligamento cruzado anterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35&#8211;39</a>&#41;&#59; reparaci&#243;n del manguito rotador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40&#8211;43</a>&#41;&#59; artrosis focal y generalizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44&#8211;48</a>&#41;&#59; cirug&#237;a de columna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>&#41;&#59; lesiones traum&#225;ticas como fracturas y pseudoartrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>&#41;&#59; y el manejo de lesiones cut&#225;neas agudas y cr&#243;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>&#41;&#46; Los resultados de los estudios cl&#237;nicos son dis&#237;miles&#44; con utilidad mostrada en el manejo de la epicondilitis&#44; tendinopat&#237;a rotuliana&#44; pseudoartrosis y tratamiento de las heridas cr&#243;nicas&#46; Creemos que la concentraci&#243;n&#44; variabilidad interpaciente y diversidad de kits comerciales&#59; as&#237; como la preparaci&#243;n&#44; ejecuci&#243;n y aplicaci&#243;n desempe&#241;an un papel importante en la eficacia del<a name="p771"></a> producto final&#44; influyendo as&#237; en los resultados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>&#41;&#46; A pesar de esto&#44; los estudios coinciden en el efecto antiinflamatorio y pro-coagulante del PRP&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al tratamiento de la artrosis focal de cadera&#44; Milano y colaboradores&#44; en un estudio realizado en ovejas&#44; mostraron que el uso de un co&#225;gulo de PRP asociado con microfracturas consigue un relleno completo de la lesi&#243;n condral con caracter&#237;sticas macrosc&#243;picas&#44; microsc&#243;picas y biomec&#225;nicas similares a un cart&#237;lago hialino normal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el PRP se utiliza como una matriz&#44; en forma de co&#225;gulo&#44; como soporte a las c&#233;lulas madre mesenquim&#225;ticas presentes en el concentrado de c&#233;lulas mononucleares&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el uso de un co&#225;gulo de PRP en artrosis focal de cadera presenta escasa evidencia publicada sin embargo&#44; el costo m&#237;nimo y los escasos riesgos del procedimiento&#44; sumado a los prometedores resultados obtenidos en estudios en animales&#44; apoyan su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el manejo de artrosis focal&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Inyecciones intraarticulares de c&#233;lulas madres mesenquim&#225;ticas expandidas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Originalmente se cre&#237;a que las c&#233;lulas madre mesenquim&#225;ticas adultas s&#243;lo pod&#237;an diferenciarse hacia un tipo de tejido espec&#237;fico&#46; Sin embargo&#44; estas c&#233;lulas poseen dos propiedades principales que podr&#237;an explicar algunos de los resultados observados con las inyecciones intraarticulares de c&#233;lulas madre mesenquim&#225;ticas expandidas&#46; &#201;stas estas son el <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;Homing&#8221;</span> y la &#8220;respuesta a se&#241;ales espec&#237;ficas&#8221;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;Homing&#8221;</span> es una propiedad espec&#237;fica de estas c&#233;lulas&#44; es decir&#44; responden a est&#237;mulos sist&#233;micos y &#8220;viajan al lugar que necesita ser reparado&#8221;&#46; Este efecto se ha registrado en estudios con animales&#44; con el uso de c&#233;lulas madre mesenquim&#225;ticas marcadas administradas porv&#237;a intravascular sist&#233;mica o implantaci&#243;n local directa&#44; mostrando posteriormente la presencia del marcador en el sitio de la lesi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>&#41;&#46; Las c&#233;lulas madre mesenquim&#225;ticas tienen la capacidad de diferenciarse en un tejido diferente en respuesta a se&#241;ales espec&#237;ficas liberadas por el sitio de la lesi&#243;n&#44; tales como el linaje condrog&#233;nico en una articulaci&#243;n artr&#243;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrosis multifocal o generalizada se maneja com&#250;nmente con infiltraciones locales&#44; cambios en la vida diaria&#44; analg&#233;sicos y&#44; finalmente&#44; un reemplazo total de cadera pero un n&#250;mero creciente de pacientes activos buscan un tratamiento no prot&#233;sico y las c&#233;lulas madre pueden representar una alternativa para este grupo de pacientes&#46; El uso de inyecciones intraarticulares de c&#233;lulas madre mesenquim&#225;ticas expandidas no se han descrito en la articulaci&#243;n de la cadera sin embargo&#44; hay algunos estudios en animales y cl&#237;nicos en otras articulaciones&#46; Mokbel y colaboradores describi&#243; el uso de c&#233;lulas madre adultas aut&#243;logas marcadas en suspensi&#243;n en &#193;cido Hialur&#243;nico inyectadas en forma intrarticular en las articulaciones carpo&#44; previamente da&#241;adas con anfotericina-B en animales &#40;burros&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>&#41;&#46; Se observ&#243; una mejor&#237;a significativa en la artrosis cl&#237;nica&#44; histopatol&#243;gica y radiogr&#225;fica&#46; Es importante destacar que las c&#233;lulas madre marcadas se incorporaron en el cart&#237;lago de la articulaci&#243;n tratada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>&#41;&#46; Emadedin y colaboradores report&#243; una serie de seis pacientes de sexo femenino con indicaci&#243;n de reemplazo articular de rodilla&#44; tratadas con inyecciones de c&#233;lulas madre mesenquim&#225;ticas&#46; A los 12 meses de seguimiento&#44; hubo una disminuci&#243;n significativa en la media de dolor&#44; as&#237; como mejoras en la funci&#243;n articular&#44; distancia&#44; crepitaci&#243;n patelar y flexi&#243;n de la rodilla&#46; Im&#225;genes de Resonancia Magn&#233;tica obtenidas a los seis meses del tratamiento mostraron un aumento en el grosor del cart&#237;lago y la extensi&#243;n del tejido de reparaci&#243;n sobre el hueso subcondral en la mitad de los pacientes&#46; Adem&#225;s se registr&#243; una disminuci&#243;n en el edema del hueso subcondral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>&#41;&#46; Mcllwraith y colaboradores reportaron los resultados de inyecciones intrarticulares de c&#233;lulas madre mesenquim&#225;ticas en caballos&#44; como coadyuvante de microfracturas&#46; A los seis meses&#44; la evaluaci&#243;n artrosc&#243;pica y macrosc&#243;pica confirm&#243; un<a name="p772"></a> aumento significativo en la firmeza del tejido neoformado&#44; as&#237; como un tejido de mejor calidad comparado con las lesiones tratadas s&#243;lo con microfracturas&#46; Los an&#225;lisis de inmunohistoqu&#237;mica mostraron niveles significativamente mayores de agrecan en el tejido de reparaci&#243;n del grupo en estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>&#41;&#46; Vangsness y colaboradores&#44; en un estudio prospectivo en pacientes con una meniscectom&#237;a parcial&#44; evaluaron el efecto de inyecciones de CMM alog&#233;nicas expandidas intrarticulares&#44; encontrando aumento del volumen meniscal y mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a en los pacientes con artrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>&#41;&#46; Jong y colaboradores&#44; en un estudio cl&#237;nico prospectivo en pacientes con artrosis de rodilla tratados con inyecciones intrarticulares de CMM expandidas&#44; observaron una disminuci&#243;n del tama&#241;o de las lesiones focales&#44; un aumento del grosor del cart&#237;lago e histolog&#237;a concordante con regeneraci&#243;n de cart&#237;lago hialino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el uso de las inyecciones intrarticulares de c&#233;lulas madre mesenquim&#225;ticas expandidas en la artrosis presenta poca evidencia cl&#237;nica publicada sin embargo&#44; existen importantes ventajas probadas en estudios animales y de ciencias b&#225;sicas&#46; En un paciente joven y activo&#44; constituye una interesante l&#237;nea de investigaci&#243;n cl&#237;nica que debe probar su m&#233;rito mediante el m&#233;todo cient&#237;fico&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">C&#233;lulas madre mesenquim&#225;ticas expandidas sembradas en una membrana de col&#225;geno</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se mencion&#243; previamente&#44; las microfracturas constituyen el tratamiento de elecci&#243;n en artrosis focal &#60;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Para las lesiones de mayor tama&#241;o&#44; el concentrado de m&#233;dula &#243;sea en una matriz de PRP parece ser una buena alternativa&#46; Otras opciones de tratamiento incluyen la implantaci&#243;n de condrocitos aut&#243;logos &#40;ACI&#41;&#44; ACI inducido por una matriz &#40;MACI&#41;&#44; la crondrog&#233;nesis aut&#243;loga inducida por una matriz &#40;AMIC&#41; y las membranas sembradas con c&#233;lulas madre mesenquim&#225;ticas expandidas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica ACI se usa con frecuencia creciente en artrosis focal de rodilla&#46; Sin embargo&#44; en cadera los reportes son escasos&#46; Fontana y colaboradores describieron un estudio de 30 pacientes con artrosis focal de cadera&#59; 15 tratados con ACI y 15 con debridamiento&#46; A los 74 meses de seguimiento el puntaje seg&#250;n la escala de Harris fue significativamente mejor en el grupo de ACI en comparaci&#243;n con el grupo de debridamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>&#41;&#46; Akimau y colaboradores describieron un caso de condrolisis severa y osteonecrosis de la cabeza femoral luego de una fractura-luxaci&#243;n severa en un hombre de 31 a&#241;os&#46; Despu&#233;s de 21 meses de la lesi&#243;n se realiz&#243; una t&#233;cnica MACI&#46; A un a&#241;o de seguimiento&#44; la puntuaci&#243;n subjetiva de la funci&#243;n de la cadera y el rango de movimiento hab&#237;an aumentado en comparaci&#243;n con los valores preoperatorios&#46; A los 15 meses de seguimiento&#44; la biopsia mostr&#243; un cart&#237;lago de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor&#44; poblado con c&#233;lulas viables e integrado con el hueso subyacente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fontana describi&#243; una t&#233;cnica totalmente artrosc&#243;pica para la cadera para AMIC&#46; Es una t&#233;cnica de bajo costo como procedimiento &#250;nico&#44; en la que el autor utiliz&#243; una matriz de col&#225;geno <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Condro-Gide&#44; Geistlich Pharma AG&#44; Wolhusen</span>&#44; Suiza&#41; sobre el &#225;rea microfacturada&#44; conteniendo la sangre y m&#233;dula &#243;sea para formar un tejido reparativo de mejor calidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>&#41;&#46; Hasta donde se sabe&#44; no hay datos cl&#237;nicos publicados disponibles&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de membranas sembradas con c&#233;lulas madre mesenquim&#225;ticas expandidas&#44; ha aumentado en respuesta a algunos problemas observados con el uso de MACI&#44; tales como la morbilidad del sitio donante y la cobertura insuficiente del &#225;rea del defecto debido a alg&#250;n efecto de contracci&#243;n&#46; Esta t&#233;cnica ha mostrado buenos resultados en otras articulaciones&#44; pero no ha sido descrito en la articulaci&#243;n de la cadera&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrosis focal y generalizada de cadera es una patolog&#237;a frecuente&#46; El tratamiento es a menudo dif&#237;cil e insuficiente&#46; Nuevas estrategias biol&#243;gicas&#44; entre ellas el uso de terapia regenerativa celular&#44; que a&#250;n est&#225;n en etapa de validaci&#243;n&#44; podr&#237;an representar en el futuro una alternativa de tratamiento&#46;<a name="p773"></a></p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0716-8640(14)70106-3

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	375	16	391
2024 Octubre	4437	92	4529
2024 Septiembre	4765	96	4861
2024 Agosto	4211	107	4318
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2024 Junio	3990	77	4067
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2023 Abril	2616	62	2678
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2023 Enero	1851	49	1900
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2016 Julio	12	5	17
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2015 Noviembre	10	44	54
2015 Octubre	20	52	72
2015 Septiembre	11	53	64
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